ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP pdf

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đột quị là tình trạng thường gặp với tỉ lệ tử vong cao, nhận biết và làm giảm các yếu tố nguy cơ tử vong là phần quan trọng trong điều trị. Mục tiêu nghiên cứu: tìm hiểu yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân đột quỵ, thiếu máu não cục bộ cấp Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang tại Khoa Thần Kinh BVCR. Kết quả: có 226 bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ tử vong gồm: tuổi, nhiễm trùng, thang điểm Glasgow thấp, thang điểm NIHSS thấp. Kết luận: nhận biết các yếu tố nguy cơ giúp điều trị tốt hơn. ABSTRACT Background: stroke is a common problem with high mortality, recognizing and reducing the risk factors of death has the important role in treatment. Objective: Study the risk factors and prognosis of patients with acute ischemic stroke Method: cros-sectional study at Deparment of Neurology, Cho Ray hospital. Results: 226 pts in the study. The risk factors of death are: aging, low GCS, low NIHSS. Conclusion: recognizing the risk factor that help for the treatment better. ĐẶT VẤN ĐỀ .Từ nhiều thập kỷ qua và hiện nay, đột quỵ (ĐQ) vẫn luôn là một vấn đề thời sự cấp bách của y học do bệnh thường gặp, tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều dư chứng về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội (2,6) . Theo thống kê tại Hoa Kỳ, mỗi năm có trên 750.000 trường hợp đột quỵ và có khoảng 175.000 trường hợp tử vong, đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư và đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh về tử vong và dư chứng (3) . Nếu tính trên phạm vi toàn cầu thì đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở người lớn (3) . Tại Mỹ, chi phí chăm sóc bệnh đột quỵ ước tính là 62,7 tỉ đôla Mỹ (USD) trong năm 2007. Tại Việt Nam tuy chưa có thống kê toàn quốc, nhưng trong những năm qua bệnh đột quỵ nhập viện đã chiếm ½ số bệnh nhân điều trị tại Khoa Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân Dân 115. Theo thống kê của Khoa – Bộ môn Nội Thần Kinh trường Đại học Y Dược – Bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ bệnh toàn bộ ở 3 tỉnh phía Nam nước ta là 780/100.000 dân, tỉ lệ mắc trong năm là 170/100.000 dân. Đột quỵ được chia thành 2 loại chính gồm đột quỵ xuất huyết trong sọ và đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, trong đó đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp (ĐQTMNCBC) chiếm khoảng 80% – 85% và là nhóm bệnh gây tàn phế từ nhẹ đến nặng hàng đầu ở nhiều quốc gia, làm tiêu tốn nhiều công sức, chi phí điều trị và chăm sóc của gia đình và xã hội trong việc phục hồi chức năng. Hiện nay dù chưa khẳng định được một liệu pháp chuẩn nào có hiệu quả trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, tuy vậy giải pháp phòng ngừa đột quỵ dường như vẫn tiếp tục là chiến lược hiệu quả nhất để làm giảm hậu quả về sức khỏe và kinh tế cho bệnh nhân, dự phòng dễ dàng hơn khi hiểu rõ yếu tố nguy cơ (YTNC) của đột quỵ. Do đó, chiến lược chung của nhiều nước là đưa vấn đề dự phòng và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ lên hàng đầu. Một khi đột quỵ xảy ra, vấn đề điều trị càng sớm càng tốt nhằm tăng khả năng sống và phục hồi chức năng ngày càng được nhiều người ủng hộ. Xuất phát từ nhu cầu đó, các nhà nghiên cứu có nhiều nỗ lực tìm kiếm các phương pháp có thể cho phép đánh giá sớm và chính xác các yếu tố có thể có liên quan đến việc tiên lượng này. Có rất nhiều yếu tố liên quan tới dự hậu của ĐQ và việc nghiên cứu các yếu tố này nhằm giảm tối đa các ảnh hưởng của chúng đối với đột quị là rất quan trọng trong điều trị căn bệnh nguy hiểm này. Chính vì các lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân đột quị thiếu máu não cục bộ cấp nhằm mục đích nhấn mạnh phòng ngừa tiên phát bệnh đột quỵ qua việc khảo sát một số yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh và tìm một số yếu tố tiên lượng sớm hồi phục chức năng khi đột quị thiếu máu não cục bộ cấp xảy ra. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp lần đầu, được nhập tại Khoa Nội Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2006. Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp lần đầu, thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ của Tổ chức Y tế Thế giới: khởi phát đột ngột với các biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng thần kinh khu trú hoặc toàn thể của não kéo dài 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài tổn thương mạch máu não.  Nhập viện trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.  Có hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hoặc hình cộng hưởng từ (MRI). Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân bị cơn thoáng thiếu máu não.  Bệnh nhân bị đột quỵ tái phát, huyết khối tĩnh mạch não  Bệnh nhân bị xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện.  Bệnh nhân có phế tật trước khi đột quỵ.  Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não chuyển mổ hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết.  Bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ trong khi nằm viện và sau khi xuất viện.  Bệnh nhân có các bệnh nặng kèm theo ảnh hưởng đến việc đánh giá kết cục của đột quỵ như suy tim độ III hoặc IV, ung thư giai đoạn cuối, suy thận nặng… Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, phân tích tiền cứu. Mẫu: các bệnh nhân nhồi máu não nhập khoa Thần Kinh BV Chợ Rẫy, tổng cộng có 226 trường hợp được đưa vào mẫu nghiên cứu. Thu thập số liệu và xử lý số liệu  Khám lâm sàng tất cả các bệnh nhân trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện. Số liệu được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân hoặc thân nhân đối với các biến số bệnh sử, triệu chứng cơ năng và quan sát trực tiếp đối với các biến số lâm sàng nhằm xác định giá trị của các biến số trong nghiên cứu.  Làm các xét nghiệm cận lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh vào các ngày tiếp theo. Theo dõi huyết áp để đánh giá hiện tại có THA hay không. Chụp CT scan lúc mới nhập viện trong vòng 24 giờ, chụp lần 2 nếu lần đầu không thấy rõ tổn thương.  Đánh giá lại kết cục tại thời điểm 30 ngày sau khởi phát đột quỵ bằng khám trực tiếp hoặc phỏng vấn qua điện thoại trực tiếp với BN hoặc với thân nhân của bệnh nhân (Biến kết cục: được đánh giá vào ngày 30 sau khởi phát ĐQ bằng thang điểm Glasgow Outcome Scale. Kết cục tốt khi GOS: 4 – 5; kết cục xấu khi GOS: 1 – 3). Do khó khăn trong việc xác định thể tích vùng nhồi máu trên hình CTscan ở tất cả BN trong mẫu nghiên cứu (nhiều BN chỉ được chụp CTscan lúc vào viện) nên chúng tôi không đưa biến này vào nghiên cứu, ngoài ra chúng tôi cũng không khảo sát yếu tố hiệu quả điều trị có ảnh hưởng đến kết cục hay không trong nghiên cứu này.  Số liệu được mã hoá và xử lý bằng phần mềm STATA 8.0. Các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm. Sau đó chúng tôi tiến hành phân tích đơn biến, tìm mối liên quan đơn biến với biến kết cục. Dùng phép kiểm  2 để so sánh thăm dò tỉ lệ giữa các nhóm của biến số định tính, nếu có > 25% số ô trong bảng có tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5 thì biến đó được điều chỉnh bằng cách gộp nhóm, nếu là bảng 2x2 thì dùng phép kiểm chính xác Fisher. Dùng phép kiểm t để so sánh thăm dò số trung bình giữa các nhóm của biến số định lượng, trước đó phương sai của hai nhóm sẽ được kiểm định trước. Nếu phương sai hai nhóm không khác biệt thì tiến hành so sánh bằng phép kiểm t (dành cho 2 nhóm có phương sai đồng nhất), nếu phương sai hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thì dùng phép kiểm Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney). Tiếp theo là phân tích đa biến bằng phương pháp đưa vào hết (enter), dùng phân tích hồi quy logistic để tìm các biến số có giá trị tiên lượng sau khi đã điều chỉnh theo các biến khác. Cuối cùng dùng phương pháp đưa vào dần có điều kiện (forward conditional) để tìm ra các biến có giá trị nhất để thành lập mô hình tiên lượng, cũng như đánh giá mức ý nghĩa và tỉ số chênh của các biến này. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Một số đặc điểm dân số học Tuổi và giới Tổng cộng có 226 BN trong đó tuổi trung bình là 65,2 ± 13,48, nhóm tuổi từ 60 – 80 chiếm tỉ lệ nhiều nhất 52,21%. Có 115 nữ chiếm tỉ lệ 50,88% và 11 nam chiếm tỉ lệ 49,12%. Hình 1: Đặc điểm tuổi trong mẫu nghiên cứu Khu vực sống, chủng tộc, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn: Bảng 1: Đặc điểm dân số học Tần số Phần trăm Thành thị 96 42,48% Khu v ực sống Nông thôn 130 57,52% kinh 215 95,13% Dân tộc khác 11 4,87% Độc thân 85 37,61% Tình tr ạng hôn nhân Có gia đình 141 62,39% Cao 8 3,54% Trung bình 29 12,83% Trình đ ộ học vấn Thấp 189 83,63% Tổng 226 cho m ỗi biến 100% Các yếu tố nguy cơ Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Tần số Tần suất Hút thuốc lá 75 33,19% Nghi ện rượu 7 3,1% Thuốc ngừa thai 1 0,8% Tiền căn THA 145 64,16% Tăng huyết áp 165 73,01% Tiền căn ĐTĐ 31 13,72% Yếu tố nguy cơ Tần số Tần suất Bệnh ĐTĐ 37 16,37% Tiền căn TIA 13 5,75% Tiền căn gia đ ình có người ĐQ 39 17,33% Tiền căn bệnh tim 25 11,06% Bệnh tim hiện tại 58 25,66% Rung nhĩ 16 7,08% Dầy thất trái 22 9,73% B ệnh tim thiếu máu cục bộ 43 19,03% Tổn thương ĐM c ảnh qua siêu âm 119 72,12% Rối loạn lipid máu 148 71,15% Không vận động thể dục 194 85,84% [...]... quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp là tăng huyết áp 73%, rối loạn lipid máu 71,15%, hút thuốc lá 33,19%, bệnh tim hiện tại 25,66%, tiền căn gia đình có người đột quỵ 17,33%, bệnh đái tháo đường 16,37% Các yếu tố có giá trị dự báo kết cục cuối cùng tại thời điểm 1 tháng sau đột quỵ trong phân tích đơn biến lẫn đa biến là tuổi, NIHSS nhập viện,... lượng tốt sau đột quỵ Johnston(4) thì ghi nhận điểm NIHSS trung bình nhập viện (trong nghiên cứu về tiên lượng kết cục hồi phục chức năng) là 11 điểm và là yếu tố tiên đoán kết cục mạnh trong phân tích đa biến KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cung cấp một số thông tin quan trọng về mặt dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng ngắn hạn của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Yếu tố nguy... cục Qua phân tích đơn biến chúng tôi tìm được 13 yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan với kết cục tại thời điểm 30 ngày sau đột quỵ Còn các yếu tố khác đều không liên quan có ý nghĩa thống kê với kết cục Bảng 3: Các biến có liên quan đơn biến với kết cục Kết Biến cục theo định GOS P tính Xấu Tốt (tần (tần số) số) Bệnh tim hiện 33 25 0,005 12 4 0,004 19 0,03 tại Rung nhĩ Bệnh tim thiếu máu cục. .. dự báo kết cục ở mức có ý nghĩa thống kê (p=0,049 ở mô hình 1; p = 0,04 ở mô hình 2) Johnston(4) nghiên cứu các biến chứng sau đột quỵ NMN với kết cục tại 3 tháng sau đột quỵ (đánh giá bằng thang điểm GOS) thì viêm phổi chiếm 10%, và là một trong những biến chứng nghiêm trọng có liên quan đến kết cục sau khi đưa vào phân tích hồi qui đa biến Tuổi đã được xác định là yếu tố tiên đoán kết cục trong nhiều... thể dục như là phương pháp đầu tiên trong phòng ngừa đột quỵ Theo dõi ở thời điểm 1 tháng, chúng tôi ghi nhận có 58,85% BN có kết cục tốt (GOS: 4 – 5) Sau khi phân tích đơn biến, chúng tôi tìm được 13 biến lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan đơn biến với kết cục (bảng 3) Các yếu tố có giá trị dự báo kết cục cuối cùng tại thời điểm 1 tháng sau đột quỵ trong phân tích đơn biến lẫn đa biến là tuổi, NIHSS... lượng với kết cục hồi phục chức năng NIHSS là một thang điểm dùng để đánh giá các thiếu sót thần kinh xảy ra trên BN đột quỵ, điểm càng cao thì thiếu sót thần kinh càng nặng nề, tức là triệu chứng thần kinh càng nặng thì tiên lượng hồi phục càng xấu Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BN kết cục xấu có điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện là 19,1 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có kết cục tốt là... thường gặp trong nghiên cứu chúng tôi theo thứ tự là tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, bệnh tim hiện tại, đái tháo đường, rung nhĩ, tiền căn gia đình có người đột quỵ Một số yếu tố nguy cơ ít gặp hơn cũng được ghi nhận trong nghiên cứu này gồm: nghiện rượu, thuốc ngừa thai, tiền căn bị cơn thoáng thiếu máu não Các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng có kết quả gần tương tự như chúng tôi(2,5,8)... cứu có phân tích đa biến, là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng đột quỵ, có thể do các biến chứng thường gặp hơn và tỉ lệ mắc các bệnh hệ thống cao hơn ở người lớn tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm kết cục xấu là 68,12 tuổi cao hơn so với nhóm có kết cục tốt là 63,17 tuổi, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,0063 Khi đưa tuổi... Trong đó tuổi và điểm NIHSS là yếu tố dự báo kết cục mạnh nhất với khuynh hướng tuổi và điểm NIHSS càng cao thì kết cục càng xấu, giá trị dự báo đúng của cả hai mô hình khá cao khoảng 85%, diện tích dưới đường cong ROC của mô hình 1 là 0,928 và của mô hình 2 là 0,9336 Rối loạn ý thức là yếu tố tiên đoán về tiên lượng chức năng ở thời điểm 1 tháng sau đột quỵ Nhiều nghiên cứu khác cũng cho rằng rối loạn... tâm đến sức khỏe của người bệnh còn ít, không đi khám bệnh làm cho tỉ lệ bệnh ĐTĐ thấp hơn so với các nước đã phát triển Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 13 BN có tiền căn bị cơn thoáng thiếu máu não chiếm tỉ lệ 5,57%, một tỉ lệ khá thấp Tỉ lệ này cũng gần giống với kết quả của một số nghiên cứu trong nước như của Nguyễn Bá Thắng(7) là 6,7% Các NC trong nước khác cũng đưa ra kết quả khá giao . hồi phục chức năng khi đột quị thiếu máu não cục bộ cấp xảy ra. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp lần đầu, được nhập tại Khoa. bộ ở 3 tỉnh phía Nam nước ta là 780/100.000 dân, tỉ lệ mắc trong năm là 170/100.000 dân. Đột quỵ được chia thành 2 loại chính gồm đột quỵ xuất huyết trong sọ và đột quỵ thiếu máu não cục bộ. chọn bệnh  Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp lần đầu, thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ của Tổ chức Y tế Thế giới: khởi phát đột ngột với các biểu hiện lâm sàng