Thay vinh chan doan va dieu tri ngat (2009) compatibility mode

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT (KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU 2009) PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Bệnh viện Tim Tâm Đức Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Viện Tim Tp.HCM Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Định nghĩa Ngất: tri giác thoáng qua (T- LOC) giảm tưới máu não toàn thoáng qua; đặc điểm khởi phát nhanh, thời gian ngắn phục hồi hoàn toàn tự nhiên T- LOC: Transient loss of conciousness  Thời gian ngất # 20 giây; vài phút  Vài tiền triệu/ ngất: nhẹ đầu, buồn nôn, toát mô hôi, yếu, rối loạn thị giác  Động kinh: giảm tưới máu cục  TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Ngất/ nguyên nhân tri giác thoáng qua TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Các tình trạnh bệnh/ chẩn đoán lầm với ngất Cataplexy: giảm trương lực cơ, yếu người sợ hay giận TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Phân loại ngất (1) TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Phân loại ngất (2) TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Phân loại ngất (3) TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Sinh lý bệnh/ Ngất TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Ngất phản xạ (Reflex syncope) (Ngất qua trung gian thần kinh)      Kiểu suy sụp áp lực mạch (vasodepressor type): hạ huyết áp co mạch đứng Kiểu ức chế tim (cardio inhibitory type): tim chậm hay vô tâm thu Kiểu hỗn hợp: chế Vasovagal syncope: thường có tiền triệu (toát mô hôi, tái nhợt, buồn nôn) Thể không đặc hiệu (atypical form): khó chẩn đoán bệnh sử, cần tilt test TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Hạ huyết áp tư đứng (OH)   Tổn thương hệ thần kinh tự chủ mãn tính: giảm co mạch Các triệu chứng không dung nạp tư đứng (orthostatic intolerance)       Xây xẩm, nhẹ đầu, tiền ngất Yếu, mệt, mù mờ (lethargy) Hồi hộp, toát mồ hôi Rối loạn thị giác Rối loạn thính giác (nghe kém, tiếng ve kêu tai) Đau vùng cổ (vùng chân, vùng ngang xương cổ, vùng vai); đau thắt lưng đau vùng trước tim 10 TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Khuyến cáo điều trị ngất loạn nhịp tim (2) Khuyến cáo/ điều trị Loại Mức chứng nhịp tim: ngất kèm blốc nhánh kèm khảo sát điện sinh lý dương -Tạo nhịp tim: ngất không cắt nghĩa kèm blốc nhánh -Không tạo nhịp tim: ngất không rõ nguyên nhân, không chứng rối loạn dẫn truyền I B II b C III C -Tạo 53 TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Khuyến cáo điều trị ngất loạn nhịp tim (3) Khuyến cáo/ Huỷ Catheter (catheter ablation) -Triệu chứng tương quan với NNTT NNT không kèm bệnh tim thực thể ( ngoại trừ rung nhĩ) -Ngất khởi phát rung nhĩ tần số thất nhanh Loại Mức chứng I C II b C 54 TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Khuyến cáo điều trị ngất loạn nhịp tim (4) Khuyến cáo/ điều trị thuốc -Thuốc kiểm soát tần số thất/ bệnh nhân ngất rung nhĩ tần số thất nhanh -NNT NNTT thất bại huỷ catheter Loại Mức chứng I C II a C 55 TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Khuyến cáo điều trị ngất loạn nhịp tim (5) Khuyến cáo/ máy phá rung cấy (ICD) -Bệnh nhân có nhịp nhanh thất (NNT) kèm bệnh tim thực thể -Khảo sát ĐSL: nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài/ bệnh nhân có tiền sử NMCT -NNT/ bệnh nhân bệnh tim di truyền bệnh kênh tim (channelopathies) Loại Mức chứng I B I B II a B 56 TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Ngất không cắt nghĩa bệnh nhân nguy đột tử cao TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 57 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Các bệnh đột tử cao     Bệnh tim TMCB hay không TMCB Bệnh tim phì đại Loạn sản thất phải gây loạn nhịp (ARVD) Bệnh điện tiên phát (primary electrical disease)   H/c QT dài H/c Brugada 58 TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Chỉ định đặt ICD/ ngất không cắt nghĩa kèm nguy cao đột tử (1) Khuyến cáo/ định ICD -BCTTMCB, PXTM giảm/ định theo guideline ICD -BCT không TMCB, PXTM giảm/ định theo guideline ICD -BCT PĐ kèm nguy cao (đột tử, gia đình; NNT không kéo dài thường xuyên, hạ huyết áp/ gắng sức; phì đại nặng) -BCT thất phải nguy cao (tuổi trẻ, rối loạn chức thất phải nặng; tổn thương TTr; NNT đa dạng; điện chậm; sóng epsilon; đột tử Loại Mức chứng I A I A II a C II a C 59 TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Chỉ định đặt ICD/ Ngất không cắt nghĩa kèm nguy cao đột tử (2) Khuyến cáo/ định ICD Loại Mức chứng chứng Brugada: ICD/ ECG týp I tự nhiên -Hội chứng QT dài: ICD kèm chẹn bêta/ bệnh nhân có nguy II a II a B B -Hội TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 60 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Các trường hợp đặc biệt 61 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Ngất người cao tuổi    Nguyên nhân thường gặp: hạ áp tư đứng > ngất phản xạ > loạn nhịp tim Nhập viện ngất hạ áp tư đứng: 4.2% tuổi 65-74; 30.5% tuổi > 75 Hội chứng xoang cảnh kiểu ức chế tim: 20% ngất/ người cao tuổi TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 62 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Vài điểm quan trọng chẩn đoán ngất/ người cao tuổi  Hạ huyết áp tư đứng:       Khi có không/ người cao tuổi (đặc biệt thuốc liên quan đến tuổi) Nên đo vào buổi sáng sau ngất Xoa xoang cảnh: cần thực Trắc nghiệm bàn nghiêng (phát ngất phản xạ): an toàn người cao tuổi Ghi huyết áp 24 giờ: hữu ích để phát HA không ổn định ILR: hữu ích phát ngất loạn nhịp ILR = Implantable Loop Recorder 63 TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Ngất trẻ em    Ngất phản xạ +++ Hiếm: ngất loạn nhịp tim bất thường cấu trúc Hai dạng đặc biệt ngất/ trẻ em:   Cơn ngất phản xạ trẻ thơ: không lòng, ức chế tim tăng hoạt phế vị Cơn tri giác ngưng thở làm hạ ôxy máu: trẻ nín thở khóc, làm tím tái tri giác 64 TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Ngất tim/ trẻ em (1)  Nguyên nhân:          H/c QT dài, h/c Kearns- Sayre (liệt mắt phía ngoài, blốc tim tiến triễn) H/c Brugada NNT đa dạng catecholamine H/c WPW Loạn sản thất phải gây loạn nhịp Bệnh tim phì đại Tăng áp ĐMP Viêm tim Bất thường ĐMV 65 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Ngất tim/ trẻ em (2)  Vài đặc điểm/ bệnh sử:      Tiền sử gia đình: đột tử < 30 tuổi, bệnh tim có tính gia đình Bệnh tim biết nghi ngờ Biến cố khởi kích: tiếng động lớn, sợ hãi, stress tâm lý nặng Ngất gắng sức, bơi lội Ngất không tiền triệu, nằm ngủ; ngất sau đau ngực hồi hộp 66 TL: Moya A et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009) Eur H Journal 2009; 30: 2631- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Kết luận  Chẩn đoán ngất:      Lâm sàng +++ Xoa xoang cảnh Trắc nghiệm bàn nghiêng ECG, ECG gắng sức, Holter ECG, ILR, khảo sát ĐSL Điều trị ngất    Ngất phản xạ Ngất hạ áp tư đứng Ngất loạn nhịp tim 67 ... TM • Góc nghiêng 60 -7 0% • Giai đoạn thụ động tối thiểu 20 phút, tối đa 45 phút • Nitroglycerine lưỡi, 0, 3- 0,4 mg tư đứng • TTM Isoproterenol 1-3 µg/mm để tăng tần số tim 2 0-2 5% so với ban đầu... thực thể loại trừ ngất tim - Chứng minh ngất phản xạ - Chẩn đoán phân biệt ngất phản xạ với ngất HA tư đứng - Phân biệt ngất với co giật động kinh I B I II a C C II b C - 31 TL: Moya A et al Guidelines... 263 1- 2671 Chẩn đoán điều trị Ngất (khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2009) Chẩn đoán ngất   Cần phân biệt ngất với tình trạng không ngất Cần trả lời câu hỏi:  Mất tri giác hoàn toàn?  Mất tri