Sử dụng thuốc vận mạch

 Hiểu sinh lý bệnh sốc  Hiểu cơ chế tác dụng của thuốc vận mạch  Biết cách sử dụng thuốc vận mạch  Biết cách đánh giá hiệu quả  Biết các biến chứng  Mục tiêu điều trị sốc: ổn định huyết động  Các biện pháp điều trị sốc: Bù dịch, Truyền hồng cầu lắng, Sử dụng vận mạch

Sử dụng thuốc vận mạch Bs.Đỗ Hồng Anh Bộ môn HSCCCĐ-ĐHYD; Khoa HS-BV ĐHYD Nội dung         Mở đầu Sinh lý bệnh sốc & chế tác dụng thuốc Phân loại Nguyên tắc sử dụng Các loại thuốc vận mạch thường sử dụng Theo dõi đánh giá hiệu Biến chứng Kết luận Mục tiêu      Hiểu sinh lý bệnh sốc Hiểu chế tác dụng thuốc vận mạch Biết cách sử dụng thuốc vận mạch Biết cách đánh giá hiệu Biết biến chứng Mở đầu   Mục tiêu điều trò sốc: ổn đònh huyết động Các biện pháp điều trò sốc: - Bù dòch, - Truyền hồng cầu lắng, - Sử dụng vận mạch Sinh lý bệnh sốc giãn mạch   Sốc tình trạng cấp cứu → MOD & TV Sốc giãn mạch : - Thường gặp sốc nhiễm trùng - Giai đoạn cuối loại sốc  Cơ chế sốc giãn mạch: - Tăng sản xuất mức NO ( giãn mạch & tác dụng catecholamin thành mạch) - Tăng khử cực TB trơn thành mạch - Giảm nồng độ vasopressine tương đối    - Phân loại thuốc vận mạch Thuốc tăng co bóp: Tác dụng thụ thể ß1→ ↑ cung lượng tim Các loại: isoproterenol, dobutamine, dopamine liều ß1 Thuốc co mạch: Tác dụng thụ thể α1 →↑ HA Các loại: noradrenaline, dopamine, adrenaline Thuốc không tác dụng thụ thể giao cảm: Tác dụng thụ thể V1R (vasopressine) thành mạch→ co mạch Các loại: vasopressine, terlipressine Các thụ thể hệ TK giao cảm & dopaminergic Hệ thần kinh Các thụ Tác dụng thể Vò trí Giao cảm α1 Co trơn, tăng HA Thành mạch Giao cảm α2 Giải phóng noradrenaline Tăng co bóp & nhòp tim, giãn trơn Giãn mạch, giãn phế quản Giãn mạch, tăng dòng máu lách thận Trước synap đầu mút thần kinh Cơ tim & trơn thành ruột Cơ trơn thành mạch, PQ, tử cung TKTU:mạch máu não; ngoại vi: lách thận, mạc treo Giao cảm ß1 Giao cảm ß2 Dopamin ergic D1, D2 Phân bố thụ thể theo loại vận mạch Mối tương quan HA thụ thể tác động PE: Phenylephrine NE: Norepinephrine Dopa: Dopamin Epi: Epinephrine Dobut: Dobutamine Dopex: Dopexamine Iso: Isoproterenol Các thụ thể vasopressine Thụ thể Tác dụng Vò trí V1R Co mạch Cơ trơn thành mạch, thận, mô mỡ, bàng quang, tinh hoàn V2R Giữ nước TB nội mạc, hệ thống ống góp V3R Tăng tiết ACTH Tuyến yên 10 Vasopressine Thụ thể V1R, V2R Tác dụng Co mạch mạnh →tăng HA (trong sốc), tăng nhậy cảm thành mạch với catecholamine Tất cas sốc nhiễm trùng kháng trò ngừng tim Chỉ đònh Liều & Truyền TM liên tục 0.01-0.04 đơn đường dùng vò/ph 19 Terlipressine Thụ thể V1R (> vasopressine), V2R Tác dụng Co mạch mạnh →tăng HA (trong sốc), tăng nhậy cảm thành mạch với catecholamine Tất cas sốc nhiễm trùng kháng trò Chỉ đònh Liều & Truyền TM ngắt quãng 1mg/lần đường dùng 60 phút 6-8 20 Theo dõi & đánh giá hiệu  Mục tiêu điều trò sốc: cải thiện cung cấp oxy mô  Đánh giá hiệu điều trò dựa cung cấp oxy mô (DO2)  Đánh giá DO2 dựa số tưới máu toàn thân & vùng - Các số đánh giá tưới máu toàn thân: Lactate máu & độ bão hòa O2 máu TM trung tâm (ScvO2)/TM trộn (SvO2) - Các số đánh giá tưới máu vùng: pH dầy, đo lưu lượng máu tạng 21 Mức độ sử dụng oxy mô Không thể đo theo dõi trực tiếp - VO2 = DO2 ×ERO2 Oxygen Delivery Oxygen Balance Oxygen Consumption Những yếu tố đưa đến định can thiệp lâm sàng? 22 Các yếu tố xác định mức độ vận chuyển oxy cho mô (DO2) – Cung lượng tim (CO) – Nồng độ oxy máu ĐM(CaO2): Hemoglobin SaO2 PaO2 DO2 =C CaO2 ×10 23 – – Tần số tim (HR) Thể tích nhát bóp (SV) Tiền tải (Thể tích tuần hoàn, trương lực TM, khả giãn thấtCVP) Hậu tải (SVR: sức cản thành mạch) Khả co bóp tim Stroke Volume Cung lượng tim (CO=HR× SV) Ventricular Preload Starling curve - CVP= P (≠V) - Tương quan P-V phụ thuộc vị trí SV/starling curve 24 Nồng độ O2 động mạch: CaO2= (1.34×Hb×SaO2) + (0.003×PaO2) [SaO2=HbO2/totalHb; PaO2:phân áp Oxy đm] Red blood cell Hemoglobin Oxygen Saturation 75% Saturation 95-100% 1.34 mL O2/gram of hemoglobin Arterial Venous Tissues 25 Preload Contractility Afterload Các yếu tố xác định DO2 HR CO SV DO2 Hgb PaO2 Sat % CaO2 Đánh giá cân oxy mô Oxy g Deli en ver y Oxy g Bala en nce Ox Con ygen sum ptio n Độ bão hòa oxy máu TM trung tâm (ScvO2) Nồng độ lactate 27 Độ bão hòa oxy máu TM trộn (SvO2) trung tâm (ScvO2) ScvO2 thấp khi: ↓ CaO2, CO (DO2) O2 ScvO2 SvO2 SvO2 = 75% ScvO2 > SvO2 > 8% O2 Content Venous Arterial Cardiac Output O2 Return ScvO2 thấp= cân DO2 & VO2 O2 Consumption O2 Delivery Capillary Beds 28 ® Nồng độ lactate máu Tăng khi: • - Giảm DO2 • - Suy gan • - Nhiễm trùng • -Thiếu Vit B1 Sự thay đổi lactate sau can thiệp :Tăng lactate tiên lượng xấu Mortality Sản phẩm tình trạng chuyển hóa yếm khí tế bào thiếu oxy Lactate 29 ® Tóm lại: Các số theo dõi cân oxy mô       HA trung bình (MAP) trì 65 mmHg, đo xâm lấn CVP: theo loại sốc (sốc nhiễm trùng:8-12 mmHg) ; Thể tích ≠ Áp lực SpO2 < 3% vs SaO2 (SaO2 >70%) ScvO2 ≠ 75% Nồng độ lactate( 75%, lactate (05-1ml/kg/h) Sốc phản vệ, ngừng tim: Adrenaline Sốc nhiễm trùng : Noradrenaline Sốc tim & sốc khác : Dopamine 32 Câu hỏi 33 [...]... chứng các thuốc vận mạch     Giảm tưới máu ngoại vi/vùng: liều cao gây co mạch quá mức Loạn nhòp (nhanh xoang/rung nhó): các thuốc tác dụng trên ß1 Thiếu máu cơ tim : do tăng nhòp tim & tăng co bóp cơ tim Hoại tử mô nếu dùng qua TM ngoại vi 31 Kết luận    Thuốc vận mạch là nhóm thuốc quan trọng trong điều trò sốc  - Lựa chọn thuốc vận mạch: Nên bồi phụ đủ thể tích trước khi dùng vận mạch Các...Nguyên tắc sử dụng  Một thuốc có thể tác dụng trên nhiều thụ thể: Dobutamine tác dụng ß1(↑ CO) & ß2 (giãn mạch)  Tác dụng theo liều: Dopamine liều thấp tác dụng trên mạch thận, liều trung bình tác dụng ß1 & liều cao α1  Bồi phụ thể tích tuần hoàn: tiến hành trước khi dùng vận mạch (nếu tụt HA nặng có thể dùng cùng lúc)  Lựa chọn vận mạch: dựa trên các thông số huyết động... biên →nhóm co mạch)  Phối hợp vận mạch: không thuốc nào đáp ứng tất cả các yêu cầu Nên phối hợp để đạt hiệu quả tối ưu 11 Các loại vận mạch thường sử dụng  Nhóm tác dụng trên các thụ thể giao cảm: Adrenaline, Noradrenaline, Dopamine, Dobutamine, Isoproterenol, Ephedrine  Nhóm không tác dụng trên thụ thể giao giao cảm: Vasopressine và Terlipressine 12 Adrenaline Thụ thể α1, α2, ß1, ß2 Tác dụng Tăng nhòp... hoặc ngoại vi) đường dùng liên tục 2-20 mcg/kg/ph 17 Ephedrine Thụ thể α, ß (ít) Tác dụng Tăng HA, CO, nhòp tim & giãn PQ (nhẹ) Chỉ đònh Tất cả cas tụt HA sau mổ do thuốc gây mê Liều & Bolus TM 5-10 mcg mỗi 5-20ph đường dùng 18 Vasopressine Thụ thể V1R, V2R Tác dụng Co mạch mạnh →tăng HA (trong sốc), tăng nhậy cảm thành mạch với catecholamine Tất cả cas sốc nhiễm trùng kháng trò và ngừng tim Chỉ đònh... mcg/kg/ph đường dùng 15 Dobutamine Thụ thể ß1, ß2, α1 (rất ít) Tác dụng Tăng CO (→tăng HA), tăng nhòp tim, giãn mạch nhẹ Chỉ đònh Tất cả cas sốc có giảm CO Liều & Truyền TM (trung tâm hoặc ngoại vi) đường dùng liên tục 2-8 mcg/kg/ph 16 Isoproterenol Thụ thể ß1, ß2 Tác dụng Tăng nhòp tim, CO và tốc độ dẫn truyền; giãn mạch hệ thống, mạch phổi & PQ Tất cả cas sốc kết hợp với nhòp chậm Chỉ đònh Liều &... (SvO2) - Các chỉ số đánh giá tưới máu vùng: pH dạ dầy, đo lưu lượng máu các tạng 21 Mức độ sử dụng oxy tại mô Không thể đo hoặc theo dõi trực tiếp - VO2 = DO2 ×ERO2 Oxygen Delivery Oxygen Balance Oxygen Consumption Những yếu tố nào đưa đến các quyết định can thiệp trên lâm sàng? 22 Các yếu tố xác định mức độ vận chuyển oxy cho mô (DO2) – Cung lượng tim (CO) – Nồng độ oxy máu ĐM(CaO2): Hemoglobin ... Tất cả cas sốc nhiễm trùng kháng trò và ngừng tim Chỉ đònh Liều & Truyền TM liên tục 0.01-0.04 đơn đường dùng vò/ph 19 Terlipressine Thụ thể V1R (> vasopressine), V2R Tác dụng Co mạch mạnh →tăng HA (trong sốc), tăng nhậy cảm thành mạch với catecholamine Tất cả cas sốc nhiễm trùng kháng trò Chỉ đònh Liều & Truyền TM ngắt quãng 1mg/lần trong đường dùng 60 phút mỗi 6-8 giờ 20 Theo dõi & đánh giá hiệu quả... Tiền tải (Thể tích tuần hoàn, trương lực TM, khả năng giãn của thấtCVP) Hậu tải (SVR: sức cản thành mạch) Khả năng co bóp cơ tim Stroke Volume Cung lượng tim (CO=HR× SV) Ventricular Preload Starling curve - CVP= P (≠V) - Tương quan P-V phụ thuộc vị trí SV/starling curve 24 Nồng độ O2 trong động mạch: CaO2= (1.34×Hb×SaO2) + (0.003×PaO2) [SaO2=HbO2/totalHb; PaO2:phân áp Oxy đm] Red blood cell Hemoglobin... Tụt HA: đường dùng 2-10 mcg/ph; NKQ: 2-2.5mg/10 ml NS 13 Noradrenaline Thụ thể α1, α2, ß1 Tác dụng Tăng HA, tăng CO (ít) Chỉ đònh Tất cả cas tụt HA do giảm SVR, sốc phân bố (sốc nhiễm trùng) Liều & Truyền TM liên tục 1-20 mcg/ph đường dùng 14 Dopamine Thụ thể D1, D2: liều 2-5mcg/kg/ph ß1: 5-10 ; α1, α2: >10 Tác dụng Liều 2-5 mcg/kg/ph: tăng lượng nước tiểu 5-10: tăng CO, nhòp tim, HA Chỉ đònh >10: tăng... ngoại vi 31 Kết luận    Thuốc vận mạch là nhóm thuốc quan trọng trong điều trò sốc  - Lựa chọn thuốc vận mạch: Nên bồi phụ đủ thể tích trước khi dùng vận mạch Các chỉ số đđích đánh giá hiệu quả vận mạch: MAP 65, ScvO2> 75%, lactate (05-1ml/kg/h) Sốc phản vệ, ngừng tim: Adrenaline Sốc nhiễm trùng : Noradrenaline Sốc tim & các sốc khác : Dopamine 32 Câu hỏi 33