Thay vinh chan doan va dieu tri dau that nguc on dinh (2007) compatibility mode

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG (Diagnosis and treatment of stable angina 2007: from guidelines to clinical practice) PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP Hồ Chí Minh BV Tim Tâm Đức CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Bệnh án Phạm T N 76 tuổi Nữ Cơn đau thắt ngực gắng sức từ năm, giảm với điều trò nội khoa Cao : 152 cm Nặng : 82 kg BMI: 35.5 THA 12 năm ; TBMMN 10 năm ; ĐTĐ năm Cholesterol : 334 mg% TG : 153 mg% LDL-c : 255 mg% HDL-c : 49 mg% - ECG : nhòp xoang, TS 100/ph T(-), ST < mm nhiều chuyển đạo trước ngực - Siêu âm tim : PXTM 71% Không rối loạn vận động vùng Thất nhó không lớn Hình ảnh siêu âm mờ (p = 82 kg) - CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Bệnh nhân đến khám đau ngực : Hỏi bệnh sử Khám thực thể Lượng giá yếu tố nguy => Khả bệnh ĐMV (TD : thấp, trung bình, cao) Tài liệu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol 33, No 1999, p.2098 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH Tuổi (Năm) Đau ngực CĐTN không CĐTN không BĐMV điển hình điển hình Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ 30 - 39 34 12 76 26 40 - 49 13 51 22 87 55 50 - 59 20 65 31 93 73 60 - 69 27 14 72 51 94 86 * Mỗi trò số biểu phần trăm BĐMV có ý nghóa phát thông tim Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8 Circulation 1981; 64:360-7 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN ° ° ° CĐTN điển hình (chắc chắn) Đau, tức sau xương ức với tính chất đau thời gian điển hình Xẩy gắng sức stress tình cảm Giảm nghỉ sử dụng Nitroglycerine CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ tiêu chuẩn Đau ngực không tim : Chỉ hay tiêu chuẩn TL : Diamond, JACC, 1983 (45) CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Qui trình chẩn đốn ban đầu bệnh nhân đến khám đau thắt ngực (1) Qui trình chăm sóc hội chứng ĐMV cấp Đau thắt ngực không ổn đònh Lượng đònh lâm sàng Nghi ngờ bệnh phổi Bệnh sử, khám thực thể ECG Sinh hóa huyết học Xquang ngực Nghi ngờ suy tim, tiền sử NMCT, ECG bất thường, lâm sàng bất thường, THA ĐTĐ Khảo sát TMCB -Trấn an -Gởi khám chuyên khoa khác ECG gắng sức Hoặc Stress hình ảnh thuốc hay gắng sức Lượng đònh lại triệu chứng có TMCB Không chứng cớ triệu chứng TMCB Siêu âm tim (hoặc ảnh cộng hưởng từ – MRI) để khảo sát bất thường cấu trúc chức Lượng đònh tiên lượng qua lâm sàng trắc nghiệm không xâm nhập Nếu chẩn đoán BĐMV chắn, chức thất chưa khảo sát TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Qui trình chẩn đốn ban đầu bệnh nhân đến khám đau thắt ngực (2) Nguy thấp Tử vong tim mạch < 1%/năm Điều trò nội Nguy trung bình Tử vong tim mạch < - 2%/năm Nguy cao Tử vong tim mạch > 2%/năm Điều trò nội + Chụp ĐMV (tùy thuộc mức độ triệu chứng đánh giá lâm sàng Chụp ĐMV chưa thực Điều trò nội Và Chụp ĐMV (để khảo sát đầy đủ nguy lượng đònh nhu cầu tái lưu thông ĐMV Không Lượng đònh đáp ứng điều trò nội Triệu chứng kiểm soát chưa đủ; lượng đònh khả tái lưu thông ĐMV (PCI BC ĐMV) Giải phẫu học ĐMV nguy cao, có chứng cớ có lợi tái lưu thông Có Tái lưu thông ĐMV TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ NỘI CĐTN ỔN ĐỊNH  Xác đònh điều trò yếu tố làm nặng (td: THA, cường giáp, thiếu máu …)  Giảm yếu tố nguy  Điều trò chống TMCB CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Các xét nghiệm cần thực nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1) Loại I (cho bệnh nhân) Cholesterol máu, triglyceride máu, HDL – C, LDL – C (mức chứng B) Đường máu/ đói (mức chứng B) Huyết đồ (B) Creatinine máu (C) Loại I (tùy theo lượng đònh lâm sàng) Chất điểm tổn thương tim nghi ngờ H/C ĐMV cấp (mức chứng A) Chức tuyến giáp lâm sàng nghi ngờ (mức chứng C) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Các xét nghiệm cần thực nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (2) Loại IIa Trắc nghiệm dung nạp glucose qua đường uống (mức chứng B) Loại IIb Hs CRP (B) Lipoprotein a, ApoA ApoB (B) Homocysteine (B) HbA1c (B) NT – BNP (B) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 10 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (1) Loại I Aspirin 75mg/ngày có CCĐ (chứng cớ A) Statin: tất bệnh nhân (chứng cớ A) UCMC: b/n có kèm THA, suy tim, rối loạn chức TT, tiền sử NMCT kèm RLCN TT ĐTĐ (chứng cớ A) Chẹn bêta: b/n sau NMCT kèm suy tim (chứng cớ A) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 29 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa UCMC: tất b/n đau thắt ngực BĐMV (chứng cớ B) Clopidogrel: b/n không dung nạp aspirin (chứng cớ B) Loại IIb Fibrates/ b/n TG  HDL – C thấp kèm ĐTĐ HCCH (chứng cớ B) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 30 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng thuốc nhằm cải thiện triệu chứng và/hoặc giảm TMCB b/n đau thắt ngực ổn định (1) Loại I Nitroglycerin tác dụng ngắn (chứng cớ B) Chẹn bêta liều tăng dần, bảo vệ 24 (chứng cớ A) Không dung nạp chẹn bêta: ức chế calci (A), nitrates tác dụng dài (C)hoặc nicorandil (C) Phối hợp chẹn bêta dihydropyridine chẹn bêta không đủ hiệu (chứng cớ A) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 31 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng thuốc nhằm cải thiện triệu chứng và/hoặc giảm TMCB b/n đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa Không dung nạp chẹn bêta: chất ức chế nút xoang (ivrabadine –Procoralan ®) (chứng cớ B) Phối hợp chẹn bêta UC calci không đủ: thay ức chế calci nitrates nicorandil (chứng cớ C) Loại IIb Các chất chuyển hóa: phụ thêm thay điều trò quy ước (chứng cớ B) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 32 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị đau thắt ngực co mạch Loại I - c chế calci nitrates (nếu cần)/ b/n có ảnh ĐMV bình thường không nghẽn (chứng cớ B) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 33 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Tái lưu thơng động mạch vành   Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG) Can thiệp ĐMV qua da (PCI) 34 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Chỉ định tái lưu thơng ĐMV Điều trò nội không đủ kiểm soát triệu chứng Trắc nghiệm không xâm nhập: nhiều vùng tim có nguy Khả thành công cao; nguy tật bệnh tử vong chấp nhận Bệnh nhân muốn can thiệp dù cắt nghóa nguy TT can thiệp TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 35 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Chống định tái lưu thơng động mạch vành Tổn thương nhánh ĐMV không phần gần LTT, có hay không TCCN chưa điều trò nội đủ vùng TMCB Hẹp tương đối (50-70%) không thân chung ĐMV không TMCB /TNGS Hẹp ý nghóa (10-15% tử vong) LTT = nhánh liên thất trước; TCCN = triệu chứng TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 36 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành TL: Tector AJ et al J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:9 37 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo điều trị tái lưu thông mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (1) Loại I BCĐMV/ hẹp có ý nghóa thân chung ĐMV tương đương (hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước nhánh mũ (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp có ý nghóa phần gần nhánh ĐMV (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước ĐMV/ TMCB cải thiện trắc nghiệm không xâm nhập (chứng cớ A) BCĐMV/ hẹp có ý nghóa ĐMV kèm rối loạn chức thất trái/ cải thiện (chứng cớ B) BCĐMV = bắc cầu động mạch vành; TMCB = thiếu máu cục TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart 38 Journal 2006; 27: 1341 - 1381 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo điều trị tái lưu thông mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa BCĐMV/ hẹp có ý nghóa nhánh ĐMV không phần gần, sống sót sau đột tử có NNT kéo dài (chứng cớ B) BCĐMV/ hẹp có ý nghóa nhánh ĐMV b/n ĐTĐ (chứng cớ C) Nong BCĐMV b/n TMCB cải thiện qua TN không xâm nhập có chứng cớ có TMCB sinh hoạt (chứng cớ C) NNT = nhòp nhanh thất; TN = trắc nghiệm TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 39 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo tái lưu thơng mạch nhằm cải thiện triệu chứng b/n đau thắt ngực ổn định Loại I BCĐMV bệnh nhiều nhánh ĐMV bệnh nhân có triệu chứng nặng hay nặng vừa, không kiểm soát triệu chứng, nguy phẫu thuật thấp lợi điểm có giải phẫu học ĐMV phù hợp (chứng A) PCI/ bệnh nhánh ĐMV: triệu chứng không kiểm soát qua điều trò nội, nguy thấp lợi điểm (chứng A) PCI bệnh nhiều nhánh ĐMV: triệu chứng không kiểm soát qua điều trò nội, nguy thấp lợi điểm, giải phẫu học phù hợp (chứng A) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 40 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Chỉ đònh điều trò bn PTN Hai lựa chọn, điều trò nội khoa :  Phẫu thuật bắc cầu ĐMV +++ : nhánh liên thất trước, nhánh xiên 1, nhánh bờ thấp, ĐMV phải  Nong ĐMV kèm stent ++ 41 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Kết luận (1)  Điều trị đau thắt ngực ổn định: giảm triệu chứng cải thiện tiên lượng  Bệnh sử, khám thực thể, CLS khơng xâm nhập: cần thiết cho bệnh nhân 42 CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Kết luận (2)    Điều trị thuốc: phân biệt thuốc cải thiện tiên lượng thuốc giảm triệu chứng Khơng có chứng cớ PCI giảm tử vong so với điều trị nội phẫu thuật * CABG: cải thiện tiên lượng bệnh nhân nghẽn thân chung, phần gần LTT, nhánh ĐMV, đặc biệt giảm chức thất trái * TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 43 ... ĐTĐ năm Cholesterol : 334 mg% TG : 153 mg% LDL-c : 255 mg% HDL-c : 49 mg% - ECG : nhòp xoang, TS 100/ph T (-) , ST < mm nhiều chuyển đạo trước ngực - Siêu âm tim : PXTM 71% Không rối loạn vận động... 30 - 39 34 12 76 26 40 - 49 13 51 22 87 55 50 - 59 20 65 31 93 73 60 - 69 27 14 72 51 94 86 * Mỗi trò số biểu phần trăm BĐMV có ý nghóa phát thông tim Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:135 0-8 Circulation... (2) Nguy thấp Tử vong tim mạch < 1%/năm Điều trò nội Nguy trung bình Tử vong tim mạch < - 2%/năm Nguy cao Tử vong tim mạch > 2%/năm Điều trò nội + Chụp ĐMV (tùy thuộc mức độ tri u chứng đánh giá