THUỐC TRỊ LOẠN NHỊP

THUỐC TRỊ LOẠN NHỊP I ĐẠI CƯƠNG • Điện nghỉ: chênh lệch điện màng trong-ngoài -90mV, trì bơm (Na+-K+-ATPase) anion cố định TB Các ion vận chuyển qua màng chênh lệch điện chênh lệch nồng độ • Cơ tim tim có khả phát xung tự động theo chu kỳ khử cực tự phát Khi khử cực đạt tới ngưỡng xung bắt đầu xuất hiện, dẫn truyền tới nút nhĩ thất, bó His, tế bào Purkinje gây co bóp tim • Điện hoạt động: pha ü Pha 0: pha khử cực nhanh, kênh Na mở (1/1000s), E: +30mV Sau đó, kênh Na bị bất hoạt ü Pha 1: pha tái cực nhanh, K+ tạm thời E: +10mV ü Pha 2: pha cao nguyên Dòng khử cực Ca++ vào qua kênh L T cân với dòng tái cực K+ E: +8mV ü Pha 3: pha tái cực Dòng K+ (chủ yếu), dòng Ca++ vào giảm dần E: -90 mV ü Pha 4: pha khử cực tự phát thời tâm trương K+ vào, Na+ ATPase Điện từ -90mV đến -60mV (điện ngưỡng để mở kênh Na+) • Sự lan truyền xung động điện tim ü Các xung động bắt nguồn từ nút xoang, lan nhanh khắp tâm nhĩ (co nhĩ, sóng P), chậm lại qua nút AV, vào hệ dẫn truyền (co tâm thất, phức QRS: dẫn truyền tâm thất, sóng T: tái cực tâm thất) • Cơ chế loạn nhịp: rối loạn tạo xung rối loạn dẫn truyền ü Tăng tính tự động: xảy nút xoang, nút AV, hệ thống HisPurkinje, tâm thất ü Tính tự động trigger: có dạng: DAD (delayed afterdepolarization, pha 4) EAD (early afterdepolarization, pha 3) üHiện tượng “vào lại” (re-entry): tắc nghẽn chiều dẫn truyền nên xung lực sau phát trở điểm xuất phát để gây xung tác • Yếu tố khởi phát loạn nhịp ü Thiếu máu: pH, rối loạn điện giải, NMCT ü Sợi tim giãn mức, mô tim bệnh lý ü Sự tăng mức hay nhạy cảm với chất trung gian giao cảm ü Thuốc: gây mê toàn thân, digitalis • Phân loại loạn nhịp ü Trên thất: tăng tính tự động nút xoang nhĩ vùng điều nhịp khác vào lại Chậm nút xoang nhĩ ( giảm dẫn truyền nút nhĩ thất, kéo dài thời kỳ trơ nút nhĩ thất • Nhóm III: ức chế kênh K+ làm kéo dài TGĐTHĐ, gồm amiodarone, bretylium, sotalol • Nhóm IV: ức chế nút xoang nút nhĩ thất, gồm verapamil diltiazem (Rang & Dale) Quinidine • Là đồng phân hữu truyền quinine, chiết xuất từ rễ Cinchona • Giảm tính tự động (His-Purkinje), giảm tính kích thích tăng điện ngưỡng, giảm tính dẫn truyền, tăng TGĐTHĐ • Hệ TKTV: kháng muscarin, kháng α-adrenergic gây giãn mạch, tăng nhịp xoang, tăng dẫn truyền nhĩ thất • Khác: diệt KST sốt rét, co thắt trơn tử cung,… • Chỉ định: loạn nhịp tâm nhĩ tâm thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh thất kịch phát • Độc tính: ü buồn nơn, ói mửa, cinchonism (ù tai, nhức đầu, chóng mặt), giảm tiểu cầu ü tăng nhịp tâm thất đột ngột, rung nhĩ, cuồng nhĩ, giảm huyết áp • CCĐ: nhiễm độc digitalis, sốc, phù phổi, suy tim nặng, block nhĩ thất Procainamide • Giảm tính tự động, tính dẫn truyền tính kích thích quinidine • Ít gây kháng muscarin, giảm co bóp tim nhiều quinidine • Chỉ định: loạn nhịp nhĩ thất • CCĐ: quiniquine • Độc tính ü tim: quinidine ü buồn nơn, ói mửa, chóng mặt, ảo giác, hội chứng giống lupus ban đỏ (đau khớp, viêm màng tim, bệnh màng phổi ) • PO, IV Disopyramide • Tác động giống quinidine kháng muscarin rõ • Chỉ định: loạn nhịp thất thất, dùng thay cho quinidine hay procainamide khơng đáp ứng • Độc tính tim tương tự quinidine, bí tiểu, khơ miệng, táo bón, làm nặng tình trạng tăng nhãn áp • PO, viên nang 100 – 150 mg, lần/ngày Lidocaine • Khơng dùng đường uống • Giảm tính tự động sợi Purkinje, giảm tính dẫn truyền sợi Purkinje thất, giảm TGĐTHĐ hệ Purkinje tâm thất • Chỉ tác động mơ gây loạn nhịp, mơ bình thường: khơng bị ảnh hưởng • Chỉ định: tốt loạn nhịp thất (đặc biệt sau NMCT, nhiễm độc digitalis), với loạn nhịp nhĩ • Độc tính ü Ít độc tính tim mạch ü Buồn ngủ, shock phản vệ, liều cao gây giảm khả nghe, co giật, ngừng hơ hấp • IV, SM Phenytoin • Tác động: tương tự lidocaine • Chỉ định: tương tự lidocaine • Độc tính: buồn nơn, rối loạn tạo máu, rung giật nhãn cầu, chóng mặt, hạ HA,… • CCĐ: hạ HA • Tương tác thuốc: quinidine, mexiletine, digitoxin, estrogen, theophylline • PO, IV Tocainide mexiletin • Cùng nhóm với lidocaine, khơng bị chuyển hóa lần đầu qua gan, dùng đường uống • Điều trị loạn nhịp tâm thất • Độc tính: run, rối loạn thị giác, buồn ngủ Flecainide, encainide • Mới, ức chế mạnh • Chủ yếu trị loạn nhịp tâm thất đe dọa tính mạng • Có thể làm trầm trọng thêm rối loạn chức nút xoang, suy tim, liều cao gây rối loạn thị giác Nhóm II: ức chế β – adrenergic • Ức chế pha =>chậm phục hồi tế bào, giảm tính tự động nút xoang, sợi Purkinje, điều nhịp lạc chỗ, làm chậm nhịp tim • Giảm dẫn truyền nút nhĩ thất • Chỉ định ü LN thất: rung nhĩ, nhanh thất kịch phát, tốt nhịp nhanh xoang ü LN tâm thất: tác dụng so với nhóm I ü Loạn nhịp digitalis • CCĐ: tương tự ức chế β • Propranolol (PO, IV), esmolol (IV), acebutolol, labetalol, Nhóm III: amiodarone, bretylitum, sotalol Amiodarone • Kéo dài tái cực, kéo dài TGĐTHĐ thời gian trơ tâm nhĩ, nút nhĩ thất tâm thất, ức chế mạnh tính tự động bất thường • Ức chế kênh Na, Ca • Độc tính ü T1/2 dài (13-103 ngày) => tích lũy ü Xơ phổi ü Mất phối hợp vận động, run üCường/suy giáp ü Hạ HA, suy gan, nhạy cảm ánh sáng • CCĐ: chậm nhịp tim, block dẫn truyền, suy giáp, PNCT • Chỉ định: hiệu với loạn nhịp thất thất • Liều thường dùng: 800-1000mg/ngày • Liều trì: 200-600 mg/ngày • Tương tác thuốc: ức chế chuyển hóa gan thải trừ qua thận thuốc warfarin, chống loạn nhịp (flecainide, quinidine, procainamide), digoxin Bretylium • Kéo dài TGĐTHĐ thời gian trơ hiệu • Khởi đầu gây tiết catecholamine gây tăng co tim, sau ức chế tiết gây hạ HA • Chỉ định: khẩn cấp loạn nhịp thất không đáp ứng với lidocaine, procainamide • IV • Buồn nơn, ói mửa, ban đỏ, rối loạn CN thận Sotalol • Ức chế β không chọn lọc làm chậm thời gian tái cực, kéo dài TGĐTHĐ • Thải trừ qua thận • Độc tính: xoắn đỉnh, độc tính chẹn β • Chỉ định: loạn nhịp thất thất trẻ em • Liều 80-320 mg, lần/ngày Dofetilide • Thuốc ức chế điện Ikr (phần nhanh kênh K+) • Thải qua thận • Chỉ định: rung, cuồng nhĩ • Độc tính: xoắn đỉnh Nhóm IV: verapamil, diltiazem • Ức chế dòng Ca vào chậm nên ảnh hưởng đến nút SA AV • Chỉ định: loạn nhịp thất (nhanh nhĩ, rung/cuồng nhĩ), tác động loạn nhịp thất • Liều: 40-80mg 6h (PO), 5-10 mg (IV) • Độc tính: block nhĩ thất, ngưng xoang, táo bón, phù ngoại biên CÁC THUỐC KHÁC • Atropin ü Trị chậm nhịp xoang ü 0.4 – 1mg, IV • Adenosine ü Nucleoside tự nhiên thể, T1/2 ngắn (10s) ü IV bolus: ức chế dẫn truyền nhĩ thất, tăng thời gian trơ üDùng cắt nhịp nhanh kịch phát thất ü Tương tác: theophylline, caffeine (ức chế Adenosine receptor), dipyridamole (ức chế hấp thu adenosine) ü Độc tính: đỏ mặt, khó thở, rung nhĩ, đau đầu, hạ HA Digoxin • Glycoside tim • Ức chế dòng calci nút nhĩ thất, làm tăng tính trơ nút nhĩ thất • Hiệu ứng inotropic (+) => dùng suy tim • Độc tính: loạn nhịp, buồn nơn, rối loạn nhận thức, mờ mắt • T1/2: 36h => lần/ngày Thải trừ chủ yếu qua thận • Giới hạn trị liệu hẹp => theo dõi nồng độ trị liệu máu (TDM: therapeutic drug monitoring) • Ngộ độc digoxin: antidigoxin Fab fragments Magnesium • Hiệu bệnh nhân xoắn đỉnh tái phát (MgSO4 1-2g/IV) loạn nhịp digitalis Chú ý sử dụng thuốc trị loạn nhịp • Hầu hết thuốc trị loạn nhịp gây loạn nhịp • Lựa chọn thuốc cần dựa ü Cơ chế gây loạn nhịp ü Mức độ nguy hiểm loạn nhịp ü Tình trạng tim mạch: bệnh thực thể tim, chức co bóp thất trái ü Bệnh lý kèm, tuổi • Theo dõi sử dụng thuốc loạn nhịp: HA, nhịp tim, ECG, điện giải, tác dụng phụ ... (MgSO4 1-2g/IV) loạn nhịp digitalis Chú ý sử dụng thuốc trị loạn nhịp • Hầu hết thuốc trị loạn nhịp gây loạn nhịp • Lựa chọn thuốc cần dựa ü Cơ chế gây loạn nhịp ü Mức độ nguy hiểm loạn nhịp ü Tình... qua gan, dùng đường uống • Điều trị loạn nhịp tâm thất • Độc tính: run, rối loạn thị giác, buồn ngủ Flecainide, encainide • Mới, ức chế mạnh • Chủ yếu trị loạn nhịp tâm thất đe dọa tính mạng •... tâm thất • Chỉ tác động mơ gây loạn nhịp, mơ bình thường: khơng bị ảnh hưởng • Chỉ định: tốt loạn nhịp thất (đặc biệt sau NMCT, nhiễm độc digitalis), với loạn nhịp nhĩ • Độc tính ü Ít độc tính