Phình giáp hạt là bệnh lý tuyến giáp thường gặp và chiếm phần lớn trong các hạt giáp. Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật phình giáp hạt Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT PHÌNH GIÁP HẠT Tạ Văn Trầm*, Võ Giáp Hùng* TĨM TẮT Mở đầu: Phình giáp hạt bệnh lý tuyến giáp thường gặp chiếm phần lớn hạt giáp Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật phình giáp hạt Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca Kết quả: Nữ chiếm đa số 83,3% Tuổi trung bình 45,5; Phát đa số khối u vùng cổ 80% Hạt giáp thường có kích thước 2-4cm đa hạt; Siêu âm chọc hút tế kim nhỏ hai xét nghiệm cần thiết quan trọng giúp chẩn đốn xử trí hạt giáp Phẫu thuật cắt trọn thùy cắt giáp gần trọn lựa chọn điều trị phẫu thuật bướu giáp đơn, đa hạt hay hạt giáp ác tính với tỉ lệ biến chứng chấp nhận Phẫu thuật cắt giáp toàn phần chọn lựa hoàn thiện hai kỹ thuật Kết luận: Phẫu thuật cắt trọn thùy cắt giáp gần trọn lựa chọn điều trị phẫu thuật bướu giáp đơn, đa hạt hay hạt giáp ác tính với tỉ lệ biến chứng chấp nhận Từ khóa: phẫu thuật, phình giáp hạt ABSTRACT SURGERY TREATMENT FOR NODULE GOITER Ta Van Tram, Vo Giap Hung *Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 506 - 511 Background: Nodule goiter is popular thyroid disease and most common appearance in nodule of thyroid Objective: Evaluate the result of surgery of nodal goiter in Tien Giang General Hospital Methods: Case series study Results: Female 83.3% The median age 45.5 The most common hospitalized reason is a prominent mass in the neck (80%) The tumor size is 2-4cm, and multinodular Ultrasound and Fine Needle Aspiration are two important and essential test to diagnose and treat nodule goiter Total lumbectomy and near total thyroidectomy are two elected techniques to treat nodule goiter (mono or multinodular) or malignant thyroid nodule with acceptant complication rates Total thyroidectomy is a choice in future Conclusion: Total lumbectomy and near total thyroidectomy are the choice to treat nodule goiter (mono, multinodular or malignant Keyword: surgery, nodule goiter ĐẶT VẤN ĐỀ Phình giáp hạt bệnh lý tuyến gi{p thƣờng gặp chiếm phần lớn hạt giáp Hạt giáp chiếm – 7% ngƣời lớn 0,2 – 1,5% trẻ em(8) Điều trị phình giáp hạt có kết đ{p ứng khác nhiều tranh cãi Các phƣơng ph{p điều trị là: phẫu thuật (PT), điều trị nội tiết, liệu pháp Iod phóng xạ, theo * Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang, Tác giả liên lạc: PGS.TS Tạ Văn Trầm 506 dõi Trong đó, PT l| phƣơng ph{p đƣợc sử dụng nhiều điều trị phình giáp hạt.(8) Điều trị hạt giáp PT “bóc nhân giáp” hay “cắt phần tuyến giáp mang bướu” dựa quan điểm cho rằng: phần hạt giáp lành tính, thời gian tái phát (nếu có) kéo d|i, PT đơn giản, thời gian nằm viện ngắn, gây tê chỗ Nhƣng hạt giáp ác tính PT gieo ĐT: 0913 771 779 Email: tavantram@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – V ình ân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 rắc tế b|o ung thƣ, cần phải PT lại, hạt giáp tái phát PT lần sau l|m gia tăng biến chứng mà chủ yếu tổn thƣơng thần kinh hồi quản suy tuyến cận giáp Theo Hegedus, tỷ lệ ác tính phình giáp đơn – 5% Tỷ lệ PT lại cho bệnh nhân (BN) phình giáp hạt tái phát chiếm khoảng 10% c{c trƣờng hợp (TH) cắt gi{p v| l|m gia tăng nguy liệt dây suy tuyến cận giáp vĩnh viễn lên đến 10 lần (8) Ƣu điểm PT “cắt trọn thùy” v| “cắt giáp gần trọn” điều trị hạt giáp là: mặt ung thƣ học PT n|y đạt bờ mức an toàn hạn chế đến mức tối thiểu tình trạng tái phát, mặt nội tiết phần lại tuyến giáp đảm bảo tiết đủ lƣợng hormone cho thể phải thêm liều thyroxin bổ sung, mặt kỹ thuật PT n|y x{c định rõ thần kinh quặt ngƣợc quản (TKQNTQ) tuyến cận giáp nên biến chứng tổn thƣơng TKQNTQ v| suy tuyến cận giáp gần không tay phẫu thuật viên có kinh nghiệm(1,3,6) Tại Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang, thực PT cắt trọn thùy cắt giáp gần trọn để điều trị phình giáp hạt từ nhiều năm qua Tuy nhiên, PT cắt giáp có chẩn đo{n tế bào học hạt gi{p trƣớc mổ mẻ Thực đề tài này, nhằm mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Đ{nh gi{ kết điều trị PT phình giáp hạt Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang Mục tiêu chuyên biệt: Khảo s{t c{c đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng phình giáp hạt Đ{nh gi{ kết điều trị PT phình giáp hạt yếu tố liên quan đến điều trị PT phình giáp hạt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – V ình Nghiên cứu Y học ĐỐITƢỢNG -P ƢƠN P ÁPN IÊN ỨU Đối tƣợng nghiên cứu N đƣợc chẩn đo{n l| phình gi{p hạt đƣợc PT cắt trọn thùy hay cắt giáp gần trọn khoa Ung bƣớu, Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang từ th{ng 5/2012 đến tháng 8/2012 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tuổi > 15; Lâm sàng và/hoặc siêu âm tuyến giáp: có hạt giáp Có kết chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) chẩn đo{n hạt gi{p trƣớc phẫu thuật Chức tuyến giáp: bình giáp Có định PT: Hạt giáp gây cảm giác khó chịu hay chèn ép vùng cổ Kích thƣớc hạt giáp to ảnh hƣởng thẩm mỹ Nghi ngờ ung thƣ hay ung thƣ tuyến gi{p N đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Có cắt gi{p trƣớc đ}y; Liệt dây âm trƣớc mổ Phƣơng pháp chọn mẫu Lấy mẫu có chọn lọc, thỏa tiêu chuẩn Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu – báo cáo loạt ca Thu thập số liệu Phần mềm thống kê SPSS 19.0 for Window Số liệu đƣợc trình b|y dƣới dạng: bảng, biểu KẾT QUẢ Trong thời gian từ th{ng 5/2012 đến tháng 8/2012, chúng tơi PT 30 T phình gi{p hạt khoa Ung bƣớu, Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang Kết ghi nhận nhƣ sau: Đặc điểm nhóm nghiên cứu Giới tính Nữ giới chiếm đa số: 25 ca chiếm 83,3%; nam ca chiếm 16,7% ân năm 2016 507 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Tuổi Độ tuổi trung bình nghiên cứu là: nhỏ 22 tuổi, lớn 74 tuổi, trung bình 45,5 tuổi Nghề nghiệp Nơng dân chiếm đa số 46,7%, cơng nhân 20%, trí thức 10%, nội trợ 13,3%, sức lao động 10% ác đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Triệu chứng Bảng 1: Phân bố theo lý nhập viện Triệu chứng Nuốt nghẹn Bướu vùng cổ Phát tình cờ qua siêu âm Tổng số Số TH 24 30 Tỉ lệ (%) 16,7 80 3,3 100 Vị trí hạt giáp Bảng 2: Phân bố vị trí hạt giáp Vị trí Thùy phải Thùy trái Thùy eo Hai thùy Tổng số Số TH 10 11 30 Số TH 20 30 Siêu âm Phình giáp hạt Nang giáp Nghi ung thư Tổng số Số TH 25 30 120 phút Tổng số Số TH 16 10 30 Tỉ lệ (%) 10 53,3 33,3 3,3 100 Thể tích 60 ml Số TH 20 Tỉ lê (%) 23,3 66,7 10 Tổng số 30 100 Biến chứng Bảng 10: Biến chứng Bảng 5: Liên quan kết siêu âm kích thước hạt giáp Kích thước Loại tế bào học Phình giáp hạt Tổn thương dạng nang Carcinơm dạng nhú Tổng số Thời gian PT Bảng 8: Thời gian PT cắt giáp Kết siêu âm: Bảng 4: Kết siêu âm Tổng cộng Kết tế bào học Bảng 6: Kết tế bào học Tỉ lệ (% 26,7 33,3 3,3 36,7 100 Kích thước hạt giáp Bảng 3: Kích thước hạt giáp Kích thước < cm – cm – cm > cm Tổng số Kết siêu âm Kích thước Phình giáp Nang Nghi ung hạt giáp thư 1-2cm 2-4cm 17 >4cm 0 Tổng cộng 25 Tổng cộng Biến chứng Chảy máu sau mổ Nhiễm trùng vết mổ Tổn thương nhánh ngồi thần kinh quản Khơng biến chứng Tổng cộng Số TH 1 Tỉ lệ (%) 3,3 3,3 3,3 27 30 90,1 100 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – V ình ân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 BÀNLUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu Giới tính Trong loạt nghiên cứu này, nữ giới chiếm đa số: 25 ca chiếm 83,3%; nam ca chiếm 16,7% Tuổi Độ tuổi trung bình nghiên cứu là: nhỏ 22 tuổi, lớn 74 tuổi, trung bình 45,5 tuổi Nghề nghiệp Nơng dân chiếm đa số 46,7%, cơng nhân 20%, trí thức 10%, nội trợ 13,3%, sức lao động 10% ác đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Triệu chứng Triệu chứng bệnh nh}n đến khám thƣờng gặp l|: bƣớu vùng cổ Thời gian khởi bệnh đến lúc nhập viện Đa số TH có thời gian khởi bệnh kéo dài > năm chiếm tỷ lệ 67,3% Số lượng hạt giáp 60% c{c T có đa hạt giáp thùy tuyến giáp Kích thước hạt giáp Trong loạt nghiên cứu n|y đa số 2-4cm Kết tế bào học Trong loạt nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận có TH có kết tế bào học carcinôm dạng nhú, phù hợp với chẩn đo{n siêu âm Từ đ}y, ta thấy vai trò quan trọng siêu âm kết hợp với chọc hút kim nhỏ chẩn đo{n hạt giáp(5) Phẫu thuật viên dựa vào kết mà định PT triệt để đối trƣờng hợp nghi ngờ ung thƣ ung thƣ tuyến giáp nhằm tránh phải mổ lại lý PT khơng đủ c{c trƣờng hợp có kết GPB sau mổ l| ung thƣ m| trƣớc khơng biết Trong nghiên cứu sử dụng phƣơng ph{p l|: cắt trọn thùy (thùy phải trái), cắt giáp gần trọn (cắt trọn thùy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – V ình Nghiên cứu Y học cắt gần trọn thùy lại) Đ}y l| loại PT tiêu chuẩn cho bƣớu gi{p đa hạt ƣu điểm sau: Về mặt ung thƣ học, PT cho phép lấy rộng mô quanh hạt để loại trừ hạt giáp nhỏ hay ổ ung thƣ vi thể có Về mặt nội tiết, PT không gây xáo trộn chức tuyến giáp nhiều mơ giáp lại hoạt động bù trừ tạo hormone bình thƣờng Về mặt kỹ thuật, cho phép kiểm soát cấu trúc quan trọng TKHTQ tuyến phó giáp Ngồi hai loại PT có ƣu điểm so với PT bóc nhân: mặt kỹ thuật PT kẹp cắt cột bó mạch m{u gi{p v| dƣới trƣớc cắt nhu mô giáp nên hạn chế đƣợc lƣợng máu lúc mổ Chúng tuân thủ triệt để năm nguyên tắc Kocher: Mê nội khí quản Đƣờng mổ phải đủ rộng Kiểm sốt mạch máu cầm máu kỹ Kiểm soát TKHTQ tuyến phó giáp Dẫn lƣu sau mổ Các yếu tố liên quan đến PT Phương pháp PT Thời gian PT ngắn 40 phút, dài 145 phút, trung bình 91 phút Kết phù hợp với nghiên cứu Tô Khánh Thi Nguyễn Hữu Chỉnh(4) Thể tích máu Việc cầm máu việc quan trọng PT tuyến gi{p nhƣ tuyến cận giáp Phẫu trƣờng giúp tâm lý phẫu thuật viên thoải m{i thao t{c, đồng thời giúp nhận định rõ TK TQ nhƣ tuyến cận giáp, giúp hạn chế tình trạng chảy máu sau mổ Chảy máu sau mổ biến chứng đe dọa sống BN Nhìn lại y văn biến chứng chảy máu sau mổ biến chứng gặp PT tuyến giáp Theo tác giả Trƣơng Văn Trƣờng, ân năm 2016 509 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tỷ lệ chảy m{u có liên quan đến mức độ PT, mức độ PT lớn khả chảy máu cao (6) V| điều n|y nhận đƣợc đồng thuận từ cơng trình nghiên cứu tác giả Nguyễn Hữu Chỉnh(4) Trong nghiên cứu này, có TH liệt nhánh ngồi thần kinh quản Trong y văn, tỷ lệ n|y giao động từ – 25%, v| thƣờng không đƣợc đ{nh gi{ mức tác giả thƣờng bỏ qua(7,8) Liệt thần kinh quản biến chứng kinh điển cắt giáp, nỗi ám ảnh phẫu thuật viên Biến chứng không gây tử vong, nhƣng g}y t}m lý lo sợ cho ngƣời bệnh nhiều: khàn giọng hay khó thở Để hạn chế tình trạng liệt nhánh ngồi thần kinh quản trên, phẫu thuật viên phải cắt cột nhánh mạch máu giáp sát mô giáp cực để tránh tổn thƣơng nh{nh ngo|i thần kinh quản Đ}y l| nguyên tắc chung cho việc cột mạch máu PT tuyến gi{p, để tránh tổn thƣơng TKHTQ tuyến cận giáp Trong loạt nghiên cứu khơng có ca bị liệt thần kinh hồi quản Biến chứng phụ thuộc vào yếu tố sau: Kinh nghiệm phẫu thuật viên: theo tác giả Trƣơng Văn Trƣờng biến chứng chiếm – 2% tay phẫu thuật viên có kinh nghiệm(6) Phƣơng ph{p PT: dây thần kinh đƣợc x{c định phẫu tích tỷ lệ tổn thƣơng TKHTQ – 2,1%, ngƣợc lại không xác định phẫu tích tỷ lệ tổn thƣơng thần kinh – 6,6% PT lần hai l|m gia tăng biến chứng liệt TKHTQ: nghiên cứu tác giả Beahs tỷ lệ liệt TKHTQ sau PT lần hai 9,5% bệnh lý tuyến giáp lành tính 17% bệnh lý tuyến giáp ác tính Tỷ lệ tổn thƣơng TK TQ gia tăng bệnh lý ác tính: 5,1% cơng trình nghiên cứu tác giả Trần Văn Thiệp 313 TH ung thƣ tuyến giáp(2,3,4) Liệt nhánh thần kinh quản biến chứng nhẹ, không ảnh hƣởng nhiều đến sống đa số BN BN có biểu không khàn giọng nhƣng không ph{t }m cao đƣợc Soi quản thấy hai dây khép đƣợc nhƣng d}y bên liệt không căng m| chùng so với bên không liệt PTV phải ý bệnh nh}n l| gi{o viên, ca sĩ, dẫn chƣơng trình 510 Thể tích máu trung bình 48ml, 20ml, nhiều 120ml Số lƣợng máu khơng nhiều chúng tơi tn thủ kỹ thuật mổ: kẹp cắt mạch máu nhỏ, tránh làm vỡ vỏ bao giáp Giải phẫu bệnh sau mổ Phình giáp 25 TH (83,3%), ƣớu tuyến tuyến gi{p T (6,7%), Ung thƣ tuyến giáp (carcinôm dạng nhú) TH (10%) Tìm bảo tồn thần kinh hồi quản 100% TH Hình thức đặt dẫn lưu Dẫn lƣu {p lực âm 100% TH Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện ngắn ngày, dài ngày, trung bình ngày KẾT LUẬN Qua nghiên cứu loạt ca 30 trƣờng hợp điều trị PT hạt giáp Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang, ghi nhận nhƣ sau: Nữ chiếm đa số 83,3% Tuổi trung bình 45,5 Phát đa số khối u vùng cổ 80% Hạt gi{p thƣờng có kích thƣớc 2-4cm v| đa hạt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – V ình ân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Siêu âm chọc hút tế kim nhỏ hai xét nghiệm cần thiết quan trọng giúp chẩn đo{n v| xử trí hạt giáp PT cắt trọn thùy cắt giáp gần trọn đƣợc lựa chọn điều trị PT bƣớu gi{p đơn, đa hạt hay hạt giáp ác tính với tỉ lệ biến chứng chấp nhận đƣợc PT cắt giáp toàn phần đƣợc chọn lựa chúng tơi hồn thiện hai kỹ thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO ansen JT (1990), “Surgical natomy and mbryology of the Lower Neck and Superior Mediastinum”, Thyroid Disease, edited by Falk SA, Raven Press, NewYork, pp 15-26 Hegedus, Bonnema SJ, Bennedbaek FN (2003), Management of Simple Nodular Goiter: Current Status and Future Perspectives, Endocrine Review, The Endocrine Society, USA, 24 (1), pp 102 – Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – V ình Nghiên cứu Y học Lê Trung Thọ (2004) Giá trị chẩn đoán tế bào tế bào học Chọc hút kim nhỏ nốt (cục) tuyến giáp”, Tạp chí Y học TP HCM, tập (4), tr 63-7 Nguyễn Hữu Chỉnh (1998), Phẫu thuật điều trị phình giáp hạt, Luận văn tốt nghiệp nội trú Ung thƣ học, Đại học Y ƣợc TP HCM Trần Thanh Phƣơng, Trần Văn Thiệp, Phan Triệu Cung, Võ uy Phi Vũ (2004), “Chẩn đốn xử trí hạt giáp”, Tạp chí Y học TP HCM, tập (4), tr 178-83 Trần Văn Thiệp (2003), “Đánh giá xử trí hạt giáp”, Tạp chí Y học TP HCM, tập (4), tr 110 Trƣơng Văn Trƣờng (2003), Biến chứng cắt giáp, Luận án chuyên khoa 2, Ung thƣ học, Đại học Y ƣợc TP.HCM Võ Đăng ùng (1997), Biến chứng phẫu thuật tuyến giáp, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y ƣợc TP HCM Ngày nhận báo: 16/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 16/12/2015 Ngày báo đăng: 22/02/2016 ân năm 2016 511 ... Đ{nh gi{ kết điều trị PT phình giáp hạt Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang Mục tiêu chuyên biệt: Khảo s{t c{c đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng phình giáp hạt Đ{nh gi{ kết điều trị PT phình giáp hạt yếu tố... tế bào kim nhỏ (FNA) chẩn đo{n hạt gi{p trƣớc phẫu thuật Chức tuyến giáp: bình giáp Có định PT: Hạt giáp gây cảm giác khó chịu hay chèn ép vùng cổ Kích thƣớc hạt giáp to ảnh hƣởng thẩm mỹ Nghi... tố liên quan đến điều trị PT phình giáp hạt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – V ình Nghiên cứu Y học ĐỐITƢỢNG -P ƢƠN P ÁPN IÊN ỨU Đối tƣợng nghiên cứu N đƣợc chẩn đo{n l| phình gi{p hạt đƣợc PT cắt