Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả và độ an toàn của việc điều trị u máu trẻ em bằng propranolol uống. Propranolol rất có hiệu quả trong việc làm giảm thể tích và màu sắc của u máu, cũng như cải thiện các biến chứng của u máu. Propranolol chứng tỏ có hiệu quả và an toàn, rẻ tiền trong việc điều trị ngoại trú u máu thể trẻ em.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÁU TRẺ EM BẰNG PROPRANOLOL Diệp Quế Trinh*, Phạm Thụy Diễm*, Lê Hữu Phước*, Đồn Bảo Duy* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu độ an toàn việc điều trị u máu trẻ em propranolol uống Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Chúng khảo sát 51 bệnh nhi bị u máu thể trẻ em bắt đầu điều trị propranolol uống bệnh viện Nhi Đông từ tháng 6/2016 đến 6/2017 Thời gian theo dõi năm (từ tháng 6/2016 đến 6/2018) Những bệnh nhi định dùng propranolol uống bao gồm u máu tăng trưởng nhanh diện rộng to phồng, u máu ảnh hưởng quan, u máu loét lâu lành, u máu có khả gây di chứng thẩm mỹ qua hết giai đoạn tăng sinh Bệnh nhi cho uống propranolol với liều 2mg/kg/ngày theo dõi sinh hiệu uống propranolol Đáp ứng với điều trị đánh giá giảm thể tích, màu sắc, thiện biến chứng hài lòng thân nhân Hiệu thời gian liệu trình đáp ứng tốt nhất, phản ứng phụ không mong muốn thuốc tỷ lệ tái phát sau ngưng propranolol ghi nhận Kết quả: Chúng tơi phân tích 57 ca bị u máu bao gồm 32 nữ 19 nam loại trừ ca khơng tn thủ điều trị thân nhân Điều trị bắt đầu cho trẻ từ 1,1 đến 10 tháng tuổi Tuổi trung bình điều trị 3,3 tháng, độ lệch chuẩn 2,12 Tất trẻ đáp ứng với điều trị: đáp ứng ngoạn mục có 53% trương hợp, đáp ứng tốt 11%, 34% Những yếu tố sau đoán cho khả đáp ứng thuốc u máu phân đoạn, pha tăng sinh u máu, u máu vị trí quanh mắt, thời gian dùng thuốc Với thời gian liệu trình uống propranolol tháng u máu cho đáp ứng tốt hơn, tỷ lệ đáp ứng ngoạn mục 71% so với 26% nhóm uống thuốc tháng, mối quan hệ có ý nghĩa thống kê, p=0,002 phép kiểm chi bình phương Chúng tơi khơng ghi nhận có phản ứng phụ nghiêm trọng Các phản ứng phụ nhẹ ghi nhận chiếm từ 2% đến 6% trường hợp Phản ứng phụ phổ biến khò khè uống propranolol Tỷ lệ tái phát sau ngưng propranolol 13% Sự cải thiện biến chứng u máu nặng ghi nhận 100% trường hợp Kết luận: Propranolol có hiệu việc làm giảm thể tích màu sắc u máu, cải thiện biến chứng u máu Propranolol chứng tỏ có hiệu an toàn, rẻ tiền việc điều trị ngoại trú u máu thể trẻ em Từ khóa: Infantile hemangiomas, oral propranolol ABSTRACT AN OBSERVATIONAL STUDY ON INFANTILE HEMANGIOMAS TREATMENT OUTCOMES WITH ORAL PROPRANOLOL Diep Que Trinh, Pham Thi Diem, Le Huu Phuoc, Đoan Bao Duy * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 222 – 233 Objectives: To identify effectiveness and safety of oral propranolol in infants with hemangiomas Methods: A observational study of 51 subjects with infantile hemangiomas (IHs) treated withoral propranolol was conducted in Children’s Hospital between June 2016 and June 2017 We followed these cases during two years from June 2016 to June 2018 We included fast growning IHs in the proliferative phase that is too large or deep, IHs affecting vital structure, severe ulcerated IHs, and IHs could cause functional or cosmetic * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Phạm Thụy Diễm, 222 ĐT: 01217120388, Email: thuydiemyds@gmail.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học problems in involuting phase Response to treatment was assessed by volume reduction, lightening of color, improvement of complicated symptoms, and parent satisfaction Effectiveness and duration of therapy for the best response, as well as side effects and rebound after ending propranolol were recorded Results: We analyzed 57 IHs, corresponding to 32 girls and 19 boys and exclude cases because of non-cooperation from their parents Treatment was started between the ages of 1.1 and 10 months The average age was 3.3 month old, standard deviation is 2.12 All the IHs responded to treatment; response was excellent in 53% of cases, good in 11%, and minimal in 34% The following factors were predictive of the excellent response: segmental IH, proliferative phase, periorbital location, duration of therapy The better response occurred if the duration of treatment was longer than months with the excellent response rate was 71% compare to 26% in group using propranolol less than months, this association was statistically significant (p=0.002), determined by chi-square test No serious side effects were observed Mild side effects was noted in 2% to 6% of cases The most comon side effect was wheezing when using oral propranolol Rebound growth after propranolol discontinuation was noted in 17% of patients Improvement of complicated symptoms of severe IHs was noted 100% of cases Conclusions: Oral propranolol was clinically effective in reducing the volume and color and improving complicated symptoms of infantile hemangiomas Oral propranolol also proved to be safe and cheap for use in outpatients Keywords: infantile hemangiomas, oral propranolol ĐẶT VẤN ĐỀ U máu trẻ em u lành tính thường gặp trẻ nhỏ(10), xuất độ xấp xỉ - 10%(8,10) tăng cao trẻ sinh non(7), u máu trẻ em ảnh hưởng trẻ gái nhiều trẻ trai với tỉ lệ 3:1(3,6,7) U máu thường phát sớm sau sinh dạng tổn thương màu sáng đỏ Các tổn thương đa số nằm bề mặt liên quan đến da mô da Khoảng 80% tổn thương tìm thấy vùng mặt cổ(20), u nằm vị trí thể Hầu hết u máu trẻ em tự động biến không cần điều trị Tuy nhiên, có tỉ lệ nhỏ gây vấn đề nghiêm trọng đe dọa tính mạng Lt, sẹo hóa, chảy máu tái phát làm ảnh hưởng chức biến chứng xảy u máu khơng điều trị Vì thế, dù hầu hết trường hợp u máu không cần điều trị u gây ảnh hưởng chức và/hoặc loét có vấn đề thẩm mĩ, việc điều trị cần thiết Hiện nay, có nhiều hiểu biết sinh bệnh học trình tiến triển tự nhiên u máu Một cách điển hình, u máu thường xuất vòng tuần đầu sau sinh phát triển đạt đỉnh Chuyên Đề Nhi Khoa lúc - tháng tuổi Sau giai đoạn ổn định không phát triển thêm, thường vào lúc tháng tuổi sau tuổi u máu thoái triển từ từ - 10 tuổi(21) Cùng với phương tiện hình ảnh học đại, việc chẩn đốn u máu khơng vấn đề khó khăn điều trị đề tài nhiều tranh luận Điều trị bao gồm theo dõi không can thiệp, thoa uống corticoid, vincristine, laser phẫu thuật Vào tháng 6/2008, tác giả Christine LéautéLabrèze cộng bệnh viện nhi Bordeaux cơng bố tạp chí The New England Journal of Medicine việc điều trị u máu trẻ em đạt kết tốt Kể từ mở cách mạng cho điều trị u máu trẻ em Propranolol - thuốc chẹn bêta không chọn lọc, cho thấy ức chế phát triển gây thoái triển u máu trẻ em Nhiều nghiên cứu xác nhận propranolol hiệu liệu pháp khác điều trị u máu, cho đáp ứng nhanh tác dụng phụ hơn, để lại di chứng thẩm mỹ sau tiến trình tthối triển u Hiệu propranolol điều trị u 223 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 máu trẻ em công nhận lựa chọn đầu tay chứng minh nhiều nghiên cứu lớn Năm 2016, Chinnadurai cộng thực phân tích tổng hợp từ 18 nghiên cứu, qua đánh giá tỉ lệ cải thiện kích thước u máu trẻ em dùng propranolol uống so với liệu pháp khác bao gồm propranolol tiêm vào tổn thương, corticosteroid uống steroid tiêm vào tổn thương(4) Kết cho thấy, propranolol uống có tỉ lệ cải thiện u máu theo mong đợi cao tất liệu pháp, đạt 95% Trong tỉ lệ corticosteroid uống đạt 43%, Triamcinolone (steroid tiêm vào tổn thương) mức 58% Tuy nhiên, propranolol ghi nhận có tác dụng khơng mong muốn nguy hiểm bao gồm hạ huyết áp, nhịp tim chậm, tăng kali máu, có thắt phế quản, hạ đường huyết dù không thường xảy (5,11,12) Rối loạn giấc ngủ, táo bón hay tiêu chảy, lạnh chi thường báo cáo hơn(5).Trong báo cáo gồm 906 trẻ em Pháp (tuổi trung bình 114 ngày tuổi) điều trị với propranolol cho u máu có biến chứng, tác dụng không mong muốn xảy 81 ca (9%)(17), tác dụng không mong muốn nghiêm trọng xảy 24 ca (2,6%) Một điểm hạn chế khác propranolol điều trị u máu trẻ em phát triển trở lại u máu sau ngừng propranolol ghi nhận nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm năm 2016, 997 bệnh nhân khoảng 19 25% trẻ em(19).Các yếu tố liên quan đến nguy tái phát chưa hiểu hoàn chỉnh Vài trẻ em có tượng cần đợt điều trị thứ hai với propranolol Ở Việt Nam báo cáo hiệu propranolol điều trị u máu trẻ em, chưa có nhiều nghiên cứu tác dụng không mong muốn propranolol tái phát u sau kết thúc điều trị Hiện propranolol đưa vào phác đồ điều trị u máu bệnh viện Nhi Đồng năm 2018 Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm tìm hiểu đưa 224 kết tác dụng propranolol điều trị u máu trẻ em có biến chứng nguy biến chứng di chứng thẩm mĩ, tác dụng không mong muốn, tái phát u sau ngưng propranolol Đối tượng bệnh nhi bị u máu, bắt đầu điều trị ngoại trú nội trú Bệnh viện Nhi Đồng 1, từ 6/2016 đến 6/2017 Sau theo dõi tiếp bé đến tháng 6/2018 để ghi nhận tái phát u máu Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết propranolol điều trị u máu có biến chứng nguy biến chứng, di chứng thẩm mĩ trẻ em bệnh viện Nhi Đồng từ 6/2016 đến 6/2018 Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỉ lệ cải thiện kích thước, màu sắc u máu sau liệu trình propranolol uống Xác định tỉ lệ cải thiện biến chứng gồm chảy máu, loét, chèn ép ảnh hưởng chức sau điều trị propranolol uống Xác định tỉ lệ tái phát u sau ngưng thuốc Xác định tỉ lệ tác dụng không mong muốn propranolol bệnh nhi ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Trẻ em bị u máu có độ tuổi từ tuần đến 10 tháng tuổi dự kiến bắt đầu điều trị propranolol uống, điều trị nội trú ngoại trú bệnh viện Nhi Đồng 1, với sang thương u máu: U máu có biến chứng: chảy máu, loét, chèn ép ảnh hưởng chức quan U máu có nguy gây di chứng thẩm mĩ: sẹo, dãn da, dãn mạch U máu ẩn da u máu hỗn hợp khó can thiệp biện pháp khác Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhi có bệnh lý tim mạch: rối loạn nhịp tim, suy tim Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tiền co thắt phế quản hay khò khè Tiền sử hen suyễn gia đình thân Tăng nhạy propranolol Sinh non với tuổi hiệu chỉnh 25% đến hoàn tất điều trị 50% Giảm > 50% đến 75% Giảm >75% U tiếp tục tiến triển U ngưng tiến triển Giảm < 25% Độ giảm màu sắc bướu sau Giảm > 25% đến hoàn tất điều trị 50% Giảm > 50% đến 75% Giảm >75% Không cải thiện Độ cải thiện biến chứng sau Cải thiện phần hoàn tất điều trị Cải thiện hồn tồn Hồn tồn khơng hài lòng Hài lòng Hài lòng Độ hài lòng người nhà Khá hài lòng Rất hài lòng Hồn tồn hài lòng Điểm ghi nhận có trường hợp xảy phản ứng không mong muốn nghiêm trọng hạ đường huyết, co thắt phế quản nặng, tăng kali máu, chậm nhịp tim Tuổi nhỏ điều trị 1,1 tháng tuổi; lớn 10 tháng tuổi; tuổi trung bình điều trị 3,3 tháng tuổi Loại bướu gặp nhiều loại hỗn hợp, vị trí đầu mặt cổ chiếm 87% Thời gian điều trị dài 13 tháng, ngắn tháng (đã loại trừ ca có phản ứng khơng mong muốn) Thời gian ngưng thuốc có theo dõi từ tuần đến 17 tháng, thời gian ngưng thuốc đến bị tái phát dao động từ tuần đến 13 tháng Đặc điểm dân số nghiên cứu thể bảng Bảng 2: Đặc điểm dân số nghiên cứu (51 ca) Đặc điểm Giới 5 Tuổi khỏi phát u máu Tuổi bắt đầu điều trị propranolol Tuổi thai Phân bố u máu KẾT QUẢ Chúng đưa vào nghiên cứu 57 ca theo dõi xuyên suốt 51 ca khoảng thời gian tháng 6/2016 đến tháng 6/2018, có ca không tuân thủ điều trị nên loại khỏi nghiên cứu Trong số 51 ca, có ca phải ngưng thuốc sớm phản ứng khơng mong muốn xảy như: khò khè, vã mồ hơi, lạnh tay chân Chúng tơi khơng 226 Vị trí Loại u máu Nam Nữ Lúc sinh ≤ tuần 1-4 tuần > – tuần > tuần 1-3 tháng 3-6 tháng 6-9 tháng 9-12 tháng Sanh non Đủ tháng Khu trú Phân đoạn Mặt Da đầu, cổ Quanh mắt Môi Mũi Tai Vùng mang tai Thân người Tứ chi Nội tạng Trên mặt da Dưới mặt da Hỗn hợp Số Phần lượng trăm 19 37 32 63 21 41 18 17 33 28 55 16 31 12 10 45 90 36 71 15 29 22 28 19 24 10 13 16 11 22 32 62 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Đặc điểm Bệnh kèm Thoa Eumovate Laser Điều trị trước Uống corticoid Chưa điều trị Loét Chảy máu Biến chứng Ảnh hưởng chức quan Chưa Bướu tăng trưởng nhanh (diện rộng phồng to) Quanh mắt Mũi Lí điều trị Môi Loét lâu lành Cản trở đường hô hấp Số Phần lượng trăm 18 35 0 32 63 10 0 42 82 26 51 17 14 10 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Tác dụng không mong muốn propranolol (4 ca) STT Chẩn đốn Tác dụng Tuổi bắt đầu Thời gian khơng mong uống thuốc uống thuốc muốn Bướu máu mi mắt Trái 1,6 tháng tháng Khò khè, rối loạn giấc ngủ, vã mồ hôi tay chân Bướu máu mơi 1,7 tháng ngày Khò khè Bướu máu trán 4,8 tháng tuần Rối loạn giấc ngủ Bướu máu lưng, má Trái 1,6 tháng tuần Khò khè Bảng 4: U máu tái phát đặc điểm Stt Vị trí Phân bố u Dạng u BM thái dương, mi mắt, má Phân đoạn phải Hỗn hợp BM góc hàm trái, mơi Phân đoạn Hỗn hợp BM nửa mặt phải BM môi dưới, ngực trái Khu trú Hỗn hợp BM má trái, thái dương trái BM má trái BM mi mắt trái Khu trú Khu trú Khu trú Dưới mặt da Dưới mặt da Dưới mặt da Bướu máu mặt phải Phân đoạn Hỗn hợp Phân đoạn Dưới mặt da Tuổi bắt Thời gian Thời gian Tình trạng u máu lúc đầu điều trị dùng thuốc ngưng thuốc ngưng thuốc (tháng) (tháng) (tháng) Giảm thể tích 100% Giảm màu sắc 95% Giảm thể tích 100% 13 2.5 9.5 Giảm màu sắc 90% Giảm thể tích 100% Giảm thể tích 90% 7.5 Giảm màu sắc 95% 10 Giảm thể tích 100% 10 Giảm thể tích 100% Giảm thể tích 80% 0,5 Giảm thể tích 100% 1.8 10 0,5 Giảm màu sắc 95% Bảng 5: Hiệu propranolol yếu tố liên quan(n=47 ca) STT Vị trí UM cạnh mũi phải Tuổi bắt Phân bố đầu Dạng u máu u máu điều trị (tháng) Khu trú UM nửa mặt trái Phân đoạn UM thái dương, mi mắt, má Phân đoạn phải UM má trái Khu trú Thời gian sử Giảm kích Giảm Dấu hiệu dụng thước u màu lại thuốc máu (%) u máu (%) (tháng) Không 50 Phồng đánh giá 100 90 Màu hồng Dưới mặt da 4.2 Hỗn hợp 4.2 Hỗn hợp 1.1 100 95 Màu hồng 10 Hỗn hợp 6.9 40 Màu đỏ 2.1 10 95 Màu hồng 10 95 Phồng Phồng, màu đỏ Phồng, đỏ tím UM nửa mặt phải UM môi Khu trú Hỗn hợp 5.4 40 Không đánh giá 40 UM mũi Khu trú Hỗn hợp 3.4 10 40 UM khóe mắt phải Khu trú Hỗn hợp 30 40 Chuyên Đề Nhi Khoa Điểm cải thiện Phân đoạn Trên mặt da 10 6.5 227 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học STT Vị trí UM mặt phải Tuổi bắt Phân bố đầu Dạng u máu u máu điều trị (tháng) Phân đoạn Trên mặt da 2.6 10 UM nửa mặt trái, ngực, cổ Phân đoạn 11 UM góc hàm trái, môi Phân đoạn Hỗn hợp Hỗn hợp 1.9 2.5 12 UM cạnh mắt trái Khu trú Hỗn hợp 6.7 13 UM mi mắt phải Khu trú Trên mặt da 1.7 14 15 UM chân trái UM mũi Phân đoạn Khu trú Hỗn hợp Hỗn hợp 1.2 2.2 16 UM mi mắt phải Khu trú Dưới mặt da 17 UM mặt phải Phân đoạn Hỗn hợp 1.8 18 UM góc hàm phải Khu trú Dưới mặt da 5.4 19 UM nửa mặt phải Khu trú Dưới mặt da Hỗn hợp 3.4 Dưới mặt da 20 UM góc hàm phải, tai phải Phân đoạn 21 UM thái dương phải Khu trú 22 UM gáy, mặt trái Phân đoạn Trên mặt da 1.2 23 UM mặt phải, mũi Phân đoạn Trên mặt da 2.3 24 UM môi dưới, ngực trái Khu trú Hỗn hợp 7.5 25 UM má trái, thái dương trái Khu trú Dưới mặt da 1.6 26 27 UM má trái UM sau tai phải Khu trú Khu trú Hỗn hợp Hỗn hợp 4.4 3.9 28 UM má trái Khu trú Dưới mặt da 1.9 29 UM mi mắt trái Khu trú Dưới mặt da 30 UM má phải Khu trú Trên mặt da 3.1 31 32 33 34 Khu trú Khu trú Phân đoạn Khu trú Khu trú Khu trú Hỗn hợp Hỗn hợp Hỗn hợp Hỗn hợp Hỗn hợp tạng Hỗn hợp Hỗn hợp 6.3 2.5 1.2 3.6 36 37 UM mũi UM mông UM má, tai trái UM vùng chẩm UM góc hàm trái, vai trái, gan UM môi UM má phải 38 UM mi mắt phải Khu trú 39 UM góc hàm phải, mi mắt trái 40 41 42 35 228 Phân đoạn Thời gian sử Giảm kích Giảm dụng thước u màu thuốc máu (%) u máu (%) (tháng) Không 10 95 đánh giá 13 100 95 9.5 100 90 Không 30 đánh giá Không 90 đánh giá 10 90 95 30 50 Không 90 đánh giá 10 100 95 Không 40 đánh giá Không 100 đánh giá 60 70 Không 100 đánh giá Không 10.5 95 đánh giá Không 60 đánh giá 90 95 Không 10 100 đánh giá 30 50 40 70 Không 10 100 đánh giá Không 20 đánh giá Không 50 đánh giá 20 90 80 70 11 100 60 100 100 Dấu hiệu lại Điểm cải thiện Đỏ 10 Màu hồng Dãn mạch Phồng, đỏ tím 10 Hồng 10 Dãn mạch Phồng đỏ 10 Phồng 10 Hồng 10 Phồng Không 10 Đỏ 8.3 Không 10 Hồng 8.3 Đỏ Phồng 10 Khơng 10 Phồng, tím Phồng, đỏ 7.5 Không 10 Phồng Đỏ Phồng Đỏ Đỏ Sẹo, đỏ 7.5 9.7 9.5 10 2.1 10 100 100 Không 10 2.1 1.9 50 70 Phồng, đỏ Đỏ Trên mặt da 2.6 50 60 Không đánh giá 70 Đỏ Khu trú Dưới mặt da 4.5 7.5 95 Không đánh giá Phồng, tím 10 UM mơi Khu trú Hỗn hợp 2.5 50 50 UM nửa mặt trái UM môi trên, mũi Phân đoạn Khu trú Hỗn hợp Hỗn hợp 3.5 2.8 9 100 60 60 90 Phồng, đỏ tím Đỏ Phồng, hồng 9.7 9.5 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tuổi bắt Phân bố đầu Dạng u máu u máu điều trị (tháng) Nghiên cứu Y học Thời gian sử Giảm kích Giảm Dấu hiệu dụng thước u màu lại thuốc máu (%) u máu (%) (tháng) Khơng 50 Đỏ tím đánh giá ngưng tiến 10 70 Phồng, đỏ triển Không 80 Phồng đánh giá Điểm cải thiện STT Vị trí 43 UM cạnh mắt phải Khu trú Trên mặt da 1.1 44 UM môi Khu trú Hỗn hợp 1.9 45 UM mi mắt trái Khu trú Dưới mặt da 3.1 Hỗn hợp tạng 50 50 Phồng, hồng Hỗn hợp 10 Ngưng tiến triển Ngưng tiến triển Phồng, đỏ 46 47 UM hạ môn, mông, Phân đoạn ngực, mặt UM môi Khu trú BÀN LUẬN Chúng thực nghiên cứu mô tả tiền cứu 51 trẻ nhũ nhi từ tháng đến 10 tháng tuổi, tỷ lệ nữ/nam 1,7/1; 41% u máu khởi phát lúc sinh dạng chấm đỏ sau lan rộng nhanh tháng U máu vùng đầu mặt cổ chiếm 87%, u máu hỗn hợp chiếm 62%, đáng lưu ý u máu phân bố kiểu phân đoạn chiếm tỷ lệ 29% Chúng tơi chọn u máu có diện tích rộng để điều trị propralolol nên tỷ lệ u máu phân đoạn cao, chưa phát ca có hội chứng PHACE Tuổi trung bình điều trị 3,3 tháng tuổi; tuổi trung vị tháng tuổi Hiệu propranolol trình bày bảng Tác dụng propranolol u máu thẻ trẻ em nhiều nghiên cứu lớn thực hiện(18) Chỉ cần sau tuần sử dụng thuốc, gần u máu giảm mật độ, thể tích màu sắc rõ Ở Việt Nam có nghiên cứu mơ tả hiệu propranolol nhóm tác giả Nguyễn Quốc Hải cộng sự(15), thể rõ đáp ứng u máu sau tuần, tháng, tháng, tháng, tháng dùng propranolol Nghiên cứu chủ yếu đánh giá đáp ứng chung u máu thời điểm kết thúc liệu trình propranolol Thường khoảng tháng dùng thuốc hơn, u máu qua hết giai đoạn tăng sinh bắt đầu pha thoái triển, khoảng tuổi, đồng thời ghi nhận tình trạng u máu thời điểm này, đáp ứng thuốc tiếp diễn hay không, định Chuyên Đề Nhi Khoa 6.3 10 dừng propranolol không chờ u máu giảm hết hoàn toàn Đáp ứng chung theo mức độ mô tả phương pháp thực nghiên cứu Vì thang điểm đánh giá chúng tơi mang tính ước lượng định tính dựa vào độ giảm phần trăm thể tích u màu sắc có hạn chế thời gian khảo sát dài, thường sau liệu trình uống thuốc khoảng tháng nên lấy ý kiến cải thiện u máu dựa vào hai chuyên gia u máu nhận định độ hài lòng người nhà Kết ghi nhận tỷ lệ đáp ứng ngoạn mục chiếm 53 %, tốt 11 %, 34% 2%; 100% số ca có đáp ứng với propranolol uống Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu hệ thống(2) với tỷ lệ đáp ứng 98% Trong nghiên cứu(14) Price 68 bệnh nhi propranolol làm 82% ca giảm u máu 75% Talaat nghiên cứu(1) cho kết với tỷ lệ đáp ứng ngoạn mục 75% Chúng nhận thấy yếu tố sau liên quan đến khả đáp ứng thuốc u máu, bao gồm: vị trí, cách phân bố u máu, tuổi bắt đầu thời gian dùng thuốc U máu vùng quanh mắt cho tỷ lệ đáp ứng ngoạn mục 72% (13/18), vùng mặt (má, thái dương) 70% (14/20), góc hàm 57% (4/7), mũi 25% (1/4) môi 44% (4/9) Qua cho thấy u máu quanh mắt vùng mặt cho đáp ứng ngoạn mục cao nhất, nhiên liên quan khơng có ý 229 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 nghĩa thống kê Phân bố u máu theo kiểu phân đoạn cho đáp ứng ngoạn mục 73% (11/15) trường hợp liên quan khơng có ý nghĩa thống kê Ví dụ trường hợp số 17, bệnh nhi có u máu phân đoạn vùng má phải, làm sưng mi mắt phải khiến bé không mở mắt Sau tuần uống propranolol bé mở mắt bình thường, độ phồng u màu sắc u máu giảm Một ví dụ khác trường hợp số 11, bệnh nhi có u máu vùng mặt, cổ, ngực có kèm khuyết xương ức Đây u máu phân đoạn diện tích rộng, dược làm MRI siêu âm tim kiểm tra khơng có hội chứng PHACE U máu đáp ứng với propranolol ngoạn mục, dù thời điểm cho uông sau lúc 10 tháng tuổi (trước em có uống tháng ngưng mổ khuyết xương ức) Đến 15 tháng tuổi u máu giảm 100% thể tích giảm 90% màu sắc Về thời gian uống thuốc, ngắn 230 rõ rệt Sau 10 tháng dùng propranolol khối u xẹp hoàn toàn, màu sắc giảm 95% so với ban đầu Đến tuổi u máu không để lại dãn da, dãn mạch, bề mặt da màu hồng Rõ ràng kết đạt ngoạn mục, cải thiện chức năng, mở mắt bình thường, ngăn ngừa di chứng thẩm mỹ dãn da, dãn mạch u vào giai đoạn thoái triển tháng dài 13 tháng Thời gian uống trung bình 7,5 tháng Tỷ lệ đáp ứng ngoạn mục nhóm uống thuốc tháng 71% (20/28), tỷ lệ 26% (5/19) nhóm uống thuốc tháng Đặc biệt có trường hơp u máu giảm hồn tồn sau liệu trình dùng thuốc, khoảng - 10 tháng, không để lại dấu hiệu ảnh hưởng thẩm mỹ dãn da, dãn mạch Chúng nhận thấy uống thuốc kéo dài tháng cho đáp ứng thuốc tốt liên quan có ý nghĩa thống kê với p=0.002 thực phép kiểm Chi bình phương Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng Bảng 2x2 thời gian uống propranolol mức độ cải thiện u Mức độ cải thiện Thời gian uống propranolol ≤ tháng > tháng Tổng Số ca % Số ca % Số ca % Ngoạn mục Không ngoạn mục 10,6% 20 42,6% 40 53,2% 14 29,8% 17,0% 46,8% Tổng 19 40,4% 28 59,6% 47 100,0% (α):sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo phép kiểm Chi bình phương Phần trăm đáp ứng ngoạn mục Sơ đồ Sơ đồ biểu thị phần trăm đáp ứng mức độ ngoạn mục theo thời gian điều trị propranolol uống 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% (α) p = 0,002 71% 26% ≤ tháng > tháng Thời gian uống propranolol Sơ đồ Sơ đồ biểu thị phần trăm đáp ứng mức độ ngoạn mục theo thời gian điều trị propranolol uống thuốc ca u máu giảm 100% thể tích, mi Nhóm trẻ tháng tuổi bắt đầu điều mắt gần bình thường, khơng thấy dấu trị cho đáp ứng ngoạn mục với propranolol với vết u máu trường hợp u máu vùng mặt, tỷ lệ 64 % (16/25), nhóm tuổi lại cho đáp ngực, mơng có kèm hạ mơn làm bé khó ứng ngoạn mục với tỷ lệ 41% (9/22) Tuy nhiên thở, thở rít phải nhập viện, sau tuần dùng tuổi bắt đầu uống thuốc đáp ứng ngoạn propranolol bé hồn tồn hết thở rít, sau tháng mục khơng có ý nghĩa thống kê uống, có nội soi kiểm tra u máu vùng hạ Về biến chứng u máu ghi nhận môn hết hẳn, mặt ngực, mơng giảm gần có ca bị loét lâu lành, ca u máu mi mắt ảnh 95% thể tích màu sắc Propranolol cải thiện hưởng đến thị trường, ca u máu hạ môn biến chứng u máu cách ngoạn mục gây thở rít có nhập viện Các ca đáp ứng Kết phù hợp với nghiên cứu(16,20) ngoạn mục với propranolol Tỷ lệ cải thiện biến Đặc biệt theo kinh nghiệm điều trị chúng chứng 100% Các trường hợp u máu loét propranolol cho tỷ lệ đáp ứng điều trị kháng sinh chăm sóc chỗ khoảng ngoạn mục cao mà dấu hiệu lại tháng không lành, thời điểm kết thúc thuốc ấn tượng, sang phối hợp thêm propranolol thường khoảng sau thương u máu để lại bớt hồng đỏ, tuần lành hẳn vết loét, u máu giảm rõ màu dãn mạch, phồng da, thay đổi cấu trúc da sắc, kích thước U máu vùng mi mắt có hạn chế so với phương pháp điều trị thị trường khoảng tuần dùng thuốc u máu khác laser, tiêm corticoid, hay uống nhỏ lại, mi mắt mở to hơn, kết thúc liệu trình Chuyên Đề Nhi Khoa 231 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 corticoid Đây mục tiêu lớn mà chuyên gia điều trị u máu muốn đạt dùng phương pháp di chứng thẩm mỹ u máu sau giai đoạn thoái hóa sẹo, teo da, dãn da… khó xử lý hoàn hảo, tháng dù laser hay phẫu thuật Ví dụ trường hợp u máu da đầu có biến chứng loét 4,5 tháng 12 tháng Về tác dụng không mong muốn propranolol ghi nhận có phản ứng nhẹ khò khè, vã mồ hôi, tay chân lạnh, rối loạn giấc ngủ chưa có trường hợp diễn tiến nặng cần xử trí cấp cứu Khò khè triệu chứng thường gặp Có ca xảy phản ứng phụ (4/51) 7,8% phải ngưng điều trị Tỷ lệ cao so với nghiên cứu lớn(9) 2,1% (26/1260 ca) rối loạn giấc ngủ gặp phổ biến Do số lượng điều trị 51 ca Về việc tái phát u máu, ghi nhận có ca, tỷ lệ 17% Tỷ lệ nghiên cứu(19) 19 - 25% Thời điểm xuất tái phát từ lúc ngưng thuốc tuần đến 13 tháng tái phát Qua cho thấy khó dự đốn thời điểm tái phát u máu Cần theo dõi dặn dò kỹ người nhà dấu hiệu tái phát để khám lại Số lượng ca theo dõi chưa nhiều (47 ca) nên chưa thể đánh giá hết yếu tố nguy có tái phát tuổi bắt đầu điều trị, thời gian dùng thuốc, loại u máu, vị trí, phân bố… Ví dụ trường hợp tái phát sau ngưng thuốc 232 KẾT LUẬN Propranolol hiệu quả, rẻ tiền an toàn điều trị u máu trẻ em, nên xem xét sử dụng cho trường hợp u máu nặng, có biến chứng nguy để lại di chứng thẩm mỹ Thời gian sử dụng thuốc nên kéo dài tháng hiệu giảm u máu cao hơn, đạt kết thẩm mỹ giảm di chứng dãn mạch, dãn da Tỷ lệ tái Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 phát u máu sau ngưng propranolol cao nên cần theo dõi trẻ năm sau ngưng thuốc TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahmed A, Mahmoud SE, Doaa SE, Tarek FE (2012) Propranolol treatment of infantile hemangioma: clinical and radiologic evaluations Journal of Pediatric Surgery, 47(4): 707-714 Bertrand J, Sammour R, Mccuaig C et al (2012) Propranolol in the treatment of problematic infantile hemangioma: review of 35 consecutive patients from a vascular anomalies clinic J Cutan Med Sur, 16: 115–121 Chiller KG, Passaro D, Frieden IF (2002) Hemangiomas of infancy: clinical characteristics, morphologic subtypes, and their relationship to race, ethnicity, and sex Arch Dermatol, 138:1567 Chinnadurai S, Fonnesbeck C, Snyder KM et al (2016) Pharmacologic Interventions for Infantile Hemangioma: A Meta - analysis Pediatrics, 137(2): e20153896 De graaf M, Breur JM, Raphael MF et al (2011) Adverse effects of propranolol when used in the treatment of hemangiomas: a case series of 28 infants J Am Acad Dermatol, 65: 320 Drolet BA, Esterly NB, Frieden IJ (1999) Hemangiomas in children N Engl J Med, 341: 173 Haggstrom AN, Drolet BA et al (2007) Prospective study of infantile hemangiomas: demographic, prenatal, and perinatal characteristics J Pediatr, 150: 291 Jacobs AH, Walton RG (1976) The incidence of birthmarks in the neonate Pediatrics, 58: 218 Ji Y, Chen S, Wang Q, Xiang B et al (2018) Intolerable side effects during propranolol therapy for infantile hemangioma: frequency, risk factors and management Sci Rep, 8(1): 4264 10 Kilcline C, Frieden IJ (2008) Infantile hemangiomas: how common are they? A systematic review of the medical literature Pediatr Dermatol, 25: 168 11 Lawley LP, Siegfried E, Todd JL (2009) Propranolol treatment for hemangioma of infancy: risks and recommendations Pediatr Dermatol, 26: 610 Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học 12 Lléauté-labrèzeC, Hoeger P, Mazereeuw-hautier J et al (2015) A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma N Engl J Med, 372: 735 13 Lei C, Yifei G, Zhang Y, Hanru Y et al (2017) When to stop propranolol for infantile hemangioma Sci Rep, 7: 43292 14 Marqueling AL, Oza V, Frieden IJ, Puttgen KB (2013) Propranolol and Infantile Hemangiomas Four Years Later: A Systematic Review Pediatr Dermatol, 30: 182-191 15 Nguyen QH, Truong AM, Le VT (2011) Điều trị bướu máu trẻ em propranolol Y Học TP Hồ Chí Minh, 15(3), 155-159 16 Peridis S, Pilgrim G, Athanasopoulos I, Parpounas K (2011) A meta-analysis on the effectiveness of propranolol for the treatment of infantile airway haemangiomas International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 75(4): 455-460 17 Prey S, Voisard JJ, Delarue A et al (2016) Safety of Propranolol Therapy for Severe Infantile Hemangioma JAMA, 315: 413 18 Price CJ, Lattouf C, Baum B et al (2011) Propranolol vs Corticosteroids for Infantile Hemangiomas - A Multicenter Retrospective Analysis Arch Dermatol, 147(12): 1371–1376 19 Sona DS, Eulalia B et al (2016) Rebound Growth of Infantile Hemangiomas After Propranolol Therapy Pediatrics, 137(4): e20151754 20 Spiteri Cornish K, Reddy AR (2011) The use of propranolol in the management of periocular capillary haemangioma – a systematic review Eye (Lond), 25(10): 1277–1283 21 Thoumazet F, Léauté-labrèze C, Colin J, Mortemousque B (2012) Efficacy of systemic propranolol for severe infantile haemangioma of the orbit and eyelid: a case study of eight patients Br J Ophthalmol, 96(3): 370–374 Ngày nhận báo: 14/06/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 14/07/2018 Ngày báo đăng: 30/08/2018 233 ... u m u sau ngưng đi u trị propranolol từ tháng đến năm Tổng kết số li u đánh giá hi u li u pháp propranolol u ng u m u trẻ em kết thúc li u trình dựa hình ảnh trước sau hoàn tất đi u trị, tổng... tuổi dự kiến bắt đ u đi u trị propranolol u ng, đi u trị nội trú ngoại trú bệnh viện Nhi Đồng 1, với sang thương u m u: U m u có biến chứng: chảy m u, loét, chèn ép ảnh hưởng chức quan U m u. .. u dặn dò d u hi u tái phát Chúng theo dõi tiếp trẻ năm sau ngưng thuốc Để đưa kết đi u trị, u m u Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên c u Y học đánh giá lâm sàng trước, sau đi u trị mặt kích thước, màu