Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét đặc điểm lâm sàng răng khôn hàm dưới lệch ngầm trên phim toàn cảnh panorama (phim 2D) và trên phim cắt lớp chùm tia hình nón (CBCT) hay phim CT Cone Beam (phim 3D).
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH RĂNG KHƠN HÀM DƢỚI TRÊN PHIM TỒN CẢNH PANORAMA VÀ PHIM CẮT LỚP CHÙM TIA HÌNH NĨN Trần Cao Bính*; Phạm Trần Anh Khoa** TĨM TẮT Mục tiêu: nhận xét đặc điểm lâm sàng khôn hàm lệch ngầm phim toàn cảnh panorama (phim 2D) phim cắt lớp chùm tia hình nón (CBCT) hay phim CT Cone Beam (phim 3D) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang lâm sàng, phim 2D phim 3D 60 khôn hàm (RKHD) khám, điều trị Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, từ tháng - 2014 đến - 2015 Kết quả: RKHD mọc ngầm xương 7,53%, mọc ngầm niêm mạc 3,23% RKHD mọc 89,24% RKHD có lợi trùm 2,41% RKHD khơng có lợi trùm 97,59% RKHD lệch ngồi 50,53%, RKHD mọc thẳng 38,71% RKHD lệch 1,08% RKHD mọc vị trí A: 62,36%; vị trí B: 29,03%; vị trí C 8,61% Kết luận: khám lâm sàng kết hợp với hình ảnh phim 2D, đánh giá phần lớn tình trạng RKHD Khám lâm sàng kết hợp hình ảnh RKHD phim 3D đánh giá xác vị trí, hình dạng răng, chân RKHD lệch ngầm cấu trúc giải phẫu liên quan để lập kế hoạch điều trị * Từ khóa: Răng khơn hàm dưới; Phim panorama; Phim cắt lớp chùm tia hình nón Clinical Features and Images of Mandibular Third Molar in Panoramic Radiograph and Cone Beam Computed Tomography Summary Objectives: To assess some clinical features of impacted mandibular third molar in panoramic signs (2D film) and Cone Beam computed tomography (CBCT) findings (3D film) Subjects and methods: A cross-sectional study on 60 mandibular third molars of patients who were examined and treated at Department of Oral Surgery, National Hospital of Odonto - Stomatology, Hanoi from August, 2014 to August, 2015 Results: The rate of impacted teeth: within bone (7.53%), submucosa (3.23%), erupted teeth (89.24%), operculum (gum flap) (2.41%), non - operculum (97.59%), horizontal or inverted tooth (no cases), buccoangular (50.53%), vertical (38.71%), linguoangular (1.08%) Classification according to Pell and Gregory (1933): Class A (62.36%), Class B (29.03%), Class C (8.61%) Conclusions: 2D imaging may be sufficient in most cases before removing of mandibular third molars, but CBCT may be suggested to evaluate more accurately the position and root shapes It is believed that CBCT is an effective tool and it will change the treatment or the treatment outcome for the patient * Keywords: Mandibular third molar; Panoramic radiograph; Cone Beam computed tomography * Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội ** Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): Trần Cao Bính (dr.binhnhos@gmail.com) Ngày nhận bài: 29/07/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 01/09/2017 Ngày báo đăng: 06/09/2017 508 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Hình thái vị trí mọc hàm lớn thứ ba (răng 8) hàm liên quan chặt chẽ tới tỷ lệ gây biến chứng Khám lâm sàng chụp phim X quang để hỗ trợ lập kế hoạch điều trị Phim CT Cone Beam khắc phục hạn chế phim 2D, đánh giá xác vị trí, hình dáng, hướng thân răng, số lượng hình dáng chân răng, giúp đánh giá xác cấu trúc giải phẫu liên quan vách xương mặt xa số liên quan ống thần kinh theo nhiều chiều (3D) Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng RKHD trước phẫu thuật phim panorama (2D) phim CTCB (3D) ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân (BN) có RKHD khám điều trị Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng - 2014 đến - 2015 * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Không có bệnh mạn tính tồn thân như: dị ứng, tim mạch, tiểu đường, bệnh máu - Có nguyện vọng nhổ RKHD - Đồng ý chụp phim toàn cảnh panorama phim CTCB * Tiêu chuẩn loại trừ: - Có bệnh tồn thân tiến triển - Khơng có nguyện vọng nhổ RKHD - BN không hợp tác - Không chụp phim panorama hoặc/và phim CTCB Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang * Cỡ mẫu: - Công thức: 1-p n = Z21-α/2 p e2 Trong đó: n: cỡ mẫu; p: tỷ lệ RKHD có biến chứng ước tính 60% = 0,6; Z21-α/2: độ tin cậy mức 90% = 1,952; e: khoảng sai lệch cho phép tỷ lệ thu từ mẫu tỷ lệ quần thể 0,2; xác định cỡ mẫu theo công thức: n = 58, cỡ mẫu 60 * Phương tiện kỹ thuật tiến hành nghiên cứu: - Dụng cụ sử dụng: Thước đo kích thước sau phẫu thuật thước kẹp song song có định vị số Mitutoyo điện tử (Nhật Bản), sai số 0,02 mm - Các bước tiến hành nghiên cứu: + Bước 1: khám lâm sàng để thu thập thông tin + Bước 2: đánh giá miệng: Đánh giá vị trí Đánh giá trục so với Dùng compa để đo khoảng cách từ mặt nhai R7 đến điểm cao R8 khoảng cách từ điểm gần mặt nhai R8 đến bờ lợi cành lên xương hàm Đánh giá dấu hiệu lâm sàng 509 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 + Bước 3: chụp phim panorama, CTCB đánh giá: Vị trí hàm lớn thứ ba Ngầm hoàn toàn hay phần xương niêm mạc hay mọc hoàn toàn Tương quan vị trí hàm lớn thứ ba với Khoảng cách từ điểm gần mặt nhai hàm lớn thứ ba đến bờ lợi cành lên xương hàm Khoảng cách từ điểm gần mặt nhai hàm lớn thứ ba đến cành lên xương hàm Sự tương quan chân với ống Đo kích thước đường vòng lớn RKHD Hình thể, chiều, số lượng chân Đo chiều dài chân răng, thân chiều dài toàn RKHD + Bước 4: nhổ RKHD đối chiếu phim Lập phiếu đánh giá cho phẫu thuật viên điền thông tin Sau nhổ răng, tiến hành đo thước đo điện tử (Hãng Mitutoyo, Nhật Bản) số số: chiều dài thân chân răng; chiều dài toàn răng; độ rộng thân chân răng; đánh giá hình dạng chân răng: chụm, thẳng, cong hay rỗng rộng; đánh giá số lượng chân + Bước 5: xử lý số liệu: Nhập phân tích số liệu mềm SPSS 16.0 510 Dùng test so sánh tỷ lệ, test Fisher exa CTCB trường hợp tần số lý thuyết < * Các biến số nghiên cứu: - Biến độc lập: tuổi giới - Biến phụ thuộc: vị trí khoảng cách gần - xa, - thân R8; chiều dài thân R8; chiều dài chân R8; chiều dài tồn R8; hình dạng chân R8; khoảng cách chân R8 với ống thần kinh dưới; khoảng cách điểm gần mặt nhai R8 với bờ lợi cành lên xương hàm (XHD) Khoảng cách điểm gần mặt nhai R8 với cành lên XHD * Phương pháp khống chế sai số: - Lựa chọn BN đạt tiêu chuẩn Thống cách thu thập thông tin - Chọn phim đạt tiêu chuẩn Không sử dụng phim mờ nhạt, không đủ tiêu chuẩn * Tập hợp xử lý số liệu: - Lập danh sách BN - Lưu giữ phim, phiếu đánh giá phẫu thuật viên, lập phiếu theo dõi phim BN - Thu thập đầy đủ thông tin, xử lý số liệu theo thuật toán thống kê y học * Vấn đề đạo đức nghiên cứu: - Tất đối tượng chọn vào nghiên cứu giải thích mục đích nghiên cứu tự nguyện - Giữ bí mật thông tin đối tượng cung cấp - Nghiên cứu nhằm bảo vệ nâng cao sức khỏe cho BN, khơng nhằm mục đích khác TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm * Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới nhóm tuổi: Biểu đồ 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Trong nghiên cứu này, BN nhỏ 18 tuổi lớn 38 tuổi Vì vậy, chúng tơi phân theo nhóm ≥ 30 tuổi < 30 tuổi Nhóm BN < 30 tuổi: 43/60 (72%) Số lại chiếm 28% * Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính: Biểu đồ 2: Tỷ lệ có cần phẫu thuật nhóm nam nữ ngang * Phân bố tình trạng sưng đau theo tuổi: 511 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 Bảng 1: Sƣng đau Có sƣng đau Khơng sƣng đau Tổng số 17 - 30 31 (52%) 12 (20%) 43 (72%) > 30 10 (17%) (12%) 17 (28%) 41 (68%) 19 (32%) 60 (100%) Tuổi Tổng số Nhóm sưng đau chiếm tỷ lệ cao 2,125 lần nhóm khơng sưng đau Tỷ lệ sưng đau cao nhóm < 30 tuổi * Phân bố đối tượng theo nhóm nghiên cứu: Bảng 2: Răng nghiên cứu Nhóm phim panorama Nhóm phim CTCB R38 34 (57%) 34 (57%) R48 26 (43% 26 (43%) 60 (100%) 60 (100%) Tổng Số lượng nhóm R38 R48 gần ngang 34 26 So sánh ghép cặp phim panorama, CTCB với lâm sàng trƣớc phẫu thuật * Khoảng cách từ mặt nhai R7 đến điểm cao R8: Bảng 3: Khoảng cách từ mặt nhai R7 đến điểm cao R8 Lâm sàng Phim panorama Phim CTCB Số lượng Kích thước Số lượng Kích thước Số lượng Kích thước R38 34 2,1 ± 1,3 34 3,4 ± 1,9 34 3,3 ± 1,8 R48 26 2,1 ± 1,1 26 3,4 ± 2,1 26 3,4 ± 2,1 60 2,1 ± 1,2 60 3,4 ± 2,0 60 3,4 ± 1,9 Loại 10 Chung Rang 38 K/c mat nhai R7-R8-Truoc PT K/c mat nhai R7-R8-CT 512 Rang 48 K/c mat nhai R7-R8-Pano p (Wilcoxon signed-rank test ghép cặp) TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 Bảng 4: Khoảng cách từ mặt nhai R7 đến điểm cao R8 Khoảng cách từ mặt nhai R7 đến điểmcao R8 Chênh phim panorama với lâm sàng Chênh phim CTCB với lâm sàng p (t-test) Số lượng Kích thước Số lượng Kích thước R38 34 0,6 ± 1,1 34 0,6 ± 1,4 > 0,05 R48 26 1,0 ± 1,6 26 0,8 ± 1,9 > 0,05 60 0,8 ± 1,4 60 0,7 ± 1,6 > 0,05 Loại Chung Khoảng cách từ mặt nhai R7 đến điểm cao R8 đo phim panorama 3,4 ± 2,0, phim CTCB 3,4 ± 1,9 Sự chênh lệch so với lâm sàng đo phim panorama 0,8 ± 1,4, CTCB 0,7 ± 1,6 Khác biệt cho thấy phim CTCB có độ xác Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê * Khoảng cách từ điểm gần mặt nhai R8 đến bờ lợi cành lên XHD : Bảng 5: Khoảng cách từ điểm gần mặt nhai R8 đến bờ lợi cành lên XHD Lâm sàng Phim panorama Phim CTCB Số lượng Kích thước Số lượng Kích thước Số lượng Kích thước R38 34 3,6 ± 2,2 34 2,5 ± 2,3 34 2,2 ± 2,0 R48 26 3,5 ± 2,2 26 2,6 ± 23 26 2,4 ± 1,9 60 3,5 ± 2,2 60 2,6 ± 2,3 60 2,3 ± 1,9 Chung p (Wilcoxon signed-rank test ghép cặp) Bảng 6: Chênh lệnh khoảng cách từ điểm gần mặt nhai R8 đến bờ lợi cành lên XHD phim panorama, CTCB với lâm sàng Khoảng cách từ điểm gần mặt nhai R8 đến bờ lợi cành lên XHD (TB ± SD) Chênh phim panorama với trƣớc phẫu thuật Chênh phim CTCB với trƣớc phẫu thuật n 28 28 TB ± SD -0,5 ± 2,4 -0,7 ± 1,9 n 26 26 TB ± SD -0,7 ± 2,3 -0,6 ± 2,2 n 54 54 TB ± SD -0,6 ± 2,3 -0,7 ± 2,0 R38 > 0,05 R48 Chung p (t-test) > 0,05 > 0,05 Khoảng cách từ điểm gần mặt nhai R8 đến bờ lợi cành lên XHD đo phim panorama 2,6 ± 2,3, phim CTCB 2,3 ± 1,9 Chênh lệch so với lâm sàng đo phim panorama: -0,6 ± 2,3, CTCB: -0,7 ± 2,0 Khác biệt cho thấy phim panorama có độ xác Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 513 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 * Khoảng cách từ điểm gần mặt nhai R8 đến cành lên XHD: Bảng 7: Khoảng cách từ điểm gần mặt nhai R8 đến cành lên XHD (TB ± SD) Phim panorama Phim CTCB p Số lượng Kích thước Số lượng Kích thước (Wilcoxon signedrank test ghép cặp) R38 34 6,7 ± 3,0 34 7,7 ± 3,0 < 0,05 R48 26 6,2 ± 2,5 26 7,0 ± 3,1 < 0,05 60 6,5 ± 2,8 60 7,4 ± 3,0 < 0,05 Chung Có khác biệt đo khoảng cách từ điểm gần mặt nhai R8 đến cành lên XHD: phim panorama: 6,5 ± 2,8; phim CTCB: 7,4 ± 3,0 Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) * Vị trí 8: Bảng 7: Vị trí lâm sàng, phim panorama CTCB Lâm sàng Trên phim panorama Vị trí Trên phim CTCB n % n % n % Ngầm hoàn toàn 18 30 20 33,3 19 31,7 Ngầm khơng hồn tồn 38 63,3 38 63,3 38 63,3 Bình thường 6,7 3,4 60 100 60 100 60 100 Cộng Bảng 8: Vị trí lâm sàng, phim panorama CTCB Vị trí Phim panorama so với lâm sàng Phim CTCB so với lâm sàng n % n % Giống 56 93,3 58 96,6 Khác 6,7 3,4 60 100 60 100 Cộng Sai lệch vị trí với lâm sàng phim panorama 6,7% CTCB 3,4% Phim CTCB xác chút Tuy nhiên, khác biệt khơng nhiều 514 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 * Trục với 7: Bảng 9: Trục lâm sàng, phim panorama CTCB Lâm sàng Trục R8 so với R7 Trên phim panorama Trên phim CTCB n % n % n % Thẳng 6,7 11,7 8,3 Lệch gần 49 81,7 53 88,3 48 80 Lệch xa 1,7 1,7 Trong 6,7 6,7 Ngoài 3,2 3,3 60 100 60 100 Cộng 60 100 Bảng 10: So sánh vị trí phim panorama CTCB với lâm sàng Trục R8 so với R7 Panorama so với lâm sàng CTCB so với lâm sàng n % n % Giống 53 88,3 58 96,7 Khác 11,7 3,3 60 100 60 100 Cộng Đặc điểm lệch trục lệch xa, lệch lệch gần phim panorama so với lâm sàng khơng xác Độ xác phim panorama vị trí 88,3%, độ xác phim CTCB 96,7% Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) * Khoảng cách vị trí chân R8 đến ống thần kinh dưới: Bảng 11: Khoảng cách vị trí chân R8 đến ống thần kinh Khoảng cách vị trí chân R8 đến ơng thần kinh dƣới Phim panorama Phim CTCB Số lượng 34 34 Khoảng cách 1,9 ± 3,4 3,3 ± 2,6 Số lượng 26 26 Khoảng cách 1,5 ± 2,0 2,8 ± 2,7 Số lượng 60 60 Khoảng cách 1,8 ± 2,8 3,1 ± 2,7 R38 p < 0,05 R48 < 0,05 Chung < 0,05 Khoảng cách vị trí chân R8 đến ống thần kinh đo phim panorama 1,8 ± 2,8, phim CTCB 3,1 ± 2,7 Rõ ràng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm phim (p < 0,05) 515 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 KẾT LUẬN Răng khơn hàm mọc ngầm xương 7,53%, mọc ngầm niêm mạc 3,23% RKHD mọc chiếm đa số (89,24%) RKHD có lợi trùm gặp (2,41%) RKHD khơng có lợi trùm chiếm đa số (97,59%) Trục RKHD so với trục 7: khơng gặp trường hợp có trục nằm ngang hay trục đảo ngược RKHD lệch gặp chiếm đa số (50,53%), RKHD mọc thẳng với 38,71% RKHD lệch gặp (1 trường hợp = 1,08%) RKHD mọc vị trí A chiếm đa số (62,36%), vị trí B 29,03%, gặp vị trí C (8,61%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Rofaima Othaman Impacted mandibular third molars among patients attending hospital University Sains Malaysia 2009 516 Archer L.E Impacted teeth Oral and Maxillofacial Surgery W.B Saunders Company 1975, pp.250-390 Perdeson G.B Impaed teeth Oral surgery W.B Suander company 1988, pp.87-150 Ericson S, Kurol J Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance Eur J Orthod 1986, 8, pp.133-140 Macleod L, Heath N Cone-Beam computed tomography in dental practice Dental Update 2008, 35, pp.590-598 Scarfe W.C, Farman A.G, Sukovic P Clinical applications of Cone-Beam computed tomography in dental pratice J Can Dent Assoc 2006, 72 (1), pp.75-80 Cavézian R, Pasquet G CT Cone Beam: imagerie diagnostique en odontostomatologie Principes, Resultats et Perspetives Elevier 2011, pp.14-16 ... trí lâm sàng, phim panorama CTCB Vị trí Phim panorama so với lâm sàng Phim CTCB so với lâm sàng n % n % Giống 56 93,3 58 96,6 Khác 6,7 3,4 60 100 60 100 Cộng Sai lệch vị trí với lâm sàng phim panorama. .. Đồng ý chụp phim toàn cảnh panorama phim CTCB * Tiêu chuẩn loại trừ: - Có bệnh tồn thân tiến triển - Khơng có nguyện vọng nhổ RKHD - BN khơng hợp tác - Không chụp phim panorama hoặc /và phim CTCB... tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng RKHD trước phẫu thuật phim panorama (2D) phim CTCB (3D) ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân (BN) có RKHD khám điều trị Bệnh viện Răng