1. Biết được cơ chế bệnh sinh của cơn đau thắt ngực. 2. Kể được 3 nhóm thuốc chính trong kiểm soát cơn đau thắt ngực. 3. Hiểu được cơ chế tác động, dược động học, chống chỉ định, tương tác thuốc của 3 nhóm thuốc nitrates, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi.
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC TS BS Đinh Hiếu Nhân Bộ môn Dược lý học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Nội dung • • • • • I Mục tiêu II Tình lâm sàng III Định nghĩa bệnh động mạch vành IV Cơn đau thắt ngực – Cơ chế bệnh sinh V Các thuốc điều trị đau thắt ngực I Mục tiêu giảng ( Đối tượng RHM 3) • • • Biết chế bệnh sinh đau thắt ngực Kể nhóm thuốc kiểm soát đau thắt ngực Hiểu chế tác động, dược động học, chống định, tương tác thuốc nhóm thuốc nitrates, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi II Tình lâm sàng • Bệnh nhân nam 55 tuổi đột ngột đau ngực trái sau gắng sức leo tầng lầu, đau kéo dài 30 phút, lan sau lưng, lên cổ , vai trái tay trái Giảm nằm nghĩ Tiền : tăng huyết áp > năm, điều trị không liên tục Khám lâm sàng: M= 90 lần / phút, HA = 130 /80mmHg Không phát dấu hiệu bệnh lý Vấn đề: Điều trị kiểm soát đau ngực? III Định nghĩa Bệnh động mạch vành Bệnh lý động mạch vành bệnh lý hẹp hay tắt động mạch cung cấp oxy chất dinh dưỡng cho tim Biểu lâm sàng thường gặp đau thắt ngực Giải phẫu động mạch vành Đau thắt ngực • Cơn đau thắt ngực (angina pectoris) dùng để mô tả đau ngực xảy đột ngột, cấp tính với tính chất: (1) Vị trí: ngực trái hay sau xương ức (2) Hướng lan: sau lưng, lên cổ, vai trái, dọc theo bờ cánh tay trái (3) Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng sức (4) Thời gian: vài phút đến hàng (5) Kiểu đau: bóp chặt, đè nặng (6) Cường độ: thay đổi từ nhẹ đến dội (7) Yếu tố giảm đau: nghĩ ngơi hay ngậm nitroglycerin Cơn đau thắt ngực: chủ yếu cân cung cấp oxy qua động mạch vành nhu cầu tiêu thụ oxy tim - Tuyệt đối – Tắt động mạch vành - Tương đối – Tăng nhu cầu oxy, động mạch vành không bị tắt Nguyên nhân Bệnh gây giảm cung cấp oxy Xơ vữa động mạch Bệnh gây tăng nhu cầu oxy Hẹp / Hở van động mạch chủ Co thắt mạch vành Tăng huyết áp Bệnh lý động mạch toàn thân Bệnh tim phì đại -Bệnh lý mạch máu đái tháo đường Các bệnh lý ĐMV khác - Bất thường bẩm sinh -Thông nối ĐM – TM vành - Chấn thương - Thuyên tắc Tăng áp động mạch phổi Abrams J N Engl J Med 2005;352:2524-33 Abrams, J N Engl J Med 2005;352:2524-2533 Ranolazine: Tác dụng phụ • • • • Chóng mặt Buồn nôn Yếu mệt, bón Đau đầu Ivabradine ( Procoralan ®) • Thuốc sử dụng thay cho thuốc chẹn beta có chống định nhằm kiểm soát nhịp tim Ivabradine: Cơ chế tác dụng Ức chế kênh If nút xoang Giảm nhịp tim Nút xoang Nút nhĩ thất giảm nhu cầu tiêu thụ oxy Common bundle Bundle branches Purkinje fibers IVABRADINE DiFrancesco D Curr Med Res Opin 2005;21:1115-22 Ivabradine: Dược động học • Thuốc hấp thu nhanh qua đường uống đạt nồng độ đỉnh sau giờ, hấp thu bị ảnh hưởng thức • • • • • Độ khả dụng sinh học 40 % ( chuyển hoá đầu qua gan) ăn Thời gian bán huỷ Khả gắn kết với protein 70% Chuyển hoá qua gan CYP 3A4, chuyển hoá đầu qua gan khoảng > 50% Thải trừ qua thận, phân tương đương Ivabradine • Liều sử dụng: 5mg x lần / ngày, tăng 7,5mg x lần/ ngày Ivabradine • • • • • • • Chống định: HC suy nút xoang Cuồng nhĩ, Rung nhĩ Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Sử dụng thuốc kết hợp với thuốc ức chế men CYP3A4 thuốc kháng nấm nhóm azole (ketoconazole), kháng sinh họ macrolide Block xoang nhĩ Blốc nhĩ-thất nặng Ivabradine: Chống định - Quá mẫn cảm với ivabradine thành phần tá dược (xem mục Thành phần) - Nhịp tim lúc nghỉ 60 lần/phút trước điều trị - Sốc tim - Nhồi máu tim cấp - Tụt huyết áp nghiêm trọng (< 90/50 mmHg) - Suy gan nặng - Suy tim độ III-IV theo phân loại NYHA - Đau thắt ngực không ổn định - Mang thai thời kỳ cho bú Nicorandil Hoạt hoá kênh K+ phụ thuộc ATP • Dãn tiểu động mạch vành N O HN O NO Hiệu kèm với gốc nitrate • Dãn động mạch vành thượng tâm mạc Nicorandil: Cơ chế tác dụng • • • Nicorandil thuốc điều trị đau thắt ngực với tính chất: Hiệu nhóm thuốc nitrate Hoạt hoá mở kênh K phụ thuộc ATP Ở người, hoạt tính nitrate nicorandil gây dãn động mạch vành nồng độ thuốc huyết tương thấp, nồng độ cao thuốc gây giảm kháng lực động mạch vành qua hoạt tính mở kênh K phụ thuộc ATP Nicorandil: Dược động học • • • • • • Thuốc hấp thu qua đường tiêu hoá Độ khả dụng sinh học 75–80% Gắn kết với protein huyết tương 25% Thời gian bán huỷ Thuốc chuyển hoá gan tiết qua thận ( 21%) Liều – 40 mg x lần / ngày Nicorandil: tác dụng phụ • • • • Đau đầu ( thường bắt đầu điều trị) Bừng mặt, hồi hộp Mệt, yếu, buồn nôn Một số tác dụng phụ gặp: loét quanh hậu môn, nhức răng, sung huyết mũi Giải tình lâm sàng • • Sử dụng nitrates tác dụng ngắn như: nitroglycerin ngậm lưỡi hay dạng xịt hay truyền tĩnh mạch ± Kết hợp với thuốc chẹn beta giao cảm Điều trị đau thắt ngực theo Khuyến cáo NICE Dùng Nitrate tác dụng ngắn đểu đạt hiệu tức thời kết hợp với thuốc chẹn beta hay chẹn kênh canxi Nếu chưa kiểm soát CĐTN sử dụng chẹn beta hay chẹn kênh canxi, xem xét kết hợp hai thuốc Khi không dung nạp với chẹn beta hay chẹn kênh canxi , xem xét chọn lựa khác Khi không dung nạp với chẹn beta chẹn kênh canxi, xem xét đơn trị liệu với nitrate tác dụng dài hay Ivabradine hay Nicorandil hay Ranolazine Nếu chưa kiểm soát tốt CĐTN, thêm nitrate tác dụng dài hay Ivabradine hay Nicorandil hay Ranolazine Khi chưa kiểm soát tốt CĐTN với phối hợp thuốc BN chờ tái thông mạch máu ( hay không định tái thông MM), xem xét phối hợp thêm thuốc thứ Không thêm thuốc thứ CĐTN kiểm soát thuốc 71 Ghi nhớ [...]...Cơn đau thắt ngực ⇔/⇑ tần số tim ⇔/⇑ co thắt cơ tim ⇔/⇑ sức căng thành thất T ⇔/⇓ Arterial pO2 ⇔/⇓ thời gian tâm trương ⇓ Lưu lượng mạch vành ⇓ Cung cấp oxy ≠ ⇔/⇑ Nhu cầu oxy Điều trị • Điều trị yếu tố nguy cơ • Điều trị bằng thuốc • • Ngưng hút thuốc lá • Liệu pháp thay thế nicotine (NRT =nicotine replacement therapy) • Tập thể dục • Chế độ ăn • Điều trị tăng huyết áp • Đái tháo đường Điều trị can... Grafts (CABG) Thuốc điều trị đau thắt ngực • Mục tiêu điều trị: Tái lập sự cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho tim bằng 2 cách: (1) Tăng cung cấp oxy (2) Giảm nhu cầu oxy Kiểm sốt triệu chứng IV Thuốc điều trị đau thắt ngực • • Phòng ngừa thứ phát • • • • Antiplatelets Statins β-blockers ACE inhibitors Tham khảo các bài liên quan Kiểm sốt triệu chứng • • • • • • • Thuốc chẹn β Thuốc chẹn kênh... nhịp tim nhanh • Dung nạp thuốc • Cần khoảng thời gian 8 – 12 giờ “khơng có nitrates” Nitrate: Dược động học Hoạt tính sinh học và các thuốc • Các thuốc nhóm nitrates có chuyển hố bước đầu quan trọng do có sự hiện diện của • Nitrates có thời gian bán huỷ thuốc t men nitrate reductase với độ gắn kết cao tại gan bất hoạt thuốc 1/2 < 10 phút Nitrate: Dược động học và liều thuốc Nitrate Tác dụng ngắn... Đường đào thải thuốc Gan Thận TL : Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2005, 6th ed p.21 BETA BOCKERS – Tác dụng phụ Hệ TK TW Ác mộng Hệ tim mạch Làm nặng thêm tình trạng suy tim sung huyết (khi chưa được kiểm sốt) Trầm cảm Làm nặng thêm bệnh lý ĐM ngoại biên Chậm dẫn truyền nhĩ – thất Phổi Gây co thắt phế quản Bất lực Thuốc chẹn beta: Tương tác thuốc Tương tác thuốc Với những thuốc gây chậm... dụng liều thuốc thấp nhất có hiệu quả Sử dụng ít lần trong ngày Tránh sử dụng thuốc liên tục Tạo khoảng thời gian khơng có thuốc nitrates ≥10 giờ mỗi ngày Chống chỉ định Nitrates • • • Tăng mẫn cảm với thuốc • • • • CẨN THẬN Tụt HA (