Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận H nguyên phát

Các yếu tố liên quan gây tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát .... ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi có tổn thươn

luËn v¨n tèt nghiÖp b¸c sü néi tró bÖnh viÖn

Ng-êi h-íng dÉn khoa häc: PGS.TS §inh ThÞ Kim Dung

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự chân thành tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng sau đại học , Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên;

Ban Chủ nhiệm, tập thể Bác sỹ, điều dưỡng Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai;

Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên;

Khoa Tiêu hóa - Tiết niệu - Huyết học lâm sàng, Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên;

Tôi xin bày tỏ lòng thành kính và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đinh Thị Kim Dung, người đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cả

đỡ và đóng góp ý kiến cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp, bạn bè và đặc biệt là gia đình đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi, luôn khích lệ tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập

Thái nguyên, tháng 11, năm 2013

Lý Thị Thoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các kết quả, số liệu thu thập được trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Lý Thị Thoa

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1: Chẩn đoán tổn thương thận cấp và suy thận cấp theo phân độ RIFLE 15

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN 16

Sơ đồ 1.2: Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp 17

Bảng 1.3: Phân loại nguyên nhân Tổn thương thận cấp 18

Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo AKIN 29

Bảng 2.2: Phân loại nguyên nhân tổn thương thận cấp 29

Bảng 2.3: Giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu 33

theo tiêu chuẩn của WHO năm 1998 33

Bảng 2.4: Giới hạn bệnh lý điện giải đồ 33

Bảng 2.5: Phân loại giai đoạn suy thận theo giai đoạn bệnh thận 34

Bảng 2.6: Phân loại mức độ thiếu máu 35

Bảng 3.1: Đặc điểm giới của nhóm nghiên cứu 37

Bảng 3.2: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu 38

Bảng 3.3: Lần phát hiện bệnh 38

Bảng 3.4: Tỷ lệ tổn thương cấp tại thận và trước thận 39

Bảng 3.5: Thay đổi chức năng thận 39

Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân có TTTC ở các giai đoạn theo tiêu chuẩn AKIN 40

Bảng 3.7: Đặc điểm huyết áp của nhóm nghiên cứu 41

Bảng 3.8: Đặc điểm số lượng nước tiểu lúc vào viện 41

Bảng 3.9: Một số triệu chứng khác 42

Bảng 3.10: Thay đổi nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu 42

Bảng 3.11: Tỷ lệ giảm albumin máu của nhóm nghiên cứu 43

Bảng 3.14: Tình trạng thiếu máu của nhóm nghiên cứu 44

Bảng 3.15: Thay đổi protein niệu của nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.16: Liên quan giữa giới tính và TTTC 45

Bảng 3.17: Liên quan giữa tuổi và TTTC 46

Bảng 3.18: Liên quan giữa phù và tổn thương thận cấp 46

Bảng 3.19: Liên quan giữa tăng huyết áp và TTTC 47

Bảng 3.20: Liên quan giữa thay đổi nước tiểu và TTTC 47

Bảng 3.21: Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng khác và TTTC 48

Bảng 3.22: Liên quan giữa thay đổi lipid máu và TTTC 48

Bảng 3.23: Liên quan giữa albumin máu và TTTC 49

Bảng 3.24: Liên quan giữa nồng độ protein niệu và TTTC 49

Bảng 3.25: Liên quan giữa tình trạng cô đặc máu và TTTC 50

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm hội chứng thận hư 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh hội chứng thận hư 4

1.3 Triệu chứng và biến chứng của hội chứng thận hư 10

1.4 Tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.5 Các bước nghiên cứu- cách thu thập số liệu 31

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 35

2.7 Đạo đức nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung 37

3.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 40

3.3 Các yếu tố liên quan gây tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung 51

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 54

4.3 Một số yếu tố liên quan gây tổn thương thận cấp 59

KẾT LUẬN 64

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm Hội chứng thận hư là hội chứng thường gặp nhất của các bệnh cầu thận, có thể nguyên phát hoặc thứ phát do các bệnh khác gây nên

Theo thống kê tại Hoa Kỳ, đối với người trưởng thành tần suất mới mắc hội chứng thận hư hàng năm khoảng 3/1000000 người [2] Tần suất mắc bệnh chung khó xác định do hội chứng thận hư có thể do nhiều bệnh lý khác nhau gây ra Hội chứng thận hư nguyên phát có thể tự ổn định không cần điều trị, hay gặp ở nhóm tổn thương cầu thận tối thiểu và viêm cầu thận màng Hội chứng thận hư có thể diễn biến kéo dài dẫn đến bệnh thận mạn, suy thận mạn giai đoạn cuối để lại gánh nặng rất lớn cho ngành y tế nói riêng và xã hội nói chung Diễn biến, biến chứng của hội chứng thận hư phụ thuộc trực tiếp vào tuýp tổn thương Các biến chứng thường gặp là suy thận cấp, nhiễm trùng, huyết khối tĩnh mạch và tăng lipid máu Trong đó, suy thận cấp là biến chứng không thường gặp nhưng có thể diễn biến nặng nề như bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối thậm chí có thể tử vong trong đợt cấp do rối loạn nước, điện giải hoặc hội chứng ure máu cao

Suy thận cấp thường gặp ở hội chứng thận hư người lớn, ít gặp ở trẻ

em Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệu Thúy, tỷ lệ STC ở hội chứng thận

hư tiên phát trẻ em là 6,09% [13] Ở người lớn, tỷ lệ này khác nhau tùy từng nghiên cứu có thể 16,7% [16] tới 34% [28] Trong một số nghiên cứu về suy thận cấp ở bệnh nhân có hội chứng thận hư, các tác giả áp dụng một số tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau Hiện nay, tiêu chuẩn của mạng lưới nghiên cứu

tổn thương thận cấp (AKIN) đã được hội Thận học quốc tế đồng thuận nhằm chẩn đoán và can thiệp sớm suy thận cấp cải thiện tiên lượng của suy thận cấp (nay gọi là tổn thương thận cấp)

Suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ có thể hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng, ngược lại

có thể diễn biến nặng nề nếu không được chẩn đoán đúng Đặc điểm của suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người lớn đã được nhiều nhà tác giả trên thế giới quan tâm nghiên cứu [28], [43] Ở nước ta, có ít nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt là đánh giá tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn mới của AKIN, để góp phần nâng cao sự hiểu biết về tổn thương thận

cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư chúng tôi tiến hành đề tài:“Đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát;

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm hội chứng thận hư

Hội chứng thận hư (HCTH) không phải là một bệnh mà là một hội chứng hay nói cách khác là nhóm các triệu chứng xuất hiện ở nhiều bệnh thận khác nhau

Thuật ngữ “thận hư” được Friedrich Muller dùng lần đầu tiên năm

1905 để chỉ những bệnh thận mà các tổn thương giải phẫu bệnh học không có tính chất “viêm” mà chỉ có biểu hiện thoái hóa khi ông tiến hành nghiên cứu các tổn thương giải phẫu bệnh học thận

Sau đó Munk (1908), Volhard và Fahr (1914) nhận thấy rằng những bệnh nhân có phù và có albumin niệu thì hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh thận chủ yếu là hiện tượng xâm nhập thể mỡ lưỡng chiết ở ống thận còn cầu

những bệnh nhân bị thận hư đó là “thận hư nhiễm mỡ” Từ đó, thuật ngữ

“thận hư nhiễm mỡ” được sử dụng rộng rãi để chỉ một loại bệnh cầu thận mà người ta cho rằng tổn thương là do nhiễm mỡ ống thận [10], [24]

Cho đến năm 1917, Epstein đề xướng giả thuyết cho rằng thận hư nhiễm

mỡ không phải là một bệnh đơn thuần, mà là một tình trạng rối loạn chung về chuyển hoá mỡ của cơ thể Quan niệm này đã được ủng hộ rộng rãi và trong một thời gian dài, nhiều tác giả đã gọi “thận hư nhiễm mỡ ” là bệnh Epstein

Cho đến những năm 50 của thế kỉ XX, nhờ tiến bộ về sinh thiết thận, sinh hoá máu, chẩn đoán hình thái thận và đặc biệt là sự ra đời kính hiển vi điện tử người ta mới phát hiện ra những tổn thương ở bệnh nhân được gọi là

“thận hư nhiễm mỡ” không phải là nhiễm mỡ ống thận mà chủ yếu là tổn

thương ở cầu thận Tiếp theo nữa là sự ra đời của miễn dịch huỳnh quang, với kính hiển vi huỳnh quang, các nhà thận học đã khẳng định rằng cái gọi là

“thận hư nhiễm mỡ” là bệnh lý cầu thận

Những biểu hiện lâm sàng, những rối loạn về sinh hóa kiểu “thận hư nhiễm mỡ” gặp ở nhiều bệnh lý khác nhau nên các nhà thận học thống nhất gọi là “hội chứng thận hư” thay cho “thận hư nhiễm mỡ” với các đặc trưng: phù, protein niệu > 3,5g/24h, protein máu < 60g/l, albumin máu < 30g/l, tăng cholesterol máu [2], [23]

1.2 Cơ chế bệnh sinh hội chứng thận hƣ

1.2.1 Cấu tạo màng lọc và chức năng sinh lý cầu thận

2.2.1.1 Cấu tạo màng lọc cầu thận

Tính thấm của màng cầu thận (được biểu thị bằng tỷ lệ của nồng độ chất hòa tan trong dịch lọc so với nồng độ của chất đó trong huyết tương) với các chất có trọng lượng phân tử khác nhau thì khác nhau Các chất có trọng lượng phân tử nhỏ hơn hoặc bằng 5200 dalton sẽ được lọc qua màng cầu thận 100%; albumin chỉ qua được với tỷ lệ 0,5%

Tính thấm chọn lọc của màng phụ thuộc vào 2 yếu tố kích thước lỗ lọc

và điện tích của thành lỗ lọc Các lỗ lọc có kích thước đủ lớn để cho các phân

tử có đường kính 8nm đi qua Đường kính của phân tử albumin là 6nm nhưng

không qua được là do các khoang của màng đáy được lát bằng phức hợp proteoglycan tích điện âm rất mạnh Các protein của huyết tương cũng tích điện âm nên bị lực đẩy tĩnh điện của thành lỗ lọc cản lại

1.2.1.2 Chức năng sinh lý của cầu thận

Chức năng sinh lý của thận được thể hiện thông qua quá trình hình thành và bài xuất nước tiểu Nước tiểu được bài tiết một cách thường xuyên, liên tục nhằm loại bỏ các sản phẩm chuyển hoá, các chất độc, tái hấp thu các chất cần thiết, duy trì hằng định nội môi Chức năng này gồm hai quá trình: lọc ở cầu thận và quá trình bài tiết, tái hấp thu ở ống thận

Như vậy, các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lọc cầu thận bao gồm: lưu lượng máu qua thận, sự co của tiểu động mạch đến và sự co của tiểu động mạch

đi

- Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận: phụ thuộc vào các đoạn khác nhau của ống thận và các chất khác nhau qua ống thận

- Hoạt động nội tiết của thận:

Thận là cơ quan sản xuất các chất có hoạt tính sinh học mạnh như: renin, 1,25 dihydroxycholecalciferol, erythropoietin, prostaglandin, kallikrein-kinin [4]

1.2.2 Cơ chế và vai trò của protein niệu

Thông thường, không có protein trong nước tiểu hoặc chỉ có một lượng rất nhỏ (< 150mg/24 giờ) Protein thoát ra nước tiểu có thể do tổn thương cầu thận khiến cho bộ lọc cầu thận trở nên dễ thấm đối các phân tử protein hoặc

do nồng độ protein tăng cao quá mức trong huyết tương (trong một số trường hợp ung thư, đa u tủy xương ) hoặc do tổn thương ống thận gây rối loạn khả năng tái hấp thu (trong HCTH do thuốc) Cơ chế gây protein niệu gồm các yếu tố: tổn thương cấu trúc màng đáy cầu thận, thay đổi điện tích màng đáy cầu thận, rối loạn huyết động trong quá trình lọc cầu thận [31], [25], [21], [4]

1.2.2.1 Tổn thương cấu trúc của màng đáy cầu thận

Tổn thương cấu trúc dẫn đến sự chọn lọc về kích cỡ, thành phần các chất qua dịch lọc cầu thận

- Chỉ số chọn lọc (Selectivity) được quy ước là tỷ lệ giữa độ thanh thải của IgG và độ thanh thải của transferin Tỷ lệ này > 0.2 coi là không chọn lọc Nếu tỷ lệ này < 0.1 được coi là có tính chọn lọc cao Các trường hợp HCTH

mà protein niệu có chọn lọc thường đáp ứng tốt với liệu trình corticoid hoặc giảm miễn dịch hay gặp ở bệnh nhân có tổn thương tối thiểu Các bệnh nhân HCTH có tổn thương xơ hoá cầu thận cục bộ và viêm cầu thận màng thì thường có protein niệu không chọn lọc và ít đáp ứng với điều trị Ở trẻ em, thường có sự chênh lệch chỉ số chọn lọc một cách rõ rệt nên không nhất thiết tiến hành sinh thiết thận khi đã đánh giá chỉ số này

Bệnh nhân HCTH luôn có giảm protein máu Các loại tổn thương cầu thận bao gồm: quá trình thoái hoá chân lồi biểu mô, lắng đọng thành phần miễn dịch mở rộng lỗ màng đáy, tăng khoảng cách giữa các tế bào biểu mô Trên thực nghiệm, người ta đã chứng minh tổn thương do cầu thận bằng cách dùng huyết thanh người khoẻ mạnh đánh dấu chất đồng vị phóng xạ rồi tiêm cho người bị thận hư Người ta nhận thấy, protein được đánh dấu nhanh

chóng lọt qua cầu thận, điều này chứng tỏ rằng trong giả thuyết trước đây cho

là do cơ thể bị bệnh tạo ra các protein máu bất thường nên dễ lọt qua cầu thận Hơn nữa, sự giữ lại các phân tử lớn dựa vào cấu trúc dạng tổ ong ở vùng lọc

nhiên, dạng lỗ kiểu tổ ong không đều nhau là phù hợp hơn cả cho việc giữ lại các phân tử lớn Mặc dù vậy, cỡ lỗ có thể bị tăng lên khi có tăng tính thấm của màng đáy cầu thận Điều đó giải thích sự mất protein mà chủ yếu là albumin qua màng lọc cầu thận [50]

1.2.2.2 Thay đổi điện tích ở màng đáy cầu thận

Thay đổi điện tích ở màng đáy cầu thận dẫn đến sự chọn lọc về điện tích Điện tích âm ở màng đáy cầu thận do các glycosaminoglycans như heparan sulfate và acid sialic bao quanh các khe ở biểu mô có tác động như một hàng rào đối với quá trình lọc máu Các chất mang điện tích âm (ví dụ: Dextan sulfate) rất ít được lọt ra nước tiểu, ngược lại các dextan mang điện tích dương thì được lọt ra nước tiểu nhiều hơn Do màng đáy cầu thận bình thường mang điện tích âm (anion) cho nên albumin cũng mang điện tích âm, khi

đi qua màng đáy thì bị giữ lại, do đó trong nước tiểu không có albumin Ngược lại IgG mang điện tích dương (cation) nên được kéo hút đến màng đáy và dễ dàng lọt qua nước tiểu Sự toàn vẹn của màng đáy không những phụ thuộc vào

sự vẹn toàn về kích thước lỗ lọc mà còn phụ thuộc vào sự vẹn toàn về điện tích

âm Nghiên cứu ở bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu cho phép khẳng định có albumin niệu là do giảm điện tích âm ở cầu thận còn xấp xỉ 50% Sự giảm điện tích âm này đã được nhận thấy rõ ở các dữ liệu về HCTH bẩm sinh Nhiều công trình nghiên cứu đã phát hiện sự giảm một cách có ý nghĩa một nửa

số lượng điện tích âm ở lớp glycosaminoglycans của màng đáy cầu thận Cơ chế biến mất này có thể do sự trung hoà hay sự thay đổi điện tích ở cầu thận ở các

bệnh nhân HCTH Trường hợp thừa điện tích dương thì sẽ dẫn đến sự chọn lọc điện tích ở màng đáy và protein sẽ lọt ra nước tiểu

Dưới kính hiển vi điện tử, tổ chức thận sau khi được truyền protamin sulfate dẫn tới làm mất các điện tích âm ở cầu thận và thay đổi chân của tế bào biểu mô như trong HCTH

Từ những phát hiện trên, cho phép giả định rằng điện tích âm cầu thận

có vai trò tạo ra sự tách biệt giữa các tế bào biểu mô nằm kề nhau

1.2.2.3 Thay đổi về huyết động trong quá trình lọc máu ở cầu thận

Huyết động học ở thận cũng ảnh hưởng đến tính thấm có chọn lọc của thành mao quản cầu thận Mọi nguyên nhân gây tăng huyết áp (THA) hệ thống hoặc gây THA trong cầu thận đều có thể gây protein niệu do tăng áp suất siêu lọc qua màng Cơ chế được cho là do tăng kích cỡ lỗ lọc

Áp lực keo huyết tương là một trong những yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp đến mức lọc ở cầu thận Giảm protein máu, dẫn đến giảm áp lực keo huyết tương và khi áp lực keo huyết tương khoảng 15 mmHg sẽ dẫn tới tăng

áp lực lọc và mức lọc cầu thận (MLCT)

Tuy nhiên, ở động vật khi tiến hành làm giảm áp lực keo huyết tương trong thực nghiệm, MLCT vẫn bình thường Người ta cho rằng, ở đây có sự

thuỷ tĩnh ở mao quản bằng cách co tiểu động mạch đến Trong các trường hợp

có giảm protein máu mà không có tổn thương thận, cơ chế điều hoà ngược của ống, cầu thận hoạt động trong sự bình lặng và ngăn ngừa sự tăng lên MLCT mặc dù áp lực keo huyết tương giảm

1.2.2.4 Cơ chế gây phù và các triệu chứng khác

Khi mất nhiều protein qua nước tiểu gây giảm protein máu dẫn đến tình trạng giảm áp lực keo huyết tương, giảm thể tích huyết tương, giảm cung lượng tim, giảm tưới máu thận, giảm MLCT, ứ trệ nước và điện giải gây phù

Thể tích máu giảm do thoát dịch ra tổ chức chức kẽ, gây hoạt hóa hệ renin- angiotensin- aldosteron (RAA), hệ arginin vasopressin (AVP) và hệ thần kinh giao cảm Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri và nước của ống thận làm phù nặng lên Người ta thấy, mức độ nặng của triệu chứng phù tương quan với mức độ giảm protein máu [35], [8], [6]

Sơ đồ 1.1: Cơ chế phù và một số triệu chứng trong HCTH

TỔN THƯƠNG CẦU THẬN

Hạ γ globulin

Áp lực keo máu giảm

Giảm thể tích huyết tương Giảm cung lượng tim

Tăng tiết vasopressin

Tăng tiết aldosteron

Giảm tưới máu thận Giảm MLCT

PHÙ

do pha loãng

Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích thích gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipid máu, làm xuất hiện các thể mỡ trong nước tiểu (trụ mỡ thể lưỡng, chiết quang) Tăng lipid máu có thể còn do giảm dị hóa lipoprotein vì các enzym lipoprotein lipase, leuxitin cholesterol transferase trong máu giảm do mất qua nước tiểu

Các protein khác mất qua nước tiểu bao gồm các enzym, các hormon, các yếu tố đông máu đã dẫn tới nhiều rối loạn chuyển hóa Các protein này bao gồm: các protein mang thyroxin, protein mang vitamin D3, transferin và protein mang các yếu tố vi lượng Tình trạng tăng đông máu thường thấy trong HCTH mức độ nặng có liên quan với mất qua nước tiểu anti thrombin III (ATIII), giảm nồng độ và/hoặc hoạt tính protein C, protein S trong huyết tương, tăng fibrinogen trong máu và tăng ngưng tập tiểu cầu Một số bệnh nhân bị mất nhiều globulin miễn dịch, bổ thể, kẽm, đồng thời khả năng hấp thu sản xuất các thành phần này cũng giảm có thể dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn dịch và dễ bị nhiễm khuẩn [24], [27], [31]

1.3 Triệu chứng và biến chứng của hội chứng thận hƣ

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh nhân thường đến viện với biểu hiện phù tăng nhanh trong vài ngày hay vài tuần Phù là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân thận hư, đầu tiên phù mặt, phù hai chân sau đó có thể phù toàn thân

Đái ít cũng hay gặp thường số lượng nước tiểu < 500ml/ngày

THA, đái máu, STC có thể gặp ở một số ít bệnh nhân nhưng hiếm gặp

ở nhóm bệnh nhân có thay đổi cầu thận tối thiểu hay gặp hơn ở nhóm bệnh có

xơ cầu thận ổ - cục bộ, viêm cầu thận màng và viêm cầu thận màng – tăng sinh (có thể tới 50% các trường hợp)

Xét nghiệm máu có protein máu dưới 60g/l, albumin giảm dưới 30g/l Điện di protein máu thường thấy tăng tỷ lệ alpha2 – globulin Lipid máu

thường rối loạn điển hình là tăng cholesterol và triglycerid Tình trạng rối loạn lipid máu thường được điều chỉnh khi HCTH hồi phục

Rối loạn điện giải thường gặp hạ natri máu do thừa nước khi phù to hoặc ăn nhạt

Xét nghiệm nước tiểu thấy protein niệu cao trên 3,5g/24 giờ có thể tới 30-40g Một số bệnh nhân có hồng cầu và trụ niệu

1.3.2 Tổn thương mô bệnh học hội chứng thận hư nguyên phát

Mặc dù biểu hiện lâm sàng của HCTH đều tương tự như nhau nhưng các tổn thương mô bệnh học lại rất đa dạng và ở nhiều mức độ Dựa vào tổn thương mô bệnh học cầu thận, có thể phân loại HCTH thành các tuýp chính như sau:

- Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu;

- Xơ cầu thận ổ - cục bộ hoặc lan toả;

- Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch;

- Viêm cầu thận màng;

- Viêm cầu thận màng - tăng sinh;

- Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch [12], [22]

1.3.3 Biến chứng của hội chứng thận hư

Các biến chứng có thể do bản thân bệnh lý ở thận hoặc do điều trị

1.3.3.1 Nhiễm khuẩn

Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng do giảm IgM và bổ thể trong huyết thanh do mất qua nước tiểu Có thể gặp nhiễm trùng đường hô hấp cấp, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát do trực khuẩn phế viêm và các loại vi khuẩn khác

1.3.3.2 Suy dinh dưỡng

Do kém hấp thu, mất nhiều protein qua nước tiểu

1.3.3.3 Rối loạn nước, điện giải, hạ calci máu

Thường có hạ natri máu do phù to, thừa nước hoặc chế độ ăn nhạt quá mức

Hạ calci máu do giảm protein máu, kém hấp thu

1.3.3.4 Biến chứng tắc mạch

Đây là biến chứng ít gặp nhưng nguy hiểm như tắc nghẽn các động mạch phổi, mạch não, mạch chi và tắc các tĩnh mạch ở thận, chi dưới, tắc mạch treo…

Triệu chứng của nghẽn tĩnh mạch thận thường kín đáo, phát hiện được dựa vào chức năng thận, MLCT suy giảm đột ngột Thận bên bị tắc tĩnh mạch

to lên Nếu tắc tĩnh mạch thận trái ở đàn ông, thấy tĩnh mạch bìu giãn Thường gặp khi có triệu chứng phù không cân đối Siêu âm Doppler tĩnh mạch thận hoặc chụp tĩnh mạch thận thấy có cục nghẽn Biến chứng nghẽn mạch máu có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có HCTH Rối loạn đông máu có đặc điểm là giảm anti thrombin III (ATIII) trong máu do bị mất qua nước tiểu, giảm nồng độ và/hoặc hoạt tính của protein C, protein S trong máu Tăng fibrin trong máu do tăng tổng hợp ở gan Giảm quá trình phân giải fibrin

và có lẽ còn có vai trò quan trọng của tăng α2 antiplasmin, tăng ngưng tập tiểu cầu [11], [24]

1.3.3.5 Biến chứng về tiêu hoá

- Đau bụng do tắc mạch mạc treo;

- Kém hấp thu

1.3.3.6 Các tai biến do điều trị

Biến chứng thường gặp khi sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch là nhiễm trùng Việc điều trị ban đầu bằng corticosteroid (prednisolon, prednison) có thể gây nhiều tác dụng không mong muốn ở nhiều mức độ khác

nhau tùy thuộc vào liều lượng, thời gian, tần suất dùng thuốc Trong khoảng 6 tuần điều trị đầu tiên, thường thấy các thay đổi nhẹ về tình trạng tinh thần, tăng cảm giác ngon miệng, vẻ mặt dạng Cushing, nhưng khi giảm liều thì các dấu hiệu cũng giảm dần và nhất là nếu dừng được thuốc thì các dấu hiệu này

sẽ mất sau chừng từ 3 đến 6 tháng Khi sử dụng corticosteroid kéo dài hơn, nguy cơ biến chứng sẽ tăng lên và có thể nguy hiểm hơn, như các rối loạn nặng hơn về tinh thần, béo phì, ngừng lớn, giảm tạo xương, đục thủy tinh thể, THA, tăng đường máu, sỏi thận, rối loạn mỡ máu các thuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamid, chlorambucil, cyclosporin có thể gây độc cho tủy xương Cyclophosphamid gây rụng tóc, viêm bàng quang chảy máu, ở phụ nữ

có thể giảm hoặc mất kinh, nam giới có thể dẫn đến vô sinh; ngoài ra còn có thể gây tăng nguy cơ bị ung thư Cyclosporin gây độc cho thận Các thuốc lợi tiểu, thuốc hạ áp cũng có thể gây biến chứng và độc tố đáng kể cho mỗi cá thể

1.3.3.7 Biến chứng ở thận

Trong đợt tiến triển của bệnh có thể có STC hay tổn thương thận cấp (TTTC) Protein niệu kéo dài, biến chứng THA, biến chứng mạch máu có thể dẫn tới bệnh thận mạn, suy thận mạn giai đoạn cuối thường gặp sau 5- 20 năm tùy theo thể mô bệnh học, đáp ứng điều trị và các bệnh kèm theo

1.4 Tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư

1.4.1 Khái quát về tổn thương thận cấp nói chung

1.4.1.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán

STC là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong vài giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm MLCT, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của quá trình chuyển hóa không nitơ (điện giải, kiềm toan) Các rối loạn này phụ thuộc vào mức độ và thời gian kéo dài của tình trạng suy thận mà có các biểu hiện như toan chuyển hóa, tăng kali máu, thừa dịch trong cơ thể, STC nặng đồng thời với nguyên nhân của nó

có thể dẫn tới suy đa cơ quan như rối loạn đông máu, tổn thương phổi, tổn thương não và ảnh hưởng huyết động [19], [48]

Tiêu chuẩn chẩn đoán STC có nhiều thay đổi, các tiêu chuẩn chẩn đoán mới đưa ra nhằm phát hiện STC sớm hơn ở giai đoạn biến đổi cận lâm sàng Các quan niệm trước đây vẫn dựa trên các triệu chứng đái ít, thiểu niệu và vô niệu xảy ra cấp tính, ure và creatinin máu tăng dần

Chẩn đoán STC thường dựa trên tốc độ gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh so với nồng độ creatinin nền của chính bệnh nhân đó để chẩn đoán STC và STC được đưa ra khi đó:

- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 42,5 µmol/l trong vòng 24 đến 48 giờ so với creatinin nền nếu nồng độ creatinin nền của bệnh nhân <

221 µmol/l hoặc

- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 20% trong vòng 24 đến 48 giờ

so với creatinin nền nếu nống độ creatinin nền của bệnh nhân > 221 µmol/l [17], [36], [19]

Theo Acute Dialysis Quality Initiatives (ADQI), năm 2004 STC (Acute kidney failure- AKF) được để nghị đổi tên thành TTTC (Acute Kidney Injury-AKI) với khuyến cáo chẩn đoán sớm STC theo những giai đoạn sớm theo phân độ RIFLE từ R (Risk- nguy cơ), I (Injury- tổn thương) đến F (Failure- suy), L (Loss- mất) cuối cùng là E (End-stade kidey disease- bệnh thận giai đoạn cuối) Với tiêu chuẩn này, TTTC được chẩn đoán sớm từ khi

có thay đổi cung lượng nước tiểu, gia tăng nồng độ creatinin chứ không đợi đến khi bệnh nhân có vô niệu hay rối loạn toàn trạng nặng TTTC là thuật ngữ được mạng lưới nghiên cứu TTTC, Acute Kidney Injury Network (AKIN) đề xuất để mô tả các bệnh cảnh của tình trạng rối loạn chức năng thận

Bảng 1.1: Chẩn đoán tổn thương thận cấp và suy thận cấp theo phân độ

RIFLE

Phân độ

RIFLE

Mức lọc cầu thận (creatinin huyết thanh)

Hoặc vô niệu trong

(suy thận giai đoạn cuối > 3 tháng)

Gần đây, mạng lưới nghiên cứu TTTC (Acute kidney injury network: AKIN) đã sửa đổi tiêu chuẩn RIFLE Năm 2012, AKIN đồng thuận đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC là tình trạng giảm đột ngột (trong vòng 48 giờ) chức năng thận được xác định bằng gia tăng tuyệt đối nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 26,5 µmol/l (0,3mg/dL), tăng phần trăm trong nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 50% hoặc giảm cung lượng nước tiểu (thiểu niệu < 0,5mL/kg/giờ

trong quá 6 giờ)

TTTC được phân làm các giai đoạn:

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN

µmol/l)

< 0.5 ml/kg/giờ trong 6-12giờ

3

Tăng 3.0 lần Hoặc Creatinin máu tăng ≥ 4.0mg/dl

(≥353.6µmol/l) Hoặc Bắt đầu điều trị thay thế Hoặc

BN < 18 tuổi, MLCT giảm

< 0.3 ml/kg/giờ trong 24giờ

Hoặc

Vô niệu trong 12giờ

Với tiêu chuẩn AKIN các bệnh nhân AKI được chẩn đoán sớm hơn và

có biện pháp can thiệp sớm cải thiện tiên lượng bệnh rõ rệt [46], [32], [36]

TTTC phân loại theo cung lượng nước tiểu có 3 loại là: Loại không có thiểu niệu (cung lượng nước tiểu > 400ml/ngày), loại có thiểu niệu (cung lượng nước tiểu ≤ 400ml/ngày), loại vô niệu (cung lượng nước tiểu < 100ml/ngày)

Nếu phân loại theo nhóm nguyên nhân gây TTTC thì có 3 nhóm là TTTC trước thận, tại thận, sau thận

1.4.1.2 Cơ chế bệnh sinh suy thận cấp nói chung

STC do nhiều nguyên nhân, cho nên khó có thể diễn giải cơ chế bệnh sinh một cách đơn thuần Nói chung, có thể có 5 yếu tố đóng góp vào cơ chế sinh bệnh trong STC như sau:

- Khuyếch tán trở lại của dịch lọc cầu thận khi đi qua ống thận do màng

tế bào ống thận bị hủy hoại

- Tắc ống thận do xác tế bào, do sắc tố, hoặc các sản phẩm protein

- Tăng áp lực ở tổ chức kẽ của thận do phù nề

- Thay đổi tính thấm của màng đáy mao quản cầu thận

- Tất cả những yếu tố đó đều góp phần ít nhiều dẫn đến vô niệu Yếu tố nào chính, yếu tố nào phụ là tùy theo bệnh nguyên và diễn biến của quá trình bệnh lý

Sơ đồ 1.2: Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp

Có 3 nhóm nguyên nhân TTTC: tổn thương trước thận, tại thận, sau thận Đối với tổn thương sau thận thường có tồn dư nước tiểu hoặc có hình ảnh ứ nước thận trên chẩn đoán hình ảnh Trong bệnh cầu thận, chủ yếu gặp TTTC do nguyên nhân trước thận hoặc tại thận, để phân biệt hai nhóm này ta dựa vào một số chỉ số sau:

VÔ NIỆU

Sốc các loại (thiếu máu thận cấp)

Nhiễm khuẩn

(phù nề kẽ thận)

Ngộ độc (khuyếch tán trở lại dịch lọc)

Viêm cầu thận cấp (giảm dịch lọc) Tan máu cấp (tắc ống thận)

Bảng 1.3: Phân loại nguyên nhân Tổn thương thận cấp

trước thận

Tổn thương tại thận

Phân số bài xuất natri (FENa):

Trong đó:- Una: nồng độ natri niệu;

- Pna: nồng độ natri máu;

- Pcr: nồng độ creatinin máu;

- Ucr: nồng độ creatinin niệu;

- Uun: nồng độ ure niệu;

- Pun: nồng độ ure máu [47], [33], [3]

1.4.2 Tổn thương thận cấp trong hội chứng thận hư

1.4.2.1 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư

Vì TTTC là biến chứng của HCTH nên ngoài các triệu chứng của HCTH tùy theo mức độ và nguyên nhân gây TTTC bệnh nhân có thể có thêm các đặc điểm sau:

- Huyết áp có thể bình thường hoặc tăng;

- Các biểu hiện của hội chứng ure máu tăng: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, xuất huyết, khó thở, co giật cuối cùng là hôn mê, kèm theo với biểu hiện của toan chuyển hoá;

- Ngộ độc nước: tuỳ theo lượng nước đưa vào khi bệnh nhân đã thiểu niệu, vô niệu Do bệnh nhân đã bị phù nếu cho bệnh nhân uống quá nhiều nước, truyền quá nhiều dịch, ăn mặn thì có thể bị phù phổi cấp, có trường hợp phù não gây co giật kiểu động kinh;

- Các biểu hiện của nhiễm khuẩn kèm theo như sốt, ho, đái buốt, đái dắt + Đặc điểm cận lâm sàng:

- Ure – Creatinin máu tăng;

- Kali máu tăng, hạ natri máu;

- Điện tâm đồ có thể có sóng T cao nhọn đối xứng nhất là ở các chuyển

máu tăng, nặng hơn sẽ có QRS dãn rộng, các rối loạn nhịp tim và ngừng tim

1.4.2.2 Tổn thương mô bệnh học

Về tổn thương cầu thận của STC trong HCTH không có những thay đổi đặc hiệu về mặt cấu trúc, nhìn chung về mô bệnh học vẫn giữ nguyên như thể

bệnh HCTH vốn có Tuy nhiên, trong các báo cáo gần đây phù tổ chức kẽ đã được đề cập với sự thâm nhiễm ít tế bào đơn nhân vào khoảng kẽ Đồng thời, không có sự bất thường đặc biệt về mạch máu được tìm thấy qua sinh thiết thận

Larpparisuth (2011) và cộng sự báo cáo 7 trường hợp TTTC ở bệnh nhân HCTH nguyên phát người lớn cho thấy có 3 bệnh nhân tổn thương ổ cục

bộ, 4 bệnh nhân tổn thương tối thiểu cầu thận, 2 bệnh nhân tổn thương tăng sinh gian mạch [38]

1.4.2.3 Bệnh sinh tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư

Cơ chế bệnh sinh STC ở bệnh nhân HCTH đã sớm được nghiên cứu từ lâu nhưng vẫn chưa thống nhất rõ ràng

Năm 1992, Smith và Hayslett phân tích tổng hợp từ 79 ca lâm sàng trong 75 báo cáo từ năm 1966 Phân tích chỉ ra STC ở bệnh nhân HCTH chủ yếu gặp ở người lớn với thể tổn thương cầu thận tối thiểu hoặc thay đổi ít cầu thận Giảm khối lượng tuần hoàn được đề cập là nguyên nhân STC nhưng không được đầy đủ, có trường hợp được điều trị bằng bồi phụ khối lượng tuần hoàn xong không có cải thiện đáng kể Tóm tắt kết quả sinh thiết, tác giả thấy 60% tổn thương có hoại tử ống thận cấp Giảm MLCT khoảng 30% ở trẻ em

và người lớn Smith đã quan sát lâm sàng và thực nghiệm thấy 50% bệnh nhân STC có giảm hệ số siêu lọc cầu thận, trên tiêu bản sinh thiết thận có hoại

tử ống thận Nghiên cứu khẳng định, TTTC có thể do phối hợp thiếu máu cục

Vande Walle (2004), tiến hành đánh giá vai trò của thay đổi tưới máu cầu thận và tính thấm cầu thận ở 11 bệnh nhân tuổi từ 2,5 đến 15 tuổi đã được sinh thiết thận là tổn thương tối thiểu, các bệnh nhân này đều có STC Kết quả cho thấy, thay đổi tính thấm cầu thận cũng có vai trò quan trọng trong STC ở bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu [54]

Như vậy, cơ chế bệnh sinh STC hay TTTC ở bệnh nhân HCTH bao gồm: + Tăng nitơ máu trước thận do giảm thể tích máu trong lòng mạch ở bệnh nhân HCTH

Những báo cáo mới đây giả định rằng giảm thể tích máu là hậu quả của giảm albumin máu và giảm áp lực keo huyết tương, có liên quan rất chặt chẽ trong HCTH

Tuy nhiên, những nghiên cứu khác cũng chứng minh rằng trong HCTH thể tích máu có thể bình thường hoặc tăng Sự giảm nhẹ thể tích máu một cách đột ngột sẽ gây giảm dòng máu đến thận và tăng nitơ máu trước thận Giảm thể tích máu cùng tăng lượng renin và aldosteron huyết tương hay gặp ở bệnh nhân HCTH với tổn thương cầu thận tổi thiểu Tăng nitơ máu trước thận được điều chỉnh nhanh chóng ở bệnh nhân giảm thể tích máu bằng truyền

albumin nghèo muối, nhưng hiệu quả chỉ nhất thời vì hầu hết albumin truyền vào được bài tiết rất nhanh qua nước tiểu Tuy nhiên, việc điều trị như trên góp phần ủng hộ giả thuyết giảm thể tích máu ở bệnh nhân STC trong HCTH

+ Hoại tử ống thận cấp trong HCTH

Tăng nitơ máu trước thận kéo dài bởi giảm thể tích máu có thể dẫn tới hoại tử ống thận cấp, được mô tả ở bệnh nhân thận hư với tổn thương cầu thận tổi thiểu Tuy nhiên, những nghiên cứu mới đây cũng chỉ ra rằng một số bệnh nhân không có hoại tử ống thận cấp nhưng vẫn giảm MLCT bởi cơ chế phù tại thận

+ STC trong HCTH bởi huyết khối tĩnh mạch thận cấp

Huyết khối tĩnh mạch thận có thể xảy ra không có dấu hiệu báo trước ở HCTH Những bệnh nhân này thường xuất hiện tình trạng tăng đông máu gây nên sự tắc nghẽn mạch Trong hầu hết các trường hợp huyết khối thường mạn tính và âm ỉ, ít ảnh hưởng tới chức năng thận STC do huyết khối tĩnh mạch thận hai bên đã được nhận thấy trong HCTH

Huyết khối tĩnh mạch thận thường cấp tính, cả hai bên là nguyên nhân gây suy thận nặng và thường tan đi một cách tự nhiên do tiến triển và tái tạo lại hệ mạch Chỉ định ngoại khoa hiếm, sử dụng thuốc chống đông mong muốn làm giảm nguy cơ lan rộng và biến chứng huyết khối

+ STC do ức chế men cyclooxygenase trong HCTH

Bệnh nhân HCTH đặc biệt nhạy cảm với STC gây ra bởi thuốc chống viêm phi steroid Biến chứng này có cơ sở vì chức năng thận được cải thiện rất nhanh khi ngừng thuốc STC do thuốc chống viêm phi steroid ở HCTH thường xảy ra dưới ảnh hưởng kích thích gây co mạch Cơ chế này có liên quan với prostaglandin trong việc điều chỉnh lại gây giãn mạch, dẫn tới duy trì dòng máu thận cân bằng với ảnh hưởng gây co mạch ở mức độ cao trong

hệ tuần hoàn do tăng renin và angiotensin huyết tương trong HCTH Khi dùng

các thuốc chống viêm phi Steroid, do ức chế men Cyclooxygenase dẫn đến giảm prostaglandin, gây co mạch thận Để tránh STC sử dụng thuốc phải hết sức thận trọng nhất là trong thời kỳ phù của bệnh Đặc trưng của phản ứng gây ra bởi thuốc chống viêm phi steroid trong HCTH là gây STC và viêm kẽ thận cấp

+ STC với phù khoảng kẽ trong HCTH

Một số bệnh nhân HCTH mặc dù có tiến triển STC nhưng không có biến đổi về cầu thận, ống thận, thay đổi về khoảng kẽ khi sinh thiết thận Những bệnh nhân này có dấu hiệu lâm sàng không điển hình có hoại tử ống thận cấp Ở nhóm suy thận không hồi phục, thẩm phân phúc mạc một thời gian dài là cần thiết Ở một nhóm khác suy thận có thể thuyên giảm bằng dùng thuốc lợi tiểu, và một nhóm khác dùng liệu pháp corticoid

Giải thích về nguyên nhân gây STC ở các nhóm bệnh nhân này là không rõ ràng Thay đổi về tính thấm mao mạch thận là rất quan trọng dẫn đến giảm MLCT Những nghiên cứu ở người lớn, với tổn thương cầu thận tối thiểu cho thấy việc giảm độ thanh thải ở cầu thận đổi với các phân tử lớn là rất nhỏ Dưới kính hiển vi điện tử, sự nở to và giãn rộng của chân tế bào biểu

mô được quan sát cùng với sự xoá đi các kẽ hở dẫn tới diện tích lọc bị giảm

đi, sự phân bố nước tại chỗ bị thay đổi, những quan sát này đủ để giải thích một số trường hợp STC ở bệnh nhân HCTH

Giải thích sự thay đổi gây STC trong HCTH mà không tìm thấy các thay đổi về mô bệnh học là tiến triển của phù khoảng kẽ ở thận Nhiều bệnh nhân với tổn thương tối thiểu cần thận biểu hiện STC với phù toàn thân và protein niệu ồ ạt Những mẫu sinh thiết tỏ ra không rõ ràng về viêm thận kẽ

và hoại tử ống thận nhưng phù tổ chức kẽ lại rất rõ rệt Với giả định, phù tổ chức kẽ gây ép vào ống thận làm tăng áp lực thuỷ tĩnh ở ống lượn gần và nang Bowman, hậu quả là làm giảm áp lực lọc Biểu hiện trên lâm sàng của

bệnh phù hợp với các giả định, ở hầu hết các bệnh nhân suy thận biến đổi khi cho thuốc lợi tiểu, cho dù không có thuyên giảm về protein niệu Khi bệnh nhân không dùng thuốc lợi tiểu suy thận kéo dài dai dẳng hoặc chức năng thận cải thiện khi đái được nhưng suy trở lại khi phù xảy ra Cơ chế của sự thay đổi làm tăng áp lực thủy tĩnh ở khoang Bowman và ống lượn gần cũng giống như sinh bệnh học của tắc ống thận bởi một lượng lớn protein bị mất ra nước tiểu, thể hiện rõ trên các mẫu thận hư thực nghiệm

+ STC trong HCTH bởi viêm kẽ thận cấp

Viêm thận kẽ dị ứng cấp và STC biến chứng của HCTH thường xảy ra khi có kết hợp các loại thuốc, hay gặp là nhóm kháng sinh và thuốc lợi tiểu nhóm thiazid STC tiển triển nhanh và biểu hiện những nét đặc thù dị ứng với kiểu viêm kẽ thận cấp bao gồm sốt phát ban, đau khớp, bạch cầu ưa acid tăng trong máu, trong nước tiểu, tăng IgE huyết tương có thể xảy ra từ từ với một vài dấu hiệu hoặc không có đặc trưng lâm sàng Steroid có ích trong việc thúc đẩy sự hồi phục chức năng thận sau ngừng thuốc gây dị ứng STC có thể xuất hiện ngay sau khi dùng thuốc hoặc chậm hơn vài tháng

1.4.2.4 Các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư

Ngoài các yếu tố tác động trực tiếp gây suy thận như dùng thuốc chống viêm không steroid, thuốc kháng sinh, lợi tiểu… Các tác giả nêu lên một số yếu

tố nguy cơ gây STC như: giới nam, tuổi cao, bệnh nhân phù nhiều, albumin máu giảm nặng, protein niệu cao, THA khi vào viện [28], [30], [58], [13]

1.4.2.5 Tiến triển và tiên lượng của tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư

Tiến triển của TTTC hay STC thường lành tính, chức nặng thận có thể phục hồi hoàn toàn mặc dù nhiều trường hợp phải lọc máu cấp cứu hoặc phải siêu lọc để giảm phù tăng khả năng đáp ứng với điều trị

Tiên lượng của TTTC tùy thuộc vào thể mô bệnh học Thường tiên lượng tốt hơn ở bệnh nhân tổn thương tối thiểu cầu thận có đáp ứng với corticoid [48], [17]

1.4.2.6 Điều trị

- Điều trị đặc hiệu HCTH nguyên phát bằng corticoid (prednison, prednisolon, methylprednisolon ) hoặc các thuốc ức chế miễn dịch

- Loại bỏ hoặc điều trị nguyên nhân gây TTTC

- Điều trị tùy theo giai đoạn và nguyên nhân gây TTTC: có thể sử dụng thuốc lợi tiểu, bù đủ áp lực keo bằng plasma hoặc dung dịch cao phân tử, đảm bảo cân bằng nước, điện giải Điều trị thay thế thận kịp thời khi có chỉ định

1.4.3 Một số nghiên cứu về tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát

+ Các nghiên cứu trên thế giới:

- Năm 1980 Boner, báo cáo trường hợp bệnh nhân nam 81 tuổi, không

có tiền sử HCTH, đột ngột xuất hiện thiểu niệu, protein niệu cao, albumin máu giảm Bệnh nhân đã được sinh thiết thận là tổn thương tối thiểu cầu thận Sau điều tri bằng glucocorticoid, suy thận và tình trạng thiểu niệu của bệnh nhân đã dần hồi phục [57]

- Cooper (1985) phân tích 5 trường hợp STC ở HCTH ở người lớn tuổi Tác giả cho rằng thiếu máu cục bộ, THA, dùng thuốc chống viêm không steroid là yếu tố nguy cơ chính gây STC [30]

- Polaina Russillo mô tả bệnh nhân nam 36 tuổi, đang điều trị HCTH đã

ổn định xuất hiện phù to, thiểu niệu rồi vô niệu Khi vào viện bệnh nhân đã được sinh thiết thận, lọc máu, dùng corticoid phối hợp với cyclophosphamid

Mô bệnh học là viêm cầu thận có tổn thương ổ cục bộ Sau điều trị chức năng thận hồi phục hoàn toàn [41]

- Vande Walle (2004) tiến hành đánh giá vai trò của thay đổi tưới máu cầu thận và tính thấm cầu thận ở 11 bệnh nhân tuổi từ 2,5 đến 15 tuổi đã được sinh thiết thận là tổn thương tối thiểu, các bệnh nhân này đều có STC Kết quả cho thấy thay đổi tính thấm cầu thận cũng có vai trò quan trọng trong STC ở bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu [53]

- Tiziana Stellato (2010) báo cáo 6 trường hợp STC phải lọc máu cấp Tất cả bệnh nhân đều có tình trạng phù to, albumin máu giảm nặng STC gặp

ở lần đầu phát hiện bệnh Có 2 bệnh nhân THA Mô bệnh học bao gồm 4 bệnh nhân tổn thương tối thiểu cầu thận, 2 bệnh nhân tổn thương ổ cục bộ [52]

- Chen (2011) đã nghiên cứu về TTTC ở 277 bệnh nhân HCTH người lớn Kết quả cho thấy khi phân loại TTTC theo phân độ RIFLE thì có 51 BN (18%) phân loại nguy cơ (RIFLE-R), 24 BN (9%) phân loại tổn thương (RIFLE-I), 20 bệnh nhân (7%) thuộc phân loại suy giảm chức năng (RIFLE-F) Phân tích cũng cho thấy giảm albumin máu nặng, tuổi cao, giới nam là những yếu tố nguy cơ của TTTC trên bệnh nhân HCTH Hầu hết các bệnh nhân phục hồi chức năng thận hoàn toàn [28]

+ Các nghiên cứu trong nước:

- Nguyễn Thị Diệu Thúy (1996) nghiên cứu đặc điểm STC ở 52 bệnh nhân HCTH tiên phát trẻ em Theo tác giả, tần suất suy thận là 6,09%, tỷ lệ khỏi hoàn toàn là 84,62%, tỷ lệ trở thành suy thận mạn và tử vong là 15,38% Diễn biến của bệnh phụ thuộc vào thể lâm sàng thể đáp ứng với corticoid [13]

- Đỗ Gia Tuyển (1998) nghiên cứu STC ở bệnh nhân HCTH nguyên phát người lớn Trong nghiên cứu, tác giả chỉ ra tổn thương cầu thận bao gồm: tổn thương tổi thiểu, tăng sinh gian mạch, xơ hoá cục bộ, viêm cầu thận màng, viêm cầu thận màng tăng sinh, nhưng gặp nhiều nhất là thể tăng sinh gian mạch Không thấy có mối liên quan giữa thể tổn thương cầu thận và tần suất STC ở bệnh nhân HCTH nguyên phát người lớn Tổn thương ống kẽ thận

bao gồm: hoại tử, thoái hoá tế bào ống thận, tắc ống thận, xâm nhập viêm và phù tổ chức kẽ thận Đây là các yếu tố chính gây STC trong HCTH nguyên phát người lớn [16]

- Hồ Viết Hiếu (2004) nghiên cứu tình hình suy thận ở bệnh nhi HCTH tại Khoa Nhi Bệnh viện trung ương Huế cho thấy: 10,83% STC ở bệnh nhân HCTH, có mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ giảm albumin máu nặng và suy thận [7]

Tóm lại, TTTC là một biến chứng quan trọng của HCTH Vì vậy, nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng là cần thiết để tìm hiểu những yếu tố liên quan gây STC ở bệnh nhân HCTH từ đó trên lâm sàng ta có thể tiên lượng được phần nào bệnh khi bệnh nhân vào viện để có hướng xử trí và dự phòng tốt hơn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm: các bệnh nhân được chẩn đoán HCTH nguyên phát người lớn điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/ 2012 đến tháng 05/2013, được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm có TTTC (nhóm nghiên cứu) gồm 48 bệnh nhân

- Nhóm không có TTTC (nhóm chứng) gồm 35 bệnh nhân

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hội chứng thận hư

1 Phù;

2 Protein niệu > 3,5g/24h/1,73m2 diện tích bề mặt cơ thể;

3 Protein máu < 60g/l, albumin < 30g/l;

4 Cholesterol máu > 6,5mmol/l;

5 Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ [1]

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp [3]

- Gia tăng tuyệt đối nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 26,5 µmol/l (0,3mg/dL) trong 48 giờ hoặc/ và

- Tăng phần trăm trong nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 50% hoặc/ và

- Giảm cung lượng nước tiểu (thiểu niệu < 0,5mL/kg/giờ trong quá 6 giờ) Chẩn đoán TTTC khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn trên

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân được chẩn đoán HCTH thứ phát;

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo AKIN [46] Giai

đoạn Nồng độ Creatinin Số lượng nước tiểu

1

Tăng 1.5–1.9 lần Hoặc ≥ 0.3 mg/dl ( ≥ 26.5

µmol/l)

< 0.5 ml/kg/giờ trong 6-12giờ

3

Tăng 3.0 lần Hoặc Creatinin máu tăng ≥ 4.0mg/dl

(≥353.6µmol/l) Hoặc Bắt đầu điều trị thay thế Hoặc

BN < 18 tuổi, MLCT giảm

<35ml/phút/1.73 m2

< 0.3 ml/kg/giờ trong 24giờ

Hoặc

Vô niệu trong 12giờ

Bảng 2.2: Phân loại nguyên nhân tổn thương thận cấp [47], [33], [3]

trước thận

Tổn thương tại thận

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ 11/2012 đến 5/2013

Địa điểm: Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang;

- Chọn mẫu có chủ đích;

- Cỡ mẫu thuận tiện;

- Thiết kế nghiên cứu

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Các thông tin chung

- Tuổi, giới;

- Tiền sử: lần đầu phát hiện HCTH hay từ lần thứ 2 trở lên

Bệnh nhân HCTH nguyên phát

Có TTTC (nhóm NC)

Không có TTTC

Xác định một số yếu liên quan gây STC

Mô tả đặc điểm lâm sàng &

cận lâm sàng Khám lâm sàng & làm các xét nghiệm

2.4.2 Chỉ tiêu lâm sàng

Lấy kết quả khi bệnh nhân vào viện:

- Huyết áp, nhiệt độ;

- Số lượng nước tiểu;

- Cân nặng, chiều cao, số cân nặng tăng thêm so với khi chưa có phù;

Xét nghiệm nước tiểu: ure, creatinin, điện giải, protein/ 24 giờ

2.5 Các bước nghiên cứu- cách thu thập số liệu

2.5.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

Mỗi bệnh nhân được lập một bệnh án theo mẫu phù hợp với nghiên cứu bao gồm hỏi và đo các chỉ số: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, huyết áp, số lượng nước tiểu 24 giờ, mức độ phù, tràn dịch màng bụng, màng phổi, tình trạng viêm- nhiễm trùng

+ Cách đo huyết áp: đo huyết áp ở tư thế ngồi, bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước đó Bệnh nhân ngồi ngay ngắn, đặt tay lên bàn ở tư thế ngang tim Đo tối thiểu 2 lần Huyết áp tâm thu là khi nghe thấy tiếng đập đầu tiên Huyết áp tâm trương là khi tiếng đập biến mất Đo 2 lần liên tiếp và lấy trung bình sẽ được huyết áp bệnh nhân

+ Cách đo chiều cao, cân nặng: bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát mặt cân, mắt nhìn thẳng, kéo thước đo từ trên xuống chạm đỉnh đầu, đọc chiều cao trên thước đo, đọc cân nặng trên mặt cân, đo vào buổi sáng khi

bệnh nhân chưa ăn sáng, sau khi đi vệ sinh, bệnh nhân chỉ mặc quần áo mỏng của bệnh viện

+ Cách đo nước tiểu 24 giờ: buổi sáng 6 giờ bệnh nhân đi tiểu ra ngoài hết từ đó đong toàn bộ nước tiểu từ bãi tiếp theo tới bãi cuối cùng (kể cả khi đại tiện) là 6 giờ ngày hôm sau vào 1 chai hoặc bô sạch có chứa chất chống thối là 5ml dung dịch HCl Khi lấy xét nghiệm thì trước khi lấy nước tiểu vào

ống xét nghiệm phải lắc đều chai hoặc bô nước tiểu

Một số chỉ tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng

- Đánh giá huyết áp [9] theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO) và hội THA quốc tế (ISH):

THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg hoặc/và huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg;

Tụt huyết áp khi huyết áp < 90/60 mmHg

- Đánh giá thể TTTC theo cung lượng nước tiểu [46], [3]:

Vô niệu: số lượng nước tiểu < 100mL/24 giờ;

Thiểu niệu: 100mL/24 giờ ≤ số lượng nước tiểu < 400ml/24 giờ; Bình thường: số lượng nước tiểu ≥ 400ml/24 giờ

- Mức độ phù đánh giá dựa vào kết quả khám lâm sàng kết hợp mức độ tăng cân theo phần trăm trọng lượng cơ thể khi chưa bị bệnh

Phù nhẹ: phù mi mắt và chân, cân nặng tăng 5- 10% cân bình thường Phù vừa: phù rõ mặt, chân, lưng, cân nặng tăng 10- 20% cân bình thường Phù nặng: phù toàn thân kèm theo tràn dịch các màng, cân nặng tăng thêm > 20% cân bình thường [2]

- Đánh giá nhiễm trùng: bệnh nhân có ho, sốt, hội chứng nhiễm trùng