Vai trò của điều trị phẫu thuật trong tai biến mạch máu não

Vai trò của điều trị phẫu thuật trong tai biến mạch máu não

VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GS. LÊ ĐIỀN NHI Bộ môn Ngoại thần kinh TTĐT-TPHCM MỤC TIÊU BÀI GIẢNG : - Tóm tắt sinh lý bệnh và nguyên nhân gây ra tai biến mạch máu não ; - Trình bày những quan niệm cơ bản về chỉ đònh phẫu thuật trong tai biến mạch máu não ; - Tóm lược một số phương thức phẫu thuật tương ứng với nguyên nhân gây ra tai biến mạch máu não. TỪ KHÓA : Tai biến mạch máu não –TBMMN ( Stroke, cerebral vascular accidents ); Thiếu máu não cấp ( Acute ischemic stroke ) ; Nhồi máu não –NMN (Cerebral infarction) Huyết khối não ( cerebral thrombosis) ; Xuất huyết não ( không do chấn thương ) –XHN ( intracerebral hemorrhage ); Mở sọ theo phương pháp kinh điển ; Khoan sọ và chọc hút (Burr hole and aspiration ); phương pháp “ Stereotaxis”; nội soi thần kinh ( neuroendoscopy ) . NỘI DUNG : Đònh nghóa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1990) :” TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”. Trong số hai loại chính của TBMMN , độ 80% là Nhồi máu não (NMN) và 20% là XHN (trong đó 14% là xuất huyết trong não và 6% là xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi phình mạch máu). I. TBMMN LOẠI THIẾU MÁU NÃO CẤP – TMNC( ISCHEMIC STROKE ) Thiếu máu não cấp tính (TMNC) cho nhu mô não xảy ra khi sự phóng thích các chất cần thiết, đặc biệt là oxy và glucose, bò giảm dưới ngưỡng nguy hiểm, không còn duy trì được chức năng của tế bào. TMNC có thể khu trú, khi chỉ có một nguồn cấp máu động mạch bò tắc, hoặc toàn thể, như trong trường hợp ngưng tim, không có máu đến toàn thể não bộ. Cơ chế của TMNC được chia làm 2 loại cơ bản : huyết khối (thrombotic) và thuyên tắc (embolic) . Huyết khối do tắc một mạch máu trong sọ, phần lớn do chít hẹp mạch máu vì bệnh xơ vữa. Bệnh nhân có trạng thái máu quá đông cũng có thể bò huyết khối mà mạch máu không bò xơ vữa. Thuyên tắc có thể do từ tim hoặc do từ động mạch này sang động mạch khác. Thí dụ : rung nhó, bệnh cơ tim dãn nở, xơ vữa cung động mạch chủ, chít hẹp động mạch cảnh và chít hẹp các động mạch lớn trong sọ. Nhồi máu lỗ khuyết (lacunar infarcts) thường do cơ chế huyết khối vì thương tổn các động mạch xuyên nhỏ gây bởi tăng huyết áp hay tiểu đường. I.1. SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU NÃO CẤP TÍNH : 1 Lưu lượng máu não lúc nghỉ ngơi độ 50ml/ 100g nhu mô não/ phút. Nếu lượng máu não xuống thấp đến 12ml/100g nhu mô não/phút sẽ gây ra suy giảm nhanh lượng adenosine triphosphate (ATP), từ đó gây rối loạn hoạt động của bơm Na+/ K+ là bơm chủ yếu duy trì cân bằng ion trong và ngoài tế bào, ngoài ra tình trạng thiếu oxy và glucose làm tế bào phải dùng con đường kỵ khí, sẽ đưa đến tình trạng toan hóa, tình trạng này kéo dài sẽ làm tế bào chết do không được cung cấp đủ oxy và glucose. Trong thiếu máu não cấp tính, khả năng sống sót của nơron tùy thuộc vào độ nặng và mức độ kéo dài của thời gian thiếu máu. Chung quanh vùng thiếu máu nặng có một vùng nửa tối (penumbra), vùng này có nhiều nguy cơ bò hoại tử nếu sự thiếu máu nuôi kéo dài. Cần phải dùng nhiều biện pháp khác nhau một cách khẩn thiết để cấp máu cho vùng này tốt hơn mới có thể làm giảm thiểu các thương tổn não . I. 2. VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG TRƯỜNG HP NHỒI MÁU NÃO LỚN ÁC TÍNH CỦA ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA ; Chúng tôi xin phép không trình bày lại những phương thức điều trò nội khoa . Chúng ta cần chú ý có những trường hợp nhồi máu não bán cầu rất rộng có di lệch các cấu trúc não, tụt não và phù não nặng. Phù não thường đạt đỉnh cao độ 3-5 ngày sau TBMMN. Điều trò triệu chứng phù não gồm những phương cách chuẩn như tránh dùng dung dòch nhược trương, Dùng loại lợi tiểu như Mannitol. Hiện nay không thấy Glucocorticoid có vai trò gì trong TBMMN có phối hợp phù não. Mở nửa sọ giải áp thường được dùng như là một phương cách cuối cùng để cứu bệnh nhân khi mọi cách điều trò nội khoa không có kết quả, tuy vậy vẫn còn phải lượng giá qua nhiều công trình nghiên cứu kiểm chứng. I.2.1. CHỈ ĐỊNH MƠÛ NƯÛA SỌ GIẢI ÁP : 1. Tuổi < 70 ( não của người trẻ ít teo, vì vậy không có nhiều chỗ cho phù não trong hộp sọ …). 2. Chú ý đặt chỉ đònh giải áp ở nhồi máu bán cầu não phải hơn bán cầu não trái , vì cho rằng mất khả năng thông tin và liệt ưu thế ở chi trên được coi là thương tổn quá nặng. 3. Lâm sàng và CT ( Cắt lớp vi tính – CLVT ) não cho thấy rõ nhồi máu não hoàn toàn, cấp tính theo lónh vực động mạch cảnh trong hay động mạch não giữa với các dấu hiệu trực tiếp tụt não hay phù não bán cầu toàn thể và rất nặng . I.2.2. KỸ THUẬT MƠÛ NƯÛA SỌÏ GIẢI ÁP : Cần mở xương sọ đủ rộng để làm giảm bớt các triệu chứng phù não ác tính. Nếu nhồi máu não quá lớn, phải mở xương sọ vùng trán, thái dương, đính ngay trên bán cầu não bò nhồi máu não. Mở màng cứng và vá rộng màng cứng bằng màng xương, màng cứng nhân tạo hoặc cân cơ thái dương cùng bên để tránh dính vỏ não vào. Treo màng cứng quanh lỗ mở sọ để ngừa và giới hạn chảy máu ngoài màng cứng. Khâu cơ và da. 2 Nắp sọ được gởi ngân hàng mô hoặc vùi dưới da bụng. Vá sọ được thực hiện về sau , khi tình trạng bệnh nhân ổn đònh và có phục hồi. Cũng có thể vá sọ bằng các mảnh vá nhân tạo. Các khảo cứu trong tương lai cần chú ý đến chỉ đònh mở nửa sọ giải áp và thời điểm thực hiện phẫu thuật. Đường mở sọ Vá & ghép màng cứng Hình I.1. : Một ví dụ mở sọ trán 2 bên Hình I.2. : Mở nửa sọ giải áp I.2.3. CHỈ ĐỊNH MƠÛ SỌ HỐ SAU GIẢI ÁP VỚI NHỒI MÁU TIỂU NÃO : Với bệnh nhân bò nhồi máu tiểu não, mở sọ hố sau giải áp có thể cứu sống bệnh nhân nếu thực hiện sớm. Vì vậy, với bệnh nhân bò nhồi máu tiểu não có kèm suy giảm về tri giác, cần tiến hành phẫu thuật ngay, dù rằng có tràn dòch não thất cũng có thể làm xem xét đến chỉ đònh dẫn lưu não thất. I.2.4. BIẾN CHỨNG : - Biến chứng kết hợp với mở nửa sọ giải áp : Nhiễm trùng, dò dòch não tuỷ, tụ dòch dưới màng cứng, tràn dòch não thất lệ thuộc vào shunt, động kinh. - Biến chưng của đột q : Viêm phổi do hít, nhiễm trùng tiểu, huyết khối các tónh mạch sâu, thuyên tắc phổi, loét do đè ép, động kinh. II. XUẤT HUYẾT NÃO KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG (XHN ): XHN nguyên phát không do chấn thương chiếm độ 10-15% của mọi TBMMN. Tử vong trong vòng 30 ngày của XHN rất cao, từ 35% đến 52% qua nhiều nghiên cứu, độ phân nửa số tử vong xảy ra trong 2 ngày đầu. Dù trong thập niên vừa qua có nhiều tiến bộ trong chăm sóc bệnh nhân bò tai biến thiếu máu não cấp tính và bệnh nhân bò xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình mạch máu, điều trò XHN vẫn chưa thấy có nhiều cải thiện. Hàng năm chỉ ở Hoa Kỳ có độ 7000 phẫu thuật lấy máu tụ do XHN được thực hiện. Phương thức chăm sóc đặc biệt bệnh nhân bò XHN chú trọng đến chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây chảy máu, xử trí các biến chứng liên hệ đến tăng áp lực trong sọ, tràn dòch não thất, và tụt não. 3 Phương hướng trong tương lai cần đặt trọng tâm vào sự hiểu biết các cơ chế của XHN liên hệ đến thương tổn não và cải thiện các phương pháp để lấy máu tụ thật sớm. II. 1. SINH LÝ BỆNH XUẤT HUYẾT NÃO KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG : Sinh lý bệnh XHN có hai phần chính : (1)- loại mạch máu bò vỡ đưa đến chảy máu não và (2) thương tổn do XHN gây ra cho nhu mô não. Sinh lý bệnh của vỡ mạch máu liên hệ đến nguyên nhân gây ra XHN, các nguyên nhân gây XHN có thể tóm tắt theo bảng 1 sau đây : Bảng 1 : Nguyên nhân gây ra xuất huyết não :  XHN nguyên phát : - Tăng huyết áp - Bệnh mạch máu thoái hóa tinh bột ( Amyloid angiopathy )  XHN thứ phát : - Mạch máu : - Rối loạn đông máu : Túi phình động mạch Di truyền Dạng túi ( saccular) Mắc phải Dạng nấm ( mycotic ) Do thuốc Dò dạng mạch máu - Khối u : U não p xe não ___________________________________________________________________________ Nguy cơ chính và biến chứng đáng sợ của XHN là chảy máu lại. Tuy nhiên , tiên lượng từ XHN ban đầu bò ảnh hưởng nhiều nhất bởi thể tích của máu tụ và tình trạng lâm sàng, tình trạng này biểu hiện bởi thương tổn não lúc ban đầu do XHN gây ra. Tăng huyết áp kinh niên phối hợp với độ 70% của toàn thể XHN. XHN do tăng huyết áp (THA) thường xảy ra ở nhân bèo (putamen), đồi thò, cầu não và tiểu não. Phần lớn XHN do THA xảy ra trên lều tiểu não, XHN ở tiểu não và thân não chiếm độ 10-15% số trường hợp. XHN do THA ở các vò trí trên thường do vỡ các động mạch xuyên nhỏ. Tuy vậy cơ chế thực sự gây ra vỡ mạch máu trong THA vẫn còn bàn cải. Bouchard và Charcot tả các vi túi phình ở các mạch máu não của những bệnh nhân bò THA, hoàn toàn khác với các túi phình động mạch lớn hơn thường gây ra xuất huyết dưới màng nhện. Fisher cho rằng các vi túi phình nầy là do thành mạch máu bò yếu đi thứ phát sau thoái hóa mở kính (lipohyalinosis). 4 Hình II.1 : Các nơi thường gặp MTTN nhất và nguồn của MTTN A- ƠÛ thuỳ não, từ các nhánh xuyên vỏ não của động mạch (ĐM) não trước, não giữa hay não sau. B- ƠÛ các hạch nền,từ những nhánh đậu vân lên của ĐM não giữa. C- ƠÛ đồi thò, từ các nhánh đồi thò-gối của ĐM não sau. D- ƠÛ cầu não, từ các nhánh cạnh giữa của ĐM thân nền. E- ƠÛ tiểu não, từ những nhánh xuyên của các ĐM tiểu não sau dưới, trước dưới, hoặc ĐM tiểu não trên. Bệnh mạch máu não dạng tinh bột (Cerebral amyloid angiopathy) là do kết lắng amyloid protein ở lớp giữa và lớp trong của các mạch máu vỏ não và mạch máu ở màng não mềm (từ nhỏ đến trung bình). Loại nầy chiếm độ 10% của XHN, vò trí thường gặp là XHN ở thuỳ não, đặc biệt gặp ở người cao tuổi và hay kết hợp với sa sút trí tuệ tuổi già (dementia). Loại này hay gây chảy máu tái phát hoặc chảy máu cùng lúc ở nhiều nơi. Mạch máu có khuynh hướng khó co thắt lại do amyloid protein làm cho sự co mạch ở chỗ chảy máu trở nên không hữu hiệu. XHN do các thuốc giống giao cảm thường gặp với amphetamine, cocaine, pseudoephedrine, và phenylpropanolamine. Bệnh nhân thường bò XHN sau khi dùng thuốc nhiều phút đến vài giờ. Viêm mạch máu được cho là hiệu quả trực tiếp của thuốc trên mạch máu. Bệnh rối loạn đông máu có thể phối hợp với XHN tự phát. Rối loạn đông máu có thể do thuốc như Warfarin, do bệnh như bệnh huyết hữu (Hemophilia), xuất huyết do giảm tiểu cầu v.v. Vỡ dò dạng mạch máu não cũng có thể gây ra XHN: dò dạng động-tónh mạch, dò dạng mạch máu thể hang (cavernous malformation), dò dạng tónh mạch v.v. XHN tự phát trong u não thường xảy ra với u ác tính như glioma ác tính, melanoma, carcinoma từ thận, phế quản v.v. Cơ chế được cho là do thứ phát sau hoại tử u, hậu quả của sự phát triển u quá nhanh của hệ thống mạch máu nuôi u, nhiều nhưng dễ vỡ. 5 II.2 LƯNG GIÁ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ : XHN kinh điển biểu hiện qua dấu hiệu bất thường thần kinh khu trú phát khởi thình lình, nặng dần từ nhiều phút đến vài giờ, tình trạng tri giác giảm, và nhức đầu. i là một dấu hiệu rất quan trong giúp chẩn đoán , đặc biệt với XHN trên lều. Tuy vậy , về lâm sàng không thể phân biệt giữa XHN và đột q thiếu máu não. Vì vậy, hình ảnh học, thường là CLVT (CT) não không tiêm cản quang, được chỉ đònh trong mọi trường hợp bò đột q cấp tính. CLVT giúp đònh vò trí XHN là chìa khoá rất quan trọng tìm nguyên nhân. CLVT cũng cho thấy XHN có lan vào não thất ? có tràn dòch não thất? từ đó có phương thức xử trí thích hợp như dẫn lưu não thất .v.v. Hình II.2 : Sơ đồ 1 máu tụ cấp tính ở hạch nền Hình II.3 : CLVT não cho thấy 1 máu tụ cấp / bao ngoài do THA, có đổ vào não thất bên. tính kinh điển ở hạch nền / bao ngoài ( bệnh nhân nữ cao tuổi bò THA lâu năm ). Bảng 2 : Tóm lược chiến lược điều trò bệnh nhân bò XHN : Điều trò thương tổn nguyên phát : Điều trò hiệu ứng choán chỗ : • Các chất thẩm thấu cao ( hyperosmotic agents ) • Mannitol • Dung dòch muối ưu trương • Dẫn lưu não thất • Phẫu thuật giải áp • Duy trì sự cấp máu não • Điều trò tăng huyết áp Phòng ngừa thương tổn thứ phát : • Tránh sự thiếu oxy • Tránh tăng huyết áp quá nặng • Điều trò tăng huyết áp • Các nguyên nhân nhiễm trùng • Sốt do tổn thương thần kinh trung ương • Điều trò / ngừa động kinh • Tìm ra / Điều trò các nguyên nhân gây ra XHN 6 Cần hết sức chú ý đến hô hấp (đường thở) và tuần hoàn như trong mọiï trường hợp cấp cứu khác : - Đặt đường truyền và theo dõi sát tim mạch (monitoring). Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm về máu: thời gian prothrombin (Prothrombin time- PT) và thời gian thromboplastin bán phần (Partial thromboplastin time - PTT), đếm tiểu cầu vì mọi bệnh lý về đông máu cần truyền ngay plasma tươi và tiểu cầu nếu có chỉ đònh. - Đo điện tâm đồ và chụp X-quang ngực để loại trừ các thương tổn cơ tim kèm theo, loạn nhòp, phù phổi, viêm phổi do hít v.v. Chảy máu lại rất thường gặp trong XHN do THA, thường xảy ra trong vòng 6 đến 24 giờ đầu sau khi khởi phát. Vì vậy ở bệnh nhân bò XHN nếu diễn biến lâm sàng nặng hơn cần làm lại CLVT não để xem máu tụ có tăng lên hay không và tìm phương thức giải quyết. Qua kết quả của nhiều nghiên cứu hiện nay trên thế giới, chúng ta có thể tóm lược các tiêu chuẩn chỉ đònh phẫu thuật MTTN do THA như bảng 3 sau đây : Bảng 3 : Tiêu chuẩn chỉ đònh phẫu thuật MTTN do THA : 1)- MTTN do THA ở bệnh nhân ≤ 70 tuổi ; 2)- Bệnh nhân có điểm Glasgow ban đầu : 6 -10 ; 3)- Trên hình CLVT não , MTTN ở trên lều tiểu não ( ở bán cầu đại não, ở dưới vỏ não ) có thể tích V > 30 cm3 ; Công thức tính : V = AxBxC /2 ; V: thể tích khối máu tụ; A : đường kính lớn nhất của khối máu tụ đo trên CLVT axial ; B : đường kính lớn nhất thẳng góc với A ; C : số nhát cắt CLVT của khối máu tụ nhân bởi bề dày của nhát cắt. 4)- Máu tụ ở tiểu não có đường kính > 3cm, hoặc máu tụ ở tiểu não có dấu hiệu chèn ép thân não hay có tràn dòch não thất ( Hydrocephalus ), đặc biệt nếu điểm Glasgow ( GCS )< 14, kèm theo có tình trạng thần kinh xấu đi. Thời điểm tốt nhất để mổ lấy MTTN trong hoàn cảnh Việt Nam hiện nay là trong vòng 3 ngày sau khi xuất hiện các triệu chứng đột q. Huyết áp của bệnh nhân được điều chỉnh xuống đến mức có thể mổ được (thường giữa huyết áp tâm thu < 180 mmHg và huyết áp tâm trương < 105 mmHg) nhưng không được hạ huyết áp xuóng quá thấp. 7 Bảng 4 : Các trường hợp MTTN do THA không có chỉ đònh phẫu thuật : 1)- Máu tụ nhỏ (< 10cm3) hoặc thiếu sót thần kinh nhẹ hay ít ; 2)- Máu tụ ở bệnh nhân có điểm GCS ≤ 4 ; 3)- Máu tụ ở bệnh nhân mê sâu, mất phản xạ ánh sáng, mất phản xạ giác mạc hoặc mất phản xạ mắt –đầu phối hợp và có gồng cứng mất não ; 4)- Máu tụ ở cầu não hay ở các phần khác của thân não . Phần lớn các tác giả trên thế giới cho rằng mục đích của phẫu thuật là lấy máu tụ để làm giảm hiệu ứng choán chỗ, ngăn ngừa sự phóng thích các sản phẩm của máu tụ có ảnh hưởng đến hệ thần kinh, và ngừa sự tương tác kéo dài của máu tụ và mô não lành có thể gây ra các tiến trình bệnh lý. Vì vậy, nhiều tác giả chủ trương chừa lại phần ngoại vi của khối máu tụ để giảm bớt nguy cơ chảy máu lại. II.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT HIỆN NAY : II.3.1. MƠÛ SỌ LẤY MÁU TỤ : Hiện vẫn được dùng thường nhất. Khi máu tụ nằm ở vùng nhân xám nền sọ, ta thực hiện 1 phẫu thuật mở sọ giới hạn hơi trước khớp vành một chút, đường kính độ 3 -4 cm. Mở màng cứng, xẻ vỏ não ở trung tâm lỗ mở sọ, thực hiện đường xuyên qua nhu mô não ngắn nhất để lấy máu tụ ( hình II.1 ). Ngoài ra còn có đường vào ổ máu tụ qua ngả thái dương và dưới thái dương ( hình II.2). Hình II.4: Đường vào MTTN qua khớp vành Hình II.5 : Đường vào MTTN qua ngả thái ( A,B ) dương ( C) và dưới thái dương ( D ). Phần lớn các phẫu thuật viên, sau khi mở màng cứng, dùng kính vi phẫu để tiến hành phần phẫu thuật trong não. Kỹ thuật lấy máu tụ dưới vỏ não và máu tụ ở tiểu não không có sự khác biệt so với các kỹ thuật chuẩn thường qui ở Ngoại thần kinh. 8 II.3.2. KHOAN SỌ VÀ CHỌC HÚT ĐƠN GIẢN : Thực hiện 1 lỗ khoan nhỏ đường kính độ 10 -15 mm rồi dùng kim đặc biệt để chọc hút máu tụ trong não. Vò trí lỗ khoan sọ được đònh theo vò trí MTTN qua hình CLVT não. Kim chọc hút có thể là kim Backlund hoặc các loại kim tương tự. Kim Backlund : kim dài 20cm, đường kính ngoài 4mm. Đầu xa của kim gồm 2 cửa sổ nằm 2 bên để hút máu cục. Nòng trong của kim hình xoắn ốc, dựa vào nguyên tắc vít Archimède, khi xoay nòng có thể cắt nhỏ máu cục và hút máu lên trên dần dần. Một hệ thống hút gắn vào đầu gần của kim giúp hút máu tụ, dùng áp lực hút < 1 Bar. Cửa sổ xa Nòng kim Kim Backlund Hình II.6. : Kim Backlund ( dài 20 cm, đường kinh ngoài 4 mm ). Để hút máu tụ có hiệu quả, cần chọn trục của đường vào theo đường kính lớn nhất của khối máu tụ ( hình II.7 ) Ổ máu tụ trong não Hình II.7 : Sơ đồ lộ trình các đường chọn vào để hút máu tụ có hiệu quả . 9 II.3.3. KỸ THUẬT DÙNG PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH VỊ 3 CHIỀU TRONG KHÔNG GIAN (STEREOTAXY) : “Stereotaxy” là 1 phức hợp kỹ thuật đòi hỏi có dụng cụ đặc biệt cùng với X-quang hay 1 phương tiện hình ảnh học ( CLVT, MRI ) , dùng hệ thống toạ độ 3 chiều trong không gian, được tính cẩn thận để đưa 1 dụng cụ vào đến 1 mục tiêu sâu đònh trước ở não hay tuỷ sống trong mục đích điều trò hay sinh thiết. ƠÛ đây, mục đích cuộc mổ là hút máu cục qua 1 kim trocart, cách nầy gây tổn thương tối thiểu trong con đường xuyên qua nhu mô não. Nhờ khung “ Stereotaxy” ta chọc kim chính xác vào ổ máu tụ, tránh không hút vào nhu mô não bên cạnh. Nhiều tác giả chọn hệ thống khung đơn giản và dễ thao tác khi thực hiện trong cấp cứu . Hình II.8.: Nguyên tắc của khung “ Stereotaxy”: Hình II.9 : Khung “Stereotaxy” Từ mọi điểm trên khung bán nguyệt đều có thể Leksell ( Model D ) hương đến tiêu điểm đã chọn. Hình II.10 : Sơ đồ khung “Stereotaxy” lắp vào đầu. 10 [...]... tụ < 30 cm3 2) Chỉ đònh phẫu thuật MTTN cần được bàn bạc kỹ trong nhóm bác só Nội, Ngoại khoa, GMHS khi MTTN có GCS = 7 -10, thể tích máu tụ > 30 cm3, đặc biệt với máu tụ dưới vỏ não hay máu tụ ở tiểu não nên chọn mở sọ kinh điển và mổ sớm 3) Máu tụ ở tiểu não: mổ khẩn khi máu tụ có đường kính > 3 cm, tình trạng tri giác kém → mở hố sau thật nhanh, lấy máu tụ nhẹ nhàng và cầm máu kỹ 4) Chọn phương pháp... giả (artefact) , có dùng Cộng hưởng từ (MRI) trong khi mổ Không có bệnh nhân nào bò chảy máu lại và chưc năng thần kinh đã được cải thiện ở 11 trong sô 12 bệnh nhân Tăng áp lực trong sọ có vai trò quan trọng ở các trường hợp tử vong sau XHN p lực trong sọ (ALTS) tăng cao có thể do hiệu ứng choán chỗ của máu tụ, phù não ở vùng có máu tụ, hoặc do tràn dòch não thất Cần đo ALTS khi tình trạng tri giác... thể, nên đặt vào não thất hơn là đo ở nhu mô não vì ống đặt vào não thất có thể dùng dẫn lưu não thất cho bớt ALTS Nếu đo được, nên duy trì ALTS < 20-25 mmHg và áp lực tưới máu não > 70 mmHg Một ngoại lệ quan trọng là ở bệnh nhân có hiệu ứng choán chỗ do máu tụ ít nhưng có tràn dòch não thất nặng do xuất huyết trong não thất thì cần phải dẫn lưu não thất ngay vì tắc đường lưu thông dòch não tuỷ là cơ... và CLVT não xác đònh được biến chứng nầy Dẫn lưu ngoài não thất có lợi ích khi lượng máu trong não thất làm phát triển tràn dòch não thất Phải rút hay thay catheter sau 7 ngày vì tần suất nhiễm trùng gia tăng nhanh sau thời gian đó Chỉ phải đặt chuyển lưu não thất- phúc mạc vónh viễn khi dòch não tuỷ không còn máu và tắc ống dẫn lưu ngoài làm tăng áp lực trong sọ • Nhiễm trùng : thường bò biến chứng... tiêu hóa : biến chứng quan trọng hay gặp ở MTTN lớn và xuất huyết não thất Vì vậy, cần chú ý việc bảo vệ niêm mạc dạ dày ngay từ lúc nhận bệnh nhân Dùng các thuốc chẹn kênh histamine H2 đã giúp giảm tần suất và mức độ nặng của biến chứng nầy • Chảy máu tiếp tục hay chảy máu lại của MTTN : Tần suất chảy máu lại sau phẫu thuật độ 10% số bênh nhân mở sọ lấy máu tụ, 5-13% với các bệnh nhân được hút máu tụ... bớt biến chứng nầy, cần phải cầm máu kỹ trong khi phẫu thuật và kiểm soát tình trạng tăng huyết áp sau phẫu thuật Tất cả các phương pháp phẫu thuật trên đền cần một thời gian và số lượng bệnh nhân nhiều hơn mới có thể cho chúng ta những kết luận chắc chắn II.5 KẾT LUẬN : Có thể tóm tắt cách thức sử trí với MTTN do THA như sau : 1) Với MTTN do THA, điều trò nội khoa bảo tồn khi GCS = 15 -11, thể tích máu. .. 10 bệnh nhân bò MTTN được điều trò phẫu thuật bằng “ Stereotaxy không khung “ Dùng 1 máy Cộng hưởng từ (MRI) trong khi mổ và “ Steretaxy không khung”, lấy được 70 -90% MTTN, không bò biến chứng chảy máu lại Tất cả bệnh nhân đều có dấu hiệu cải thiện Tương tự, năm 2000, Bernays và cộng sự đã báo cáo lấy được hoàn toàn MTTN ở 62% của số 13 bệnh nhân bò MTTN được điều trò phẫu thuật, hút với cannula đặc... – mạch máu quyết đònh ngưng qui trình Trong theo dõi, nếu các dấu hiệu về thần kinh xấu đi thì cần chụp CLVT não lại ngay Lưu catheter trong 7 -10 ngày rồi rút ống dẫn lưu sau khi chụp CLVT kiểm tra lần cuối II.3.4 HÚT MÁU TỤ VÀ CẦM MÁU VỚI DỤNG CỤ NỘI SOI CÓ “STEREOTAXY” HƯỚNG DẪN : Ngay trước lỗ khoan sọ để lấy máu tụ phẫu thuật viên thực hiện 1 lỗ khoan thứ hai để đặt catheter đo áp lực trong sọ... II.4 CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ : Một số biến chứng có thể kết hợp với MTTN ngay trước khi mổ và kéo dài sau mổ hoặc mới xuất hiện sau mổ • Tràn dòch não thất (Hydrocephalus): bệnh nhân có nguy cơ bò tràn dòch não thất 12 ngay sau khi bò MTTN hoặc sau khi mổ do hiệu chứng choán chỗ làm tắc lỗ Monro , chèn ép kênh Sylvius, máu trong não thất Tình trạng tri giác xấu đi là triệu chứng chính của tràn dòch não thất... ta khoan sọ 1 lỗ, bộc lộ màng cứng, cầm máu màng cứng và rạch màng cứng hình chữ thập Một catheter bằng silicone -loại dùng dẫn lưu não thất – được đặt vào ổ máu tụ nhờ khung “ Stereotaxy” và ban đầu có thể hút máu tụ bằng bơm tiêm Đầu xa của ống được luồn vào 1 đường hầm dưới da Câm máu và khâu vết mổ Chụp lại CLVT để chắc là catheter đặt đúng vào trong khối máu tụ (5)- Qui trình bơm urokinase và . ra tai biến mạch máu não ; - Trình bày những quan niệm cơ bản về chỉ đònh phẫu thuật trong tai biến mạch máu não ; - Tóm lược một số phương thức phẫu. VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GS. LÊ ĐIỀN NHI Bộ môn Ngoại thần kinh TTĐT-TPHCM