Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐINH HỮU HÙNG NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐINH HỮU HÙNG NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH MÃ SỐ: 62.72.21.40 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ ANH NHỊ PGS TS ĐỖ VĂN DŨNG TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Đinh Hữu Hùng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các thuật ngữ Anh - Việt Danh mục các bảng Danh mục các hình và biểu đồ Trang MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Tóm lược giải phẫu tưới máu não 4 1.2. Định nghĩa và phân loại đột quỵ 5 1.3. Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp 8 1.4. Một số vấn đề về đột quỵ tái phát 12 1.5. Các nghiên cứu điển hình trên thế giới có liên quan với đột quỵ tái phát 28 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu 41 2.3. Cách khắc phục sai số 51 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 52 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 53 3.2. Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64 3.3. Kết quả phân tích đơn biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát đột quỵ 65 3.4. Kết quả phân tích đa biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát đột quỵ 73 3.5. Tỉ suất tái phát tích lũy theo phân tầng từng yếu tố liên quan độc lập qua phân tích hồi quy Cox đa biến 76 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 85 4.1. Tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp 85 4.2. Ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp 96 4.3. Một số đóng góp mới và hạn chế của đề tài 127 KẾT LUẬN. 129 KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3 PHỤ LỤC 4 PHỤ LỤC 5 PHỤ LỤC 6 PHỤ LỤC 7 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1. TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân Cs Cộng sự ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương KTC Khoảng tin cậy NMCT Nhồi máu cơ tim NMN Nhồi máu não THA Tăng huyết áp TMNCB Thiếu máu não cục bộ XVĐM Xơ vữa động mạch YTNC Yếu tố nguy cơ 2. TIẾNG ANH ABCD2 Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms, Diabetes - Tuổi, Huyết áp, Đặc điểm lâm sàng, Thời khoả ng kéo dài triệu chứng, Đái tháo đường. AHA American Heart Association - Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể CAS Carotid Angioplasty And Stent Placement - Thủ thuật tạo hình động mạch cảnh và đặt stent CEA Carotid Endarterectomy-Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính ECG Electrocardiography - Điện tâm đồ ESRS Essen Stroke Risk Score - Thang điểm nguy cơ đột quỵ Essen HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol - Cholesterol tỉ trọng cao HR Hazard Ratio - Tỉ số nguy cơ (Tỉ số nguy hại, tỉ số rủi ro) Hs-CRP High sensitivity C Reactive Protein - Protein phản ứng C siêu nhạy ICD International Classification Diseases - Phân loại bệnh quốc tế IL Interleukin INR International Normalized Ratio - Tỉ số chuẩn hóa quốc tế JNC VII 0B The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - Báo cáo lần thứ VII của Ủy ban Liên quốc gia về Dự phòng, Phát hiện, Đánh giá và Điều trị tăng huyết áp LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol - Cholesterol tỉ trọng thấp MRI Magnetic Resonance Imaging - Chụp cộng hưởng từ NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial - Thử nghiệm phẫu thuật cắt bỏ nội mạc đối với hẹp động mạch cảnh có triệu chứng ở Bắc Mỹ. NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III - Chương trình Điều trị và Giáo dục quốc gia (Mỹ) về Cholesterol cho người lớn lần thứ III NICE National Institute for Health and Care Excellence - Viện quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc OR Odds Ratio - Tỉ suất chênh PROGRESS Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study - Nghiên cứu về Perindopril trong dự phòng đột quỵ tái phát RR Relative Risk - Nguy cơ tương đối SPARCL Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level - Dự phòng đột quỵ bằng cách làm giảm tích cực nồng độ Cholesterol máu TIA Transient Ischemic Attack - Cơn thiếu máu não thoáng qua TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment - Thử nghiệm dùng Org trong điều trị đột quỵ cấp. DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Acute ischemic stroke Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Cardioembolic stroke Đột quỵ lấp mạch từ tim Clinical trial Thử nghiệm lâm sàng Cox proportional hazards models Mô hình hồi quy Cox Cumulative recurrence rate Tỉ suất tái phát tích lũy Exposure Phơi nhiễm Hazard ratio (HR) Tỉ số nguy cơ (Tỉ số nguy hại, tỉ số rủi ro) Incidence Tỉ lệ mới mắc Kaplan-Meier estimator Ước tính Kaplan Meier Lacunar infarction Nhồi máu lỗ khuyết Lost to follow up Mất theo dõi Meta-analysis Phân tích tổng hợp Mean Trung bình Median Trung vị Observational cohort study Nghiên cứu đoàn hệ quan sát Odds Ratio (OR) Tỉ suất chênh Prevalence Tỉ lệ hiện mắc Proportion Tỉ lệ Rate Tỉ suất Ratio Tỉ số Recurrence risk Nguy cơ tái phát Recurrent stroke Đột quỵ tái phát Relative risk (RR) Nguy cơ tương đối Small vessel disease Bệnh mạch máu nhỏ Stroke recurrence Tái phát đột quỵ Survival analysis Phân tích sống còn DANH MỤC CÁC BẢNG Thứ tự Tên bảng Trang 1.1 Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo TOAST 6 1.2 Phân nhóm nguy cơ đối với các nguồn gây lấp mạch từ tim 9 3.1 Phân bố trình độ học vấn theo nhóm tuổi, giới tính và dân tộc 55 3.2 Đặc điểm của một số yếu tố về tình trạng bệnh trên lâm sàng 57 3.3 Tỉ lệ các yếu tố liên quan với tiền sử 58 3.4 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ mạch máu quan trọng khác 59 3.5 Tỉ lệ một số yếu tố khác liên quan đến xét nghiệm sinh hóa máu 60 3.6 Phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST 60 3.7 Một số đặc điểm chung liên quan đến quá trình theo dõi 61 3.8 Một số đặc điểm liên quan đến điều trị sau khi bệnh nhân ra viện 62 3.9 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64 3.10 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố dân số học đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 65 3.11 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh trên lâm sàng đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 66 3.12 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan đến tiền sử đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 67 3.13 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố nguy cơ mạch máu quan trọng khác đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 68 3.14 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan với xét nghiệm sinh hóa máu đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 69 3.15 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của phân nhóm nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 70 3.16 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan đến điều trị sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 70 3.17 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và statins sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ theo phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ 71 3.18 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của một số biến số gộp đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 72 3.19 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 1) 73 3.20 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 2) 74 3.21 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 3) 75 3.22 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo trình độ học vấn 76 3.23 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo tiền sử đột quỵ/TIA 77 3.24 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo số lần đột quỵ/TIA trong tiền sử 78 3.25 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo yếu tố rung nhĩ 79 3.26 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo mức độ hẹp động mạch cảnh 80 3.27 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo nồng độ HDL - C 81 3.28 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân nhóm nguyên nhân 82 3.29 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp chống kết tập tiểu cầu 83 3.30 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp statins 84 4.1 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm 88 4.2 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 90 ngày trong hai nghiên cứu OXVAS và OCSP theo 3 định nghĩa khác nhau 90 4.3 Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ tái phát (theo kiểu đường cong J) 106 [...]... lũy theo phân tầng trình độ học vấn 76 3.9 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng tiền sử đột quỵ/ TIA 77 3.10 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo số lần bị đột quỵ/ TIA trong tiền sử 78 3.11 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng yếu tố rung nhĩ 79 3.12 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng mức độ hẹp ĐM cảnh 80 3.13 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân tầng. .. là một tiêu chuẩn giúp chẩn đoán biến cố đột quỵ tái phát Như vậy, trong nghiên cứu này, biến cố đột quỵ tái phát có thể xảy ra trước hoặc sau 21 ngày ở những bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn hoặc mới chỉ hồi phục một phần kể từ lần đột quỵ trước đó 13 1.4.2 Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ/ cơn thiếu máu não thoáng qua và một số yếu tố liên quan 1.4.2.1 Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu. .. cứu, khu vực địa lý, định nghĩa đột quỵ tái phát, sự tiến bộ của các biện pháp dự phòng tái phát, …[36], [95], [104], [190], [246] Mặc dù vậy, các tác giả đều nhấn mạnh rằng nguy cơ tái phát sau đột quỵ TMNCB/TIA là cao, nhất là trong năm đầu tiên và tăng dần đều sau đó 16 1.4.2.2 Các yếu tố liên quan với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ/ cơn thiếu máu não thoáng qua Trên thế giới, đã... tạp hơn khi một số nghiên cứu phát hiện ra rằng mối liên quan giữa huyết áp và nguy cơ tái phát đột quỵ theo dạng đường cong J và việc kiểm soát đường máu tích cực không làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ [38], [138], [208] Điều này nói lên rằng nguy cơ tái phát đột quỵ chịu sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố phối hợp hơn là từng yếu tố đơn độc Cùng với các yếu tố quan trọng trên, phân nhóm đột quỵ TMNCB cũng... tháng và 1 năm) 2 Xác định một số yếu tố có liên quan độc lập với nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÓM LƯỢC GIẢI PHẪU TƯỚI MÁU NÃO Não bộ chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng được cấp máu tốt và có hoạt động chuyển hóa cao Nó cần tới khoảng 15% cung lượng tim và 20% tổng mức tiêu thụ oxy trong cơ thể Não bộ được cấp máu bởi hai động mạch cảnh... phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ/ cơn thiếu máu não thoáng qua Kết quả tổng quan y văn cho thấy sau khi đột quỵ thiếu máu não cục bộ (TMNCB)/cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) khởi phát, bệnh nhân có nguy cơ tái phát đột quỵ rất cao, ngay từ những ngày đầu của bệnh Trong đó, hầu hết các trường hợp tái phát thường xảy ra trong năm đầu tiên [68], [123], [131] Điều này trở nên quan trọng hơn khi tuổi... nghiên cứu quan trọng này đã cung cấp những thông tin quý giá cả về nguy cơ tái phát sớm lẫn nguy cơ tái phát muộn Qua đó, chúng ta sẽ có được một thái độ đúng đắn hơn trong nỗ lực dự phòng hiệu quả đột quỵ tái phát, đó là cần phải tích cực, càng sớm càng tốt, liên tục và lâu dài cho đến hết phần đời còn lại của BN 14 * Nguy cơ tái phát sớm Theo y văn, BN đột quỵ TMNCB/TIA có nguy cơ tái phát sớm rất... cho thấy, yếu tố này có liên quan với cả nguy cơ tái phát sớm lẫn nguy cơ tái phát muộn Trong đó, phân nhóm đột quỵ TMNCB do XVĐM lớn có vai trò quan trọng đối với nguy cơ tái phát sớm, nhất là trong 30 ngày đầu tiên Một dẫn chứng điển hình là kết quả của nghiên cứu ở Rochester của Petty và cs: tỉ suất tái phát sớm (30 ngày) sau đột quỵ NMN ở phân nhóm XVĐM lớn là 18,5%, cao hơn tất cả các phân nhóm... báo nguy cơ tái phát muộn hơn là tái phát sớm, ngoại trừ yếu tố tiền sử đột quỵ hoặc TIA * Các yếu tố thường gặp và có thể thay đổi được Trong các yếu tố này, THA, ĐTĐ, rung nhĩ thường được nghiên cứu nhiều nhất Trong đó, nếu như rung nhĩ đã được xác định rõ ràng là một yếu tố nguy cơ quan trọng thì cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất về vai trò của THA và ĐTĐ đối với nguy cơ tái phát đột quỵ qua một. .. não cục bộ cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan tại tỉnh nhà là cần thiết với mong muốn góp phần cung cấp thêm những thông tin hữu ích về tình hình đột quỵ tại Việt Nam Qua đó, chúng ta sẽ có được những biện pháp dự phòng tái phát thích hợp nhằm làm giảm gánh nặng do đột quỵ gây ra 3 Mục tiêu nghiên cứu 1 Xác định tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo thời gian (30 . 4.1. Tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp 85 4.2. Ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp 96 4.3. Một số đóng góp mới. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐINH HỮU HÙNG NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐINH HỮU HÙNG NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN