Vai trò của điều trị phẫu thuật trong tai biến mạch máu não

Vai trò của điều trị phẫu thuật trong tai biến mạch máu não

VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

GS LÊ ĐIỀN NHI Bộ môn Ngoại thần kinh TTĐT-TPHCM

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG :

- Tóm tắt sinh lý bệnh và nguyên nhân gây ra tai biến mạch máu não ;

- Trình bày những quan niệm cơ bản về chỉ định phẫu thuật trong tai biến mạch máu não ;

- Tóm lược một số phương thức phẫu thuật tương ứng với nguyên nhân gây ra tai biến mạch

máu não

TỪ KHÓA : Tai biến mạch máu não –TBMMN ( Stroke, cerebral vascular accidents );

Thiếu máu não cấp ( Acute ischemic stroke ) ; Nhồi máu não –NMN (Cerebral infarction)

Huyết khối não ( cerebral thrombosis) ; Xuất huyết não ( không do chấn thương ) –XHN

( intracerebral hemorrhage ); Mở sọ theo phương pháp kinh điển ; Khoan sọ và chọc hút

nội soi thần kinh ( neuroendoscopy )

NỘI DUNG :

Định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1990) :” TBMMN là sự xảy ra đột ngột

các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây

tử vong trong 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”

Trong số hai loại chính của TBMMN , độ 80% là Nhồi máu não (NMN) và 20% là

XHN (trong đó 14% là xuất huyết trong não và 6% là xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi

phình mạch máu)

I TBMMN LOẠI THIẾU MÁU NÃO CẤP – TMNC( ISCHEMIC STROKE )

Thiếu máu não cấp tính (TMNC) cho nhu mô não xảy ra khi sự phóng thích các chất

cần thiết, đặc biệt là oxy và glucose, bị giảm dưới ngưỡng nguy hiểm, không còn duy trì

được chức năng của tế bào TMNC có thể khu trú, khi chỉ có một nguồn cấp máu động

mạch bị tắc, hoặc toàn thể, như trong trường hợp ngưng tim, không có máu đến toàn thể não

bộ

Cơ chế của TMNC được chia làm 2 loại cơ bản : huyết khối (thrombotic) và thuyên

tắc (embolic) Huyết khối do tắc một mạch máu trong sọ, phần lớn do chít hẹp mạch máu vì

bệnh xơ vữa Bệnh nhân có trạng thái máu quá đông cũng có thể bị huyết khối mà mạch

máu không bị xơ vữa Thuyên tắc có thể do từ tim hoặc do từ động mạch này sang động

mạch khác Thí dụ : rung nhĩ, bệnh cơ tim dãn nở, xơ vữa cung động mạch chủ, chít hẹp

động mạch cảnh và chít hẹp các động mạch lớn trong sọ Nhồi máu lỗ khuyết (lacunar

infarcts) thường do cơ chế huyết khối vì thương tổn các động mạch xuyên nhỏ gây bởi tăng

huyết áp hay tiểu đường

I.1 SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU NÃO CẤP TÍNH :

Lưu lượng máu não lúc nghỉ ngơi độ 50ml/ 100g nhu mô não/ phút Nếu lượng máu não xuống thấp đến 12ml/100g nhu mô não/phút sẽ gây ra suy giảm nhanh lượng adenosine triphosphate (ATP), từ đó gây rối loạn hoạt động của bơm Na+/ K+ là bơm chủ yếu duy trì cân bằng ion trong và ngoài tế bào, ngoài ra tình trạng thiếu oxy và glucose làm tế bào phải dùng con đường kỵ khí, sẽ đưa đến tình trạng toan hóa, tình trạng này kéo dài sẽ làm tế bào chết do không được cung cấp đủ oxy và glucose

Trong thiếu máu não cấp tính, khả năng sống sót của nơron tùy thuộc vào độ nặng và mức độ kéo dài của thời gian thiếu máu Chung quanh vùng thiếu máu nặng có một vùng nửa tối (penumbra), vùng này có nhiều nguy cơ bị hoại tử nếu sự thiếu máu nuôi kéo dài Cần phải dùng nhiều biện pháp khác nhau một cách khẩn thiết để cấp máu cho vùng này tốt hơn mới có thể làm giảm thiểu các thương tổn não

I 2 VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU NÃO LỚN ÁC TÍNH CỦA ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA ;

Chúng tôi xin phép không trình bày lại những phương thức điều trị nội khoa Chúng

ta cần chú ý có những trường hợp nhồi máu não bán cầu rất rộng có di lệch các cấu trúc não, tụt não và phù não nặng Phù não thường đạt đỉnh cao độ 3-5 ngày sau TBMMN Điều trị triệu chứng phù não gồm những phương cách chuẩn như tránh dùng dung dịch nhược trương, Dùng loại lợi tiểu như Mannitol Hiện nay không thấy Glucocorticoid có vai trò gì trong TBMMN có phối hợp phù não Mở nửa sọ giải áp thường được dùng như là một phương cách cuối cùng để cứu bệnh nhân khi mọi cách điều trị nội khoa không có kết quả, tuy vậy vẫn còn phải lượng giá qua nhiều công trình nghiên cứu kiểm chứng

I.2.1 CHỈ ĐỊNH MỞ NỬA SỌ GIẢI ÁP :

1 Tuổi < 70 ( não của người trẻ ít teo, vì vậy không có nhiều chỗ cho phù não trong hộp sọ

…)

2 Chú ý đặt chỉ định giải áp ở nhồi máu bán cầu não phải hơn bán cầu não trái , vì cho rằng mất khả năng thông tin và liệt ưu thế ở chi trên được coi là thương tổn quá nặng

3 Lâm sàng và CT ( Cắt lớp vi tính – CLVT ) não cho thấy rõ nhồi máu não hoàn toàn, cấp tính theo lĩnh vực động mạch cảnh trong hay động mạch não giữa với các dấu hiệu trực tiếp tụt não hay phù não bán cầu toàn thể và rất nặng

I.2.2 KỸ THUẬT MỞ NỬA SỌÏ GIẢI ÁP :

Cần mở xương sọ đủ rộng để làm giảm bớt các triệu chứng phù não ác tính Nếu nhồi máu não quá lớn, phải mở xương sọ vùng trán, thái dương, đính ngay trên bán cầu não bị nhồi máu não Mở màng cứng và vá rộng màng cứng bằng màng xương, màng cứng nhân tạo hoặc cân cơ thái dương cùng bên để tránh dính vỏ não vào Treo màng cứng quanh lỗ mở sọ để ngừa và giới hạn chảy máu ngoài màng cứng Khâu cơ và da

Nắp sọ được gởi ngân hàng mô hoặc vùi dưới da bụng Vá sọ được thực hiện về sau , khi tình trạng bệnh nhân ổn định và có phục hồi Cũng có thể vá sọ bằng các mảnh vá nhân tạo Các khảo cứu trong tương lai cần chú ý đến chỉ định mở nửa sọ giải áp và thời điểm thực hiện phẫu thuật

Đường mở sọ Vá & ghép màng cứng

Hình I.1 : Một ví dụ mở sọ trán 2 bên Hình I.2 : Mở nửa sọ giải áp

I.2.3 CHỈ ĐỊNH MỞ SỌ HỐ SAU GIẢI ÁP VỚI NHỒI MÁU TIỂU NÃO :

Với bệnh nhân bị nhồi máu tiểu não, mở sọ hố sau giải áp có thể cứu sống bệnh nhân nếu thực hiện sớm Vì vậy, với bệnh nhân bị nhồi máu tiểu não có kèm suy giảm về tri giác, cần tiến hành phẫu thuật ngay, dù rằng có tràn dịch não thất cũng có thể làm xem xét đến chỉ định dẫn lưu não thất

I.2.4 BIẾN CHỨNG :

- Biến chứng kết hợp với mở nửa sọ giải áp : Nhiễm trùng, dò dịch não tuỷ, tụ dịch dưới

màng cứng, tràn dịch não thất lệ thuộc vào shunt, động kinh

- Biến chưng của đột quị : Viêm phổi do hít, nhiễm trùng tiểu, huyết khối các tĩnh mạch

sâu, thuyên tắc phổi, loét do đè ép, động kinh

II XUẤT HUYẾT NÃO KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG (XHN ):

XHN nguyên phát không do chấn thương chiếm độ 10-15% của mọi TBMMN Tử vong trong vòng 30 ngày của XHN rất cao, từ 35% đến 52% qua nhiều nghiên cứu, độ phân nửa số tử vong xảy ra trong 2 ngày đầu Dù trong thập niên vừa qua có nhiều tiến bộ trong chăm sóc bệnh nhân bị tai biến thiếu máu não cấp tính và bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình mạch máu, điều trị XHN vẫn chưa thấy có nhiều cải thiện Hàng năm chỉ ở Hoa Kỳ có độ 7000 phẫu thuật lấy máu tụ do XHN được thực hiện Phương thức chăm sóc đặc biệt bệnh nhân bị XHN chú trọng đến chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây chảy máu, xử trí các biến chứng liên hệ đến tăng áp lực trong sọ, tràn dịch não thất, và tụt não

Phương hướng trong tương lai cần đặt trọng tâm vào sự hiểu biết các cơ chế của XHN liên hệ đến thương tổn não và cải thiện các phương pháp để lấy máu tụ thật sớm

II 1 SINH LÝ BỆNH XUẤT HUYẾT NÃO KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG :

Sinh lý bệnh XHN có hai phần chính : (1)- loại mạch máu bị vỡ đưa đến chảy máu não và (2) thương tổn do XHN gây ra cho nhu mô não

Sinh lý bệnh của vỡ mạch máu liên hệ đến nguyên nhân gây ra XHN, các nguyên nhân gây XHN có thể tóm tắt theo bảng 1 sau đây :

Bảng 1 : Nguyên nhân gây ra xuất huyết não :

™ XHN nguyên phát : - Tăng huyết áp

- Bệnh mạch máu thoái hóa tinh bột

™ XHN thứ phát :

- Mạch máu : - Rối loạn đông máu :

Túi phình động mạch Di truyền

Dạng túi ( saccular) Mắc phải

Dạng nấm ( mycotic ) Do thuốc

Dị dạng mạch máu

- Khối u :

U não Aùp xe não

_

Nguy cơ chính và biến chứng đáng sợ của XHN là chảy máu lại Tuy nhiên , tiên lượng từ XHN ban đầu bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi thể tích của máu tụ và tình trạng lâm sàng, tình trạng này biểu hiện bởi thương tổn não lúc ban đầu do XHN gây ra

Tăng huyết áp kinh niên phối hợp với độ 70% của toàn thể XHN XHN do tăng huyết áp (THA) thường xảy ra ở nhân bèo (putamen), đồi thị, cầu não và tiểu não

Phần lớn XHN do THA xảy ra trên lều tiểu não, XHN ở tiểu não và thân não chiếm độ 10-15% số trường hợp XHN do THA ở các vị trí trên thường do vỡ các động mạch xuyên nhỏ Tuy vậy cơ chế thực sự gây ra vỡ mạch máu trong THA vẫn còn bàn cải Bouchard và Charcot tả các vi túi phình ở các mạch máu não của những bệnh nhân bị THA, hoàn toàn khác với các túi phình động mạch lớn hơn thường gây ra xuất huyết dưới màng nhện Fisher cho rằng các vi túi phình nầy là do thành mạch máu bị yếu đi thứ phát sau thoái hóa mở kính (lipohyalinosis)

Hình II.1 : Các nơi thường gặp MTTN nhất và nguồn của MTTN

A- Ở thuỳ não, từ các nhánh xuyên vỏ não của động mạch (ĐM) não trước, não giữa hay não sau B- Ở các hạch nền,từ những nhánh đậu vân lên của ĐM não giữa

C- Ở đồi thị, từ các nhánh đồi thị-gối của ĐM não sau D- Ở cầu não, từ các nhánh cạnh giữa của ĐM thân nền E- Ở tiểu não, từ những nhánh xuyên của các ĐM tiểu não sau dưới, trước dưới, hoặc ĐM tiểu não trên

Bệnh mạch máu não dạng tinh bột (Cerebral amyloid angiopathy) là do kết lắng amyloid protein ở lớp giữa và lớp trong của các mạch máu vỏ não và mạch máu ở màng não mềm (từ nhỏ đến trung bình) Loại nầy chiếm độ 10% của XHN, vị trí thường gặp là XHN ở thuỳ não, đặc biệt gặp ở người cao tuổi và hay kết hợp với sa sút trí tuệ tuổi già (dementia) Loại này hay gây chảy máu tái phát hoặc chảy máu cùng lúc ở nhiều nơi Mạch máu có khuynh hướng khó co thắt lại do amyloid protein làm cho sự co mạch ở chỗ chảy máu trở nên không hữu hiệu

XHN do các thuốc giống giao cảm thường gặp với amphetamine, cocaine, pseudoephedrine, và phenylpropanolamine Bệnh nhân thường bị XHN sau khi dùng thuốc nhiều phút đến vài giờ Viêm mạch máu được cho là hiệu quả trực tiếp của thuốc trên mạch máu

Bệnh rối loạn đông máu có thể phối hợp với XHN tự phát Rối loạn đông máu có thể

do thuốc như Warfarin, do bệnh như bệnh huyết hữu (Hemophilia), xuất huyết do giảm tiểu cầu v.v

Vỡ dị dạng mạch máu não cũng có thể gây ra XHN: dị dạng động-tĩnh mạch, dị dạng mạch máu thể hang (cavernous malformation), dị dạng tĩnh mạch v.v

XHN tự phát trong u não thường xảy ra với u ác tính như glioma ác tính, melanoma, carcinoma từ thận, phế quản v.v Cơ chế được cho là do thứ phát sau hoại tử u, hậu quả của sự phát triển u quá nhanh của hệ thống mạch máu nuôi u, nhiều nhưng dễ vỡ

II.2 LƯỢNG GIÁ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ :

XHN kinh điển biểu hiện qua dấu hiệu bất thường thần kinh khu trú phát khởi thình lình, nặng dần từ nhiều phút đến vài giờ, tình trạng tri giác giảm, và nhức đầu Oùi là một dấu hiệu rất quan trong giúp chẩn đoán , đặc biệt với XHN trên lều Tuy vậy , về lâm sàng không thể phân biệt giữa XHN và đột quị thiếu máu não Vì vậy, hình ảnh học, thường là CLVT (CT) não không tiêm cản quang, được chỉ định trong mọi trường hợp bị đột quị cấp tính CLVT giúp định vị trí XHN là chìa khoá rất quan trọng tìm nguyên

nhân CLVT cũng cho thấy XHN có lan vào não thất ? có tràn dịch não thất? từ đó có

phương thức xử trí thích hợp như dẫn lưu não thất v.v

Hình II.2 : Sơ đồ 1 máu tụ cấp tính ở hạch nền Hình II.3 : CLVT não cho thấy 1 máu tụ cấp / bao ngoài do THA, có đổ vào não thất bên tính kinh điển ở hạch nền / bao ngoài ( bệnh

nhân nữ cao tuổi bị THA lâu năm )

Bảng 2 : Tóm lược chiến lược điều trị bệnh nhân bị XHN :

Điều trị thương tổn nguyên phát :

Điều trị hiệu ứng choán chỗ :

• Các chất thẩm thấu cao ( hyperosmotic agents )

• Mannitol

• Dung dịch muối ưu trương

• Dẫn lưu não thất

• Phẫu thuật giải áp

• Duy trì sự cấp máu não

• Điều trị tăng huyết áp

Phòng ngừa thương tổn thứ phát :

• Tránh sự thiếu oxy

• Tránh tăng huyết áp quá nặng

• Điều trị tăng huyết áp

• Các nguyên nhân nhiễm trùng

• Sốt do tổn thương thần kinh trung ương

• Điều trị / ngừa động kinh

• Tìm ra / Điều trị các nguyên nhân gây ra XHN

Cần hết sức chú ý đến hô hấp (đường thở) và tuần hoàn như trong mọiï trường hợp cấp cứu khác :

- Đặt đường truyền và theo dõi sát tim mạch (monitoring) Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm về máu: thời gian prothrombin (Prothrombin time- PT) và thời gian thromboplastin bán phần (Partial thromboplastin time - PTT), đếm tiểu cầu vì mọi bệnh lý về đông máu cần truyền ngay plasma tươi và tiểu cầu nếu có chỉ định

- Đo điện tâm đồ và chụp X-quang ngực để loại trừ các thương tổn cơ tim kèm theo, loạn nhịp, phù phổi, viêm phổi do hít v.v

Chảy máu lại rất thường gặp trong XHN do THA, thường xảy ra trong vòng 6 đến 24 giờ đầu sau khi khởi phát Vì vậy ở bệnh nhân bị XHN nếu diễn biến lâm sàng nặng hơn cần làm lại CLVT não để xem máu tụ có tăng lên hay không và tìm phương thức giải quyết

Qua kết quả của nhiều nghiên cứu hiện nay trên thế giới, chúng ta có thể tóm lược các tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật MTTN do THA như bảng 3 sau đây :

Bảng 3 : Tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật MTTN do THA :

1)- MTTN do THA ở bệnh nhân ≤ 70 tuổi ;

2)- Bệnh nhân có điểm Glasgow ban đầu : 6 -10 ;

3)- Trên hình CLVT não , MTTN ở trên lều tiểu não ( ở bán cầu

đại não, ở dưới vỏ não ) có thể tích V > 30 cm3 ;

Công thức tính : V = AxBxC /2 ; V: thể tích khối máu tụ; A : đường

kính lớn nhất của khối máu tụ đo trên CLVT axial ; B : đường kính

lớn nhất thẳng góc với A ; C : số nhát cắt CLVT của khối máu tụ

nhân bởi bề dày của nhát cắt

4)- Máu tụ ở tiểu não có đường kính > 3cm, hoặc máu tụ ở tiểu

não có dấu hiệu chèn ép thân não hay có tràn dịch não thất (

Hydrocephalus ), đặc biệt nếu điểm Glasgow ( GCS )< 14, kèm theo

có tình trạng thần kinh xấu đi

Thời điểm tốt nhất để mổ lấy MTTN trong hoàn cảnh Việt Nam hiện nay là trong vòng

3 ngày sau khi xuất hiện các triệu chứng đột quị

Huyết áp của bệnh nhân được điều chỉnh xuống đến mức có thể mổ được (thường giữa huyết áp tâm thu < 180 mmHg và huyết áp tâm trương < 105 mmHg) nhưng không được hạ huyết áp xuóng quá thấp

Bảng 4 : Các trường hợp MTTN do THA không có chỉ định phẫu thuật :

1)- Máu tụ nhỏ (< 10cm3) hoặc thiếu sót thần kinh nhẹ hay ít ;

2)- Máu tụ ở bệnh nhân có điểm GCS ≤ 4 ;

3)- Máu tụ ở bệnh nhân mê sâu, mất phản xạ ánh sáng, mất phản

xạ giác mạc hoặc mất phản xạ mắt –đầu phối hợp và có gồng cứng

mất não ;

4)- Máu tụ ở cầu não hay ở các phần khác của thân não

Phần lớn các tác giả trên thế giới cho rằng mục đích của phẫu thuật là lấy máu tụ để làm

giảm hiệu ứng choán chỗ, ngăn ngừa sự phóng thích các sản phẩm của máu tụ có ảnh

hưởng đến hệ thần kinh, và ngừa sự tương tác kéo dài của máu tụ và mô não lành có

thể gây ra các tiến trình bệnh lý Vì vậy, nhiều tác giả chủ trương chừa lại phần ngoại vi

của khối máu tụ để giảm bớt nguy cơ chảy máu lại

II.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT HIỆN NAY :

II.3.1 MỞ SỌ LẤY MÁU TỤ :

Hiện vẫn được dùng thường nhất Khi máu tụ nằm ở vùng nhân xám nền sọ, ta thực

hiện 1 phẫu thuật mở sọ giới hạn hơi trước khớp vành một chút, đường kính độ 3 -4 cm Mở

màng cứng, xẻ vỏ não ở trung tâm lỗ mở sọ, thực hiện đường xuyên qua nhu mô não ngắn

nhất để lấy máu tụ ( hình II.1 ) Ngoài ra còn có đường vào ổ máu tụ qua ngả thái

dương và dưới thái dương ( hình II.2)

Hình II.4: Đường vào MTTN qua khớp vành Hình II.5 : Đường vào MTTN qua ngả thái

( A,B ) dương ( C) và dưới thái dương ( D ).

Phần lớn các phẫu thuật viên, sau khi mở màng cứng, dùng kính vi phẫu để tiến hành phần

phẫu thuật trong não

Kỹ thuật lấy máu tụ dưới vỏ não và máu tụ ở tiểu não không có sự khác biệt so với các kỹ

thuật chuẩn thường qui ở Ngoại thần kinh

II.3.2 KHOAN SỌ VÀ CHỌC HÚT ĐƠN GIẢN :

Thực hiện 1 lỗ khoan nhỏ đường kính độ 10 -15 mm rồi dùng kim đặc biệt để chọc hút máu tụ trong não Vị trí lỗ khoan sọ được định theo vị trí MTTN qua hình CLVT não Kim chọc hút có thể là kim Backlund hoặc các loại kim tương tự

Kim Backlund : kim dài 20cm, đường kính ngoài 4mm Đầu xa của kim gồm 2 cửa sổ nằm 2 bên để hút máu cục Nòng trong của kim hình xoắn ốc, dựa vào nguyên tắc vít Archimède, khi xoay nòng có thể cắt nhỏ máu cục và hút máu lên trên dần dần Một hệ thống hút gắn vào đầu gần của kim giúp hút máu tụ, dùng áp lực hút < 1 Bar

Cửa sổ xa Nòng kim Kim Backlund

Hình II.6 : Kim Backlund ( dài 20 cm, đường kinh ngoài 4 mm )

Để hút máu tụ có hiệu quả, cần chọn trục của đường vào theo đường kính lớn nhất của khối máu tụ ( hình II.7 )

Ổ máu tụ trong não

Hình II.7 : Sơ đồ lộ trình các đường chọn vào để hút máu tụ có hiệu quả

II.3.3 KỸ THUẬT DÙNG PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH VỊ 3 CHIỀU TRONG KHÔNG GIAN (STEREOTAXY) :

“Stereotaxy” là 1 phức hợp kỹ thuật đòi hỏi có dụng cụ đặc biệt cùng với X-quang

hay 1 phương tiện hình ảnh học ( CLVT, MRI ) , dùng hệ thống toạ độ 3 chiều trong không gian, được tính cẩn thận để đưa 1 dụng cụ vào đến 1 mục tiêu sâu định trước ở não hay tuỷ sống trong mục đích điều trị hay sinh thiết Ở đây, mục đích cuộc mổ là hút máu cục qua 1 kim trocart, cách nầy gây tổn thương tối thiểu trong con đường xuyên qua nhu mô não Nhờ khung “ Stereotaxy” ta chọc kim chính xác vào ổ máu tụ, tránh không hút vào nhu mô não bên cạnh Nhiều tác giả chọn hệ thống khung đơn giản và dễ thao tác khi thực hiện trong cấp cứu

Hình II.8.: Nguyên tắc của khung “ Stereotaxy”: Hình II.9 : Khung “Stereotaxy” Từ mọi điểm trên khung bán nguyệt đều có thể Leksell ( Model D )

hương đến tiêu điểm đã chọn

Hình II.10 : Sơ đồ khung “Stereotaxy” lắp vào đầu.