Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận H nguyên phát

S húa bi trung tõm hc liu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Bộ y tế bộ giáo dục và đào tạo Tr-ờng đại học y d-ợc - đại học thái nguyên Lý Thị Thoa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận h- nguyên phát luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Thái Nguyên, năm 2013 S húa bi trung tõm hc liu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Bộ y tế bộ giáo dục và đào tạo Tr-ờng đại học y d-ợc - đại học thái nguyên Lý Thị Thoa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận h- nguyên phát Chuyên ngành: Nội khoa Mã số; NT 62.72.20.50 luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Ng-ời h-ớng dẫn khoa học: PGS.TS Đinh Thị Kim Dung Thái Nguyên, năm 2013 1 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ LỜI CẢM ƠN Với tất cả sự chân thành tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng sau đại học , Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên; Ban Chủ nhiệm, tập thể Bác sỹ, điều dưỡng Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai; Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên; Khoa Tiêu hóa - Tiết niệu - Huyết học lâm sàng, Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên; Tôi xin bày tỏ lòng thành kính và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung, người đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cả T - , những người thầy đã quan tâm, giúp đỡ và đóng góp ý kiến cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp, bạn bè và đặc biệt là gia đình đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi, luôn khích lệ tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập. Thái nguyên, tháng 11, năm 2013 Lý Thị Thoa 2 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các kết quả, số liệu thu thập được trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Lý Thị Thoa 3 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT A 0 : Angstron AKI : Acute kidney injury ( tổn thương thận cấp) AKIN : Acute kidney injury network ( mạng lưới tổn thương thận cấp) HCTH : Hội chứng thận hư HDL- C : HDL- Cholesterol (lipoprotein tỷ trọng cao- cholesterol) LDL- C : LDL- Cholesterol (lipoprotein tỷ trọng thấp- cholesterol) MLCT : Mức lọc cầu thận STC : Suy thận cấp THA : Tăng huyết áp TTTC : Tổn thương thận cấp WHO : World Health Organization (tổ chức y tế thế giới) 4 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1: Chẩn đoán tổn thương thận cấp và suy thận cấp theo phân độ RIFLE 15 Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN 16 Sơ đồ 1.2: Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp 17 Bảng 1.3: Phân loại nguyên nhân Tổn thương thận cấp 18 Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo AKIN 29 Bảng 2.2: Phân loại nguyên nhân tổn thương thận cấp 29 Bảng 2.3: Giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu 33 theo tiêu chuẩn của WHO năm 1998 33 Bảng 2.4: Giới hạn bệnh lý điện giải đồ 33 Bảng 2.5: Phân loại giai đoạn suy thận theo giai đoạn bệnh thận 34 Bảng 2.6: Phân loại mức độ thiếu máu 35 Bảng 3.1: Đặc điểm giới của nhóm nghiên cứu 37 Bảng 3.2: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu 38 Bảng 3.3: Lần phát hiện bệnh 38 Bảng 3.4: Tỷ lệ tổn thương cấp tại thận và trước thận 39 Bảng 3.5: Thay đổi chức năng thận 39 Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân có TTTC ở các giai đoạn theo tiêu chuẩn AKIN 40 Bảng 3.7: Đặc điểm huyết áp của nhóm nghiên cứu 41 Bảng 3.8: Đặc điểm số lượng nước tiểu lúc vào viện 41 Bảng 3.9: Một số triệu chứng khác 42 Bảng 3.10: Thay đổi nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu 42 Bảng 3.11: Tỷ lệ giảm albumin máu của nhóm nghiên cứu 43 Bảng 3.12: Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu của nhóm nghiên cứu 43 Bảng 3.13: Tỷ lệ rối loạn điện giải máu của nhóm nghiên cứu 44 5 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Bảng 3.14: Tình trạng thiếu máu của nhóm nghiên cứu 44 Bảng 3.15: Thay đổi protein niệu của nhóm nghiên cứu 45 Bảng 3.16: Liên quan giữa giới tính và TTTC 45 Bảng 3.17: Liên quan giữa tuổi và TTTC 46 Bảng 3.18: Liên quan giữa phù và tổn thương thận cấp 46 Bảng 3.19: Liên quan giữa tăng huyết áp và TTTC 47 Bảng 3.20: Liên quan giữa thay đổi nước tiểu và TTTC 47 Bảng 3.21: Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng khác và TTTC 48 Bảng 3.22: Liên quan giữa thay đổi lipid máu và TTTC 48 Bảng 3.23: Liên quan giữa albumin máu và TTTC 49 Bảng 3.24: Liên quan giữa nồng độ protein niệu và TTTC 49 Bảng 3.25: Liên quan giữa tình trạng cô đặc máu và TTTC 50 6 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Khái niệm hội chứng thận hư 3 1.2. Cơ chế bệnh sinh hội chứng thận hư 4 1.3. Triệu chứng và biến chứng của hội chứng thận hư 10 1.4. Tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư 13 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu 28 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30 2.3. Phương pháp nghiên cứu 30 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 30 2.5. Các bước nghiên cứu- cách thu thập số liệu 31 2.6. Phương pháp xử lý số liệu 35 2.7. Đạo đức nghiên cứu 36 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1. Đặc điểm chung 37 3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 40 3.3. Các yếu tố liên quan gây tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát 45 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1. Đặc điểm chung 51 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 54 4.3. Một số yếu tố liên quan gây tổn thương thận cấp 59 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ 66 1 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm. Hội chứng thận hư là hội chứng thường gặp nhất của các bệnh cầu thận, có thể nguyên phát hoặc thứ phát do các bệnh khác gây nên. Theo thống kê tại Hoa Kỳ, đối với người trưởng thành tần suất mới mắc hội chứng thận hư hàng năm khoảng 3/1000000 người [2]. Tần suất mắc bệnh chung khó xác định do hội chứng thận hư có thể do nhiều bệnh lý khác nhau gây ra. Hội chứng thận hư nguyên phát có thể tự ổn định không cần điều trị, hay gặp ở nhóm tổn thương cầu thận tối thiểu và viêm cầu thận màng. Hội chứng thận hư có thể diễn biến kéo dài dẫn đến bệnh thận mạn, suy thận mạn giai đoạn cuối để lại gánh nặng rất lớn cho ngành y tế nói riêng và xã hội nói chung. Diễn biến, biến chứng của hội chứng thận hư phụ thuộc trực tiếp vào tuýp tổn thương. Các biến chứng thường gặp là suy thận cấp, nhiễm trùng, huyết khối tĩnh mạch và tăng lipid máu. Trong đó, suy thận cấp là biến chứng không thường gặp nhưng có thể diễn biến nặng nề như bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối thậm chí có thể tử vong trong đợt cấp do rối loạn nước, điện giải hoặc hội chứng ure máu cao. Suy thận cấp thường gặp ở hội chứng thận hư người lớn, ít gặp ở trẻ em. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệu Thúy, tỷ lệ STC ở hội chứng thận hư tiên phát trẻ em là 6,09% [13]. Ở người lớn, tỷ lệ này khác nhau tùy từng nghiên cứu có thể 16,7% [16] tới 34% [28]. Trong một số nghiên cứu về suy thận cấp ở bệnh nhân có hội chứng thận hư, các tác giả áp dụng một số tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau. Hiện nay, tiêu chuẩn của mạng lưới nghiên cứu 2 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ tổn thương thận cấp (AKIN) đã được hội Thận học quốc tế đồng thuận nhằm chẩn đoán và can thiệp sớm suy thận cấp cải thiện tiên lượng của suy thận cấp (nay gọi là tổn thương thận cấp). Suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ có thể hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng, ngược lại có thể diễn biến nặng nề nếu không được chẩn đoán đúng. Đặc điểm của suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người lớn đã được nhiều nhà tác giả trên thế giới quan tâm nghiên cứu [28], [43]. Ở nước ta, có ít nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt là đánh giá tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn mới của AKIN, để góp phần nâng cao sự hiểu biết về tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư chúng tôi tiến hành đề tài:“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát; 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát. [...]... CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm h i chứng thận h H i chứng thận h (HCTH) không phải là một bệnh mà là một h i chứng hay nói cách khác là nhóm các triệu chứng xuất hiện ở nhiều bệnh thận khác nhau Thuật ngữ thận h ” được Friedrich Muller dùng lần đầu tiên năm 1905 để chỉ những bệnh thận mà các tổn thương giải phẫu bệnh h c không có tính chất “viêm” mà chỉ có biểu hiện thoái h a khi ông tiến h nh... Tổn thương thận cấp trong h i chứng thận h 1.4.2.1 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của tổn thương thận cấp ở bệnh nhân h i chứng thận h Số h a bởi trung tâm h c liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 19 Vì TTTC là biến chứng của HCTH nên ngoài các triệu chứng của HCTH tùy theo mức độ và nguyên nhân gây TTTC bệnh nhân có thể có thêm các đặc điểm sau: + Đặc điểm lâm sàng: - Đặc trưng của HCTH và STC là phù... cầu thận, 2 bệnh nhân tổn thương tăng sinh gian mạch [38] 1.4.2.3 Bệnh sinh tổn thương thận cấp ở bệnh nhân h i chứng thận h Cơ chế bệnh sinh STC ở bệnh nhân HCTH đã sớm được nghiên cứu từ lâu nhưng vẫn chưa thống nhất rõ ràng Năm 1992, Smith và Hayslett phân tích tổng h p từ 79 ca lâm sàng trong 75 báo cáo từ năm 1966 Phân tích chỉ ra STC ở bệnh nhân HCTH chủ yếu gặp ở người lớn với thể tổn thương... đời của miễn dịch huỳnh quang, với kính hiển vi huỳnh quang, các nhà thận h c đã khẳng định rằng cái gọi là thận h nhiễm mỡ” là bệnh lý cầu thận Những biểu hiện lâm sàng, những rối loạn về sinh h a kiểu thận h nhiễm mỡ” gặp ở nhiều bệnh lý khác nhau nên các nhà thận h c thống nhất gọi là h i chứng thận h ” thay cho thận h nhiễm mỡ” với các đặc trưng: phù, protein niệu > 3,5g/2 4h, protein máu... nào chính, yếu tố nào phụ là tùy theo bệnh nguyên và diễn biến của quá trình bệnh lý Sơ đồ 1.2: Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp Nhiễm khuẩn Sốc các loại (phù nề kẽ thận) (thiếu máu thận cấp) Tắc niệu quản Ngộ độc (khuyếch tán trở lại dịch lọc) Tan máu cấp VÔ NIỆU (tắc ống thận) (có thể do phản xạ) Tắc mạch thận H i chứng gan thận (thiếu máu thận) (thiếu máu thận cấp) Viêm cầu thận cấp. .. thận kéo dài bởi giảm thể tích máu có thể dẫn tới hoại tử ống thận cấp, được mô tả ở bệnh nhân thận h với tổn thương cầu thận tổi thiểu Tuy nhiên, những nghiên cứu mới đây cũng chỉ ra rằng một số bệnh nhân không có hoại tử ống thận cấp nhưng vẫn giảm MLCT bởi cơ chế phù tại thận + STC trong HCTH bởi huyết khối tĩnh mạch thận cấp Huyết khối tĩnh mạch thận có thể xảy ra không có dấu hiệu báo trước ở. .. có thể dẫn tới h u quả giảm khả năng miễn dịch và dễ bị nhiễm khuẩn [24], [27], [31] 1.3 Triệu chứng và biến chứng của h i chứng thận h 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Bệnh nhân thường đến viện với biểu hiện phù tăng nhanh trong vài ngày hay vài tuần Phù là triệu chứng gặp ở h u h t các bệnh nhân thận h , đầu tiên phù mặt, phù hai chân sau đó có thể phù toàn thân Đái ít cũng hay gặp thường... STC ở bệnh nhân HCTH, có mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ giảm albumin máu nặng và suy thận [7] Tóm lại, TTTC là một biến chứng quan trọng của HCTH Vì vậy, nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng là cần thiết để tìm hiểu những yếu tố liên quan gây STC ở bệnh nhân HCTH từ đó trên lâm sàng ta có thể tiên lượng được phần nào bệnh khi bệnh nhân vào viện để có h ớng xử trí và dự phòng tốt h n Số h a bởi trung... 1.3.2 Tổn thương mô bệnh h c h i chứng thận h nguyên phát Mặc dù biểu hiện lâm sàng của HCTH đều tương tự như nhau nhưng các tổn thương mô bệnh h c lại rất đa dạng và ở nhiều mức độ Dựa vào tổn thương mô bệnh h c cầu thận, có thể phân loại HCTH thành các tuýp chính như sau: - Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu; - Xơ cầu thận ổ - cục bộ hoặc lan toả; - Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch; - Viêm cầu thận màng;... h nh nghiên cứu các tổn thương giải phẫu bệnh h c thận Sau đó Munk (1908), Volhard và Fahr (1914) nhận thấy rằng những bệnh nhân có phù và có albumin niệu thì h nh ảnh tổn thương giải phẫu bệnh thận chủ yếu là hiện tượng xâm nhập thể mỡ lưỡng chiết ở ống thận còn cầu thận bình thường Các tác giả này cho rằng: có một thể đặc biệt trong số những bệnh nhân bị thận h đó là thận h nhiễm mỡ” Từ đó, thuật . tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy thận cấp. thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát; 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát. 3 Số hóa bởi trung. dục và đào tạo Tr-ờng đại học y d-ợc - đại học thái nguyên Lý Thị Thoa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân hội chứng