Hội chứng vành cấp là một cấp cứu nội khoa cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, kịp thời. Tăng cholesterol máu gia đình là một bệnh lý ít gặp, gây nhiều biến chứng nguy hiểm trên hệ mạch máu, nhất là động mạch vành.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học MỘT TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG VÀNH CẤP KÈM TĂNG CHOLESTEROL MÁU GIA ĐÌNH Nguyễn Trường Duy*, Vương Anh Tuấn**, Lê Thanh Liêm** TÓM TẮT Mở đầu:Hội chứng vành cấp cấp cứu nội khoa cần chẩn đoán sớm điều trị tích cực, kịp thời Tăng cholesterol máu gia đình bệnh lý gặp, gây nhiều biến chứng nguy hiểm hệ mạch máu, động mạch vành Chúng báo cáo trường hợp hội chứng vành cấp bệnh nhân nữ trẻ tuổi có tăng cholesterol máu gia đình Từ khóa: hội chứng vành cấp, tăng cholesterol máu gia đình, xanthoma, xanthelasma SUMMARY ACUTE CORNARY SYNDROME AND FAMILIAL HYPERCHOLESTEROLEMIA: A CASE REPORT Nguyen Truong Duy, Vuong Anh Tuan, Le Thanh Liem * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 30 - 34 Acute coronary syndrome is a medical emergency which needs rapid diagnosis and timely treatment Familial hypercholesterolemia is a rare disease and causes multiple dangerous complications on the arterial system, especially the coronary arteries We hereby report a case of acute coronary syndromein a young female patient with familial hypercholesterolemia Keywords: Acute coronary syndrome, familial hypercholesterolemia, xanthoma, xanthelasma ECG: nhịp xoang, theo dõi thiếu máu tim GIỚI THIỆU BỆNH ÁN ∆ Bệnh nhân Phan Thị V., sinh năm 1995 (22 tuổi) Nghề nghiệp: nội trợ Nhập viện ngày 29-06-2017 Lý nhập viện: đau ngực trái Bệnh nhân (BN) chẩn đoán tăng cholesterol máu gia đình năm 10 tuổi, điều trị liên tục với thuốc không rõ loại, tự ý bỏ trị # năm Cách nhập BV Chợ Rẫy ngày: BN làm việc nhẹ nhà đau ngực trái liên tục, dội kiểu đè nặng bóp nghẹt, khơng lan, khơng tư giảm đau, khó thở liên tục tăng dần kèm vã mồ hôi BN nhập BV tỉnh Bến Tre Ghi nhận BV tỉnh: BN tỉnh, đau ngực + khó thở Glucose 5,4 mmol/L NT-Pro BNP 3809 pg/mL Creatinine 48,3µmol/L Cholesterol TP 14 mmol/L Troponin I 5,04 ng/mL LDL-Cholesterol 9,7 mmol/L Chẩn đoán: Nhồi máu tim không ST chênh lên – Rối loạn lipid máu Xử trí: Lovenox, Aspirin, Plavix, Imidu, Atorvastatin, Pantoprazole chuyển BV Chợ Rẫy Ghi nhận BV Chợ Rẫy: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm đau ngực M: 80 l/ph HA: 120/80 mmHg Tim: T1, T2 rõ Phổi: trong, không rale Nhiều mảng xanthoma + xanthelasma Có cung mỡ kết mạc mắt bên * Bộ môn Nội – Đại Học Y Dược TP HCM, khoa Nội Tim Mạch – BV Chợ Rẫy ** Khoa Nội Tim Mạch – BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Trường Duy ĐT: 0907021198 Email: superntduy410@yahoo.com 30 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Hình 1: Nhiều mảng xanthoma + xanthelasma Có cung mỡ kết mạc mắt bên ECG BV Chợ Rẫy Siêu âm tim Van ĐMC vơi hóa vị trí mép van vành (P), vành (T) không vành Hẹp van ĐMC trung bình (AVA = 1,24 cm2) Hở van ĐMC độ I Giảm động vách liên thất, thành trước vùng mỏm EF = 53% (Simpson) ∆: Nhồi máu tim không ST chênh lên ngày killip I chưa biến chứng, nguy trung bình (TIMI = 2đ) – Hẹp van ĐMC trung bình Rối loạn lipid máu gia đình Xử trí BN tối ưu hóa điều trị nội khoa với enoxaparin, aspirin, clopidogrel, enalapril, rosuvastatin 40mg ezetimbe 10 mg Hình 2: ECG: ST chênh xuống lan tỏa nhiều chuyển đạo (DI, DII, DIII, aVF, V2 V6) ST chênh lên aVR Xét nghiệm khác: Troponin Cholesterol ALT HDL-C LDL-C Triglyceride I TP 3,96 ng/mL 19 U/L 490 mg/dL 19 456,3 mg/dL mg/dL Chuyên Đề Nội Khoa 59 mg/dL Vì BN thuộc nhóm nguy cao (TIMI = 2đ, có tăng men tim) nên theo hướng dẫn chẩn đốn xử trí hội chứng vành cấp không ST chênh lên (2015) Hội Tim Châu Âu (ESC), BN có định chụp mạch vành cấp cứu Kết chụp mạch vành: LMCA: không hẹp LAD I-II: hẹp 90 – 95% LCX II: hẹp 80% 31 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Ostium RCA: hẹp 80% Anh ruột: LDL-C = 191,2 mg% RCA II: hẹp 70% Tiến hành điều trị cho thành viên khác gia đình với rosuvastatin 20mg/ngày RCA III: hẹp 80% Can thiệp ostium RCA – RCA II DES/ CRE8 2,5 x 31mm Siêu âm tim sau can thiệp: Khơng tràn dịch màng ngồi tim Giảm động thành trước, vách liên thất vùng mỏm EF = 63% BN siêu âm mạch máu tầm soát hẹp động mạch vị trí khác: Hẹp 60% ĐM cảnh chung (P) Hẹp 65% ĐM cảnh chung (T) xơ vữa ĐM chi không hẹp ĐM chân xơ vữa, không hẹp ĐM chủ bụng không hẹp ĐM thận không hẹp BN xuất viện sau ngày Toa thuốc viện: aspirin 81mg, clopidogrel 75mg, candesartan 16 mg, nebivolol 5mg, rosuvastatin 40mg, ezetimibe 10mg Chế độ ăn: hạn chế tối đa mỡ động vật, tăng cường đạm thực vật cá BN tái khám: tình trạng ổn, khơng đau ngực gắng sức, khơng khó thở Bảng Kết xét nghiệm sau tháng Cholesterol TP 567 mg% HDL-C LDL-C Triglyceride ALT 46 497 118 76 BN tiếp tục điều trị với aspirin 81mg, clopidogrel 75mg, candesartan 16 mg, nebivolol 5mg, rosuvastatin 40mg, ezetimibe 10mg Bổ sung thêm: niacin 0,5g x 2, omega-3 1v x Do hồn cảnh kinh tế khó khăn nên BN chưa đủ điều kiện để can thiệp nhánh LAD LCX Tầm soát rối loạn lipid máu cho thành viên gia đình, ghi nhận: Cha ruột: LDL-C = 185,8 mg% Mẹ ruột: LDL-C = 322,7 mg% 32 BÀN LUẬN Tăng cholesterol máu gia đình bệnh lý di truyền đặc trưng tăng cholesterol máu đơn kèm theo hình ảnh lắng đọng cholesterol ngồi da (xanthoma, xanthelasma) bị bệnh động mạch vành sớm Nồng độ LDL-Cholesterol máu tăng cao tăng sản xuất LDL từ IDL giảm thải trừ LDL (do đột biến gen khiến khơng tổng hợp thụ thể bắt giữ LDL(3) Có thể tăng cholesterol máu gia đình: đồng hợp tử dị hợp tử Các bệnh nhân thể đồng hợp tử thường khởi phát bệnh trẻ tuổi với nhiều mảng xanthoma tay, cổ tay, khuỷu, gối, cẳng chân mơng; có xanthelasma quanh hốc mắt, hình ảnh cung mỡ quanh mống mắt (arcus cornealis) Những bệnh nhân thường có nồng độ LDL-C cao ([LDL-C] > 500 mg/dL) Biến chứng nguy hiểm tăng cholesterol máu gia đình thể đồng hợp tử trình xơ vữa động mạch tiến triển nhanh, thường bắt đầu gốc động mạch chủ, gây hẹp van van động mạch chủ Điều lý giải tình trạng hẹp van động mạch chủ (AVA = 1,24 cm2) bệnh nhân Xơ vữa lan đến lỗ xuất phát động mạch vành đồng thời gây xơ vữa hẹp dần lòng động mạch vành Bệnh nhân thường khởi phát bệnh mạch vành có triệu chứng trước tuổi trưởng thành(3) Những bệnh nhân hồn tồn khơng có thụ thể LDL-C sống q 20 tuổi Những bệnh nhân có thủ thể LDL-C có tiên lượng tốt chút sống 30 tuổi bệnh lý xơ vữa mạch tiến triển nặng Xơ vữa hẹp động mạch cảnh, động mạch chậu động mạch thận thường xuất muộn hơn(3) Do đó, nên nghĩ đến chẩn đốn tăng cholesterol máu gia đình bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt nữ giới, bị bệnh mạch vành có nhiều mảng xanthoma, xanthelasma Hội Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tim Châu Âu (ESC) khuyến cáo chẩn đoán xác định dựa tiêu chuẩn chẩn đoán tăng Nghiên cứu Y học cholesterol máu gia đình Dutch Lipid Clinical Network(1): Bảng 2: Tiêu chuẩn Có người thân hệ thứ bị bệnh mạch vành sớm (nam: < 55 tuổi, nữ: < 65 tuổi) Có người thân hệ thứ có LDL-C bách phân vị thứ 95 Có người thân hệ thứ có xanthoma, xanthelasma cung mỡ mắt Có < 18 tuổi với LDL-C bách phân vị thứ 95 2) Bệnh cảnh lâm sàng Mắc bệnh mạch vành sớm (nam: < 55 tuổi, nữ: < 65 tuổi) Mắc bệnh mạch máu sớm (nam: < 55 tuổi, nữ: < 65 tuổi) 3) Triệu chứng lâm Xanthoma sàng Cung mỡ mắt người < 45 tuổi 4) Nồng độ LDL-C LDL-C ≥ 8,5 mmol/L (325 mg/dL) LDL-C = 6,5 – 8,4 mmol/L (251 - 325 mg/dL) LDL-C = 5,0 – 6,4 mmol/L (191 - 250 mg/dL) LDL-C = 4,0 – 4,9 mmol/L (155 - 190 mg/dL) 5) Phân tích DNA Đột biến gen tổng hợp thụ thể LDL, ApoB PCSK9 Chẩn đoán xác định tăng cholesterol máu gia đình: > điểm Chẩn đốn có khả tăng cholesterol máu gia đình: - điểm Chẩn đốn tăng cholesterol máu gia đình: - điểm Điểm 1) Tiền gia đình Theo tiêu chuẩn bệnh nhân có tổng cộng 17 điểm đủ để chẩn đoán xác định tăng cholesterol máu gia đình Theo hướng dẫn ESC điều trị rối loạn lipid máu, nên tầm soát rối loạn lipid máu cho thành viên khác gia đình có quan hệ huyết thống với bệnh nhân (mức khuyến cáo IC) Điều trị tăng cholesterol máu gia đình bao gồm: hạ LDL-C điều trị hậu tiến trình xơ vữa động mạch (thường gặp động mạch vành) Điều trị với thuốc hạ cholesterol máu nên khởi động sớm tốt thiết lập chẩn đoán(1,3) Theo ESC, mục tiêu cần đạt LDL-C < 100 mg/dL < 70 mg/dL có bệnh lý tim mạch Mục tiêu đạt cách dùng statin liều cao số trường hợp, phải dùng đến nhóm thuốc ngồi statin(1) Trên bệnh nhân này, nhánh mạch vành hẹp nồng độ LDL-C cao nên phối hợp statin liều cao (rosuvastatin 40 mg/ngày) kết hợp với ezetimibe 10 mg/ngày nhằm cản trở hấp thu cholesterol ruột, song song với chế độ ăn hạn chế chất béo nghiêm ngặt Sau tuần điều trị, nồng độ LDL-C khơng giảm chí Chun Đề Nội Khoa 2 1 tiếp tục tăng Do đó, chiến lược điều trị lựa chọn sử dụng thuốc ức chế PCSK9, lọc máu tách lipid, ghép gan cho bệnh nhân(3) Trong đó, nhóm thuốc ức chế PCSK9 giải pháp hợp lý bệnh nhân Các nghiên cứu OSLER-1, OSLER-2 ODYSSEY cho thấy nhóm thuốc hạ 62% mức LDL-C ban đầu(4,5) Nghiên cứu RUTHERFORD-2 cho thấy: evolocumab giảm 60 – 65% mức LDL-C ban đầu cho bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình thể dị hợp tử Sau 12 tuần điều trị, có đến 68% bệnh nhân đạt mức LDL-C < 70 mg/dL(2) KẾT LUẬN Tăng choletserol máu gia đình bệnh cảnh gặp Nên nghĩ đến thể bệnh bệnh nhân trẻ tuổi có bệnh mạch vành có triệu chứng gợi ý nhiều mảng xanthoma, xanthelasma cung mỡ mắt Việc chẩn đốn dựa tiêu chuẩn Dutch Lipid Clinical Network(1,3) Điều trị tăng choletserol máu gia đình gồm: hạ LDL-C điều trị hậu tiến trình xơ vữa động mạch Mục tiêu LDL-C cần đạt < 70 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 mg/dL bệnh nhân có biến chứng hệ tim mạch Điều trị nội khoa bao gồm: statin liều cao thuốc statin (ezetimibe, ức chế PCSK9) song hành việc điều chỉnh lối sống chế độ ăn nghiêm ngặt Lọc máu tách lipid ghép gan đặt không đáp ứng với điều trị nội khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO 34 Catapano AL, Graham I, et al (2016), “ESC/EAS 2016 Guidelines for the Management of Dyslipidaemias”, European Heart Journal; 37: 2999–3058 Frederick J, Evan A, et al (2015),“PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia (RUTHERFORD-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial”, The Lancet, 385: 331340 Rader DJ, Hobbs H (2015), “Disorders of lipoprotein metabolism In: Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th”,The McGraw-Hill, Chapter 421: 2435-2449 Robinson JG, Farnier M, at al (2015),“Efficacy and Safety of Alirocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events”, N Engl J Med, 372:1489-1499 SabatineMS, Giugliano RP, et al (2015),“Efficacy and Safety of Evolocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events”, N Engl J Med, 372:1500-1509 Ngày nhận báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 21/11/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 Chuyên Đề Nội Khoa ... gen tổng hợp thụ thể LDL, ApoB PCSK9 Chẩn đốn xác định tăng cholesterol máu gia đình: > điểm Chẩn đốn có khả tăng cholesterol máu gia đình: - điểm Chẩn đốn tăng cholesterol máu gia đình: - điểm... lipid máu cho thành viên gia đình, ghi nhận: Cha ruột: LDL-C = 185,8 mg% Mẹ ruột: LDL-C = 322,7 mg% 32 BÀN LUẬN Tăng cholesterol máu gia đình bệnh lý di truyền đặc trưng tăng cholesterol máu đơn kèm. .. ban đầu cho bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình thể dị hợp tử Sau 12 tuần điều trị, có đến 68% bệnh nhân đạt mức LDL-C < 70 mg/dL(2) KẾT LUẬN Tăng choletserol máu gia đình bệnh cảnh gặp Nên