Kết quả phẫu thuật vá dò bàng quang âm đạo thực hiện qua ngã bụng

Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật vá dò bàng quang âm đạo thực hiện qua ngã bụng tại khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân. Phẫu thuật vá dò bàng quang âm đạo thực hiện qua ngã bụng áp dụng với những bệnh nhân được lựa chọn thích hợp mang lại kết quả tốt và ít biến chứng.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÁ DÒ BÀNG QUANG ÂM ĐẠO THỰC HIỆN QUA NGÃ BỤNG Phạm Hữu Đoàn*, Nguyễn Văn Ân*, Võ Trọng Thanh Phong*, Huỳnh Đồn Phương Mai* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Đánh giá kết phẫu thuật vá dò bàng quang âm đạothực qua ngã bụng khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân Bệnh nhân Phương pháp: Đây nghiên cứu hồi cứu báo cáo loạt ca lâm sàng, từ tháng 1/2007 đến tháng 5/2015, 19 bệnh nhân dò bàng quang âm đạo biến chứng phẫu thuật sản phụ khoa phẫu thuật vá lỗ dò qua ngã bụng Tất bệnh nhân chọn thời điểm phẫu thuật muộn, thời gian từ lúc bị dò đến phẫu thuật vá dò tháng Các bệnh nhân theo dõi tuần, tháng tháng sau phẫu thuật Kết quả: Phần lớn bệnh nhân chẩn đoán dò bàng quang âm đạo cao, tam giác bàng quang, biến chứng phẫu thuật sản phụ khoa trước Tuổi trung bình ~ 43 tuổi (20 – 58 tuổi) Chỉ số BMI trung bình ~ 25,4 kg/m2 (18,84–34,63 kg/m2) Đường kính lỗ dò trung bình ~ 2,8 cm (0,5–4,7 cm) Số lượng lỗ dò trung bình ~ 1,18 lỗ (1 – lỗ) Lượng máu trung bình mổ ~107 mL (20 – 400 mL) Thời gian mổ trung bình ~ 111 phút (40 – 360 phút).Tỉ lệ thành cơng100% Kết luận: Phẫu thuật vá dò bàng quang âm đạo thực qua ngã bụng áp dụng với bệnh nhân lựa chọn thích hợp mang lại kết tốt biến chứng Từ khóa: Dò bàng quang âm đạo, vá dò bàng quang âm đạo ngã bụng ABSTRACT RESULTS OF SURGERY REPAIR FOR VESICOVAGINAL FISTULA BY TRANSABDOMINAL ROUTE Pham Huu Doan, Nguyen Van An, Vo Trong Thanh Phong, Huynh Doan Phuong Mai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 153 - 157 Purpose: The purpose of this study is to evaluate the outcome of management of vesicovaginal fistula (VVF) by the transabdominal routeat department Urology A of Binh Dan hospital Patient and Method: This is a retrospective case series study, from January 2007 to May 2015 at department A of Binh Dan hospital.19 patients suffered fromvesicovaginal repair were managed through the transabdominal route.All patients had interval between the onset of the fistula and surgical repair is longer than months The patients were followed-up weeks, months, months after operation Result: Almost of patients were diagnosed as supratrigonal VVR due toprehistory of gynaeco-obstetric surgeries The mean age of patients was 43 years (range, 20–58 years) Mean body mass index was 25.4 kg/m2 (range, 18.84–34.63 kg/m2) Mean diameter of the fistula was 2.8 cm (range, 0.5–4.7 cm) Mean number of fistula was 1.18 (range, – 2) Average blood loss was107 mL (range,250 – 400 mL) Average operative time was 111 minutes (range, 40 – 360 minutes) Success rate was 100% Conclusion: Transabdominal repair of VVF in properly selected patients gives good results and few complications Key words: vesicovaginal fistula, transabdominal repair of vesicovaginal fistula * Đơn vị Niệu Nữ – Niệu Động Học - Bàng Quang Thần Kinh, Khoa Niệu A, BV Bình Dân TPHCM Tác giả liên hệ: ThS BS Phạm Hữu Đoàn ĐT: 0937.335.500 Email: doanphamhuu@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016ợc 153 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 VVF ung thư ĐẶT VẤN ĐỀ Dò bàng quang âm đạo (VVF: vesicovaginal fistula) bệnh lý dò tiết niệu sinh dục thường gặp Bệnh gây tổn thương tâm lý sâu sắc hạn chế giao tiếp xã hội bệnh nhân.Phẫu thuật vá dò bàng quang âm đạo (RVVF: repair of vesicovaginal fistula) thực thành công Marion Sims vào tháng năm 1849 sau 100 lần cố gắng thất bại Phẫu thuật RVVF qua ngã bụng định VVFcao vùng tam giác bàng quang, VVF kết hợp với dò niệu quản âm đạo, VVF kết hợp với hẹp niệu quản chậu, miệng niệu quản gần lỗ dò, RVVF qua ngã âm đạo nhiều lần thất bại với âm đạo hẹp ngắn, VVF xạ trị, thể tích bàng quang nhỏ cần tạo hình, bệnh nhân nằm tư sản phụ khoa, bác sỹ không quen phẫu thuật ngã âm đạo Những lợi phẫu thuật RVVF ngã bụng tạo hình niệu quản, tạo hình bàng quang, chèn vạt mơ mạc nối lớn, phúc mạc, dây chằng rộng, bườm mỡ đại tràng sigma Những nhược điểm phẫu thuật RVVF ngã bụng mở bụng gây xâm lấn, đau, sẹo, chảy máu phải truyền máu, thời gian phẫu thuật tương đối dài hơn, thời gian nằm viện dài hơn(1) Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật RVVF thực qua ngã bụng khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân.Thơng qua báo cáo giới thiệu kinh nghiệm phẫu thuật RVVF kết BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Đây nghiên cứu hồi cứu báo cáo loạt ca lâm sàng, từ tháng 1/2007 đến tháng 5/2015, 19 bệnh nhân VVF phẫu thuật RVVF qua ngã bụng Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất trường hợp phẫu thuật RVVF khoa niệu A bệnh viện Bình Dân Tiêu chuẩn loại trừ VVF xạ trị 154 Những bệnh nhân nghiên cứu đến từ nhiều bệnh viện khác nhau, có số bệnh nhân phẫu thuật RVVFnhưng thất bại Trước mổ bệnh nhân khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, khám âm đạo đánh giá kích thước âm đạo, tình trạng niêm mạc âm đạo, soi bàng quang đánh giá số lượng lỗ dò, kích thước lỗ dò, vị trí lỗ dò, vị trí miệng niệu quản Chụp hệ niệu cản quang đánh giá đường tiểu có ứ nước không Xét nghiệm huyết đồ, chức thận, chức gan, protein máu xét nghiệm khác theo yêu cầu gây mê Trước phẫu thuật bệnh nhân trọng cải thiện tình trạng dinh dưỡng Tình trạng thiếu máu điều trị tăng cường chế độ ăn, cung cấp sắt, xổ giun, truyền máu Tình trạng protein máu thấp điều trị cách tăng cường dinh dưỡng vài tuần đến vài tháng trước mổ Kỹ thuật mổ phúc mạc Bệnh nhân mê nội khí quản tê tủy sống tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân lựa chọn bác sỹ gây mê Bàng quang bộc lộ qua đường rốn đường Pfannenstiel, vào phúc mạc, viêm dính bàng quang, đại tràng, mõm cụt âm đạo ly giải, mở bàng quang, định vị miệng niệu quản trước bóc tách sang hai bên lên trên, cắt bỏ đường dò, bóc tách mặt phẳng bàng quang âm đạo Đóng lỗ âm đạo tan 3.0 lớp Lỗ dò bàng quang khâu lại với 3.0 mũi rời liên tục Mở bàng quang da thông 20 Fr, đặt thông niệu đạo 16 Fr.Sự chọn vạt mô phụ thuộc vào độ dài mạc nối lớn có dài tới khoang chậu không, trường hợp dùng mạc nối lớn, chọn vạt phúc mạc chậu, dẫn lưu túi Douglas, đóng bụng, nhét gạc tẩm Betadine âm đạo rút sau 24 Hậu phẫu bệnh nhân trọng dinh dưỡng, dùng kháng sinh, giảm đau, vitamin C(3,4) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bệnh nhân gọi lại sau tuần cột thông bàng quang thử tiểu, khơng rỉ nước tiểu rút thơng bàng quang.Những bệnh nhân nghi ngờ rỉ nước tiểu chụp VCUG, có thuốc cản quang, thơng bàng quang giữ thêm – tuần Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Từ tháng 1/2007 đến tháng 5/2015, khoa niệu A bệnh viện Bình Dân thực 19 trường hợp phẫu thuật RVVF qua ngã bụng, phần lớn bệnh nhân chẩn đoán VVF cao vùng tam giác bàng quang, biến chứng phẫu thuật sản phụ khoa trước Bảng 1: Những đặc điểm mẫu nghiên cứu STT Đặc tính Tuổi Do biến chứng sản khoa Kết 43 trường hợp Do biến chứng phụ khoa 17 trường hợp Kích thước lỗ dò trung bình Số lượng lỗ dò trung bình Chỉ số khối thể BMI trung bình Hemoglobin trung bình trước mổ VVF kèm dò niệu quản âm đạo 2,8 cm 1,28 25,4 kg/m 12,8 g/dL trường hợp Đường kính lỗ dò lớn> 10 mm 12 trường hợp 10 Miệng niệu quản gần miệng lỗ dò trường hợp 11 Hẹp niệu quản chậu trường hợp 12 Dò tái phát trường hợp 13 Tiếp cận phúc mạc trường hợp 14 Tiếp cận phúc mạc 16 trường hợp 15 Sử dụng vạt mô mạc nối lớn 10 trường hợp 16 Sử dụng vạt mô phúc mạc chậu trường hợp Lượng máu trung bình mổ ~ 107 mL (20 – 400 mL) Thời gian mổ trung bình ~ 111 phút (40 – 360 phút) Thời gian nằm viện trung bình: 5,5 ngày (4 – ngày) Tỉ lệ thành công 100% Bảng 2: Các biến chứng hậu phẫu STT Biến chứng Tắc ruột Kết trường hợp Ghi trường hợp Điều trị nội Liệt ruột kéo dài (>72 giờ) Tiểu máu nhẹ Truyền máu sau mổ trường hợp trường hợp Nhiễm trùng vết mổ trường hợp Nhiễm trùng tiểu trường hợp Điều trị nội Bệnh nhân dùng thuốc kháng đông Điều trị nội, cắt Điều trị nội Ghi 20 – 58 0,5–4,7 cm – lỗ 18.84–34.63 kg/m 11,3 – 13,8 g/dL BÀN LUẬN Theo WHO, năm có từ 50000 – 100000 bệnh nhân nữ giới mắc bệnh dò niệu sinh dục biến chứng sản phụ khoa Ước tính có khoảng triệu phụ nữ châu Á châu Phi sống với lỗ dò niệu sinh dục biến chứng sản phụ khoa khơng điều trị Hai khía cạnh tranh cãi nhiều phẫu thuật RVVF phương pháp tiếp cận (qua ngã âm đạo hay ngã bụng) thời điểm phẫu thuật Khi phẫu thuật RVVF, thông thường bác sỹ phẫu thuật thường chọn phẫu thuật ngã âm đạo, nhiên tùy thuộc kinh nghiệm bác sỹ phẫu thuật, vị trí lỗ dò tổn thương kèm theomà chọn ngã bụng Chúng tơi thường chọn phẫu thuật ngã bụng lỗ dò nằm cao vùng tam giác, nhiều lỗ dò, nhiễm trùng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016ợc 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 niệu, VVF kết hợp với dò niệu quản âm đạo, VVF kết hợp với hẹp niệu quản chậu, miệng niệu quản gần lỗ dò, vá dò qua ngã âm đạo nhiều lần thất bại với âm đạo hẹp ngắn, dò xạ trị, thể tích bàng quang nhỏ cần tạo hình, bệnh nhân khơng thể nằm sản phụ khoa(5) Phẫu thuật RVVF ngã bụng phương pháp phẫu thuật phổ biến điều trị VVF Phẫu thuật RVVF ngã bụng thực phúc mạc phúc mạc (trong bàng quang) Phẫu thuật RVVF qua ngã ngồi phúc mạc phổ biến khơng thể dùng mạc nối lớn phúc mạc làm vạt mô Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có trường hợp tiếp cận ngồi phúc mạc không dùng vạt mô chèn hai lớp bàng quang âm đạo, trường hợp lỗ dò khơng phức tạp nằm cao, khó thực vá dò qua ngã âm đạo Phẫu thuật RVVF ngã phúc mạc dùng phổ biến kể từ kỹ thuật chèn vạt mô mạc nối lớn miêu tả Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có 16 trường hợp dùng vạt mô, 10 trường hợp dùng vạt mạc nối lớn, trường hợp dùng vạt phúc mạc chậu Chúng đồng ý với giả thiết lần phẫu thuật vá dò có tỷ lệ thành cơng cao nhất, chúng tơi chủ trương dùng vạt mô chèn hai lớp bàng quang âm đạo có yếu tố tiên lượng lỗ dò dễ tái phát: lỗ dò lớn (đường kính 10 mm), nhiều lỗ dò, nhiễm trùng niệu, tổng trạng kém, dò xạ trị… Chúng tơi thường sử dụng vạt mạc nối lớn để làm vạt mô chèn hai lớp, trường hợp mạc nối lớn không đủ dài, chúng tơi sử dụng phúc mạc chậu, dây chằng rộng, bườm mỡ đại tràng sigma Phẫu thuật phối hợp kỹ thuật vá lỗ dò ngồi bàng quang với đường hầm niêm thực cắm lại niệu quản Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có trường hợp cắm lại niệu quản gần miệng lỗ dò, trường hợp cắm lại niệu quản dò niệu quản âm đạo kèm theo 156 Thời điểm phẫu thuật Theo y văn chưa có đồng thuận định nghĩa phẫu thuật vá dò sớm phẫu thuật muộn (sau tháng) Một số tác giả cố gắng phẫu thuật sớm tốt, sau bệnh nhân hồi phục vòng – tuần sau mổ(10) Tuy nhiên có số lỗ dò, đặc biệt lỗ dò nhỏ tự lành sau dẫn lưu nước tiểu tốt(9) Bên cạnh đó, trước chúng tơi có số trường hợp phẫu thuật sớm, tình trạng viêm dính nhiều nên phẫu thuật thường khó khăn, thời gian phẫu thuật kéo dài, máu mổ nhiều, số trường hợp dò tái phát Do đó, thường thường thực RVVF muộn nhằm giảm phản ứng viêm chỗ điều trị nâng tổng trạng cho bệnh nhân Kelly Kwast kết luận bệnh nhân có tiền sử vỡ tử cung, suy dinh dưỡng, nhiều lỗ dò có tỷ lệ thất bại cao Những bệnh nhân phẫu thuật thất bại, phẫu thuật RVVF nên trì hỗn, trì hỗn giúp cải thiện tình trạng thiếu máu, suy dinh dưỡng phản ứng viêm lỗ dò(6,7) Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có trường hợp dò tái phát, tất phẫu thuật sau phẫu thuật lần đầu thất bại tháng Thời điểm rút thông tiểu Barone cộng dự thực nghiên cứu ngẫu nhiên 524 bệnh nhân phẫu thuật RVVF, nhóm rút thơng bàng quang sau ngày, nhóm lại rút thơng sau 14 ngày Kết cho thấy khơng có khác biệt kết phẫu thuật nhóm Tuy nhiên mẫu nghiên cứu chúng tôi, phần lớn VVF phức tạp nên rút thông bàng quang sau 14 ngày(2) Hơn theo Ockrim cộng sự, giữ thông bàng quang lâu dài có ích trường hợp rỉ nước tiểu nhẹ sau mổ có ích trường hợp dò bàng quang phức tạp(8) Mục tiêu phẫu thuật RVVF là: đóng lỗ dò, kiểm sốt nước tiểu, đưa người phụ nữ sống bình thường Định nghĩa đơn giản Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 hơn, phẫu thuật thành công không rỉ nước tiểu sau mổ, phẫu thuật thất bại rỉ nước tiểu sau mổ Tra cứu y văn thấy tỉ lệ thành công phẫu thuật RVVF ngã bụng có hay khơng có dùng vạt mô thay đổi từ 55 – 100% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ thành công 100% Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu định trường hợp phẫu thuật vá dò thất bại nhiều lần Hilton Ward báo cáo tỉ lệ phải chuyển lưu nước tiểu khoảng 0,6% nghiên cứu tổng kết 2484 trường hợp Trong mẫu nghiên cứu khơng có trường hợp phải chuyển lưu nước tiểu Từ năm 1994, Nezhat báo cáo phẫu thuật RVVF qua nội soi Sau đó, Chibber Sotelo báo cáo hiệu phẫu thuật nội soi RVVF Chúng báo cáo kết phẫu thuật nội soi RVVF báo cáo khác KẾT LUẬN Phẫu thuật RVVF qua ngã bụng áp dụng với bệnh nhân lựa chọn thích hợp mang lại kết tốt biến chứng chọn thời điểm phẫu thuật muộn Những trường hợp VVF đơn giản khơng cần chèn vạt mô, trường hợp VVF phức tạp nên chèn vạt mô mạc nối lớn phúc mạc chậu cho tỉ lệ thành công cao Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Angioli R, Penalver M, Muzii L, Mendez L, Mirhashemi R, Bellati F, Crocè C, Panici PB (2003) Guidelines of how to manage vesicovaginal fistula Crit Rev Oncol Hematol 48(3):295–304 Barone MA, Widmer M, Arrowsmith S, et al Breakdown of simple female genital fi stula repair after day versus 14 day postoperative bladder catheterisation: a randomised, controlled, open-label, non-inferiority trial Lancet 2015; published online April 22 http://dx.doi.org/S01406736(14)62337-0 Fitzpatrick C, Elkins TE (1993) Plastic surgical techniques in the repair of vesicovaginal fistulas: a review Int Urogynecol J (5):287–295 Frang D, Jilling A Techniques for surgical repair of vesicovaginal fistulae Int Urol Nephrol 15:161, 1983 Kapoor R, Ansari MS, Singh P, Gupta P, Khurana N, Mandhani A, Dubey D, Srivastava A, Kumar A (2007) Management of vesicovaginal fistula: an experience of 52 cases with a rationalized algorithm for choosing the transvaginal or transabdominal approach Indian J Urol 23(4):372–376 Kelly J, Kwast BE (1993) Obstetric vesicovaginal fistulas: evaluation of failed repairs Int Urogynecol J 4(5):271–273 Mohsen A, Rabii EA (2006), Prognostic factors of recurrence after vesicovaginal fistula repair, International Journal of Urology, 13, 345–349 Ockrim JL, Greenwell TJ, Foley CL, Wood DN, Shah PJ (2009) A tertiary experience of vesico-vaginal and urethro-vaginal fistula repair: factors predicting success BJU Int 103(8):1122– 1126 Stovsky MD, Ignatoff JM, Blum MD, et al Use of electrocoagulation in the treatment of vesicovaginal fistulas J Urol 152:1443, 1994 Waaldijk K (2004) The immediate management of fresh obstetric fistulas Am J Obstet Gynecol 191(3):795–799 Ngày nhận báo: 13/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 13/12/2015 Ngày báo đăng: 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016ợc 157 ... VVF kết hợp với dò niệu quản âm đạo, VVF kết hợp với hẹp niệu quản chậu, miệng niệu quản gần lỗ dò, vá dò qua ngã âm đạo nhiều lần thất bại với âm đạo hẹp ngắn, dò xạ trị, thể tích bàng quang. .. cãi nhiều phẫu thuật RVVF phương pháp tiếp cận (qua ngã âm đạo hay ngã bụng) thời điểm phẫu thuật Khi phẫu thuật RVVF, thông thường bác sỹ phẫu thuật thường chọn phẫu thuật ngã âm đạo, nhiên tùy... VVF kết hợp với dò niệu quản âm đạo, VVF kết hợp với hẹp niệu quản chậu, miệng niệu quản gần lỗ dò, RVVF qua ngã âm đạo nhiều lần thất bại với âm đạo hẹp ngắn, VVF xạ trị, thể tích bàng quang