Đang tải... (xem toàn văn)
Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của khâu cổ tử cung ngả bụng trước thụ thai trong dự phòng sinh non. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Đây là một báo cáo hồi cứu loạt ca. Tất cả những phụ nữ được thực hiện khâu cổ tử cung ngả bụng trước thụ thai tại bệnh viện Mỹ Đức trong thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 01/2020 được nhận vào nghiên cứu.
BÁO CÁO SẢN KHOA Hiệu khâu cổ tử cung ngả bụng trước thụ thai phụ nữ có tiền sinh non sẩy thai tam cá nguyệt thứ hai Nguyễn Mai An1,2, Tô Mỹ Anh1, Châu Ngọc Minh1,2, Lý Thiện Trung1, Lê Thị Hà Xuyên1, Đặng Quang Vinh1,2, Huỳnh Thị Thu Thuỷ1, Nguyễn Thị Ngọc Phượng1,2 Bệnh viện Mỹ Đức, thành phố Hồ Chí Minh Trung tâm Nghiên cứu HOPE, Bệnh viện Mỹ Đức, thành phố Hồ Chí Minh doi:10.46755/vjog.2020.1.777 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Mai An, email: bsan.nm@myduchospital.vn Nhận (received) 05/12/2019 - Chấp nhận đăng (accepted) 20/04/2020 Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá hiệu tính an tồn khâu cổ tử cung ngả bụng trước thụ thai dự phòng sinh non Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: Đây báo cáo hồi cứu loạt ca Tất phụ nữ thực khâu cổ tử cung ngả bụng trước thụ thai bệnh viện Mỹ Đức thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 01/2020 nhận vào nghiên cứu Chỉ định khâu cổ tử cung ngả bụng bệnh viện phụ nữ có tiền sẩy thai tam cá nguyệt thứ sinh non khâu vòng cổ tử cung qua ngả âm đạo sinh non có bất thường cấu trúc giải phẫu cổ tử cung Sau khâu cổ tử cung, bệnh nhân thụ thai cách tự nhiên thông qua kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Kết cục tỷ lệ sinh từ 34 tuần trở lên Tỷ lệ trẻ sinh sống, tuổi thai trung bình sinh, kết cục sơ sinh, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện biến chứng sau phẫu thuật kết cục phụ nghiên cứu Kết quả: Từ tháng 1/2015 đến tháng 1/2020, có 19 phụ nữ đủ tiêu chuẩn thu nhận, có phụ nữ sinh phụ nữ mang thai 3/5 (60%) trường hợp sinh từ 34 tuần trở lên Thời gian khâu cổ tử cung ngả bụng trung bình 43,3 phút, thời gian nằm viện sau khâu trung bình 4,1 ngày Tỷ lệ sinh sống 5/5 (100%) với tuổi thai trung bình 33,9 tuần Kết luận: Khâu cổ tử cung ngả bụng trước thụ thai chọn lựa việc dự phòng sinh non cho trường hợp có tiền sinh non tiền sẩy thai tam cá nguyệt thứ dù khâu cổ tử cung ngả âm đạo trước đó, / bất thường giải phẫu cổ tử cung Từ khoá: Khâu cổ tử cung ngả bụng trước thụ thai, tiền sinh non, tiền sẩy thai tam cá nguyệt thứ 2, khâu cổ tử cung ngả âm đạo The effectiveness of pre-conceptual transabdominal cervical cerclage in women with previous preterm birth or mid-trimester pregnancy loss Nguyen Mai An1,2, To My Anh1, Chau Ngoc Minh1,2, Ly Thien Trung1, Le Thi Ha Xuyen1, Dang Quang Vinh1,2, Huynh Thi Thu Thuy1, Nguyen Thi Ngoc Phuong1,2 My Duc Hospital, Ho Chi Minh city HOPE Research Center, My Duc Hospital, Ho Chi Minh city Abstract Objective: To evaluate the effectiveness and safety of pre-conceptual transabdominal cervical cerclage (TAC) for the prevention of preterm birth (PTB) Material and methods: This is a retrospective case series All women who underwent pre-conceptual TAC between January 2015 and January 2020 due to at least spontaneous mid-trimester loss or PTB after transvaginal cerclage, or deformed cervix were included After procedure, the women were instructed to concieve naturally or through ART Primary outcome was delivery rate at or after 34 weeks’ gestation Livebirth, gestational age at birth, neonatal outcomes, duration of intervention, length of hospital stay and complications were used as secondary outcomes Results: Between January 2015 and January 2020, there were 19 women underwent pre-conceptual TAC at our hospital Of which, women had already delivered and have currently ongoing pregnancy 3/5 (60%) delivered after 34 80 Nguyễn Mai An cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(1):80-84 doi: 10.46755/vjog.2020.1.777 weeks’ gestation Average procedure time for TAC was 43.3 minutes, average hospital stay was 4.1 days The live birth rate was 5/5 (100%) with gestational age at birth was 33.9 weeks Conclusions: Pre-conceptual transabdominal cervical cerclage could be considered as a safe and effective intervention for those with PTB or mid trimester pregnancy loss even in the presence of TVC, and/or cervix anatomical limitations Keywords: Pre-conceptual transabdominal cervical cerclage (TAC), previous preterm birth (PTB), mid-trimester pregnancy loss, transvaginal cervical cerclage (TVC) ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh non vấn nạn toàn cầu Theo thống kê Tổ chức y tế giới (WHO) có tổng cộng 15 triệu trẻ sinh non năm, triệu trẻ tử vong sinh non, mà ¾ trẻ tử vong ngăn ngừa với can thiệp [1] Các biến chứng sinh non nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ tuổi [2] Tại Việt Nam, số trường hợp sinh non năm đứng thứ 21 giới [3] Khuyến cáo mức độ A Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) năm 2014 với trường hợp có tiền sinh non trước 34 tuần cổ tử cung (CTC) < 25 mm nên dự phòng phương pháp khâu CTC [4] Theo Berghella cộng (2010), cần khâu CTC ngả âm đạo trường hợp để ngăn ngừa trường sinh non trước 35 tuần [5] Tuy nhiên, nhóm nhỏ phụ nữ với CTC ngắn có tiền khâu CTC ngả âm đạo thất bại có bất thường cấu trúc giải phẫu CTC, khâu CTC ngả bụng xem biện pháp thay [4] Khâu CTC ngả bụng mô tả lần đầu Benson Durfee vào năm 1965, phương pháp cố định khâu bên CTC thực qua đường mổ hở vào bụng [6], tỷ lệ thành công báo cáo 85% đến 90% [7],[8] Khâu CTC ngả bụng thực trước thụ thai mang thai vào tam cá nguyệt thứ thai kỳ [9-11] Tại Việt Nam, từ năm 1995, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Phượng bắt đầu thực trường hợp khâu CTC ngả bụng Bệnh viện Từ Dũ Từ năm 2015, phương pháp bắt đầu áp dụng Bệnh viện Mỹ Đức Tuy nhiên đến chưa có nghiên cứu cơng bố Việt Nam Chúng thực nghiên cứu với mục tiêu đánh giá hiệu tính an toàn khâu CTC ngả bụng trước thụ thai dự phòng sinh non ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây báo cáo hồi cứu loạt ca trường hợp thực khâu CTC ngả bụng trước mang thai bệnh viện Mỹ Đức, từ tháng 1/2015 đến tháng 1/2020 Những trường hợp khơng có đủ liệu kết cục thai kỳ kết cục sơ sinh loại khỏi nghiên cứu Tại bệnh viện Mỹ Đức, khâu CTC ngả bụng định cho trường hợp có tiền sẩy thai tam cá nguyệt thứ sinh non dù khâu vòng CTC qua ngả âm đạo có bất thường cấu trúc giải phẫu CTC Can thiệp: Tất phụ nữ khâu CTC ngả bụng tư vấn nguy - lợi ích có ký đồng thuận trước tiến hành thủ thuật Khâu CTC ngả bụng thực hai phẫu thuật viên (PTV) có kinh nghiệm Phương pháp vơ cảm lựa chọn gây tê tủy sống Chỉ khâu sử dụng Trustilene đơn sợi, không tan, tổng hợp Phẫu thuật viên rạch da đường ngang vệ để vào bụng Có thể chọn lựa đường dọc rốn có vết mổ cũ trước tiên lượng có nguy phẫu thuật khó, dính nhiều thành bụng phẫu thuật trước Sau vào bụng qua lớp tới tử cung, mở phúc mạc mặt trước đoạn tử cung đẩy bàng quang xuống thấp Bộc lộ mặt trước đoạn tử cung, cần xác định điểm mặt trước mặt sau TC, tránh mạch máu hai bên để thực mũi khâu Thực mũi khâu hình chữ U qua lần đâm kim vào chỗ dày lớp đoạn eo tử cung, cột mặt trước mặt sau tử cung May phục hồi phúc mạc đoạn tử cung đóng bụng theo lớp Yếu tố đánh giá kết quả: Kết cục nghiên cứu tỷ lệ sinh từ 34 tuần trở lên Các kết cục phụ bao gồm thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, biến chứng phẫu thuật, tỷ lệ sinh sống, tuổi thai lúc sinh kết cục sơ sinh Thu thập liệu: Tất trường hợp khâu CTC ngả bụng thời gian từ 1/2015 đến 1/2020 chọn từ phần mềm hệ thống Thông tin đặc tính nền, tiền sử bệnh lý, phẫu thuật, tiền sử sản phụ khoa định khâu bệnh nhân ghi nhận lại Các thông tin thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, máu mất, phương pháp vô cảm biến chứng thu thập từ tường trình phẫu thuật bệnh án nội trú Kết cục sản khoa kết cục sơ sinh thu thập từ hồ sơ bệnh án Đối với trường hợp không theo dõi thai sinh bệnh viện, liệu thu thập cách vấn bệnh nhân qua điện thoại, dựa vào thông tin giấy xuất viện sổ khám thai / khám nhi bệnh nhân Phân tích liệu: Các liệu thu thập phần mềm excel tính tốn phần mềm R để phân tích kết cục Nguyễn Mai An cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(1):80-84 doi: 10.46755/vjog.2020.1.777 81 KẾT QUẢ Sơ đồ Thu thập liệu khâu CTC ngả bụng Từ tháng 1/2015 đến tháng 1/2020, có 19 trường hợp tiến hành khâu CTC ngả bụng bệnh viện Mỹ Đức Trong đó, có (47,4%) trường hợp chưa có thai sau can thiệp, 10 (52,6%) trường hợp thụ thai phương pháp tự nhiên (4 trường hợp) thông qua hỗ trợ sinh sản (6 trường hợp) Trong số 10 bệnh nhân có thai sau can thiệp, bệnh nhân sinh bệnh nhân mang thai (tuổi thai thời điểm 37, 32, 16 tuần) bệnh nhân sẩy thai lúc tuần thai ngừng phát triển Bảng Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Tuổi trung bình can thiệp (năm) Giá trị 30 ± 4,4 Sẩy thai to/sinh non có khâu CTC ngả âm đạo trước 11 Sẩy thai to/sinh non có CTC ngắn tiên lượng khâu CTC ngả âm đạo khó khăn Thời gian từ can thiệp đến có thai (tháng) 5,5 ± 4,5 Độ tuổi trung bình bệnh nhân 30,6 ± 4,1 tuổi Có 11/19 (57,9%) trường hợp khâu CTC ngả bụng tiền thất bại với khâu CTC ngả âm đạo, 8/19 (42,1%) trường hợp lại định khâu CTC ngả bụng bất thường cấu trúc giải phẫu CTC Bảng Kết can thiệp Kết 82 Giá trị Tỷ lệ sinh từ 34 tuần trở lên 3/5 (60%) Thời gian khâu CTC ngả bụng trung bình* (phút) 43,3 ± 13,7 Thời gian nằm viện trung bình sau khâu CTC (ngày) 4,1 ± 1,1 Tuổi thai trung bình lúc sinh (tuần) 33,9 ± 3,8 Cân nặng trung bình lúc sinh (gram) 2.300 ± 678 Tỷ lệ trẻ sinh sống 5/5 (100%) Tỷ lệ trẻ nhập NICU 2/5 (40%) Nguyễn Mai An cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(1):80-84 doi: 10.46755/vjog.2020.1.777 * Loại trừ trường hợp có thực thủ thuật kèm khác (cắt khối thai ngồi tử cung, bóc bớt khối xơ tử cung lạc nội mạc tử cung, cắt lọc may lại CTC rách cũ, đốt cầm máu nang xuất huyết buồng trứng) Có 3/5 (60%) trường hợp sinh từ 34 tuần trở lên Tỷ lệ sinh sống 5/5 (100%), với tổng số trẻ sinh sống (khơng có trường hợp song thai) Tuổi thai lúc sinh trung bình 33,9 ± 3,8 tuần Cân nặng lúc sinh trung bình 2.300 ± 678 gram Có hai trẻ sau sinh nhập hồi sức tích cực sơ sinh suy hơ hấp điều trị ổn định Thời gian phẫu thuật trung bình 43,3 ± 13,7 phút Thời gian nằm viện sau khâu 4,1 ± 1,1 ngày Không có trường hợp xảy biến chứng nghiêm trọng sau khâu CTC ngả bụng BÀN LUẬN Trong số 19 trường hợp khâu CTC ngả bụng trước mang thai thực bệnh viện Mỹ Đức có 10 trường hợp có thai lại sau khâu, trường hợp lại chờ thụ thai tự nhiên thông qua hỗ trợ sinh sản Tỷ lệ sinh từ 34 tuần trở lên 3/5 (60%) với tỷ lệ sinh sống 5/5 (100%) Thời gian khâu CTC ngả bụng trung bình 43,3 phút không kéo dài thời gian nằm lại bệnh viện sau khâu 4,1 ngày Với kết nghiên cứu cho thấy phụ nữ có tiền sử sẩy thai tam cá nguyệt sinh non có khâu CTC ngả âm đạo thất bại bất thường giải phẫu CTC, khâu CTC ngả bụng trước mang thai chọn lựa giúp kéo dài thai kỳ, cải thiện kết cục sản khoa mà khơng có biến chứng nghiêm trọng ghi nhận Thời gian từ lúc phẫu thuật đến có thai trở lại trung bình 5,5 tháng, có 1/10 trường hợp thai ngừng phát triển sau chuyển phơi nên thấy tính an tồn có thai trở lại sau khâu CTC ngả bụng Khâu CTC ngả bụng thực trước mang thai thai kỳ bệnh nhân thỏa định yêu cầu Đến thời điểm chưa có đồng thuận hướng tiếp cận tối ưu, chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh kết cục khâu trước sau thụ thai Trong phân tích tổng quan Tulandi cộng 14 nghiên cứu khâu CTC ngả bụng công bố từ 1990 2013 gồm 678 bệnh nhân, tỉ lệ sinh sống tương đương thời điểm khâu trước sau thụ thai (12) Tuy nhiên, theo nghiên cứu Dawood cộng năm 2016, lượng máu 500 ml chiếm 50% nhóm khâu CTC tam cá nguyệt thứ có 5% xảy biến chứng nặng [13] Do nghiên cứu chúng tôi, từ triển khai khâu CTC ngả bụng, chọn khâu CTC thời điểm trước thụ thai Theo Burger cộng (2011) phân tích gộp 1.116 bệnh nhân khâu CTC ngả bụng, tỷ lệ có thai sau khâu 837/1.116 (75%), tỷ lệ sinh sau 34 tuần 84,8%, tỷ lệ sinh sống 90,6% [14] Ưu điểm khâu ngả bụng bao gồm: khả cố định khâu cao eo tử cung, giúp giảm nguy tuột khâu sau tử cung lớn dần; tránh dị vật âm đạo làm thay đổi hệ khuẩn âm đạo, dẫn đến nhiễm trùng sinh non; khâu lưu giữ lại để hỗ trợ cho thai kỳ tiếp sau [15,16] Do triển khai khâu CTC ngả bụng thực nhiều từ năm 2018 đến bệnh viện Mỹ Đức nên số lượng có thai lại sau khâu CTC cịn nghiên cứu chúng tơi chưa có kiện hiệu việc giữ lại thai kỳ Ngoài nghiên cứu có người khơng sinh bệnh viện, có vài liệu thu thập qua gọi điện hỏi, mang thai chưa rõ kết cục nên có sai số lựa chọn Nghiên cứu thực hồi cứu loạt ca với số lượng bệnh nhân hạn chế nên chưa thể phản ánh cách rõ rệt tính an tồn hiệu phương pháp Đây nghiên cứu báo cáo hiệu tính an tồn kỹ thuật khâu CTC ngả bụng Việt Nam tương tự công bố khác y văn cỡ mẫu nhỏ, thiết kế hồi cứu Tuy nhiên, liệu cho thấy trường hợp thất bại sẩy thai tam cá nguyệt sinh non có khâu CTC ngả âm đạo trước bất thường giải phẫu CTC, khâu CTC ngả bụng trước mang thai lựa chọn Khâu CTC ngả nội soi có hiệu tương đương ưu việt mổ hở thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm Trong nghiên cứu tổng quan hệ thống Moawad năm 2018 cộng so sánh khâu CTC ngả bụng nội soi mổ hở, tỉ lệ sống sót sơ sinh khoảng 90% cho phương pháp, biến chứng sau mổ tương đương [17] Trong nghiên cứu chúng tơi phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm việc thực khâu CTC ngả bụng qua nội soi có nhiều khó khăn nên khâu CTC ngả nội soi cần hồn thiện tương lai trước áp dụng vào thực tế lâm sàng KẾT LUẬN Kết từ nghiên cứu cho thấy khâu CTC ngả bụng trước thụ thai xem xét biện pháp an tồn hiệu cho việc dự phịng sinh non trường hợp có tiền sinh non tiền sẩy thai tam cá nguyệt thứ khâu CTC ngả âm đạo trước đó, có bất thường cấu trúc giải phẫu CTC Nguyễn Mai An cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(1):80-84 doi: 10.46755/vjog.2020.1.777 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO WHO Preterm birth Fact sheet: 19 February 2018 Available from URL: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs363/en/ Chawanpaiboon S, Vogel JP and et all Global, regional, and national estimates of levels of preterm birth in 2014: a systematic review and modelling analysis The Lancet Global Health Oct 2018 Liu L, Johnson H, Cousens S, Perin J, Scott S, Lawn J … Black RG et al Global, regional and national causes of child mortality: an updated systematic analysis The Lancet - in press 2012 ACOG Practice Bulletin No.142 Cerclage for the management of cervical insufficiency Obstetrics and Gynecology, Vol 123, No 2, Part 1, February 2014 Berghella V et al Effectiveness of cerclage according to severity of cervical length shortening: a meta-analysis Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 468–473 Benson RC and Durfee RB Transabdominal cervico uterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency Obstet Gynecol 1965; 25: 145–55 Novy MJ Transabdominal cervicoisthmic cerclage: a reappraisal 25 years after its introduction Am J Obstet Gynecol 1991;164:1635–1641 Witt MU, Joy SD, Clark J, Herring A, Bowes WA, Thorp JM Cervicoisthmic cerclage: transabdominal vs transvaginal approach Am J Obstet Gynecol 2009;201:105 e1–105.e4 Burger NB, Einarsson JI, Brölmann HA, et al Preconceptional laparoscopic abdominal cerclage: a multi- 84 center cohort study Am J Obstet Gynecol 2012; 207:273 e1 10 Dawood F, Farquharson RG Transabdominal cerclage: preconceptual versus first trimester insertion Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 199:27 11 Gibb DMF, Salaria D Transabdominal cervicoisthmic cerclage in the management of recurrent second trimester miscarriage and preterm delivery Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:802–6 12 Tulandi T, Alghanaim N, Hakeem G, Tan X Pre and post-conceptional abdominal cerclage by laparoscopy or laparotomy J Minim Invasive Gynecol 2014; 21: 987 13 Dawood F, Farquharson RG Transabdominal cerclage: preconceptual versus first trimester insertion Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 199: 27 14 Burger NB et al Effectiveness of abdominal cerclage placed via laparotomy or laparoscopy: systematic review Journal of Minimally Invasive Gynecology 2011; 18, 696–704 15 Herron MA, Parer JT Transabdominal cerclage for fetal wastage due to cervical incompetence Obstet Gynecol 1988; 71(6 Pt 1): 865 16 Ades A, Hawkins DP Laparoscopic Transabdominal Cerclage and Subsequent Pregnancy Outcomes When Left In Situ Obstet Gynecol 2019; 133: 1195-8 17 Moawad GN, Tyan P et al Systematic Review of Transabdominal Cerclage Placed via Laparoscopy for the Prevention of Preterm Birth Minim Invasive Gynecol 2018; 25(2): 277 Nguyễn Mai An cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(1):80-84 doi: 10.46755/vjog.2020.1.777 ... thấy khâu CTC ngả bụng trước thụ thai xem xét biện pháp an toàn hiệu cho việc dự phịng sinh non trường hợp có tiền sinh non tiền sẩy thai tam cá nguyệt thứ khâu CTC ngả âm đạo trước đó, có bất... bại sẩy thai tam cá nguyệt sinh non có khâu CTC ngả âm đạo trước bất thường giải phẫu CTC, khâu CTC ngả bụng trước mang thai lựa chọn Khâu CTC ngả nội soi có hiệu tương đương ưu việt mổ hở thực... khâu 4,1 ngày Với kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy phụ nữ có tiền sử sẩy thai tam cá nguyệt sinh non có khâu CTC ngả âm đạo thất bại bất thường giải phẫu CTC, khâu CTC ngả bụng trước mang thai