Tại Việt Nam theo Globocan 2018 ung thư biểu mô tế bào gan có tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mới mắc là cao nhất. Đốt nhiệt bằng vi sóng đã được áp dụng tại Việt Nam. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả và tính an toàn của đốt nhiệt bằng vi sóng trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐỐT NHIỆT BẰNG VI SÓNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM Nguyễn Vĩnh Thịnh1, Trần Cơng Đồn2 TÓM TẮT Mở đầu: Tại Việt Nam theo Globocan 2018 ung thư biểu mơ tế bào gan có tỉ lệ tử vong tỉ lệ mắc cao Đốt nhiệt vi sóng áp dụng Việt Nam Nghiên cứu nhằm đánh giá kết tính an tồn đốt nhiệt vi sóng điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Phương pháp: nghiên cứu mô tả loạt ca thực bệnh viện ung bướu thành phố hồ chí minh 58 bệnh nhân ung thư biểu mơ tế bào gan (kích thước trung bình 2,8± 0,95cm; 1,2 – 5,0cm) 74 khối u điều trị phương pháp đốt vi sóng siêu âm hướng dẫn Đánh giá kết thủ thuật, tính an tồn, tái phát chỗ xuất tổn thương gan ghi nhận Kết quả: Phá hủy u hoàn toàn đạt 66 u (89,2% ) sau MWA lần 71 u (95,9%) sau MWA lần (8 u thực đốt lần 2) có trường hợp biến chứng nhẹ (6,89%), khơng có biến chứng nặng Tái phát chỗ có trường hợp (3,45), có trường hợp xuất tổn thương (3,45%) Kết luận: Đốt nhiệt vi sóng an toàn hiệu Kỹ thuật chứng tỏ hiệu tốt phá hủy khối u chỗ Từ khóa: Ung thư biểu mơ tế bào gan, đốt nhiệt vi sóng EFFECT AND SAFETY OF MICROWAVE ABLATION ON TREATMENT IN HEPATOCELLULAR CARCINOMA AT ONCOLOGY HOSPITAL HO CHI MINH CITY Bệnh viện Ung Bướu TP HCM; Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Vĩnh Thịnh (drnguyenthinh@gmail.com) Ngày nhận bài: 29/9/2020, ngày phản biện: 19/10/2020 Ngày báo đăng: 30/12/2020 38 CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC SUMMARY Background: In Vietnam follow Globocan 2018 Hepatocellular carcinoma is the first causes of death for cancer also new cases Microwave ablation applied for HCC in Vietnam This study to evaluate therapeutic effect and the safety of microwave ablation (MWA) to treat hepatocellular carcinoma (HCC) Methods: sixty eight patients with HCC (2.80 +/- 0.95cm, range 1.2-5.0cm) were enrolled Seventy four tumors were treated under ultrasonographic guidance by percutaneous microwave ablation with Medwave probes Technical effect, local progression and intrahepatic recurrence were determined Results:Technical effectiveness was achieved in 66 of 74 tumors (89.2%) after the first MWA and 71 of 74 tumors (95.9%) after second MWA ( tumors was ablated times) There were minor complication (6.89%) but no major complications Local tumor progression occurred in of 71 completely ablated lesion (3.45%) Two cases (3.45%) had new lesions Conclusion: MWA is efficient and safe This method showed the excellent locally destroying effectiveness on treatment of HCC Key words: Hepatocellular carcinoma, microwave ablation ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát bệnh ung thư phổ biến, ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) chiếm tỉ lệ từ 85 - 90% Trên thế giới, năm 2018 ung thư gan có tỉ lệ mới mắc đứng hàng thứ các bệnh lý ác tính tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ sau ung thư phổi và dạ dày, bệnh chiếm tỉ lệ cao ở các nước Châu Á Tại Việt Nam, ung thư gan có tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ tử vong là cao nhất với tỉ lệ lần lượt là 15,4% và 22,1% các bệnh lý ác tính[11] Bệnh diễn biến nhanh có tiên lượng xấu khơng phát điều trị sớm Có nhiều phương pháp điều trị UTBMTBG, lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Hiện phương pháp can thiệp phẫu thuật bằng vi sóng (đốt nhiệt vi sóng MWA - MicroWave Ablation) coi phương pháp điều trị có hiệu quả nhiều bệnh viện và ngoài nước áp dụng [1,8,9,12] Tại Việt Nam, năm 2012 Bộ Y tế đã hướng dẫn cho áp dụng và MWA phá hủy u tại chỗ được xem là một các phương pháp điều trị triệt để [10] Phương pháp MWA triển khai bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2012 [9] Tại bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, phương pháp này đã được thực hiện từ năm 2017 góp phần điều trị hiệu quả cho nhiều bệnh nhân UTBMTBG 39 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 Chúng thực đề tài với mục tiêu nhằm đánh giá kết và tính an tồn (tác dụng phụ biến chứng) MWA điều trị UTBMTBG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu gồm 58 bệnh nhân (với 74 khối u) chẩn đoán xác định là UTBMTBG Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh (từ 01/2019 đến 01/2020): - Bệnh nhân (BN) chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan dựa vào Hướng dẫn chẩn đoán Bộ Y tế Việt Nam năm 2012 [10] - Tiêu chuẩn lựa chọn điều trị MWA dựa theo hướng dẫn APASL 2010 [8] - Tiêu chuẩn loại trừ: + Có rối loạn đơng máu nặng: TC < 50 G/l; PT < 50% + Huyết khối tĩnh mạch cửa + Chèn ép ống mật gan + Di căn: tĩnh mạch gan, di hạch quan khác + Xâm lấn quan cạnh gan (thành ngực, hoành, thành bụng, dày, đại tràng) + Phụ nữ có thai + Mắc bệnh lý nội khoa nặng (suy thận, suy tim) 40 + Vị trí khối u gan: Khó quan sát, khó chọn đường chọc kim, nguy biến chứng (chống định tương đối) + Không đầy đủ hồ sơ, bệnh án 2.2.Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca 2.3.Xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 16.0 Kiểm định T với mẫu cặp (paired sample T test) sử dụng để đánh giá thay đổi thông số trước sau điều trị 2.4.Phương tiện nghiên cứu: Máy đốt vi sóng AveCure hãng Medwave Mỹ sản xuất Sử dụng kim đốt 14G hay 16G có anten dài 2cm, 3cm 4cm 2.5.Quy trình thực hiện: 2.5.1.Thực hiện thủ thuật Thủ thuật được thực hiện tại phòng kỹ thuật - Đo kích thước khối u siêu âm (có tham khảo thêm kích thước CT scan) để lựa chọn kim Với BN có nhiều u chọn kim theo kích thước khối - Xác định hướng tiếp cận khối u cho an toàn dễ dàng Tiến hành chọc kim vào khối u hướng dẫn siêu âm - Cài đặt thông số máy: tương ứng với kim sử dụng - Thời gian đốt: tùy thuộc kích thước kim, thơng thường qui trình đốt sóng CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC kéo dài 7,5 phút /một lần đốt Hết thời gian máy tự động ngắt - Sau rút kim quan sát lại khối u siêu âm, kiểm tra cả gan xung quanh gan 2.5.2.Các tình ngưng thủ thuật: + Biến chứng tại chỡ: bệnh nhân q đau, khơng kiểm sốt Fentanyl/Paracetamol + Biến chứng toàn thân 2.5.3.Theo dõi - Theo dõi BN vòng đầu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, mức độ đau tình trạng bụng Lâm sàng ổn định bệnh nhân chuyển theo dõi tiếp - Sau 24h bệnh nhân kiểm tra sinh hóa lâm sàng, ổn bệnh nhân xuất viện hẹn tái khám sau tháng - Sau tháng đánh giá lại CT scanner MRI bụng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1.Đặc điểm bệnh nhân Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân Tuổi 58,5 ± 11,3 (27-89) tuổi Số bệnh nhân ( n=58) Tỉ lệ % Giới Nam 41 70,7 Nữ 17 29,3 Virút B 37 63,8 Virút C 15,5 Virus B + C 3,5 Không 10 17,2 A 53 91,4 B 8,6 O 1,7 A 57 98,3 Tiền viêm gan Child-Pugh Giai đoạn BCLC Kết quả bảng 3.1 cho thấy nam giới chiếm đa số với 70,7%, tỉ lệ nam/nữ là 2,4/1 phù hợp với các tài liệu về UTTBBMG Tiền có viêm gan B chiếm tỉ lệ cao với 63,8% cho thấy virus viêm gan B là yếu tố gây nguy ung thư gan 91,4% bệnh nhân có Child Pugh A nên có tiên lượng tốt Hầu hết bệnh nhân điều trị giai đoạn sớm (giai đoạn A) theo phân loại BCLC với 98,3% 41 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 3.2.Đặc điểm khối u gan Bảng 3.2.Vị trí và kích thước u Kích thước u (mm) Số bệnh nhân Lớn nhất Nhỏ nhất Trung bình 1u Từ u Gan phải Gan trái Cả thùy Vị trí u 50 12 28,1± 9,5 82,8 % 17,2 % 84,5 % 10,3 % 5,2 % 48 10 49 Kết quả bảng 3.2 cho thấy u UTTBBMG có kích thước khác nhau, tùy thuộc thời điểm phát hiện bệnh cũng gan có nhiều khối u Trong nghiên cứu này u có kích thước trung bình khoảng 28,1mm, có thể nói là phát hiện khá sớm Có 82,8% u ở gan phải, phù hợp với các báo cáo nghiên cứu và cũng tương ứng là gan phải có kích thước lớn gan trái nhiều Có 5,2% u gan có cả ở thùy Bảng 3.3: Đặc điểm khối u Kích thước u (mm) < 20 20-30 >30-40 >40 Tổng Phải Theo vị trí Trái Số u (n=74) 10 39 17 74 65 Tỉ lệ % 13,5 52,7 23 10,8 100 87,8 12,2 Kết quả bảng 3.3 cho biết kết quả thực hiện MWA cho 74 khối u ở 58 bệnh nhân Kích thước trung bình 28,09mm nhóm kích thước 2030mm chiếm đa số với 52,7% Đây kích thước lý tưởng cho thực thủ thuật MWA Đa số bệnh nhân có khối u chiếm 42 Vị trí nguy Số ca Gần bề mặt gan Sát vòm hoành Gần mạch máu lớn Gần ống tiêu hóa Gần túi mật Tổng số 13 10 Tỉ lệ % 29,5 22,7 20,5 44 15,9 11,4 100 82,8% chủ yếu là gan phải chiếm 84,5% Nhóm u vị trí nguy chiếm tỉ lệ cao với 75,8% thường gặp vị trí sát bề mặt gan với 29,5% sát vịm hồnh chiếm 22,7% Những u ở vị trí nguy có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ thành cơng an tồn thủ thuật CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 3.3.Kết quả sinh thiết gan Bảng 3.4: Kết quả sinh thiết gan Kết quả Ung thư Nghi ngờ Viêm Không sinh thiết Tổng Số bệnh nhân 14 13 Tỉ lệ % 24,1 22,4 8,6 26 44,8 58 100 Kết quả bảng 3.4 cho thấy 58 trường hợp nghiên cứu thì sinh thiết 32 trường hợp và thấy 14 trường hợp chẩn đoán tế bào là UTBMTB chiếm 24,1% 13 trường hợp thấy tế bào ác tính nhiên khơng phân loại mơ học, chiếm 22,4% Có bệnh nhân (chiếm 8,6%) kết quả sinh thiết thấy tế bào viêm, đã xét nghiệm thêm AFP L3 PIVKA II áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán GALAD SCORE để cho chẩn đoán xác định 3.4.Đặc điểm lâm sàng thực hiện can thiệp MWA Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng làm MWA Triệu chứng Đau bụng Đau vai phải Mệt Khó thở Buồn nôn, nôn Sốt nhẹ Ít Vừa Kết quả bảng 3.5 cho thấy quá trình làm thủ thuật can thiệp đốt u bằng vi sóng có thể gặp các triệu chứng bất thường lâm sàng Đau triệu chứng bật chủ yếu đau với 53,45%, đau vai phải chiếm 43,1% Tuy nhiên thủ thuật chúng tơi triển khai phịng mở, với điều kiện giảm đau tiền mê tốt, bên cạnh lựa chọn Số ca 31 27 25 11 Tỉ lệ % 53,45 46,5 43,10 17,24 3,45 8,62 6,89 sử dụng kim nhỏ phù hợp cho các các tổn thương ở nông sát bao gan giúp cải thiện đáng kể triệu chứng đau bệnh nhân Một số trường hợp thấy mệt, buồn nôn, khó thở hay sốt nhẹ theo dõi thấy hầu hết triệu chứng ổn định sau 6h 100% xuất viện sau 24h 43 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 3.6 Biến chứng Bảng 3.6: Biến chứng MWA Dấu hiệu Số trường hợp Tỷ lệ % Tụ máu bao gan 3,45 Bỏng da thành bụng 1,72 Tràn dịch màng phổi (P) nhẹ 1,72 Số liệu nghiên cứu trình bày bảng 3.7 có trường hợp biến chứng nhẹ chiếm tỉ lệ 6,89% tụ máu bao gan trường hợp chiếm 3,45% Tất trường hợp lâm sàng ổn định sau 12h theo dõi Khơng có biến chứng nặng xảy Mợt sớ nghiên cứu cho biết tỉ lệ biến chứng nhẹ tương tự chúng Livraghi[7] gặp 7,3%; TauWang 6,6%[?]; kết quả của Võ Hội Trung Trực 15,6% [9]có cao của chúng Chúng không gặp trường hợp biến chứng nặng Livraghi gặp 2,9%, TauWang gặp 3,8% Chúng tơi chưa ghi nhận biến chứng nặng cỡ mẫu chúng tơi cịn nhỏ so với nghiên cứu đa trung tâm nhiều năm 3.7 Kết quả phá hủy u Bảng 3.7: Phá hủy u hoàn toàn sau MWA N = 74 u Số u phá hủy hoàn toàn Tỉ lệ % Sau lần MWA 66 89,2 Sau lần MWA 95,9 Tổng số 71 Tiêu chuẩn đánh giá phá hủy hoàn toàn khối u sau điều trị phương pháp phá hủy MWA khơng có vùng tăng đậm độ động mạch CT scan bụng và/hoặc khơng có vùng tăng tín hiệu động mạch T1 MRI Tại thời điểm tái khám sau tháng, đạt tiêu chuẩn xem thành cơng mặt kỹ thuật Trong tổng số 74 khối u nghiên cứu tỉ lệ phá hủy u hoàn toàn sau lần đốt 89,2% sau 44 lần đốt 95,9% Trong khối u thực lại lần cách lần MWA1 tháng (thành công trường hợp) nằm vị trí nguy Đây yếu tố ảnh hưởng đến thành công thủ thuật Chúng ghi nhận trường hợp sau lần thực MWA không thành công Các trường hợp vị trí khơng thể tiếp cận lại MWA lần nên chọn phương pháp điều trị khác CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 3.8 Tái phát chỗ xuất tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ Thời gian xuất Xuất nốt 3,45 Sau tháng Tái phát chỗ 3,45 Sau tháng Chúng tơi ghi nhận có trường hợp tái phát chỗ với thời gian xuất tổn thương tháng tháng Chúng ghi nhận trường hợp xuất tổn thương với thời gian xuất tổn thương tháng tháng Cả tổn thương có kích thước nhỏ (≤20mm ) thực MWA lần tỉ lệ thành công 100% Tỉ lệ thành công cao, tương đồng với nghiên cứu khác Xu và cs phá hủy u hoàn toàn 92,6% [12], TauWang đạt 94,6% và Võ Hội Trung Trực đạt 95,3%[9] KẾT LUẬN Nghiên cứu ban đầu can thiệp đốt u bằng vi sóng MWA 74 khối u gan có kích thước trung bình 28,09mm ở 58 bệnh nhân thời gian theo dõi trung bình tháng chúng có một số nhận xét: - Thực hiện thủ thuật can thiệp đốt u ở bệnh nhân UTTBBMG đạt kết quả tốt, với tỉ lệ phá hủy khối u hoàn toàn đạt 95,9% - Kỹ thuật thực hiện an toàn, chỉ có 6,68% có biến chứng nhẹ tụ máu bao gan hay có dịch màng phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Brace, C.L (2010), Microwave tissue ablation: biophysics, technology, and applications, Crit Rev Biomed Eng, volume 38(1): p 65-78 Bruix, J., M Sherman, and D (2011), American Association for the Study of Liver, Management of hepatocellular carcinoma: an update, Hepatology, V 53(3): p 1020-2 European Association For The Study Of The, L., R (2012), European Organisation For, and C Treatment Of, EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma, J Hepatol 2012 56(4): p 908-43 Kudo, M., et al.(2010), Management of hepatocellular carcinoma in Japan: Consensus-Based Clinical Practice Guidelines proposed by the Japan Society of Hepatology (JSH) 2010 updated version, Dig Dis, 2011 29(3): p 339-64 Kim, S.E., et al.(2011), Applicability of the BCLC staging system to patients with hepatocellular carcinoma in Korea: analysis at a single center with a liver transplant center Korean J Hepatol, 2011 17(2): p.113-9 (Xem tiếp trang 114) 45 ... gan nguyên phát bệnh ung thư phổ biến, ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) chiếm tỉ lệ từ 85 - 90% Trên thế giới, năm 2018 ung thư gan có tỉ lệ mới mắc đứng hàng thư? ? các bệnh lý... nhanh có tiên lượng xấu khơng phát điều trị sớm Có nhiều phương pháp điều trị UTBMTBG, lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Hiện phương pháp can thiệp phẫu thuật bằng. .. Tiền có vi? ?m gan B chiếm tỉ lệ cao với 63,8% cho thấy virus vi? ?m gan B là yếu tố gây nguy ung thư gan 91,4% bệnh nhân có Child Pugh A nên có tiên lượng tốt Hầu hết bệnh nhân điều trị giai