THUỐC điều TRỊ rối LOẠN LIPID máu

THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU I ĐẠI CƯƠNG - Tăng lipid máu: tình trạng đặc trưng gia tăng tất thành phần lipid lipoprotein máu - Rối loạn lipid máu: tăng lipid (cholesterol) + giảm HDL-c - Nguyên nhân gây xơ vữa động mạch, thiếu máu mạch não, bệnh mạch máu ngoại biên - Phân loại • Nguyên phát: nguyên nhân di truyền (e.g khiếm khuyết LDL-receptor ) • Thứ phát: hậu bệnh lý (tiểu đường, tuyến giáp, thận, gan), hội chứng Cushing, béo phì, nghiện rượu, thuốc (lợi tiểu thiazide, quai, ngừa thai, chẹn beta) - Các loại lipoprotein • Chylomicron • Lipoprotein tỷ trọng thấp (VLDL) • Lipoprotein tỷ trọng TB (IDL) • Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) • Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) (Essentials of Pathophysiology, 4th ed) (Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of Therapeutics) Sinh tổng hợp vận chuyển lipoprotein - Ngoại sinh - Nội sinh (Essentials of Pathophysiology, 4th ed) - Điều trị cao cholesterol huyết • Chế độ ăn: quan trọng • Đánh giá giải nguyên nhân thứ phát - Đánh giá yếu tố nguy bệnh tim-mạch vành • • • • • • • • Nam 45t, nữ 55t giai đoạn tiền MK không dùng chế độ trị liệu estrogen thay HDL-c < 35mg/dL TS gia đình: bệnh mạch vành, nhồi máu tim hay đột tử trước 55t (nam), 65t (nữ) TS bệnh mạch ngoại biên, NMCT, TBMMN Hút thuốc Cao HA (>140/90), điều trị thuốc cao HA Tiểu đường Béo phì Triglyceride • Mong muốn: < 200 mg/dL • Giới hạn: 200 – 400 mg/dL • Nguy cao: 400 – 1000 mg/dL - Mục tiêu điều trị cao cholesterol huyết Phân loại bệnh nhân Mục tiêu điều trị Nguy thấp bệnh tim-mạch vành LDL-c < 130 mg/dL (khơng có TS gia đình bệnh tim-mạch vành, cao cholesterol, yếu tố nguy bệnh tim-mạch vành) Nguy cơ cao bệnh tim-mạch vành LDL-c < 100 mg/dL (có TS gia đình, YTNC, mắc bệnh tim-mạch vành, trải qua phẫu thuật ghép ĐM vành) - Với BN cao triglyceride (>1000 mg/dL) cần điều trị để đưa xuống < 600 mg/dL < 400 mg/dL để tránh nguy viêm tụy II CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ • Statins • Fibrates • Ức chế hấp thu Cholesterol: ezetimibe • Resins • Niacin • Dầu cá (Rang & Dale) Các Statins - Cơ chế: cạnh tranh HMG-CoA reductase => giảm tổng hợp Cholesterol, giảm Cholesterol tự máu - Liều dùng Atorvastatin: 10-80 mg/ngày Losuvastatin, Fluvastatin: 20-80 mg/ngày Pravastatin: 10-40 mg/ngày Simvastatin: 5-80 mg/ngày Nhựa gắn với acid mật (resin) - Nhựa trao đổi ion có cấu trúc polymer (Goodman & Gilman’s) - Cơ chế: - Dược động học • Hấp thu • Tương tác cản trở hấp thu thuốc khác digoxin, thiazide, warfarin, chẹn beta, statin,… - Tác dụng phụ • Tương đối an tồn • Thường gặp: trướng bụng, rối loạn tiêu hóa, buồn nơn, táo bón - Chỉ định • Thuốc phụ trợ cho nhóm statin, niacin - Dạng bào chế liều dùng • Cholestyramine: gói bột 4g, 4g x lần/ngày, tối đa 8g x lần/ngày • Colestipol: gói bột 5g viên nén 1g, 5g x lần/ngày, tối đa 10g x lần/ngày • Colesevelam: viên 0.625g gói bột 1.875g 3.75g, liều 6v/buổi tối/ngày, tối đa 7v/ngày • Không dùng resin dạng bột khô Fibrates Kích thích PPARα - Cơ chế: oxy hóa acid béo Tổng hợp LPL biểu gen apoC-III ly giải lipoprotein giàu triglycerid thải VLDL biểu gen apoA-I, A-II HDL - Dược động học • Hấp thu tốt PO, SKD > 90% dùng chung với thức ăn • Gắn mạnh với protein huyết tương ( > 95% với albumin), phân bố rộng khắp thể, tập trung gan, thận, ruột • Đào thải chủ yếu qua thận dạng liên hợp glucuronide (60-90%) - Chỉ định • BN cao triglyceride kèm cao cholesterol • BN cao triglyceride + HDL-c thấp kèm nguy cao xơ vữa động mạch (e.g tiểu đường type II) • Phối hợp thuốc hạ lipid khác TH rối loạn lipid máu kháng trị - Tác dụng phụ • Dung nạp tốt, thường gặp: buồn nơn, tiêu chảy • Khác: rụng tóc, mẩn, mệt mỏi, đau đầu • Phối hợp với statin: tăng nguy đau cơ, tiêu vân => theo dõi nghiêm ngặt - Chống định • Suy thận, suy gan • PNCT, trẻ em • Sỏi mật - Liều dùng • Gemfibrozil: 600 mg/ngày, lần, 30 phút trước bữa sáng tối • Fenofibrate: 300 mg/ngày, lần • Bezafibrate: liều 400 mg, dùng bữa ăn tối • Ciprofibrate: liều 100 mg Niacin (Nicotinic acid) - Cơ chế: • Ở mô mỡ: giảm ly giải triglyceride lipase => giảm acid béo tự đến gan => giảm tổng hợp triglyceride gan Niacin ức chế enzyme sinh tổng hợp triglyceride • Ở gan: ức chế tổng hợp ester hóa acid béo => giảm TH triglyceride => giảm tổng hợp VLDL => giảm LDL-c • Tăng hoạt tính LPL => tăng ly giải triglyceride chylomicron, VLDL • Giảm đào thải HDL – apo I gan => tăng HDL-c - Dược động học • Hấp thu tốt, nồng độ đỉnh đạt sau 30-60 phút • T1/2 : 60 => đến lần/ngày - Chỉ định • BN cao triglyceride + tăng LDL-c • BN cao triglyceride + thấp HDL-c - Tác dụng phụ: • Chứng đỏ bừng, ngứa • Rối loạn tiêu hóa • Có thể gây loét dày tá tràng • Tăng men gan, tăng đường huyết, acid uric • Nhanh nhĩ, rung nhĩ - Chống CĐ • PNCT • Bệnh gan mạn tính • Lt dày • CCĐ tương đối: tiền sử cao uric - Liều dùng: 2-6g/ngày, lần, sau ăn - Khi phối hợp với statin gây bệnh - Nhiều tác dụng phụ => phụ trợ cho statins, resin điều trị cao LDL, VLDL thay gemfibrozil điều trị cao triglyceride chylomicron gemfibrozil không hiệu Ezetimide - Cơ chế: ức chế protein vân chuyển NPC1L1 bờ bàn chải tế bào ruột => ức chế hấp thu cholesterol ruột => giảm kết hợp cholesterol với chylomicron => giảm vận chuyển cholesterol đến gan (bởi chylomicron remnants) => giảm nguy gây xơ vữa + giảm cholesterol đến gan => tăng hoạt động gen điều hòa biểu LDL-receptor (=> tăng đào thải LDL-c khỏi huyết tương) sinh tổng hợp cholesterol - Dược động học • Glucuronide hóa hấp thu tế bào biểu mơ ruột, sau vào chu trình gan ruột • T1/2 : 22h • Đào thải qua phân (70%) nước tiểu (10%) - Tác dụng phụ: • Dung nạp tốt • Có thể gây tiêu chảy, đau bụng, đau đầu, mẩn - Chống định : PNCT, CCB - Chỉ định • Sử dụng đơn trị (giới hạn) BN cao LDL-c khơng đáp ứng với statin (giảm 15-20% LDL-c) • Phối hợp với statin để tăng hiệu (e.g 80 mg simvastatin + 10 mg ezetimide => giảm 60% LDL > [đơn trị statins]) Dầu cá - Chứa acid béo khơng bão hòa eicosapentanoenoic acid docosahexanoic acid - Làm giảm triglyceride gây tăng cholesterol - Dùng BN cao triglyceride nặng để tránh nguy viêm tụy - Chống định với BN cao LDL-c (do gây tăng LDL-c) - Tác động khác: chống kết tập tiểu cầu, kháng viêm, giảm fibrinogen máu,… ... Tăng lipid máu: tình trạng đặc trưng gia tăng tất thành phần lipid lipoprotein máu - Rối loạn lipid máu: tăng lipid (cholesterol) + giảm HDL-c - Nguyên nhân gây xơ vữa động mạch, thiếu máu mạch... thấp kèm nguy cao xơ vữa động mạch (e.g tiểu đường type II) • Phối hợp thuốc hạ lipid khác TH rối loạn lipid máu kháng trị - Tác dụng phụ • Dung nạp tốt, thường gặp: buồn nơn, tiêu chảy • Khác:... ĐM vành) - Với BN cao triglyceride (>1000 mg/dL) cần điều trị để đưa xuống < 600 mg/dL < 400 mg/dL để tránh nguy viêm tụy II CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ • Statins • Fibrates • Ức chế hấp thu Cholesterol: