THUỐC điều TRỊ ĐAU THẮT NGỰC

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC... ĐẠI CƯƠNG• Bệnh mạch vành CAD: bệnh tim gây ra bởi sự suy giảm dòng máu tới mạch vành • CAD có thể được chia thành 2 nhóm chính: hội chứng mạch vành cấp đ

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC

I ĐẠI CƯƠNG

• Bệnh mạch vành (CAD): bệnh tim gây ra bởi sự suy giảm dòng máu tới mạch vành

• CAD có thể được chia thành 2 nhóm

chính: hội chứng mạch vành cấp (đau

thắt ngực, nhồi máu cơ tim) và bệnh tim

thiếu máu mạn

• Nguyên nhận: thường gặp nhất là do

xơ vữa động mạch

(Essential of pathophysiology)

(Essential of pathophysiology)

• Đau thắt ngực: do sự cung cấp oxy cuả mạch vành không đủ đáp ứng nhu cầu oxy của cơ tim

ü Xơ vữa động mạch vành: hẹp, tắc mạch

ü Tăng nhu cầu oxy

ü Giảm nồng độ oxy trong máu (thiếu máu

nặng)

• Đau thắt ngực được chia làm 3 loại

ü Đau thắt ngực ổn định

ü Đau thắt ngực không ổn định

ü Đau thắt ngực Prinzmetal

• Thuốc trị đau thắt ngực

ü Tăng cung cấp oxy, tưới máu cho cơ tim

ü Giảm sử dụng oxy bằng cách giảm công năng tim (co bóp, nhịp tim)

ü Phân bố lại máu có lợi cho vùng bị thiếu oxy

• Các thuốc điều trị đau thắt ngực

ü Loại chống cơn đau: nitrat hữu cơ

ü Loại điều trị củng cố (giảm co bóp, giảm sử dụng oxy): ức chế beta, chẹn kênh calci (cũng có tác dụng giãn mạch)

II THUỐC ĐIỀU TRỊ

1 Nitrat hữu cơ

(Goodman & Gilman)

• Cơ chế

• Tác động dược lực

ü Giãn tiểu ĐM và TM nhưng ưu thế trên tĩnh mạch (giảm tiền tải)

ü Không ảnh hưởng hoặc hơi tăng lưu lượng mạch vành

• Dược động học:

ü Chuyển hóa mạnh ở gan bởi Glutathion organic nitrate reductase => sinh khả dụng thấp

ü Dạng nitrat không biến đổi có T1/2 ngắn (2-8 phút), chất chuyển hóa dinitrat có T1/2 dài hơn

ü Đào thải qua thận chủ yếu dạng glucuronide

• Tác dụng phụ

ü Hạ HA thế đứng, đau đầu

ü DA đỏ bừng

ü Có thể tăng áp suất nội sọ

• Sử dụng liều cao và trong thời gian dài gây dung nạp thuốc

• Liều dùng

ü Nitroglycerin (dưới lưỡi): 0.15-1.2 mg

ü Amyl nitrit (hít): 0.18-0.3 mg

ü Isosorbid dinitrat (dưới lưỡi): 2.5 – 10mg mỗi 2-3h

ü Nitroglycerin (uống): 6.5-13 mg mỗi 6-8h

ü Nitroglycerin (dán): 10-25 mg/24h

ü Isosorbid dinitrat (viên): 5-40 mg mỗi 8h

ü Isosorbid dinitrate (nhai): 5-10 mg mỗi 2-3h

(ngắn)

(dài)

2 β blockers

• Giảm công năng cơ tim do làm chậm nhịp tim, giảm tiêu thụ oxy của cơ tim

• Timolol, metoprolol, atenolol, propranolol

• Không dùng cho người suy thất trái (trụy tim mạch đột ngột)

• Không ngừng thuốc đột ngột ( hiệu ứng hồi ứng => MI, đột tử)

• Chỉ định

ü Dự phòng cơn đau thắt ngực dạng ổn định

ü Đau thắt ngực không ổn định: giảm tình trạng thiếu máu tái diễn và nguy

cơ nhồi máu cơ tim

ü Nhồi máu cơ tim: các β – blockers không có ISA làm giảm tỉ lệ tử vong do MI

• Không hiệu quả trong đau thắt ngực Prinzmetal

3 Chẹn kênh Calci

• Cơ chế: gắn tiều đơn vị α1 của kênh Ca2+ loại L, ức chế sự xâm nhập của Ca2+

vào cơ tim ở pha 2 của điện thế hoạt động, gây giãn cơ

• Giãn mạch vành => tăng cung cấp O2 cho cơ tim

• Giãn mạch ngoại biên (giảm hậu tải) và giảm co thắt cơ tim (giảm tiêu thụ

O2)

• Phân loại

ü Nhóm dihydropyridine (DHP): amlodipine, nifedipine, felodipine, isardipine, nicardipine, tác động ưu thế trên mạch, giãn mạch vành và mạch ngoại biên (gây tim nhanh phản xạ)

ü Nhóm non-DHP: diltiazem và verapamil, ưu thế trên tim, làm chậm dẫn

truyền nhĩ thất, giảm co bóp cơ tim, giảm dẫn truyền tim, làm nhịp tim chậm

• Dược động học

ü Hấp thu tốt, chuyển hóa lần đầu ở gan làm giảm SKD

ü Tác động sau 30-60 phút PO, trừ các thuốc tác động dài – hấp thu chậm như amlodipine, isradipine và felodipine IV của diltiazem và verapamil cho tác

động nhanh

ü Gắn với protein huyết tương (70-98%)

ü T1/2: 1.3 – 64h

• DHP: chất chuyển hóa không hoạt tính/ hoạt tính yếu

• Diltiazem => deacetyldiltiazem: hoạt tính ½

• Verapamil => norverapamil: có hoạt tính nhưng yếu hơn

• SKD và T1/2 của CCB có thể tăng ở BN xơ gan, lớn tuổi => giảm liều

• Chỉ định

ü Dự phòng cơn co thắt mạch vành

ü Đau thắt ngực do gắng sức, ĐTN không ổn định: hiệu quả tương tự beta blockers

• Hiệu quả tốt trong ĐTN Prinzmetal

ü Tim chậm, ức chế dẫn truyền nhĩ thất, suy tim xung huyết (rõ nhất ở

verapamil -> diltiazem)

ü Nhức đầu, chóng mặt, hạ HA, phù mắt cá chân, phù phổi, phù ngoại biên, táo bón (verapamil)

• CCĐ

ü Suy tim, block nhĩ thất

ü Hạ huyết áp nặng

ü Phối hợp với các chất gây suy tim, chất ức chế dẫn truyền như beta blockers, digitalis (trừ nhóm DHP)

• Liều dùng

ü Amlodipine : 5-10mg/lần/ngày

ü Nicardipine: 20-40 mg cách 8h

ü Diltiazem: 30-80 mg cách 6h

ü Verapamil: 80-160 mg cách 8h

PHỐI HỢP GIỮA NITRATES, β BLOCKERS VÀ CHẸN CALCI

• Nitrates và β – blockers: loại bỏ TDP của nhau

• Chẹn Calci và β – blockers: β – blockers loại bỏ TDP tăng nhịp tim của chẹn calci loại DHP

• Nitrates và chẹn calci: bổ sung tác động giảm tiêu thụ Oxy

• Nitratrats, chẹn calci và β – blockers: bổ sung tác động giảm tiêu thụ oxy