Nang xương phình mạch tại cột sống: Báo cáo nhân một trường hợp và bàn luận vai trò của điều trị phẫu thuật

Bài viết báo cáo một số trường hợp ABC tại cột sống ngực chèn ép tủy cấp tính được phẫu thuật đường sau lấy bỏ u, giải phóng chèn ép tủy và cố định làm vững cột sống. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu của bài viết.

NANG XƯƠNG PHÌNH MẠCH TẠI CỘT SỐNG: BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ BÀN LUẬN VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Trần Quốc Khánh , Hoàng Gia Du, Nguyễn Mậu Định, Hồ Đức Thưởng Khoa PTCS – BV Việt Đức - HN Email:khanhtranquoc139 @gmail.com Ngày nhận: 06 - - 2014 Ngày phản biện: 20 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TÓM TẮT Nang xương phình mạch (Aneurysmal Bone Cyst- ABC) tổn thương u lành tính có tính chất phá hủy xương nhiều, thường xuất đầu xương dài cột sống trẻ vị thành niên (10-19 tuổi) Trong viết báo cáo trường hợp ABC cột sống ngực chèn ép tủy cấp tính phẫu thuật đường sau lấy bỏ u, giải phóng chèn ép tủy cố định làm vững cột sống Sau mổ triệu chứng lâm sàng BN cải thiện, khám lại sau năm phát ABCs tái phát chỗ, vấn đề trì cột sống vững sau mổ đảm bảo Với trường hợp ABC cột sống, phẫu thuật cắt bỏ u khối triệt để làm vững cột sống sau mổ lựa chọn điều trị tối ưu nhiên thách thức lớn phẫu thuật viên Từ khóa: Nang xương phình mạch Tran Quoc Khanh , Hoang Gia Du, Nguyen Mau Dinh, Ho Duc Thuong ABSTRACT Aneurysmal Bone Cysts(ABC) of the spine is a benign tumor which severely damages the bone system and is frequently detected in long bones and the spine of children and adolescents at the age 10-19 years old In this study, we report an ABC case presented with acute compression of thoracic spinal cord Via posterior approach, this patient was operated to remove the tumor, decompress the spinal cord and stabilize the spine Postoperative clinical presentations were significantly improved Physical examination after one year revealed the recurrent ABC in the old location Spine stabilization is still ensured Complete excision of aneurysmal bone cysts of the spine and stabilization with instruments offers the best choice of cure but it is still chanlengeing for surgeons Key word: Aneurysmal Bone Cyst Mở đầu ABC gặp (chiếm khoảng 1% u xương nguyên phát), lành tính, đặc trưng xu hướng phát triển “phình” hồ máu chứa nang xương với thành xương mỏng xuất trẻ vị thành niên Khoảng 22% ABC xuất cột sống, 21% xương cùng, lại đầu xương dài [1] [7] Lựa chọn điều trị ABC cột sống bao gồm tắc mạch, xạ trị, nạo bỏ u đơn phẫu thuật lấy bỏ u khối kết hợp tái làm vững cột sống [1] [6] [8] Trong viết báo cáo trường hợp ABC cột sống ngực, qua điểm lại vấn đề chẩn đốn điều trị ABC cột sống, đặc biệt vấn đề điều trị phẫu thuật Phản biện khoa học: TS Ngô Minh Lý 51 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 I Báo cáo trường hợp bệnh BN nam, 15 tuổi, cách vào viện tháng có tai nạn ngã ưỡn cổ (đá bóng), sau ngã tuần xuất khối to dần vùng cột sống lề cổ ngực kèm theo BN cảm thấy đau vị trí tổn thương BN nhập viện với khối vùng lề cột sống cổ ngực, kích thước khoảng 40.50 (mm), gồ lên da, ấn có cảm giác căng mềm, bề mặt da vùng u không thay đổi BN yếu nhẹ chân, lực khoảng 3/5, tăng phản xạ gân xương gối, đại tiểu tiện tự chủ Kết Xquang, CT scanner cộng hưởng từ (MRI) cắt qua vùng tổn thương cho thấy khối vùng gai sau cung sau D1, kích thước khoảng 40.30.70 (mm), tăng tín hiệu T1W, T2W STIR dạng dịch khơng trong, có phần giảm tín hiệu nhẹ T2W phần thấp tạo thành mức dich-dịch Trên CT scanner ranh giới khối rõ, có dấu hiệu thổi vỏ không phá vỡ màng xương, khối có nhiều vách phát triển xâm lấn vào cuống sống D1 hai bên, đẩy lồi gây hẹp ống sống, chèn ép tủy cổ ngực ngang mức, nhiên khối chưa xâm lấn vào thân đốt sống phần mềm xung quanh Hình Hình ảnh ABC bệnh nhân trước phẫu thuật BN tiến hành mổ cấp cứu với chẩn đoán ABC chèn ép tủy cổ ngực cấp tính với đường mổ cột sống cổ-ngực lối sau đơn thuần, nạo vét hết tổ chức u làm giải phẫu bệnh tiến hành cố định cột sống cổ kỹ thuật vít qua cuống C7 D1D2D3 Sau năm khám lại dấu hiệu lâm sàng BN cải thiện nhiên MRI phát tổn thương tái phát vị trí cung sau D1 D2, chưa phát dấu hiệu chèn ép thần kinh vững cột sống 52 Hình Hình ảnh ABC tái phát sau mổ ví trí cung sau D1 D2 III BÀN LUẬN Van Arsdale người mô tả tổn thương ABC vào năm 1893 ông báo cáo trường hợp tổn thương dạng u máu xương đùi xuất sau bệnh nhân bị chấn thương tuần [12] Khái niệm “nang xương phình mạch” lần sử dụng năm 1942 Jaffe & Lichtenstein hai ông báo cáo hai trường hợp ABC gặp phải hai BN nữ tuổi 18 [10] Đây tổn thương u lành tính đặc trưng xu hướng phát triển “phình ra” hồ máu chứa nang xương với thành xương mỏng xuất trẻ vị thành niên, ưu nữ giới thường liên quan đến tiền sử chấn thương vùng xương Rất trường hợp ABC xuất BN 20 tuổi [1] [9] [11] Cơ chế bệnh sinh u chưa biết rõ, có nhiều giả thiết: xuất huyết màng xương hóa mơ, rối loạn mạch máu xương (huyết khối tĩnh mạch, thông động tĩnh mạch), tạo vỏ bọc bệnh xương, u xương có sẵn [5] Trong hầu hết trường hợp xuất cột sống, u thường xuất phát từ thành phần phía sau cột sống (cung sau, mỏm gai) phát triển lan qua cuống trước xâm lấn vào thân đốt sống gây gãy xương bệnh lý, xẹp thân đốt sống, biến dạng gập góc trục cột sống chèn ép thần kinh Một tỷ lệ nhỏ ABC phát triển âm thầm tự động thoái triển [9] Khoảng 1/3 trường hợp khối u xâm lấn tổ chức phần mềm quanh thân đốt sống không vượt qua đĩa đệm gian đốt sống, tổn thương xâm lấn thân đốt khác lân cận đường xâm lấn qua thành phần phía sau cột sống [9] Thời gian trung bình từ khối u xuất đến lúc chẩn đoán bệnh thường kéo dài đến tháng với đau chỗ triệu chứng thường gặp nhất, đau thường tăng đêm BN nằm ngửa, phối hợp sờ thấy khối mềm tương ứng vùng cột sống đau Dấu hiệu chèn ép thần kinh (rễ tủy sống ) xuất 60-70% trường hợp, chèn ép tủy cấp tính thường tổn thương u phình nhanh xẹp thân đốt sống gây gù trục cột sống mức, ngồi cịn thành sau thân đốt sống bị tổn thương u phá vỡ dù thân đốt sống chưa bị xẹp Diễn biến chèn ép thần kinh dẫn đến liệt hoàn toàn diễn nhanh khơng có can thiệp điều trị, thách thức thời gian chẩn đốn điều trị ABC Có tỷ lệ nhỏ nang xương tự động thoái triển, có lẽ chúng liên quan đến tình trạng tắc mạch xơ hóa nang xương [9] CT Scanner & MRI hai phương tiện hình ảnh có giá trị chẩn đoán cao với trường hợp ABC Trên CTscanner, ABC đặc trưng tổn thương khuyết xương hình bong bóng phì đại (thổi vỏ) khối xương với màng xương bị xói mịn mỏng [7] [9] CT scanner trước mổ có giá trị để phát vùng tổn thương, mức độ phá hủy xương, tính tồn vẹn thành xương, từ giúp phẫu thuật viên đưa chiến lược trình phẫu thuật cắt bỏ u, cố định hàn xương ranh giới máu giai đoạn khác nhau, phần nằm giảm tín hiệu chuỗi xung thành phần hữu hình cịn sót lại protein tế bào máu lắng đọng [9] Ngồi hình ảnh MRI sau tiêm thuốc nang xương cịn hình với thành nang mỏng, rõ nét mạng lưới hốc chứa đầy máu tạo hình ảnh bọt xà phịng (soap-bubble) [9] Hình Hình ảnh nang xương với mức dichdịch điển hình phim MRI bệnh nhân Sinh thiết hướng dẫn CT Scanner số tác giả báo cáo kết giải phẫu bệnh cho ta chẩn đoán xác định ABC trước mổ, nhiên số trường hợp cho kết âm tính giả ghi nhận biến chứng máu tụ ngồi màng cứng [7] [9] Trên hình ảnh đại thể, xương bị biến dạng hủy phần, nang xương có kích thước 2-3cm, giới hạn vỏ xương mô xương mới, xương bị hủy hết màng xương phần mềm bị ép giới hạn tổn thương, tổn thương đỏ sẫm đỏ nâu chứa máu tươi máu cục mô hóa Vi thể tổn thương vách nang lớn nhỏ lót nguyên bào xơ ngun bào xơ khơng có tế bào nội mô mạch máu, xen kẽ chất dạng xương bè xương Rải rác có tế bào khổng lồ hủy xương, mô bào, tế bào viêm không thấy nhân chia tế bào xương khơng điển hình, tế bào xương ác tính [5] Hình Hình ảnh tổn thương xương dấu hiệu thổi vỏ với màng xương mỏng vị trí cung sau D1 CTscanner bệnh nhân MRI phương tiện đánh giá tốt nhất, cho nhìn tổng quan thành phần u, xâm lấn phần mềm quanh thân đốt sống mức độ chèn ép tủy thần kinh , tất trường hợp không thấy vượt giới hạn đĩa đệm gian thân đốt sống tổn thương u [8] [9] Trên phim MRI, tổn thương ABC khối có tín hiệu khơng đồng hai T1W T2W, hình ảnh nang xương với mức dịc-dịch đặc trưng dấu hiệu gợi ý quan trọng để chẩn đốn ABC Đó Hình Hình ảnh vi thể ABC [5] Phần 1: Phẫu thuật cột sống 53 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Có hai cách phân loại ABC, theo đa số tác giả chủ trương chia ABC thành hai nhóm nguyên phát (thường sau chấn thương) thứ phát (sau bệnh cảnh u tế bào khổng lồ, u nguyên bào xương & nguyên bào sụn) [9] Còn tác giả Enneking lại chia ABC thành ba tuýp: Tuýp I thể ẩn hoạt động (Latent), tuýp II thể hoạt động (Active) tuýp III tuýp phá hủy xâm lấn nhiều (Aggressive) [3] Chiến lược điều trị ABC cột sống Điều trị ABC phẫu thuật nạo vét u đơn có hay khơng có ghép xương, phẫu thuật cắt bỏ khối triệt để, nút mạch, xạ trị phối hợp phương pháp với [7] [9] Nút mạch trước mổ: giúp giảm lượng máu nhiều phẫu thuật viên áp dụng, nhiên can thiệp gặp tỷ lệ nhỏ biến chứng thiếu máu tủy cục [6] [9] Các tác giả không chủ trương xạ trị trước mổ giá trị [7] Mổ nạo vét u: nạo bỏ u sử dụng miếng xương ghép tác giả báo cáo thành công ABC xuất đầu xương dài [9], nhiên kỹ thuật không áp dụng cho trường hợp ABC cột sống Ozaki cộng báo cáo trường hợp ABC phẫu thuật cắt bỏ u triệt để không phát trường hợp tái phát có trường hợp phẫu thuật nạo bỏ u đơn tái phát [11] Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật nạo bỏ u ABC đơn 19% chúng thường tái phát vòng năm sau mổ [7] [9] Phẫu thuật cắt bỏ triệt để khối u: lựa chọn cho trường hợp ABC cột sống, đặc biệt trường hợp có biểu chèn ép thần kinh Cắt bỏ tối đa tổn thương, lấy bỏ khối (en bloc) lựa chon tối ưu cho ta tiên lượng tuyệt vời sau mổ (excellent prognosis) tỉ lệ tái phát u gần khơng có [1] [2] [7] [8] [11], dù biết thách thức lớn cho phẫu thuật viên Hay cộng ghi nhận không phát trường hợp tái phát sau mổ cắt bỏ u rộng rãi 25% tái phát trường hợp phẫu thuật chưa cắt bỏ triệt để tổ chức u sau năm theo dõi [4] Với phẫu thuật, vấn đề cần cân nhắc bao gồm tuổi BN, thể trạng, khả lấy bỏ hết u, kiểm soát chảy máu trước mổ, nguy tổn thương thần kinh, gù vững cột sống sau mổ phẫu thuật cắt u rộng rãi 54 Phẫu thuật cắt bỏ toàn tồn thương bao gồm lấy bỏ toàn thành xương u, toàn phần mềm bất thường nghi ngờ bao quanh u, bề mặt xương tiếp giáp với vùng xương mỏng u toàn hệ thống màng mạch tăng sinh bất thường nang, sử dụng khoan mài tốc độ cao để làm phần xương nghi ngờ có tổn thương [2] [8] [9] Đường mổ phụ thuộc vào vị trí mức độ xâm lấn khối u, hầu hết tổn thương xuất phát từ thành phần phía sau cột sống nên phẫu thuật lối sau thường lựa chọn Với tổn thương xâm lấn vào cuống phát triển mặt trước-bên thân đốt sống phẫu thuật đường bên, hai bên thường áp dụng Nếu tổn thương xâm lấn mặt trước thân đốt sống phẫu thuật đường trước phối hợp thì hai bắt buộc, Mesfin cộng báo cáo trường hợp điều trị ABC cột sống vòng 11 năm (1995-2006) có trường hợp BN phẫu thuật phối hợp hai đường (lối sau lối trước) kèm hàn xương [7] Vấn đề làm vững cột sống: quan trọng, phá hủy xương nhiều u phẫu thuật cắt bỏ u rộng rãi nguyên nhân gây vững cột sống Vì việc lên kế hoạch cố định làm vững cột sống trước mổ cho phép phẫu thuật viên chủ động thực việc cắt bỏ khối u rộng rãi triệt để Vít qua khối bên cột sống cổ, vít qua cuống cột sống ngực thắt lưng thường áp dụng với trường hợp cắt bỏ khối u lối sau Với trường hợp phẫu thuật đường, đường trước thường cắt thân đốt sống nên vần đề dựng lại cột trụ trước bắt buộc với miếng ghép liên thân đốt nẹp hỗ trợ [2] [7] [9] Sử dụng miếng xương ghép cho kết liền xương làm vững trục cột sống tốt, sử dụng xương chậu, xương sườn, xương mác tự thân đồng loại, tác giả ưu tiên sử dụng xương tự thân Ngoài sử dụng miếng ghép kim loại (cage) nhồi xương kết hợp trường hợp ABC cột sống cổ Sau mổ BN bất động khung Halo, nẹp cổ cứng khung cố định cột sống ngực thắt lưng (Thoracolumbosacral orthosis brace) [2] [5] [7] Biến chứng tái phát: Với phẫu thuật lớn hầu hết trường hợp phối hợp hai đường ABC, việc dụng hệ thống máy theo dõi thần kinh tủy sống suốt trình phẫu thuật bắt buộc, nhiên tác giả ghi nhận có biến chứng sau mổ Trong trường hợp báo cáo, Mesfin ghi nhận có BN có dấu hiệu yếu hai tay sau mổ cắt C6C7 phải mổ giải ép lại, trường hợp cắt thân D8 có rách màng tủy trường hợp nhiễm trùng vùng lấy xương chậu phải tưới rửa kháng sinh Sau năm theo dõi có BN tái phát (1 BN bệnh cảnh phối hợp u tế bào khổng lồ BN ABC xuất C3, tác giả nạo vét u, khơng cắt bỏ hồn tồn thành phần phía sau) [7] Nghiên cứu lớn ABC cột sống (và xương cùng) Papagelopoulos cộng thực hiện, nghiên cứu theo dõi 83 năm với 52 BN, có 41 BN tổn thương đơn cột sống điều trị phẫu thuật, tỷ lệ tái phát sau mổ 13% 31% trường hợp có biến chứng khác nhau, có có BN tử vong BN tổn thương phát triển thành ung thư xương sau điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị, BN ngừng tim mổ máu nhiều [8] Một báo cáo lớn khác Boriani, tác giả điều trị theo dõi 41 BN vịng 44 năm có 32 BN điều trị phẫu thuật, báo cáo nghi nhận tỷ lệ gặp loại biến chứng khác 17% tái phát 5% (1 BN phẫu thuật nạo vét đơn BN điều trị nút mạch đơn thuần) [1] Trong báo cáo, tác giả thống đa số ABC tái phát vòng năm sau phẫu thuật [1] [2] [7] [9] Với trường hợp BN báo cáo chúng tôi, tổn thương u xâm lấn hai cuống sống bao gồm phần xương ranh giới bệnh lý-lành tính chưa lấy bỏ triệt để lần phẫu thuật đầu nguyên nhân u tái phát Hiện lên kế hoạch phẫu thuật lần hai nhằm lấy bỏ tồn tổ chức u cịn sót lại thành phần phía sau D1 D2 IV KẾT LUẬN Trong điều trị ABC cột sống, phẫu thuật lấy bỏ u triêt để cắt bỏ u khối (en bloc) kết hợp làm vững cột sống dụng cụ hàn xương lựa chọn tối ưu, cho tiên lượng tốt lâu dài Tuy nhiên kỹ thuật thực thách thức cho phẫu thuật viên Tài liệu tham khảo Boriani S, De Iure F, Campanacci L, et al (2001) “Aneurysmal bone cyst of the mobile spine: report on 41 cases”, Spine, 26(1): 27-35 Mesfin MD, Edward F McCarthy MD, Khaled M.Kebaish MD (2006) “Surgical treatment of Aneurysmal bone cyst of the spine”, The Iowa orthopaedic Journal De Kleuver M, Van der Heul RO, Veraart BE (1998) “Aneurysmal Bone cyst of the spine: 31 cases and the importance of the surgical approach”, J Pediatr Orthop B; 7(4): 286-292 Papagelopoulos PJ, Currier BL, Shaughnessy WJ et al (1998) “Aneurysmal bone cyst of the spine Management and outcome”, Spine; 23(5): 621-628 Enneking WF (1986) “A system of staging musculoskeletal neoplasm”, Clin Orthop Relat Res; 204: 9-24 James K, Liu, M.D., Douglas L, et al (2003) “Surgical management of aneurysmal bone cyst of the spine”, Neurosurg Focus; 15(5): 4-11 Hay MC, Pateson D, Taylor TK (1978) “Aneurysmal bone cyst of the spine”, J Bone Joint Surg 60: 406-411 K Krishnan Unni and MD (2005) “Tumor of the bones and Joint”, AFIP, series 4: 324-328 Marushima A, Matsumaru Y, Suzuki K, et al (2009) “Selective Arterial Embolization with n-butyl cyanoacrylate in the treatment of aneurysmal bone cyst of the thoracic vertebra: a case report”, Spine; 34(6): E230-234 10 Jaffe HL, Lichtenstein L (1942) “Solitary Unicameral bone cyst: with emphasis on the roentgen picture, the pathologic appearance and the pathogenesis”, Arch Surg, 44(5): 10041025 11 Ozaki T, Halm H, Hillmann A, et al (1999) “Aneurysmal bone cyst of the spine”, Arch Orthop Trauma Surg, 119: 159-162 12 V Arsdale WW (1893) “Ossifying Haematoma”, Ann Surg.18(1):8-17 Phần 1: Phẫu thuật cột sống 55 ... thư xương sau điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị, BN ngừng tim mổ máu nhiều [8] Một báo cáo lớn khác Boriani, tác giả điều trị theo dõi 41 BN vịng 44 năm có 32 BN điều trị phẫu thuật, báo cáo. .. trước thân đốt sống phẫu thuật đường trước phối hợp thì hai bắt buộc, Mesfin cộng báo cáo trường hợp điều trị ABC cột sống vịng 11 năm (1995-2006) có trường hợp BN phẫu thuật phối hợp hai đường (lối... giả báo cáo thành công ABC xuất đầu xương dài [9], nhiên kỹ thuật không áp dụng cho trường hợp ABC cột sống Ozaki cộng báo cáo trường hợp ABC phẫu thuật cắt bỏ u triệt để không phát trường hợp