Nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng, phương pháp vi phẫu thuật các u tủy sống dạng hình đồng hồ cát vùng cổ tại Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện 103 và Việt Đức từ năm 1/2011-1/2014.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TỦY CỔ DẠNG HÌNH ĐỒNG HỒ CÁT Trương Như Hiển*, Vũ Văn Hòe**, Hà Kim Trung*** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, phương pháp vi phẫu thuật u tủy sống dạng hình đồng hồ cát vùng cổ Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện 103 Việt Đức từ năm 1/2011-1/2014 Phương pháp: Phân tích hai mươi ba bệnh nhân có khối u hình tạ vùng tủy cổ điều trị phẫu thuật Chiến lược phẫu thuật loại u bàn luận tính an tồn can thiệp xâm lấn Kết quả: Nghiên cứu bao gồm 10 nam, 13 nữ Kết giải phẫu bệnh: neurinoma 14/23(61,3%); schwannoma 7/23(30,1%); meningioma 1/23(4,3%); ganglioneuroma 1/23(4,3%) Theo phân loại Eden loại u có 12/23 (52,2%) loại 2, 11/23 (47,8%) loại 3, khơng có loại 20 trường hợp, khối u cắt bỏ thơng qua đường mổ phía sau Ba trường hợp phải phối hợp hai đường mổ trước sau để lấy u Cắt chân khớp không thực 22 trường hợp Trong ca, chân khớp bên bị phá hủy nên phải cắt bỏ Lấy hết u trường hợp Sau phẫu thuật, bệnh nhân không biểu thiếu hụt thần kinh trước đó, có hai trường hợp biểu liệt rễ thống qua Khơng có biến chứng sau phẫu thuật Bốn bệnh nhân có tái phát u sau Kết luận: Phẫu thuật khối u Dumbbell đòi hỏi lấy bỏ hết hai phần u ngồi ống sống, cần phải tìm động mạch ống sống để bảo vệ Khi phẫu thuật phía sau sử dụng dao siêu âm để lấy bỏ u qua lỗ mở phần xương cung sau phương pháp tốt tránh phải cắt phạm vào chân khớp Từ khóa: U tủy sống cổ; u hình đồng hồ cát SUMMARY MICROSURGICAL MANAGEMENT OF DUMBBELL TUMORS OF CERVICAL SPINE Truong Nhu Hien, Vu Van Hoe, Ha Kim Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 101 - 104 Objectives: Analysis symptom and operative methods for dumbbell tumors of cervical spinal cord in 103 hospital and Vietduc hospital (1/2011-1/2014) Methods: Twenty patients with cervical dumbbell tumors treated surgically were analyzed Surgical strategies for dumbbell tumor were discussed from the perspective of safe, less-invasive surgery Results: Patients included 10 men and 13 women Underlying pathologies included neurinoma 14/23 (61.3%); schwannoma 7/23 (30.1%); meningioma 1/23 (4.3%); ganglioneuroma 1/23 (4.3%) According to Eden’s classification, 12 patients were classified as Type 2, 11 as Type 3, as Type 1, and as Type In 20 cases, tumors were excised through the posterior approach alone Three cases were excised using combined anterior and posterior approaches Facetectomy was not performed in 22 cases In one case, the facet joint on one side had already destroyed and needed instrumentation Tumors were totally excised in all cases Postoperatively, the patients did not display any further neurological deficit, with the exception of transient radiculopathy in two patients Major surgical complications were not seen Tumor recurrence were found on patients Conclusions: Dumbbell tumor surgery requires sufficient debulking of the epidural and paravertebral mass and need to detect the vertebral artery When using a posterior approach, recapping laminoplasty using an ultrasonic curette is very useful to remove tumor without sacrificing facet joints * Bệnh viện ĐK tỉnh Hòa Bình, ** Bệnh viện 103, ***Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: Bs Trương Như Hiển ĐT: 0916290976 Email: hienhbhos@gmail.com Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Keywords: Cervical spine; Dumbbell tumors ĐẶT VẤN ĐỀ Với u tủy cổ có nhiều xu hướng phát triển thành u hình tạ đơi, u dây thần kinh vùng tủy cổ cao(5) Lập kế hoạch phẫu thuật cho khối u hình tạ vùng tủy cổ đơi gặp nhiều khó khăn, đặc biệt loại Eden Phương pháp tiếp cận với đường mở xương tối thiểu để lấy u vùng tủy cổ nên xem xét để trì ổn định cột sống lâu dài sau Chúng tiến hành nghiên cứu với mục tiêu xem xét phương pháp phẫu thuật, đánh giá kết dựa bàn luận chiến lược điều trị từ quan điểm phẫu thuật an tồn xâm lấn ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Từ tháng 1/2011 đến 1/2014 23 bệnh nhân (10 nam, 13 nữ) có khối u hình tạ vùng tủy sống cổ điều trị vi phẫu thuật khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện 103 Việt Đức Tuổi trung bình bệnh nhân (BN) thời điểm phẫu thuật (PT) 41,4 năm (từ 10-65 tuổi) Nghiên cứu liệu triệu chứng lâm sàng, phân loại u, vị trí u kết phẫu thuật Bảng 1: Phân loại u dumbbell tủy sống theo Eden(3) Phân loại Eden Type Type Type Type Vị trí u Trong ngồi màng cứng Trong, ngồi màng cứng ống sống Ngoài màng cứng ống sống Ở lỗ ghép ống sống Sau phẫu thuật đánh giá tái phát biến dạng cột sống khám lại chụp cộng hưởng từ, thay đổi số đường cong cột sống cổ Ishihara (CCI) KẾT QUẢ - Triệu chứng đau xuất 22/23 (95,6%) trường hợp, 10 bệnh nhân (43,5%) có biểu đau rễ thần kinh lan xuống tay lại đau cột sống cổ 82,6% có rối loạn cảm giác, chủ yếu dị cảm, giảm cảm giác theo rễ 21 BN (91,3%) có thiếu hụt thần kinh trước với yếu 102 vài nhóm đến liệt tứ chi, BN khơng có biểu triệu chứng rối loạn vận động Bảng 2: Kết mô bệnh học khối u Kết mô bệnh học Số BN Tỷ lệ (%) Neurinoma 14 61,3 Shwannoma 30,1 Meningioma 4,3 Ganglioneuroma 4,3 Tổng 23 100 - Theo phân loại Eden loại u có 12/23 (52,2%) loại 2, 11/23 (47,8%) loại 3, khơng có loại Trong loại với phần lớn u vỏ bao dây thần kinh chiếm 11/12 trường hợp - Khối u xuất phát từ rễ C1 trường hợp, rễ C2 BN, C3 BN, C4 BN, C5 BN, C6 BN C7 BN Gặp nhiều rễ cổ cao C1C2 Kết giống kết tác giả Tomii M (2013)(7) - Để lấy bỏ khối u chúng tơi sử dụng đường mổ phía sau đơn cho 20 trường hợp, BN cần phải sử dụng phối hợp thêm đường mổ phía trước để lấy phần u ống tủy BÀN LUẬN Phương pháp phẫu thuật khối u hình tạ tủy cổ gồm đường mổ trước, sau kết hợp Trong phần lớn trường hợp, khối u loại bỏ cắt cung sau đơn với khối khớp bên(4) Mặt khác, đường mổ trước thích hợp cho khối u Eden loại (bên ống sống lỗ tiếp hợp) Các trường hợp loại thành phần ống sống khối u chèn ép phát triển phía trước ngồi động mạch đốt sống cách tiếp cận trước sau phối hợp thuận lợi hơn(4) Để phẫu thuật lấy bỏ hết u hình tạ đơi vùng cột sống cổ có điểm cần xem xét sau: + Với u vỏ bao thần kinh, có nên cắt rễ thần kinh có u khơng? + Làm để giải khuyết màng cứng sau cắt bỏ khối u? Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 + Làm để bảo vệ động mạch đốt sống? + Làm để sau phẫu thuật cột sống cổ ổn định? Xét điểm đầu tiên, cắt bỏ rễ thần kinh thường yêu cầu để lấy bỏ triệt để khối u lúc dẫn đến thiếu hụt chức thần kinh nặng sau mổ Điều có nghĩa rằng, tùy thuộc vào rễ bị ảnh hưởng, dây thần kinh có liên quan đến u bù trừ rễ thần kinh bình thường khác(7) Sau bộc lộ hoàn toàn khối u, tác giả nước ngồi sử dụng theo dõi kích thích mổ giúp bác sĩ định liệu rễ bị cắt có ảnh hưởng đến chức sau phẫu thuật Chúng phải cắt rễ BN (5 rễ vùng cổ cao rễ vùng cổ thấp), kết sau mổ khơng có ảnh hưởng rõ rệt Điểm thứ hai làm để đối phó với khuyết màng cứng Chúng tơi khâu cân tự thân vá chỗ khuyết màng cứng, sau đặt vài lớp surgicel trường hợp (26,1%), giống Sugawara cộng (2005) báo cáo(5) Chúng tơi khơng gặp trường hợp rò rỉ dịch não tủy sau phẫu thuật phương pháp Điểm thứ ba vị trí động mạch đốt sống quan trọng Với đường mổ phía sau, bộc lộ khối u động mạch đốt sống thường nhìn thấy phía trước bên cột sống Tuy nhiên, khối u xâm lấn động mạch đốt sống loại bỏ cách kéo ra, miễn nằm bao rễ thần kinh Khi khối u kéo dài đến phía trước động mạch đốt sống bao rễ thần kinh, cách tiếp cận phía trước tốt so với cách tiếp cận phía sau đơn Cuối khả bất ổn định biến dạng cột sống sau mổ Không ổn định cột sống cổ báo cáo 20% bệnh nhân sau phẫu thuật đường sau để lấy u(1,2,3) Các tác giả đề nghị cắt cung sau mở rộng mặt khớp nhằm tránh để lại khối u sót lại lỗ ghép Tuy nhiên cắt bỏ khớp bên gây ổn định cột sống sau mổ cần phẫu thuật tạo hình sau này(2) Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học Khi mở phía sau phẫu trường bị giới hạn bảo tồn khối khớp bên, không cắt khớp trường hợp nào, có trường hợp cắt phần Chúng tơi để loại bỏ khối u lỗ ghép cách quan sát khối u qua kính vi phẫu với góc chéo nghiêng bàn mổ sang phía đối diện 100% BN Kỹ thuật mô tả Uede(8), Tandra N.(1), đường mổ phía sau sử dụng cắt nửa cung với bảo tồn khối khớp bên cho khối u hình tạ loại neurinoma Kỹ thuật đưa phương pháp tốt từ quan điểm việc ngăn ngừa cắt xương không cần thiết ổn định sau phẫu thuật cột sống, đặc biệt có phương tiện hỗ trợ lấy u đại Trong nhóm chúng tơi có BN sử dụng dao cắt hút siêu âm để lấy u hiệu quả, tỷ lệ phụ thuộc nhiều vào điều kiện kinh tế bệnh nhân Đối với u có phần ngồi lan rộng trước, cắt không hết u hạn chế đường mổ sau đơn phẫu trường hẹp, cố lấy hết có nguy tổn thương tủy hay động mạch đốt sống Cần phải phối hợp đường mổ trước Với khối u phần bên thường đè đẩy xâm lấn động mạch đốt sống, nguy hiểm cố gắng để bóc tách từ phía sau - Khối u cắt bỏ gần hoàn toàn hoàn toàn tất trường hợp Sau phẫu thuật 95,7% trường hợp có tiến triển tốt sau Chỉ có trường hợp u vùng C2C3, tình trạng trước mổ liệt tứ chi, tử vong sau 10 ngày suy hô hấp - Khám lại kết xa thấy có đến 57,1% có biểu biến dạng cột sống nặng sau PT Phân tích yếu tố cột sống cổ trước PT BN với tình trạng biến dạng sau chúng tơi thấy có liên quan chặt chẽ yếu tố bất thường cột sống trước PT tỷ lệ biến dạng sau (P