Liên quan giữa chân răng khôn và ống răng dưới - đối chiếu trên phim toàn cảnh và cone beam CT

Bài viết nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ các ca có liên quan giữa chân răng và ống răng dưới trên phim toàn cảnh, và đối chiếu trên cone beam CT để đánh giá khả năng liên quan thật sự.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 LIÊN QUAN GIỮA CHÂN RĂNG KHÔN VÀ ỐNG RĂNG DƯỚI ĐỐI CHIẾU TRÊN PHIM TOÀN CẢNH VÀ CONE BEAM CT Phan Huỳnh An*, Lê Đức Lánh* TÓMTẮT Mở đầu: Phẫu thuật nhổ khơn hàm lệch/ngầm làm thay đổi cảm giác thần kinh tạm thời hay vĩnh viễn tổn thương thần kinh xương ổ Nguy tăng có tiếp xúc chân ống Do đó, việc chẩn đốn xác X-quang cần thiết nhổ Mục tiêu: nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ ca có liên quan chân ống phim toàn cảnh, đối chiếu cone beam CT để đánh giá khả liên quan thật Đối tượng-Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mô tả, gồm 218 bệnh nhân với 392 khơn khảo sát phim tồn cảnh, để tìm ca có bảy dấu hiệu sau: ống gián đoạn, ống thu hẹp, ống chệch hướng, ống chập chân răng, vùng tối chân răng, chân thu hẹp chân cong; trường hợp chụp CBCT Tổng cộng 66 khôn khảo sát CBCT phẫu thuật viên để xác định mối liên quan thật Kết quả: 98 khơn có chân liên quan với ống phim tồn cảnh, chiếm 25%; ống gián đoạn dấu hiệu phổ biến (13,01%) Trong số 66 ca chụp CBCT, 57 ca có liên quan thật sự; giá trị tiên đoán dương phim toàn cảnh so với CBCT 86% Kết luận: dấu hiệu gợi ý liên quan chân ống phim toàn cảnh, hầu hết trường hợp liên quan thật sự, cần ý dấu hiệu để phòng ngừa chấn thương thần kinh Từ khóa: chân khơn hàm dưới, ống dưới, phim toàn cảnh, cone beam CT ABSTRACT THE RELATIONSHIP BETWEEN ROOTS OF WISDOM TOOTH AND INFERIOR ALVEOLAR CANAL – COMPARE BETWEEN PANORAMIC RADIOGRAPHY AND CONE BEAM CT Phan Huynh An, Le Duc Lanh Ho Chi Minh City Journal of Medicine *Vol 22 - No 4- 2018: 361 – 366 Introduction: The extraction of an impacted mandibular third molar can cause neurological complications that consist of temporary or permanent sensory alterations due to the damage in the inferior alveolar nerve The risk increases dramatically when there is contact between an impacted molar and the inferior alveolar canal Therefore, an accurate radiographic diagnosis is necessary to estimate the risk involved with an anticipated extraction Objectives: The purpose of this study to identify the incidence of the relationship between roots of mandibular third molar and inferior alveolar canal on panoramic radiography and to investigate the diagnostic accuracy of cone beam computed tomography (CBCT) compared to panoramic radiography in determining the anatomical position of the impacted third molar in relation with inferior alveolar canal Materials - Methods: This is a descriptive – sectional study The sample consisted of 218 patients with 392 lower mandibular third molar were estimated on panoramic radiography; the anatomical *Khoa RHM Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS Phan Huỳnh An 362 ĐT: 0979173933 Email: anrhm03@gmail.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học relationship between third molars and the inferior alveolar canal has been classified according to seven radiographic markers: interruption in white line of canal, narrowing of canal, diversion of canal, superimposition canal, darkening of root, narrowing of root, curve of root We tested the predictive value of the radiographic markers in diagnosing any contact between the third molar and the inferior alveolar canal by comparing the panoramic radiographic with the CBCT In total, sixty-six relationships were assessed, for each of which a CBCT was requested Cases were verified for a true relationship All cases were appraised by two surgeons Results: 98 lower wisdom teeth were found a close relationship on the panoramic radiography (25%), the data showed that the interruption in white line of canal sign was the most common (13.01%) In 66 teeth, which were estimated on CBCT, 57 cases manifested true relationship (86%) Conclusion: The presence of the signs of a close relationship found on the panoramic radiography represents, in cases, a true relationship, highlighting these signs to present injury to the nerve Keywords: mandibular third molar root, inferior dental canal, panoramic radiography, cone beam CT tổn thương thần kinh lên đến 30% ĐẶT VẤN ĐỀ nhổ Do vậy, việc chẩn đốn xác mối Phẫu thuật nhổ khôn hàm can liên quan trước nhổ khôn cần thiệp chiếm tỉ lệ cao chuyên khoa phẫu thiết quan trọng Phim toàn cảnh gợi ý đầu thuật miệng(4,5,9,12) Phẫu thuật có số biến tiên xem yêu cầu thường qui để chứng định biến đánh giá tương quan CR-ORD trước chứng đáng ý chấn thương thần kinh nhổ Các dấu hiệu phim tồn cảnh có xương ổ Tỉ lệ tổn thương thần kinh xương tính chất gợi ý cho liên quan mật thiết ổ phẫu thuật nhổ khôn hàm nhiều nghiên cứu như: ống chệch lệch thay đổi từ 0,5% đến 8%, nguy hướng, ống gián đoạn, vùng tối chân răng…, tổn thương thần kinh vĩnh viễn 1% Tuy giá trị chẩn đoán dấu hiệu thay đổi tần suất thấp biến chứng lại gây xáo nghiên cứu mức độ xác chưa trộn đáng kể đến sinh hoạt hàng ngày bệnh cao thiếu thơng tin theo chiều ngồi nhân, ảnh hưởng đến chất lượng sống trong(12) Ngày nay, phương tiện chẩn đoán họ nguyên nhân hàng đầu dẫn đến vụ hình ảnh ba chiều phim cắt lớp điện toán kiện tụng lĩnh vực nha khoa Việc điều trị hay cone beam CT giải biến chứng đến chưa đạt kết hạn chế Nghiên cứu Miler cho thấy định đòi hỏi phải thực nhiều thủ xác phương tiện đạt đến thuật phức tạp vi phẫu nối lại thần kinh(9); 96,8%, cone beam CT ngày việc chưa thể thực Việt sử dụng nhiều thời gian gần Nam Chính vậy, vấn đề phòng ngừa thiết tính xác cao ưu điểm hạn thực có ý nghĩa chế lượng tia xạ giá thành thấp so Các yếu tố nguy gây chấn thương thần với phim cắt lớp thông thường kinh xương ổ nhắc đến nhiều Từ nhận định trên, thực nghiên cứu như: tuổi, giới tính, thao tác nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ % gây tê vùng hàm dưới, sử dụng dụng cụ quay, ca có liên quan chân khơn ống kinh nghiệm phương pháp mổ phẫu (CRK-ORD) phim toàn cảnh thuật viên …, tiếp xúc chân theo dấu hiệu đặc trưng phân tích mối ống dưới(CR-ORD) (khơng có lớp liên quan CRK-ORD hình ảnh cone xương ngăn cách cấu trúc này) quan beam CT đối chiếu với phim toàn cảnh trọng nhất(7,8); trường hợp nguy 363 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU (ống bị uốn cong so với bình thường) Đối tượng nghiên cứu Ống thu hẹp: có thu giảm đường kính ống vùng tiếp xúc với chân Các bệnh nhân có khơn hàm mọc lệch ngầm, đến khám điều trị môn Phẫu thuật miệng – khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp HCM từ tháng 9/2011 tới tháng 9/2012 Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhân đồng ý tham gia sau nghe giải thích rõ mục đích yêu cầu nghiên cứu.Bệnh nhân có chụp phim tồn cảnh chẩn đốn hình ảnh phim có giá trị khảo sát, phim không bị biến dạng làm ảnh hưởng đến việc quan sát chi tiết phim Tiêu chí loại trừ Có dấu hiệu thấu quang quanh chóp khơn phim kết hợp với biểu bệnh lý tủy lâm sàng, có số bệnh lý xương hàm làm ảnh hưởng tê môi, phụ nữ mang thai Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả Các bước tiến hành Khám đánh giá khơn lệch/ngầm, có định nhổ chụp phim toàn cảnh kỹ thuật số, in kết phim, tiến hành lập bệnh án (theo mẫu mơn Phẫu thuật miệng) Đọc phim tồn cảnh thùng đọc phim ghi nhận kết phiếu thu thập liệu Các biến cần thu thập là: Họ tên, tuổi, giới tính, vị trí răng, tình trạng mọc, hướng lệch, độ lệch, dấu hiệu liên quan CR-ORD phim toàn cảnh, gồm dấu hiệu: Ống gián đoạn: đường viền cản quang (thành ống, thành dưới) bị gián đoạn chân Ống chệch hướng: có thay đổi hướng ống vùng tiếp xúc với chân khôn 364 Ống chập chân răng: thành thành ống nằm cao chân không bị gián đoạn Vùng tối chân răng: có tăng thấu quang vùng chóp chân Chân bị thu hẹp: có sụ thu hẹp vùng chóp chân chân tiếp xúc với thành ống Chân cong: chân cong tiếp xúc với ống Các trường hợp có từ dấu hiệu trở lên Nếu có dấu hiệu liên quan phim tồn cảnh tiến hành chụp CBCT để xác định liên quan thật CR-ORD, đánh giá mặt phẳng thiết diện: Liên quan Khi CR-ORD khơng có lớp xương ngăn cách, tiếp xúc xảy vị trí chân (1/3 chóp, 1/3 giữa, hay 1/3 cổ) Khơng liên quan Có lớp xương ngăn cách CR-ORD Phương pháp thống kê Dùng kiểm định Chi bình phương cho biến tuổi giới tính, t-limits để tính giá trị tiên đốn dương cho dấu hiệu với khoảng tin cậy 95% KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm 218 bệnh nhân, 111 nam (50,9%) 107 nữ (49,1%) Tuổi trung bình bệnh nhân 25,07±0,4 Trong đó, tuổi nhỏ 13 tuổi, lớn 50 tuổi Độ tuổi thường gặp 21-30 tuổi, chiếm 72,5% Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê độ tuổi giới tính bệnh nhân mẫu nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Bảng Phân bố độ tuổi giới tính mẫu nghiên cứu Giới tính Tổng Nhóm tuổi Nam n (%) n (%) 13-20 10 (4,6) 17 (7,8) 27 (12,4) 21-30 85 (39,0) 73 (33,5) 158 (72,5) 31-50 16 (7,3) 17 (7,8) 33 (15,1) Tổng Nữ n (%) Giá trị p p>0.05* 111 (50,9) 107 (49,1) 218 (100,00) (*): kiểm định Chi bình phương Khi khảo sát 392 khôn, ghi nhận 98 ca có dấu hiệu liên quan CRORD phim tồn cảnh, chiếm tỉ lệ 25% Trong đó, dấu hiệu ống gián đoạn thường gặp (52,04%), dấu hiệu ống thu hẹp ca có từ dấu hiệu trở lên (12,25%) Dấu hiệu ống chập chân chiếm 10,2%, vùng tối chân 8,16%, dấu hiệu lại chiếm tỉ lệ thấp (1,02-3,06%) (Bảng 2) Bảng Tỉ lệ % loại dấu hiệu phim tồn cảnh Tỉ lệ % tính Tỉ lệ % tính Dấu hiệu Số ca 98 ca liên quan toàn (N = 98) mẫu (N = 392) Ống gián đoạn 51 52,04% 13,01% Ống thu hẹp 12 12,25% 3,06% Ống chệch hướng 1,02% 0,26% Ống chập 10 10,2% 2,55% chân Chân thu hẹp 1,02% 0,26% Vùng tối chân 8,16% 2,04% Chân cong 3,06% 0,77% Từ hai dấu hiệu 12 12,25% 3,06% Tổng 98 100% 25% Giá trị tiên đốn dương phim tồn cảnh Khi khảo sát 392 khơn phim tồn cảnh, chúng tơi ghi nhận 98 ca có dấu hiệu liên quan chân ống Tuy nhiên số có 66 ca bệnh nhân đồng ý chụp CBCT 32 ca lại khơng đồng ý chụp Sau đối chiếu 66 ca có chụp CBCT với phim tồn cảnh trước đó, chúng tơi nhận thấy 57 ca có liên quan thật sự, giá trị tiên đốn dương phim tồn cảnh 86% (khoảng tin cậy 78-94%) Nghiên cứu Y học Giá trị tiên đoán dương dấu hiệu Mặt khác, số 66 ca có chụp CBCT: 37/43 ca ống gián đoạn, 3/5 ca ống chập chân răng, 4/4 ca ống thu hẹp, 2/3 ca vùng tối chân 11/11 ca có từ dấu hiệu; cho thấy có liên quan thật CBCT, giá trị tiên đoán dương dấu hiệu 86%, 60%, 100%, 66,7% 100% Các ca có dấu hiệu ống chệch hướng (1 ca), chân thu hẹp (1 ca) chân cong (3 ca) rơi vào 32 ca bệnh nhân không đồng ý chụp CBCT, nên đối chiếu tính giá trị tiên đốn dương dấu hiệu (Bảng 3) Bảng Giá trị tiên đoán dương dấu hiệu Liên quan toàn cảnh Ống gián đoạn 43 (65,2%) Ống chập (7,6%) chân Ống thu hẹp (6,1%) Vùng tối chân (4,5%) Từ hai dấu 11 (16,6%) hiệu Tổng 66 (100%) Dấu hiệu Giá trị tiên đoán Liên quan dương (khoảng CBCT tin cậy 95%) 37 (64,9%) 86% (76-96%) (5,3%) 60% (20-100%) (7,0%) 100% (94-100%) 66,7% (13,4-100%) (3,5%) 11 (19,3%) 100% (91-100%) 57 (100%) BÀN LUẬN Tỉ lệ % ca có dấu hiệu liên quan CRORD phim tồn cảnh Trong 392 khơn khảo sát với phim toàn cảnh trước phẫu thuật, có 98 có hay hai dấu hiệu gợi ý liên quan CRORD Như vậy, tỉ lệ phần trăm ca có dấu hiệu liên quan CR-ORD phim toàn cảnh 25% (98/392) Tỉ lệ phù hợp với tỉ lệ báo cáo nghiên cứu Nakamori 23,3% Bell 29,67%(3,11) Nhưng thấp tỉ lệ nghiên cứu Gerlach 37,6%, Gomes 61,2%, Szalma 52,8%; cao số nghiên cứu Andrew 12,73%, Rood – Shehab 16,4% Nakayama 2,9%(6) Đặc biệt chúng tơi nhận thấy có số nghiên cứu báo cáo với tỉ lệ cao như: Susarla – Dodson (2007): 80,4% 365 Nghiên cứu Y học Tantanapornkul (2007): 78,9% Sedaghatfa (2005): 91,3% Sự khác biệt tỉ lệ phần trăm ca có dấu hiệu phim tồn cảnh nghiên cứu khác cỡ mẫu, tiêu chí chọn mẫu, thiết kế nghiên cứu ban đầu Chúng thấy nghiên cứu báo cáo với tỉ lệ thấp thường nghiên cứu chọn mẫu ngẫu nhiên chọn dấu hiệu (3-5 dấu hiệu)(2,3,11) Trong nghiên cứu hồi cứu hay nghiên cứu có nhóm chứng có tỉ lệ cao, tiêu chí chọn mẫu thường hướng tới ca có dấu hiệu phim tồn cảnh chọn lựa theo nhiều dấu hiệu (từ đến dấu hiệu) Hơn nữa, nghiên cứu có chọn thêm dấu hiệu “ống chập chân răng” thường có tỉ lệ cao hơn, dấu hiệu xuất với tần suất cao Chẳng hạn nghiên cứu Gerlach, tỉ lệ phần trăm ca có dấu hiệu tồn cảnh 37,6%, tính dấu hiệu ống chập chân tỉ lệ lên tới 61,6% Trong nghiên cứu chúng tôi, dấu hiệu chiếm tỉ lệ 2,55% Như vậy, nhìn chung tỉ lệ phần trăm ca có dấu hiệu liên quan CR-ORD phim toàn cảnh thay đổi khoảng từ – 40% Về tần suất dấu hiệu, nghiên cứu nhận thấy: dấu hiệu “ống gián đoạn” có tần suất cao với 51 ca (13,01%), “ống thu hẹp” (3,06%) “ống chập chân răng” (2,55%) Các ca có dấu hiệu chiếm tỉ lệ với “ống thu hẹp” (3,06%) Điều giống với kết Kim, Nakamori, Ghaeminia(11) Theo nghiên cứu Monaco, Albert, Gomes, “vùng tối chân răng” dấu hiệu phổ biến Trong theo Khan, dấu hiệu “ống chập chân răng” lại xuất nhiều Theo chúng tôi, khác biệt cỡ mẫu tiêu chí chọn mẫu khác Mặt khác, chất lượng phim X-quang nơi khác cho kết khác Theo nghiên cứu Bundey, tần suất dấu hiệu xuất 366 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 phim tồn cảnh thơng thường cao phim toàn cảnh kỹ thuật số (56% so với 48%) Do đó, chúng tơi nghĩ cần có nghiên cứu đa trung tâm dấu hiệu liên quan CRORD phim toàn cảnh với tiêu chí chọn mẫu phương pháp thu thập liệu tương đối giống đánh giá so sánh Giá trị tiên đoán dương phim tồn cảnh Trong 98 có dấu hiệu phim tồn cảnh, chúng tơi tiến hành khảo sát với CBCT 66 Kết cho thấy 57 có liên quan thật CR-ORD, chiếm tỉ lệ 86,4% Nhìn chung, tỉ lệ xấp xỉ với tỉ lệ báo cáo Ghaeminia 84,9%(6), cao tỉ lệ số nghiên cứu khác: Albert 77,4%, Nakagawa 76,7%, Nakamor 69,6%, Monaco 70,8%(1,10); cao nhiều so với tỉ lệ báo cáo Feras 25,5%, Jhamb 29% Như vậy, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ liên quan thật CBCT cao, hẳn nghiên cứu trước Sự khác biệt có lẽ tiêu chí chọn mẫu khác nghiên cứu Nghiên cứu thu thập dấu hiệu theo Rood – Shehab dấu hiệu “ống chập chân răng” (được đề nghị Monaco), nghiên cứu khác thu thập theo – dấu hiệu, dấu hiệu “ống chập chân răng” có tỉ lệ cao Hơn nữa, nghiên cứu khảo sát CBCT với trường hợp có dấu hiệu liên quan toàn cảnh, số nghiên cứu chụp CBCT cho trường hợp khơng có dấu hiệu liên quan tồn cảnh, tỉ lệ liên quan thật thấp Đồng thời, nghiên cứu này, nhận thấy dấu hiệu ống gián đoạn ca có từ hai dấu hiệu trở lên có tần suất cao nhất, 65,2% 16,6%, dấu hiệu ống chập chân (7,6%), ống thu hẹp (6,1%), vùng tối chân (4,5%) Trong ca có dấu hiệu ống chệch hướng, ca chân thu hẹp ca chân cong phim tồn cảnh khơng khảo sát CBCT (vì khơng có đồng thuận bệnh nhân) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi có hạn chế chưa thể tiến hành chụp CBCT ca khơng có dấu hiệu liên quan phim toàn cảnh, thực tế ca xảy liên quan thật chân ống Nghiên cứu Y học Eyrich G (2011), “3-Dimensional Imaging for Lower Third Molars: Is There an Implication for Surgical Removal?”,J Oral Maxillofac Surg, 69, pp.1867-1872 Feras Y (2012), “Cone Beam Tomography (CBCT) as a Diagnostic Tool to Assess the Relationship between the Inferior Alveolar Nerve and Roots of Mandibular Wisdom Teeth”, Smile Dental Journal, 7(3), pp.12-17 Ghaeminia H (2009), “Position of the impacted third molar in relation to the mandibular canal Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography compared with panoramic radiography”, Int J Oral Maxillofac Surg, 38, pp.964-971 Khan I (2011), “Correlation of Panoramic Radiographs and Spiral CT Scan in the Preoperative Assessment of Intimacy of the Inferior Alveolar Canal to Impacted Mandibular Third Molars”, J Craniofac Surg, 22, pp.566-570 Lauren A, Cooper A (2011), “Comparison of Cone Beam Computed Tomography and Panoramic Radiography in the Assessment of Mandibular Third Molars Prior to Extraction: An Evidence-Based Study of the Literature”, Community Dentistry, pp.1-15 Leung YY, Cheung LK (2011), “Risk factors of neurosensory deficits in lower third molar surgery: a literature review of prospective studies”, Int J Oral Maxillofac Surg, 40(1), pp.1-10 KẾT LUẬN Tóm lại, sau đối chiếu trường hợp có dấu hiệu liên quan phim tồn cảnh với hình ảnh CBCT, chúng tơi nhận thấy độ giá trị tiên đoán dương phim tồn cảnh cao (86%) Do đó, nơi chưa đủ phương tiện chụp cắt lớp, phẫu thuật viên nên ý tới dấu hiệu để tiên lượng chấn thương thần kinh; nên giải thích rõ cho bệnh nhân nguy tiến hành nhổ có đồng thuận và/hoặc chọn lựa phương pháp can thiệp khác để làm giảm biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Monaco G (2004), “Reliability of panoramic radiography in evaluating the topographic relationship between the mandibular canal and impacted third molars”, JADA, 135, pp.312-318 Albert (2006), “Comparison of Orthopantomographs and Conventional Tomography Images for Assessing the Relationship Between Impacted Lower Third Molars and the Mandibular Canal”, J Oral Maxillofac Surg, 64, pp.1030-1037 11 Nakamori K (2008), “Clinical Assessment of the Relationship Between the Third Molar and the Inferior Alveolar Canal Using Panoramic Images and Computed Tomography”, J Oral Maxillofac Surg, 66, pp.2308-2313 Andrew CS (1997), "Inferior alveolar nerve damage following removal of mandibular third molar teeth A prospective study using panoramic radiography”, Australian Dental Journal, 42(3), pp.149-152 12 Rood JP., Shehab B (1990), “The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery”, Br J OralMaxillofac Surg, 28, pp.20-25 Bell GW (2004), “Use of dental panoramic tomographs to predict the relation between mandibular third molar teeth and the inferior alveolar nerve Radiological and surgical findings, and clinical outcome”, British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 42, pp 21-27 Ngày nhận báo: 10/06/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 14/06/2018 Ngày báo đăng: 30/06/2018 367 ... liên quan chân khơn ống kinh nghiệm phương pháp mổ phẫu (CRK-ORD) phim tồn cảnh thuật viên …, tiếp xúc chân theo dấu hiệu đặc trưng phân tích mối ống dưới( CR-ORD) (khơng có lớp liên quan CRK-ORD... có thay đổi hướng ống vùng tiếp xúc với chân khôn 364 Ống chập chân răng: thành thành ống nằm cao chân không bị gián đoạn Vùng tối chân răng: có tăng thấu quang vùng chóp chân Chân bị thu hẹp:... vị trí răng, tình trạng mọc, hướng lệch, độ lệch, dấu hiệu liên quan CR-ORD phim toàn cảnh, gồm dấu hiệu: Ống gián đoạn: đường viền cản quang (thành ống, thành dưới) bị gián đoạn chân Ống chệch