4.2.1. Đặc điểm lõm sàng
4.2.1.1 Đặc điểm phự và huyết ỏp nhúm nghiờn cứu
TTTC là một biến chứng của HCTH nờn nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu cú triệu chứng lõm sàng bao gồm cả triệu chứng của HCTH và một số triệu chứng do biến chứng của bệnh gõy nờn. Phự là đặc trưng của HCTH núi chung. Cỏc bệnh nhõn cú suy thận hầu hết cú phự. Theo Meryl Waldman, 95,5% bệnh nhõn STC cú phự, chủ yếu phự toàn thõn kốm theo tràn dịch cỏc màng [43].
Nghiờn cứu của chỳng tụi, 100% bệnh nhõn cú phự, trong đú số bệnh nhõn phự vừa chiếm tỷ lệ cao nhất là 54,2%. Bệnh nhõn phự nặng toàn thõn kốm theo tràn dịch cỏc khoang cơ thể nhiều chiếm 12,5%, tỷ lệ bệnh nhõn phự
nhẹ là 33,3% (biểu đồ 3.2). Như vậy, chủ yếu bệnh nhõn HCTH cú TTTC
biểu hiện phự vừa, phự nặng với mức độ tăng cõn từ 10% trọng lượng cơ thể so với bỡnh thường. Tỡnh trạng phự do giảm albumin mỏu nặng gõy giảm ỏp lực keo huyết tương dẫn tới dịch thoỏt ra khỏi lũng mạch. Phự liờn quan đến cơ chế giữ muối nước bao gồm giảm khả năng đào thải của thận, hoạt húa hệ renin- angiotensin aldosterol và hệ arginin vasopressin. Bệnh nhõn phự to tăng nguy cơ thiểu dưỡng da, tổ chức dưới da, đồng thời trong mụi trường dịch dễ tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phỏt triển từ đú bệnh nhõn dễ nhiễm
trựng thứ phỏt. Mức độ phự càng nặng ở bệnh nhõn cú giảm albumin mỏu càng nặng. Phự càng to thỡ thời gian hồi phục suy thận và thời gian đào thải dịch càng lõu [20], [16].
Cỏc bệnh nhõn HCTH nguyờn phỏt cú TTTC chủ yếu cú huyết ỏp bỡnh thường khi vào viện chiếm tỷ lệ 64,5% trong 48 bệnh nhõn nghiờn cứu. Bệnh nhõn THA chiếm 31,3%. Bệnh nhõn cú huyết ỏp cao nhất là 180/120mmHg. Cỏc bệnh nhõn THA chủ yếu là tuổi trờn 40 tuổi (12 bệnh nhõn). Cỏc bệnh nhõn THA giai đoạn 1 là 13/15 bệnh nhõn (bảng 3.7). Một số yếu tố nguy cơ gõy THA ở bệnh nhõn HCTH như: tuổi cao, quỏ tải dịch, rối loạn lipid mỏu, sử dụng thuốc corticoid trong điều trị. Hầu hết cỏc bệnh nhõn cú THA khi vào viện sau điều trị khụng phải dựng thuốc hạ ỏp duy trỡ.
Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cú 4,2% bệnh nhõn cú tụt huyết ỏp. Nguyờn nhõn gõy tụt huyết ỏp cú thể do sốc mất mỏu trong cỏc trường hợp xuất huyết, sốc nhiễm trựng trong nhiễm trựng huyết, cú trường hợp khụng rừ
nguyờn nhõn. Nghiờn cứu của chỳng tụi bệnh nhõn tụt huyết ỏp là do nụn
nhiều mất nước và điện giải.
Theo Meryl Waldman và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhõn HCTH cú TTTC khi vào viện cú THA là 68,8%. Tỏc giả khụng mụ tả trường hợp tụt huyết ỏp nào [43]. Như vậy, tỷ lệ bệnh nhõn cú THA khi vào viện của chỳng tụi thấp hơn so với nghiờn cứu của Meryl Waldman. Sự khỏc biệt này cú thể do bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi cú độ tuổi thấp hơn so với nghiờn cứu của Meryl.
Theo một số tỏc giả như Smith, Mohammad Abdelrahman, Furuya R [34], [49], [44] cỏc bệnh nhõn HCTH cú STC cú huyết ỏp bỡnh thường hoặc cao, khụng thấy bỏo cỏo trường hợp tụt huyết ỏp tại thời điểm vào viện. Như vậy, THA cú thể là triệu chứng của STC ở bệnh nhõn HCTH. Chỳng tụi khụng khẳng định được tụt huyết ỏp là nguyờn nhõn gõy STC ở bệnh nhõn HCTH.
4.2.1.2 Thay đổi số lượng nước tiểu và một số triệu chứng khỏc
Theo bảng 3.8, bệnh nhõn TTTC cú thể vụ niệu, thiểu niệu hoặc cú số nước tiểu bỡnh thường, trong giai đoạn đỏi trở lại cú thể cú đa niệu. Thiểu niệu gặp ở 43,8% nhúm nghiờn cứu, vụ niệu gặp ở 4,2% bệnh nhõn, 52% bệnh nhõn cú cung lượng nước tiểu trong giới hạn bỡnh thường. Số lượng nước tiểu trung bỡnh khi vào viện là 609,4 ± 389,7 ml trong 24 giờ. Mặc dự, cỏc bệnh nhõn TTTC khụng cú thiểu niệu nhưng số lượng nước tiểu vẫn ớt hơn bỡnh thường. Theo Đỗ Gia Tuyển, 93,94% bệnh nhõn cú thiểu niệu, 6,06% bệnh nhõn vụ niệu hoàn toàn [16]. Số bệnh nhõn thiểu niệu và vụ niệu của chỳng tụi chiếm tỷ lệ thấp hơn so với nghiờn cứu của Đỗ Gia Tuyển vỡ tiờu chuẩn chẩn đoỏn khỏc nhau. Trong tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn cú TTTC của Đỗ Gia Tuyển cú thiểu niệu hoặc vụ niệu cũn bệnh nhõn của chỳng tụi được đỏnh giỏ TTTC khi mới cú thay đổi về creatinin với mức 26,5 àmol/l.
Tỷ lệ bệnh nhõn cú biểu hiện rối loạn tiờu húa của nhúm nghiờn cứu là 18,8% bao gồm đau bụng, buồn nụn, nụn, tiờu chảy. Nguyờn nhõn cú thể do hội chứng ure mỏu cao hay do phối hợp cỏc bệnh đường tiờu húa nhưng thường do viờm loột dạ dày hoặc dựng lợi tiểu gõy hạ kali mỏu ảnh hưởng tới nhu động ruột. Loột dạ dày cú thể đi kốm với một số bệnh liờn quan đến miễn dịch trong đú cú HCTH. Vega và cộng sự (2013) bỏo cỏo một trường hợp nữ 63 tuổi cú loột dạ dày phối hợp với HCTH. Bệnh nhõn này cú biến chứng nhiễm trựng và TTTC đó phải lọc mỏu cấp tuy nhiờn sau 4 năm điều trị HCTH đó hồi phục hoàn toàn và bệnh nhõn khụng cũn biểu hiện suy thận [55]. Ngoài ra, đau bụng cũn là biểu hiện của tỡnh trạng viờm phỳc mạc tiờn phỏt ở bệnh nhõn HCTH nguyờn phỏt. Chen và cộng sự bỏo cỏo 10 trường hợp viờm phỳc mạc tiờn phỏt ở bệnh nhõn HCTH, tất cả cỏc BN đều cú đau bụng lan tỏa, nụn, cổ trướng kốm theo sốt hoặc ớn lạnh [26].
Cỏc bệnh nhõn cú biểu hiện nhiễm trựng của nhúm nghiờn cứu là 41,7% bao gồm: viờm phổi, viờm mụ tế bào, viờm họng, nhiễm trựng huyết, viờm amidan. Theo Nguyễn Thị Phương Thủy, tỷ lệ bệnh nhõn nhiễm khuẩn ở bệnh nhõn HCTH nguyờn phỏt người lớn là 20%, chủ yếu là viờm phổi.
Nhiễm khuẩn là biến chứng hay gặp của HCTH, cú tỷ lệ tử vong cao đặc biệt là ở trẻ em. Nguyờn nhõn do: suy giảm hệ thống bổ thể, mất globulin miễn dịch, bổ thể và một số yếu tố vi lượng như kẽm qua nước tiểu đồng thời chất lượng cỏc globulin cũng thay đổi do quỏ trỡnh dị húa protein mỏu. Viờm phỳc mạc là nguyờn nhõn gõy tử vong cao nhất [23], [42], [51]. Trong bỏo cỏo của Chen, cú 3/10 trường hợp chết do sốc nhiễm trựng ở bệnh nhõn HCTH cú viờm phỳc mạc [26]. Cỏc bệnh nhõn nhiễm trựng trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú trường hợp nào sốc nhiễm trựng cú thể do phỏt hiện, điều trị kịp thời.
4.2.2. Đặc điểm cận lõm sàng
4.2.2.1. Thay đổi ure, creatinin và rối loạn lipid mỏu của nhúm nghiờn cứu
Trong 48 bệnh nhõn TTTC trong HCTH được nghiờn cứu, trị số trung bỡnh của ure mỏu, creatinin mỏu lỳc vào viện lần lượt là: 16,8 ± 9,8 mmol/l, 199,6 ± 154,8 àmol/l. Sau điều trị, hầu hết xột nghiệm ure, creatinin mỏu trở về bỡnh thường.
Theo Đỗ Gia Tuyển, giỏ trị trung bỡnh của ure, creatinin mỏu khi vào viện: 18,25 ± 8,87 mmol/l và 225,97 ± 20,92 àmol/l. Giỏ trị trung bỡnh ure, creatinin mỏu trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn. Sự khỏc biệt này do chỳng tụi ỏp dụng tiờu chuẩn mới, chẩn đoỏn sớm hơn [16].
Theo Meryl Waldman, nồng độ trung bỡnh creatinin mỏu nhúm cú STC là 2,1 ± 0,44 mg/dl tương đương 186,524 ± 38,896 àmol/l tương tự nghiờn cứu của chỳng tụi [43].
Rối loạn cỏc thành phần lipid mỏu bao gồm: tăng cholesterol, tăng triglycerid, tăng LDL- C cũn HDL- C cú thể bỡnh thường, tăng cao hay hạ thấp.
Tỷ lệ bệnh nhõn tăng cholesterol mỏu là 93,8%; tăng triglycerid là 81,3% tăng LDL- C mỏu là 95,8%. Thấp nhất là hạ HDL- C chiếm 10,42% (bảng 3.12). Rối loạn lipid mỏu chủ yếu do albmin mỏu giảm thấp gan tăng tổng hợp lipoprotein, quỏ trỡnh dị húa lipoprotein lại giảm do mất nhiều cỏc enzym qua nước tiểu.
Tỡnh trạng lipid mỏu cao kết hợp với protein niệu dai dẳng làm tăng nguy cơ suy thận và tiến triển bệnh thận mạn, tăng tỷ lệ xơ vữa mạch mỏu, nguy cơ bệnh mạch vành và một số biến chứng khỏc [45].
4.2.2.2. Thay đổi albumin mỏu và protein niệu của nhúm nghiờn cứu
Chủ yếu bệnh nhõn cú albumin mỏu giảm nặng dưới 20g/l chiếm 58,3% bệnh nhõn nhúm nghiờn cứu. Số bệnh nhõn cú albumin trong khoảng
20- 29 g/l chiếm 41,7% (bảng 3.11). Theo Nguyễn Thị Diệu Thỳy, nghiờn
cứu ở 52 bệnh nhi 90,39% cú albumin mỏu giảm nặng và rất nặng (giảm dưới 20g/l) [13].
Tiziana Stellato và cộng sự đó mụ tả 6 bệnh nhõn STC cú hồi phục ở bệnh nhõn HCTH nguyờn phỏt cho thấy albumin mỏu của bệnh giảm nặng cú bệnh nhõn giảm xuống cũn 12g/l [52]. Theo Đỗ Gia Tuyển, mức độ giảm albumin dưới 20g/l chiếm 66,67% cũng tương tự nghiờn cứu của chỳng tụi [16]. Nồng độ albumin mỏu trung bỡnh là 18 ± 4,2 g/l tương đương với nồng độ albumin mỏu trong nghiờn cứu của Meryl là 18,3 g/l. Như vậy, kết quả của chỳng tụi cũng tương tự cỏc tỏc giả trờn. Ở bệnh nhõn HCTH nguyờn phỏt cú giảm albumin mỏu nặng là chủ yếu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phần lớn bệnh nhõn cú mức protein niệu dưới 10 g trong 24 giờ chiếm 52% trong tổng số 48 bệnh nhõn nhúm nghiờn cứu. Nồng độ trung bỡnh protein niệu là 13,9 g/24 giờ. Kết quả nghiờn cứu tương tự kết quả của Smith và Meryl.
4.2.2.3. Rối loạn điện giải của nhúm nghiờn cứu
Hạ natri mỏu rất thường gặp trong HCTH. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 35,4% bệnh nhõn hạ natri mỏu, 25% bệnh nhõn hạ kali mỏu. Hạ natri mỏu cú thể do phự to thừa dịch gõy pha loóng mỏu làm hạ natri mỏu nhưng lượng natri tổng khụng hề giảm hoặc một số trường hợp do chế độ ăn nhạt quỏ mức [13]. Hạ kali mỏu thường do bệnh nhõn đó dựng thuốc lợi tiểu. Trong TTTC cú tăng kali mỏu do thận giảm chức năng khụng đào thải được nhưng thường gặp ở bệnh nhõn STC do tiờu cơ võn hơn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú 5 trường hợp cú tăng kali mỏu, khụng cú bệnh nhõn nào thay đổi về điện tõm đồ cú lẽ do mức độ suy thận nhẹ mà chủ yếu là suy thận
chức năng (bảng 3.13).
4.3. Một số yếu tố liờn quan gõy tổn thƣơng thận cấp
4.3.1. Liờn quan giữa tuổi, giới tớnh và tổn thương thận cấp
Độ tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là 39 ± 17,9 năm. Tuổi thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 77 tuổi. Khi so sỏnh với nhúm chứng thấy khụng cú sự khỏc biệt với p > 0,05 hay khụng cú mối liờn quan giữa tuổi và tỡnh
trạng TTTC (bảng 3.17).
Theo Smith và Meryl Waldman, nhúm bệnh nhõn cú TTTC cú độ tuổi trung bỡnh cao hơn nhúm khụng cú TTTC với p < 0,05 [49], [43]. Jennett so sỏnh 21 bệnh nhõn cú TTTC với 50 bệnh nhõn khụng cú TTTC ở bệnh nhõn cú tổn thương tối thiểu cầu thận cho thấy tuổi trung bỡnh của 2 nhúm lần lượt là 59,5 tuổi và 40,3 tuổi. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001 [59]. Tiziana Stellato và cộng sự bỏo cỏo 6 trường hợp STC nặng ở HCTH nguyờn phỏt người lớn thỡ cả 6 trường hợp đều ở tuổi trờn 45 tuổi [52]. Như vậy. khi so sỏnh với cỏc tỏc giả khỏc, bệnh nhõn của chỳng tụi cú độ tuổi trẻ hơn.
Về giới thỡ trong 48 bệnh nhõn nghiờn cứu số bệnh nhõn nam là 66,7% cao hơn nữ giới với tỷ lệ nam/nữ là 2/1 khi so sỏnh với nhúm chứng sự khỏc
biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05 (bảng 3.16). Như vậy, giới tớnh cú liờn quan đến TTTC ở bệnh nhõn HCTH. Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quả của Tiziana Stellato [52],Chen T [28]. Hai tỏc giả cũng kết luận, nam là yếu tố nguy cơ gõy STC ở bệnh nhõn HCTH.
Theo Nguyễn Thị Diệu Thỳy [13], khụng cú sự khỏc biệt về giới ở bệnh nhõn HCTH cú STC. Sự khỏc nhau về kết quả vỡ Nguyễn Thị Diệu Thỳy nghiờn cứu trờn đối tượng trẻ em sẽ cú nhiều điểm khụng tương đồng với người lớn.
4.3.2. Liờn quan giữa một số triệu chứng lõm sàng và tổn thương thận cấp
4.3.2.1. Liờn quan giữa tăng huyết ỏp và tổn thương thận cấp
Theo Meryl Waldman và cộng sự, THA ở nhúm STC chiếm 68,8% cao hơn nhúm khụng cú STC với p < 0,05 [43]. Theo Jennett, khi so sỏnh huyết ỏp tõm thu ở hai nhúm cú TTTC (trung bỡnh 158 mmHg) và khụng cú TTTC (trung bỡnh 138 mmHg) cho thấy nhúm cú TTTC cú huyết ỏp tõm thu cao hơn rừ rệt với p = 0,001.
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, bệnh nhõn nhúm nghiờn cứu cú THA chiếm 31,3% cao hơn nhúm chứng(8,6%), giỏ trị trung bỡnh huyết ỏp tõm thu
cũng cao hơn sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05 (bảng 3.19). Kết
quả này phự hợp với nghiờn cứu của hai tỏc giả trờn cho thấy THA khi vào viện là một yếu tố nguy cơ của TTTC ở bệnh nhõn HCTH nguyờn phỏt.
4.3.2.2. Liờn quan giữa tỡnh trạng nhiễm trựng và tổn thương thận cấp
Ở bệnh nhõn cú TTTC, tỡnh trạng nhiễm trựng gia tăng do nhiều nguyờn nhõn như mất cỏc immunoglobulin, bổ thể, yếu tố vi lượng qua nước tiểu dẫn tới giảm khả năng miễn dịch; Sử dụng corticoid và cỏc thuốc ức chế miễn dịch; Phự to, cổ trướng tạo điều kiện cho vi khuẩn phỏt triển. Khi bệnh nhõn cú nhiễm trựng đặc biệt là viờm phỳc mạc và nhiễm trựng huyết, việc sử dụng khỏng sinh là vấn đề cấp thiết nhưng điều đú cũng tăng nguy cơ độc cho
thận vỡ một số nhúm thuốc khỏng sinh cú thể gõy suy thận (viờm thận kẽ do thuốc). Ngoài ra, cú thể gặp bệnh nhõn cú sốc nhiễm trựng, phản ứng miễn dịch sau nhiễm trựng gõy tắc ống thận do cỏc sản phẩm của phản ứng đú như lắng đọng phức hợp miễn dịch tăng nguy cơ gõy TTTC như cỏc trường hợp STC sau nhiễm liờn cầu. Thường khi điều trị ổn định nhiễm trựng thỡ chức năng thận sẽ hồi phục. Mặt khỏc, TTTC cũng cú thể tăng nguy cơ nhiễm trựng nhất là trường hợp bệnh nhõn phải điều trị thận nhõn tạo vỡ khi lọc mỏu cú thể gõy lõy, nhiễm vi khuẩn qua catheter tĩnh mạch (sử dụng khi lọc mỏu) hoặc cỏc phương tiện mỏy múc khỏc.
Bảng 3.20 cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn cú nhiễm trựng ở nhúm cú TTTC (41,7%) cao hơn nhúm chứng (17,1%) với sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ, p < 0.05. Nghiờn cứu của chỳng tụi kết quả tương tự kết quả của Meryl. Theo Meryl, nhiễm trựng là yếu tố thỳc đẩy tỡnh trạng STC nặng hơn vỡ trong nghiờn cứu cú 7 bệnh nhõn HCTH cú tổn thương tối thiểu cầu thận cú biểu hiện nhiễm trựng thỡ 5 bệnh nhõn STC trong đú 4 bệnh nhõn phải lọc mỏu để điều trị STC [43].
4.3.2.3. Liờn quan giữa tỡnh trạng phự, thay đổi nước tiểu và tổn thương thận cấp
Bệnh nhõn thuộc nhúm nghiờn cứu chủ yếu là phự vừa và nặng (66,7%), tăng cõn do thừa dịch mức độ nặng, cũn nhúm chứng chủ yếu là phự
nhẹ (51,4%) sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p< 0,05 (bảng 3.18). Kết
quả của chỳng tụi khỏc kết quả của Meryl. Theo Meryl Waldman, khi so sỏnh hai nhúm TTTC ở bệnh nhõn tổn thương tối thiểu cầu thận cho thấy 95,5% nhúm TTTC cú phự, nhúm khụng cú TTTC cú 98,5% bệnh nhõn cú phự, khụng cú sự khỏc biệt về tỡnh trạng phự ở hai nhúm với p = 0.081 [43]. Tuy nhiờn, Meryl khụng núi rừ cỏch đỏnh giỏ độ phự của tỏc giả nờn chỳng ta khụng khẳng định được mức độ phự của nghiờn cứu đú.
4.3.2.4. Liờn quan giữa thay đổi số lượng nước tiểu và tổn thương thận cấp
Phần lớn bệnh nhõn nhúm nghiờn cứu cú cung lượng nước tiểu trong giới hạn bỡnh thường tương tự như nhúm chứng với p > 0,05. Nhưng số lượng nước tiểu trung bỡnh trong 24 giờ nhúm nghiờn cứu là 609,4 ml/24 giờ ớt hơn nhúm chứng với số lượng nước tiểu trung bỡnh là 822,9 ml trong 24 giờ, sự
khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05 (Bảng 3.19).
4.3.3. Liờn quan giữa thay đổi albumin mỏu, protein niệu và tổn thương thận cấp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Qua bảng 3.22, chỳng tụi thấy ở bệnh nhõn HCTH nguyờn phỏt đều cú albumin mỏu giảm nhiều chủ yếu dưới 20g/l. Khụng cú sự khỏc biệt về thay đổi nồng độ albumin mỏu giữa hai nhúm cú TTTC và khụng cú với p >0,05.