2. GIỚI THIỆU Hướng dẫn đầu tiên của ESC về điều trị ngất đã được xuất bản vào năm 2001, với các phiên bản tiếp theo với năm 2004 và 2009. Vào tháng 3 năm 2015, Ủy ban Hướng dẫn Thực hành ESC đã xem xét có đủ dữ liệu mới cho việc đưa ra các hướng dẫn mới. Khía cạnh quan trọng nhất đặc trưng cho tài liệu này là thành phần của Ban Soạn thảo gồm đa ngành. Bác sĩ tim mạch là một thiểu số của các nhóm hội thảo; các chuyên gia lĩnh vực cấp cứu, nội khoa và sinh lý học, bệnh lý thần kinh, lão khoa, và điều dưỡng bao gồm tất cả các khía cạnh quản lý các hình dạng khác nhau của ngất và mất ý thức thoáng qua (TLOC). So với các phiên bản trước của các Hướng dẫn này, Hướng dẫn 2018 có dữ liệu bổ sung là một phần không thể tách rời. Mặc dù văn bản in chủ yếu nhằm cung cấp các khuyến cáo dựa trên bằng chứng chính thức theo các quy tắc chuẩn của ESC, tính năng chỉ dành chotrang web mới này cho phép mở rộng nội dung thành các vấn đề thực tiễn và nhằm lấp đầy khoảng trống giữa các bằng chứng khoa học có sẵn tốt nhất và nhu cầu phổ biến các khái niệm này trong thực hành lâm sàng (“Chúng ta có kiến thức, chúng ta cần chia sẻ”). Nhờ có thêm giải thích thêm vào từ dữ liệu bổ sung về các điểm cụ thể được đưa ra, và nhờ lời khuyên hướng dẫn thực hành trên trang web được đưa ra về cách đánh giá bệnh nhân mất ý thức (LOC), và cách thực hiện và giải thích các test thích hợp; bất cứ khi nào có thể, chúng tôi cung cấp các hình vẽ, video, biểu đồ và danh sách kiểm tra. Tài liệu hướng nhắm đến định hướng vào bệnh nhân và tập trung vào điều trị, để giảm nguy cơ tái phát và hậu quả đe dọa tính mạng của ngất tái phát. Vì mục đích này, ngay cả khi không có bằng chứng rõràng từ các nghiên cứu, chúng tôi đưa ra nhiều lời khuyên nhất có thể về trị liệu phù hợp nhất dựa trên chuyên môn thực tế của các thành viên trong Ban Soạn thảo (“Bệnh nhân của chúng ta tìm kiếm giải pháp, không chỉ giải thích”). Khi có thể, người ta cung cấp các sơ đồ điều trị và ra quyết định.
Dịch bởi: Bs VAMinh TÓM TẮT HƯỚNG DẪN ESC NĂM 2018 CHẨN ĐỐN & ĐIỀU TRỊ LỜI NĨI ĐẦU Mức khuyến cáo Định nghĩa Giải thích Bằng chứng và/hoặc đồng thuận chung điều trị Khuyến cáo định thủ thuật có lợi, hữu ích hiệu Class II Bằng chứng tranh cãi và/hoặc ý kiến khác hiệu pp ĐT thủ thuật Bằng chứng/ý kiến nghiêng hiệu quả/lợi ích Nên xem xét Class IIa phương pháp nhiều Hiệu quả/lợi ích phương pháp chưa Có thể xem xét Class IIb chứng minh rõ Các chứng đồng thuận chung điều trị Không khuyến cáo Class III thủ thuật không hiệu đơi gây hại Mức chứng Định nghĩa Dữ liệu từ nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên phân tích gộp A Class I B C Dữ liệu từ thử nghiệm ngẫu nhiên từ nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên Ý kiến đồng thuận chuyên gia và/hoặc từ nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ GIỚI THIỆU Hướng dẫn ESC điều trị ngất xuất vào năm 2001, với phiên với năm 2004 2009 Vào tháng năm 2015, Ủy ban Hướng dẫn Thực hành ESC xem xét có đủ liệu cho việc đưa hướng dẫn Khía cạnh quan trọng đặc trưng cho tài liệu thành phần Ban Soạn thảo gồm đa ngành Bác sĩ tim mạch thiểu số nhóm hội thảo; chuyên gia lĩnh vực cấp cứu, nội khoa sinh lý học, bệnh lý thần kinh, lão khoa, điều dưỡng bao gồm tất khía cạnh quản lý hình dạng khác ngất ý thức thoáng qua (TLOC) So với phiên trước Hướng dẫn này, Hướng dẫn 2018 có liệu bổ sung phần tách rời Mặc dù văn in chủ yếu nhằm cung cấp khuyến cáo dựa chứng thức theo quy tắc chuẩn ESC, tính dành cho-trang web cho phép mở rộng nội dung thành vấn đề thực tiễn nhằm lấp đầy khoảng trống chứng khoa học có sẵn tốt nhu cầu phổ biến khái niệm thực hành lâm sàng (“Chúng ta có kiến thức, cần chia sẻ”) Nhờ có thêm giải thích thêm vào từ liệu bổ sung điểm cụ thể đưa ra, nhờ lời khuyên hướng dẫn thực hành trang web đưa cách đánh giá bệnh nhân ý thức (LOC), cách thực giải thích test thích hợp; có thể, chúng tơi cung cấp hình vẽ, video, biểu đồ danh sách kiểm tra Tài liệu hướng nhắm đến định hướng vào bệnh nhân tập trung vào điều trị, để giảm nguy tái phát hậu đe dọa tính mạng ngất tái phát Vì mục đích này, khơng có chứng rõ ràng từ nghiên cứu, đưa nhiều lời khuyên trị liệu phù hợp dựa chuyên môn thực tế thành viên Ban Soạn thảo (“Bệnh nhân tìm kiếm giải pháp, khơng giải thích”) Khi có thể, người ta cung cấp sơ đồ điều trị định Dịch bởi: Bs VAMinh Cuối cùng, nhận thách thức lớn quản lý ngất việc giảm nhập viện không phù hợp sử dụng test không phù hợp mà đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.Chúng ta tập trung mạnh vào lộ trình chăm sóc vấn đề tổ chức (“Chúng ta có kiến thức, cần áp dụng nó”) Đặc biệt, chúng tơi đề xuất lộ trình chăm sóc cho việc quản lý bệnh nhân TLOC từ họ đến phòng cấp cứu (ED), hướng dẫn thực hành cách thiết lập phòng khám ngoại trú (các đơn vị ngất) nhằm giảm nhập viện, bỏ qua chẩn đoán chẩn đốn khơng xác, chi phí * Có hướng dẫn ngất 2018? Những thay đổi khuyến cáo đưa phiên 2018 so với phiên năm 2009, khuyến cáo khái niệm mới/sửa đổi quan trọng tổng kết Hình Hình 1:Có Hướng dẫn ngất năm 2018? THAY ĐỔI TRONG KHUYẾN CÁO THAY ĐỔI TRONG KHUYẾN CÁO AA = antiarrhythmic; AF = atrial fibrillation; ARVC = arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy; CSM = carotid sinus massage; ECG = electrocardiogram; ED = emergency department; LVEF = left ventricular ejection fraction; EPS = electrophysiological study; HCM = hypertrophic cardiomyopathy; ICD = implantable cardioverter defibrillator; ILR = implantable loop recorder; OH = orthostatic hypotension; PCM = physical counter-pressure manoeuvres; POTS = postural orthostatic tachycardia syndrome; PPS = psychogenic pseudosyncope; SNRT = sinus node recovery time; SU = syncope unit; SVT = supraventricular tachycardia; VT = ventricular tachycardia Dịch bởi: Bs VAMinh KHÁI NIỆM, PHÂN LOẠI VÀ SINH LÝ BỆNH 3.1 Các khái niệm o Ngất định nghĩa TLOC giảm tưới máu não, đặc trưng khởi phát nhanh, khoảng thời gian ngắn phục hồi hoàn toàn tự phát o TLOC định nghĩa tình trạng LOC thực rõ ràng với nhận thức, đặc trưng chứng trí nhớ thời gian bất tỉnh, kiểm soát thần kinh vận động bất thường, khả đáp ứng, khoảng thời gian ngắn o Hai nhóm TLOC ‘TLOC chấn thương đầu và‘ TLOC khơng chấn thương ”(Hình 2) o TLOC chấn thương không xem xét thêm tài liệu này, TLOC sử dụng có nghĩa TLOC không chấn thương o Các đặc điểm lâm sàng đặc trưng cho TLOC thường từ bệnh sử lấy từ bệnh nhân nhân chứng Các đặc điểm chuyên biệt hỗ trợ cho chẩn đoán nêu phần Hướng dẫn thực hành trang Web o Các nhóm TLOC xác định cách sử dụng sinh lý bệnh: tiêu chuẩn đủ điều kiện cho ngất giảm tưới máu não; co giật động kinh, hoạt động não mức bất thường; TLOC tâm thần kinh, trình đảo ngược (conversion) tâm lý Định nghĩa ngất dựa sinh lý bệnh khơng có tập hợp đặc điểm lâm sàng bao gồm tất dạng ngất loại trừ tất co giật động kinh biến cố TLOC tâm thần kinh • Tiền ngất (presyncope) sử dụng để triệu chứng dấu chứng xảy trước ý thức ngất Lưu ý tiền ngất thường sử dụng để mô tả tình trạng tương tự tiền triệu ngất, LOC không tiền triệu Một loạt thuật ngữ sử dụng thường không mâu thuẫn định nghĩa tài liệu đủ gần để sử dụng làm từ đồng nghĩa thuật ngữ định nghĩa Ví dụ, “xỉu” (faint) phù hợp với ngất nhấn mạnh ngất cường phế vị (vasovagal syncope/VVS) dạng khác Bảng thích thuật ngữ khơng chắn trình bày phần Hướng dẫn thực hành trang Web Các khái niệm mới/sửa đổi năm 2018 quản lý ngất Các tình lâm sàng mới/sửa đổi test - Test bàn nghiêng: khái niệm tính nhạy cảm với hạ áp - Vai trò theo dõi ECG kéo dài tăng lên - Ghi video nghi ngờ ngất - “Ngất khơng tiền triệu, ECG bình thường tim bình thường” (ngất nhạy cảm adenosine) - Các nguyên nhân thần kinh: “vô tâm thu đột quỵ” (ictal asystole) Chỉ định mới/sửa đổi cho điều trị: - Ngất phản xạ: sơ đồ lựa chọn điều trị phù hợp sở tuổi, độ nặng ngất thể lâm sàng - Ngất phản xạ: sơ đồ lựa chọn ứng viên tốt cho điều trị đặt máy tạo nhịp - Các BN có nguy SCD: xác định ngất khơng giải thích định cho ICD - Máy ghi vòng lặp lại (ILR) điều trị thay cho ICD, trường hợp chọn lọc Đơn vị quản lý ngất (BN ngoại trú) - Tổ chức: nhân viên, dụng cụ thủ thuật - Test đánh giá - Tiếp nhận chuyển tuyến - Vai trò điều dưỡng chuyên khoa lâm sàng - Dự hậu số chất lượng Quản lý phòng cấp cứu - Liệt kê tình trạng nguy thấp cao Sơ đồ phân tầng nguy Quản lý đơn vị theo dõi phòng cấp cứu và/hoặc đướng nhanh đến đơn vị ngất Tiêu chí nhập viện nghiêm ngặt Tính hữu ích thang điểm phân tầng nguy bị giới hạn Dịch bởi: Bs VAMinh TLOC TLOC không chấn thương NGẤT Ngất phản xạ Ngất phản xạ Hạ áp tư Hạ Tim Tim Co giật động kinh Tổng quan: quan: Tổng Tăng Tăngtrương trươnglực lực Giãn Giãn Duỗi mềm Duỗi mềm TLOC chấn thương Tâm thần kinh Ngất giả tâm lý (PPS) Ngất giả tâm lý (PPS) Co giật tâm lý (ko phải động kinh) (PNES) NN gặp HC cướp máu đòn TIA đốt sống thân XH nhện Thở ngưng tím ngất Hình 2:Ngất bối cảnh ý thức thống qua Mất ý thức tạm thời khơng chấn thương phân loại thành bốn nhóm: ngất, co giật động kinh, ý thức tạm thời tâm lý, nhóm nguyên nhân hỗn hợp gặp Thứ tự đại diện cho tỷ lệ xảy Kết hợp xảy ra; ví dụ ý thức thống qua khơng chấn thương gây ngã với chấn động, trường hợp ý thức thống qua hai chấn thương khơng chấn thương 3.2 Phân loại sinh lý bệnh ngất ý thức tạm thời thoáng qua 3.2.1 Ngất Bảng cung cấp phân loại nguyên nhân gây ngất, nhấn mạnh nhóm rối loạn với chùng sinh lý bệnh, biểu nguy Các đặc điểm lâm sàng, dịch tễ học, tiên lượng, tác động đến chất lượng sống vấn đề kinh tế trình bày phần Hướng dẫn thực hành trang web Phân loại sinh lý bệnh tập trung vào hạ huyết áp hệ thống với giảm tưới máu não tồn đặc tính định ngất Hình cho thấy HA thấp giảm tưới máu não toàn đường chung cuối ngất Mất đột ngột dòng máu não khoảng thời gian ngắn 6-8s gây LOC hoàn toàn Giảm HA tâm thu mức 50–60 mmHg mức ngang tim, khoảng giảm 30–45 mmHg mức não vị trí thẳng đứng, gây LOC.[8,9] BP hệ thống kết cung lượng tim (CO) tổng kháng lực ngoại biên (PR); giảm hai gây ngất Tuy nhiên, ngất, hai chế thường hoạt động với mức độ khác Có ba nguyên nhân gây giảm kháng lực ngoại biên Đầu tiên giảm hoạt động phản xạ gây giãn mạch thông qua ngừng co mạch giao cảm: loại ngất phản xạ giãn mạch, thấy vịng trịn ngồi Hình Thứ hai suy giảm chức năng, thứ ba suy giảm cấu trúc hệ thần kinh tự chủ, thuốc suy giảm tính tự chủ nguyên phát thứ phát biểu thị vịng trịn ngồi Trong suy giảm tính tự động, Có co mạch hệ thống khơng đầy đủ đáp ứng với tư thể thẳng đứng Có bốn nguyên nhân gây cung lượng tim thấp Thứ nhịp tim chậm phản xạ, gọi ngất phản xạ ức chế tim Thứ hai, liên quan đến nguyên nhân tim mạch: rối loạn loạn nhịp, bệnh cấu trúc gồm thuyên tắc phổi, tăng áp phổi Thứ ba,hồi lưu tĩnh mạch không đầy đủ suy giảm thể tích ứ trệ máu tĩnh mạch Cuối cùng, bất toàn điều chỉnh tần số co bóp tim việc suy yếu tính tự động làm suy giảm cung lượng tim Lưu ý chế tương tác theo cách khác nhau: thứ nhất, ứ trệ tĩnh mạch hồi lưu tĩnh mạch không đầy đủ yếu tố khởi kích phản xạ khơng thích hợp ngất phản xạ tư đứng; thứ hai, tổng kháng lực ngoại biên thấp gây ứ trệ tĩnh mạch máu bên hoành, làm giảm hồi lưu tĩnh mạch giảm cung lượng tim Dịch bởi: Bs VAMinh Ba nhóm ngất, tức phản xạ, tim mạch, thứ phát hạ huyết áp đứng (OH), biểu thị vịng trịn ngoai Hình Cả hai ngất phản xạ OH giữ hai chế sinh lý bệnh 3.2.2 Các hình dạng khơng phải ngất (thực rõ ràng) ý thức tạm thời Chỉ có dạng động kinh kiểm sốt vận động bình thường bị mất, bệnh nhân bị ngã, bao gồm Hình Đây co giật tăng trương lực, co giật, giãn, phân loại nguyên phát thứ phát Các dạng động kinh người ta tư thẳng đứng chủ động, tức ngồi đứng (ví dụ động kinh cục phức tạp khơng có co giật) khơng coi TLOC, đơi chúng chẩn đốn khơng xác ngất TLOC tâm lý bao gồm hai dạng: dạng giống co giật động kinh (co giật tâm lý động kinh[PNES]) dạng, khơng có chuyển động lớn, giống ngất (giả ngất tâm lý[PPS]) Những nguyên nhân TLOC gây nhầm lẫn với hình thái TLOC chính, có lẽ hầu hết trường hợp, chúng đủ để phân biệt rõ ràng ngất Cả hai thoáng thiếu máu não động mạch đốt sống (TIAs) hội chứng cướp máu đòn liên quan với dấu hiệu thần kinh khu trú Xuất huyết nhện biểu với LOC ngắn, liên quan với đau đầu dội đột ngột điểm nghi ngờ cho nguyên nhân Trong ngưng thở tím ngất, ngưng thở với giảm oxy chế chính.[10] Cịn gọi ‘cơn ngưng thở xanh tím’ (pallid breath holding spells) trẻ em vấn đề hô hấp chính, mà ngất phản xạ ức chế tim.[11] Bảng 3: Phân loại ngất Ngất phản xạ (qua trung gian thần kinh) Phế vị: – VVS đứng: đứng, ngồi phổ biến – Cảm xúc: sợ hãi, đau (thân thể nội tạng), thiết bị đo đạc, ám ảnh máu Tình huống: – Tiểu tiện – Kích thích tiêu hóa (nuốt, đại tiện) – Ho, hắt – Sau gắng sức – Những người khác (ví dụ: cười, chơi nhạc cụ đồng) Hội chứng xoang động mạch cảnh Các hình thức khơng cổ điển (khơng có tiền triệu và/hoặc khơng có khởi kích rõ ràng và/hoặc biểu khơng điển hình) Ngất hạ áp tư đứng (OH) Lưu ý hạ huyết áp trầm trọng ứ đọng máu tĩnh mạch gắng sức (khở kích gắng sức), sau bữa ăn (hạ huyết áp sau ăn), sau nằm nghỉ giường thời gian lâu (deconditioning) OH thuốc gây (nguyên nhân phổ biến OH): – ví dụ thuốc giãn mạch, thuốc lợi tiểu, phenothiazin, thuốc chống trầm cảm Giảm thể tích: – xuất huyết, tiêu chảy, nôn mửa, vv Suy giảm thần kinh tự chủ nguyên phát (OH thần kinh): – Suy giảm tự trị đơn thuần, teo đa hệ thống, bệnh Parkinson, trí nhớ với thân thể Lewy Suy giảm thần kinh tự chủ thứ phát(OH thần kinh): – Đái tháo đường, amyloidosis, tổn thương tủy sống, bệnh thần kinh tự trị tự miễn, bệnh thần kinh tự trị cận ung thư, suy thận Dịch bởi: Bs VAMinh Ngất tim Rối loạn nhịp nguyên nhân chính: Nhịp chậm: – Rối loạn chức nút xoang (bao gồm hội chứng nhịp tim chậm/nhịp nhanh) – Bệnh hệ thống dẫn truyền nhĩ thất Nhịp nhanh: – Nhịp nhanh thất – Nhịp nhanh thất Tim cấu trúc: hẹp van ĐMC, NMCT cấp tính/thiếu máu cục bộ, bệnh tim phì đại, khối tim (u nhày nhĩ, khối u,vv), bệnh màng tim/chèn ép, dị tật bẩm sinh động mạch vành, rối loạn chức van nhân tạo Tim phổi mạch máu lớn: thuyên tắc phổi, bóc tách động mạch chủ cấp tính, tăng áp động mạch phổi Các điểm • Tất dạng ngất, hầu hết ngất phản xạ OH, có nhiều khả xảy nặng có nhiều yếu tố khác diện: thuốc gây hạ HA (do giãn mạch giảm thể tích), sử dụng rượu, giảm thể tích (xuất huyết, lượng nước uống thấp, tiêu chảy, nôn mửa), bệnh phổi gây giảm cung cấp oxy não, yếu tố mơi trường (stress nhiệt) • Có hai chế sinh lý bệnh ngất phản xạ “Giãn mạch” đưa đến trạng thái co mạch giao cảm khơng đủ gây hạ huyết áp.[1,2] “Ức chế tim” nghĩ tới nhịp tim chậm vô tâm thu chiếm ưu thế, phản ánh tình trạng cường phó giao cảm Mẫu huyết động học, tức ức chế tim, giãn mạch, hai, độc lập với khởi kích thúc đẩy ngất phản xạ Ví dụ, ngất tiểu VVS tư giống biểu rõ ngất ức chế tim ngất giãn mạch • Dạng không kinh điển ngất phản xạ liên quan đến nhóm bệnh nhân khơng đồng Thuật ngữ sử dụng để mô tả ngất phản xạ xảy với khởi kích khơng chắn rõ ràng vắng mặt và/hoặc biểu khơng điển hình Chẩn đốn ngất phản xạ xảy ngun nhân khác ngất loại trừ (khơng có bệnh tim cấu trúc) và/hoặc triệu chứng tái test bàn nghiêng.[3] Hiện tại, nhóm chứa ngất liên quan với nồng độ adenosine huyết tương thấp [4,5] • Các ngun nhân tim mạch gây khơng dung nạp tư gồm OH kinh điển, OH khởi đầu, OH trễ, POTS VVS, bối cảnh gọi VVS tư thế.[6,7] Hội chứng khơng dung nạp tư gây ngất trình bày phần Web Hướng dẫn Thực hành Dịch bởi: Bs VAMinh Hình 3: Cơ sở sinh bệnh học phân loại ngất Bảng 4: Các tình trạng chẩn đốn khơng xác ngất Trạng thái Các đặc điểm đặc trưng phân biệt với ngất Co giật toàn thân Xem phần 8, Bảng 10 Co giật phức tạp cục bộ, khơng có động kinh Khơng ngã, khơng đáp ứng trí nhớ sau PPS “giả mê” Khoảng thời gian LOC kéo dài rõ ràng nhiều phút đến vài giờ; tần số cao, nhiều lần ngày Ngã TLOC Khơng đáp ứng trí nhớ Cataplexy (mất trương lực) Ngã với liệt mềm không đáp ứng, khơng trí nhớ sau Xuất huyết nội sọ nhện Ý thức giảm dần bị Đi kèm với đau đầu dội, dấu hiệu thần kinh khác TIA ĐM đốt sống thân Luôn có triệu chứng dấu hiệu thần kinh khu trú, thường không LOC; ý thức bị điều thường kéo dài lâu TLOC TIA động mạch cảnh Ý thức tất mục đích thực tế không bị TIA động mạch cảnh, có dấu hiệu triệu chứng thần kinh khu trú rõ Hội chứng cướp máu đòn Kèm với dấu hiệu thần kinh khu trú Các rối loạn chuyển hóa gồm hạ đường máu, giảm oxy máu, tăng thơng khí với giảm CO2 Khoảng thời gian kéo dài nhiều so với TLOC; ý thức suy giảm ý thức Nhiễm độc Khoảng thời gian kéo dài nhiều so với TLOC; ý thức suy giảm ý thức Ngừng tim LOC chưa phục hồi tự phát Hôn mê Khoảng kéo dài nhiều so với TLOC Dịch bởi: Bs VAMinh ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THEO PHÂN TẤNG NGUY CƠ 4.1 Đánh giá ban đầu Các đặc điểm lâm sàng đặc trưng cho TLOC thường có từ bệnh sử thu thập từ bệnh nhân nhân chứng Khi bệnh nhân lần biểu với TLOC mức có thể, hỏi bệnh sử để đánh giá thực có TLOC hay không Thông thường, điều cho phép phân biệt nhóm TLOC Sơ đồ để đánh giá TLOC thể Hình Đánh giá ban đầu phải trả lời câu hỏi chính: (1) Biến cố có phải TLOC? (2) Trong trường hợp TLOC, nguồn gốc có phải ngất khơng phải ngất? (3) Trong trường hợp nghi ngờ ngất, có chẩn đốn ngun nhân rõ ràng khơng (xem phần 4.1.1)? (4) Có chứng để gợi ý nguy biến cố tim mạch tử vong cao (xem phần 4.1.2)? TLOC có bốn đặc điểm cụ thể: khoảng thời gian ngắn, kiểm soát vận động bất thường, đáp ứng trí nhớ giai đoạn LOC (để giải thích đặc tính lâm sàng TLOC xem Bảng phần 4.1 Hướng dẫn thực hành Web) TLOC ngất khi: (i) có triệu chứng dấu chứng đặc biệt cho ngất phản xạ, ngất OH, ngất tim, (ii) khơng có triệu chứng dấu chứng đặc biệt cho hình thái khác TLOC (chấn thương đầu, co giật động kinh, TLOC tâm lý) và/hoặc nguyên nhân gặp Các Hướng dẫn Thực hành để hỏi bệnh sử đưa phần Hướng dẫn Thực hành trang Web Khi khả co giật động kinh tâm lý, bước thích hợp nên thực Bằng cách sử dụng bệnh sử lâm sàng chi tiết, bác sĩ phân biệt ngất với hình thức khác TLOC khoảng 60% trường hợp.[12] Đối với TLOC ngất, tham khảo phần Biểu BN với khả TLOC Có thể bao gồm kiện từ xe cấp cứu chuyển tuyến Biểu TLOC? (bệnh sử) Ngất Không TLOC? TLOC-Không ngất Hành động cần Đánh giá ngất ban đầu (hỏi & khám bệnh, ECG, HA nằm đứng) Chẩn đoán chắn khả cao (xem ĐN bảng khuyến cáo) Chẩn đốn khơng rõ o Động kinh co giật o TLOC tâm thần kinh o TLOC, nguyên nhân Điều trị thích hợp (xem bảng 5) Phân tầng nguy (xem bảng 6) Bắt đầu điều trị Nguy cao biến cố nghiêm trọng-ngắn hạn Nguy thấp ngất tái phát Nguy thấp, ngất đơn độc, Đánh giá điều trị sớm Test hỗ trợ Sau điều trị Giải thích, khơng đánh giá thêm Hình 4: Sơ đồ cho đánh giá ban đầu phân tầng nguy bệnh nhân ngất Dịch bởi: Bs VAMinh 4.1.1 Chẩn đoán ngất Việc đánh giá chẩn đoán TLOC nghi ngờ ngất khởi đầu việc đánh giá ngất, bao gồm: • Hỏi bệnh sử cẩn thận liên quan đến lần ngất trước đó, qua nhân chứng, trực tiếp hỏi qua điện thoại • Khám lâm sàng, bao gồm đo HA tư nằm đứng • Điện tâm đồ (ECG) Dựa phát này, thăm khám bổ sung thực cần thiết (xem phần 4.2): o Theo dõi ECG nghi ngờ ngất rối loạn nhịp o Siêu âm tim có bệnh tim biết trước đây, liệu nghi ngờ bệnh tim cấu trúc, ngất thứ phát nguyên nhân tim mạch o Xoa xoang cảnh (CSM) bệnh nhân 40 tuổi o Test bàn nghiêng có nghi ngờ ngất OH ngất phản xạ o Xét nghiệm máu định lâm sàng, ví dụ: hematocrit hemoglobin nghi ngờ xuất huyết, SpO2 khí máu động mạch nghi ngờ giảm oxy máu, troponin nghi ngờ ngất liên quan đến bệnh tim thiếu máu cục bộ, D-dimer nghi ngờ thuyên tắc phổi,… Ngay khơng có tiêu chuẩn vàng/tham chiếu độc lập để chẩn đốn ngất, có đồng thuận mạnh mẽ đánh giá ban đầu dẫn đến chẩn đoán xác định khả cao thỏa tiêu chí chẩn đốn liệt kê bảng khuyến cáo Tiêu chuẩn chẩn đoán với đánh giá ban đầu Khuyến cáo Ngất phản xạ OH VVS có khả cao ngất thúc đẩy đau, sợ tư đứng, liên quan với tiền triện diễn tiến đặc hiệu (tái, vã mồ hôi, và/hoặc nôn ói).8,13-17 Ngất phản xạ tình có khả cao ngất xảy sau khởi kích đặc biệt, liệt kê bảng 3.8,13-17 Ngất OH xác định ngất xuất đứng có đồng thời OH có ý nghĩa.18-24 Trong trường hợp khơng có tiêu chuẩn trên, ngất phản xạ OH nên xem xét khả có đặt điểm nghi ngờ ngất phản xạ OH khơng có đặc điê nghi ngờ ngất tim (xem bảng 5) Ngất tim Ngất rối loạn nhng với CSM ngất tự nhiên điểm quan trọng nghiên cứu sử dụng hai phương pháp Đầu tiên so sánh trước-sau tỉ lệ ngất tái phát sau tạo nhịp Nhiên cứu không-ngẫu nhiên chứng minh tỉ lệ tái phát theo dõi BN tạo nhịp so với BN không tạo nhịp Các kết xác nhận hai thử nghiệm ngẫu nhiên [98,99] Phương pháp thứ hai phân tích xuất khoảng vô tâm thu bệnh nhân có đáp ứng tim với CSM cách sử dụng thiết bị cấy Ghi lại khoảng ngừng dài phổ biến hai thử nghiệm sử dụng phương pháp này.100,101 Những kết cho thấy đáp ứng dương tính với CSM, tái tạo triệu chứng, bệnh nhân có ngất có khả tiên đốn cao xuất khoảng vơ tâm thu tự nhiên Có đồng thuận mạnh mẽ việc chẩn đốn CSS địi hỏi tái tạo triệu chứng tự nhiên trình CSM đặc tính lâm sàng ngất tự tự nhiên phù hợp với chế phản xạ Mức độ chứng vừa phải đưa nghiên cứu tương quan ECG CSM biến cố tự phát, gián tiếp nghiên cứu hiệu tạo nhịp Nghiên cứu sâu có tác động quan trọng đến độ tin cậy chúng việc ước tính hiệu thay đổi việc ước tính Xoa xoang cảnh Các khuyến cáo Classa Levelb I B I B Chỉ định CSM định bệnh nhân > 40 tuổi có ngất chưa rõ nguồn gốc phù hợp với chế phản xạ.[92–94] Tiêu chuẩn chẩn đoán CSS xác định CSM gây nhịp chậm (vô tâm thu) và/hoặc hạ huyết áp tái tạo triệu chứng tự nhiên, bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng phù hợp với chế ngất phản xạ.[89,90,92,93,98–102] Tư vấn bổ sung quan điểm lâm sàng • Bệnh sử ngất việc tái tạo CSM xác định CSS; CSM dương tính khơng có bệnh sử ngất định nghĩa tăng nhạy cảm xoang cảnh.[89,90,92,93] Tăng nhạy cảm xoang cảnh bệnh nhân có ngất khơng giải thích kết khơng đặc hiệu có mặt ≤40% quần thể lớn tuổi nên sử dụng thận trọng để chẩn đốn chế ngất • Cần thực CSM với bệnh nhân vị trí nằm ngửa đứng thẳng, theo dõi huyết áp liên tục từ nhịp-đến-nhịp Điều dễ dàng thực labo bàn nghiêng.[90] Dịch bởi: Bs VAMinh • Mặc dù biến chứng thần kinh hiếm, [90,95–97] nguy thúc đẩy TIA với xoa cho thấy CSM cần thực thận trọng bệnh nhân TIA trước đó, đột quỵ, hẹp động mạch cảnh biết > 70% CSM = xoa xoang cảnh; CSS = hội chứng xoang cảnh; 4.2.2 Thử thách tư đứng Thay đổi từ nằm ngửa sang vị trí thẳng đứng tạo dịch chuyển máu từ ngực đến chi thấp khoang bụng dẫn đến giảm máu trở từ tĩnh mạch giảm cung lượng tim Trong trường hợp khơng có chế đền bù, giảm huyết áp dẫn đến ngất [20,103,104] Tiêu chí chẩn đốn OH xác định đồng thuận.[6] Hiện nay, có ba phương pháp để đánh giá đáp ứng thay đổi tư từ nằm ngửa sang đứng [20,103,104]: đứng lên chủ động (xem phần 4.2.2.1), test bàn nghiêng (xem phần 4.2.2.2), theo dõi holter HA 24h (ABPM) (xem phần 4.2.3.4) 4.2.2.1 Đứng lên chủ động Chỉ định: Test sử dụng để chẩn đoán loại không dung nạp tư đứng khác (xem Hướng dẫn thực hành Web Bảng 1) Máy đo huyết áp đủ để đánh giá lâm sàng thường quy cho OH kinh điển OH trễ (delayed OH) tính phổ biến đơn giản Các thiết bị quấn tay tự động, lập trình để lặp lại xác nhận phép đo giá trị sai lệch ghi lại, có hạn chế BP suy sụp nhanh trình OH Với máy đo huyết áp, thu nhiều bốn phép đo phút mà không làm tắc nghẽn tĩnh mạch cánh tay Khi đọc thường xuyên cần thiết, OH ban đầu, cần đo HA không xâm lấn liên tục [20,103,104] Tiêu chuẩn chẩn đoán: Giảm HA bất thường định nghĩa giảm tiến triển kéo dài HA tâm thu từ giá trị ban đầu ≥ 20 mmHg HA tâm trương ≥10 mmHg, giảm HA tâm thu xuống 160 l/p, > 32 beats (nhịp)), nhịp nhanh thất (VT) – nhiều tác giả xem nhận định chẩn đốn [185,188,197–199] Mặt khác, khơng có liệu rối loạn nhịp tim trình ngất khơng thể xem chẩn đốn đặc hiệu, cho phép loại trừ rối loạn nhịp chế ngất Hầu hết chứng ủng hộ tiêu chí chẩn đốn gián tiếp dựa lợi ích liệu pháp cụ thể hướng dẫn việc theo dõi ECG việc ngăn ngừa tái phát ngất [172,184–186,188,200] Nếu chất lượng chứng vừa phải, có đồng thuận mạnh mẽ dựa chứng từ số nghiên cứu có đối chứng có tương quan triệu chứng rối loạn nhịp tim, diện số rối loạn nhịp tim không triệu chứng (được xác định trên) chẩn đốn ngun nhân ngất điều trị cụ thể phải thực Giới hạn thiết bị theo dõi ECG khơng có khả ghi lại BP với ECG Trong ngất phản xạ, tài liệu nhịp tim chậm/vô tâm thu ngất không loại trừ khả phản xạ hạ huyết áp ẩn ngun nhân ngất, nhịp tim chậm/vơ tâm thu biến cố trễ thứ phát Vấn đề có ý nghĩa quan trọng điều trị (xem phần 5) Việc phân loại ghi ECG sinh lý bệnh có liên quan xảy chúng có sẵn phần Bảng phần hướng dẫn thực hành trang Web Theo dõi điện tâm đồ Khuyến cáo Classa Chỉ định Theo dõi bệnh viện (tại giường di động) định I BN nguy cao (định nghĩa bảng 6) Theo dõi holter ECG nên xem xét BN có tiền ngất ngất thường IIa xuyên (≥1 cơn/tuần).161 EIR (external loop recorders) nên xem xét, sớm sau biến cố nhập viện IIa BN có khoảng cách-triệu chứng ≤4 tuần.162,166,168,201 ILR định pha sớm đánh giá BN với ngất tái phát chưa rõ nguyên nhân, vắng mặt tiêu chí nguy cao (liệt kê bảng 6), khả I cao tái phát thời gian dụng cụ pin.175,176,181-184,202 xem liệu bổ sung bảng ILR định BN thỏa tiêu chuẩn nguy cao (liệt kê bảng 6) mà đánh giá toàn diện không xác minh nguyên nhân ngất đưa đến điều trị chun biệt, người khơng có định thơng thường cho cấy ICD I 174,180,187,188,195 phịng ngừa nguyên phát định máy tạo nhịp , xem liệu bổ sung bảng ILR nên xem xét BN nghi ngờ chắn ngất phản xạ biểu IIa với ngất thường xuyên nặng184-186 ILR xem xét nghi ngờ động kinh điều trị chứng minh IIb không hiệu quả137,189-191 xem liệu bổ sung bảng Levelb C B B A A B B Dịch bởi: Bs VAMinh ILR xem xét BN với ngất không giải thích được.191-194, xem IIb B liệu bổ sung bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán Ngất RLN xác định có mối liên quan ngất RLN (nhịp chậm I B nhanh) phát hiện.172,184-186,188,200 Khi khơng có ngất, ngất RLN nên xem xét phát block AV độ Mobitz II độ khoảng ngưng xoang > giây (với ngoại lệ IIa C cá nhân trẻ có huấn luyện thể lực, lúc ngủ RN kiểm soát tần số), phát SVT VT nhanh kịch phát kéo dài.185,188,197-199 Tư vấn bổ sung quan điểm lâm sàng o Hãy lưu ý việc lựa chọn pre-test cho bệnh nhân ảnh hưởng đến kết Bao gồm bệnh nhân có khả cao có biến cố rối loạn nhịp tim Thời gian (và công nghệ) theo dõi nên chọn lựa theo nguy tỷ lệ tái phát dự đoán ngất.158160,183 o Loại trừ bệnh nhân có định rõ ràng ICD, máy tạo nhịp tim phương pháp điều trị khác khơng phụ thuộc vào chẩn đốn xác định ngun nhân gây ngất o Bao gồm bệnh nhân có xác suất tái phát ngất cao thời gian hợp lý Do khó lường tái phát ngất, chuẩn bị năm trước có mối tương quan vậy.203 o Trong trường hợp khơng có chứng rối loạn nhịp tim, tiền ngất xem xét thay cho ngất, mặt khác chứng RLN có ý nghĩa thời điểm tiền ngất xem xét kết chẩn đốn.199 o coi dùng thuốc thay cho ngất, tài liệu chứng loạn nhịp tim đáng kể thời điểm dùng thuốc mê coi phát chẩn đốn.199 o Việc khơng có rối loạn nhịp tim trình ngất loại trừ ngất rối loạn nhịp tim 4.2.5 Ghi video ngất nghi ngờ 4.2.5.1 Ghi video bệnh viện Đối với PNES (co giật tâm lý động kinh), điện não đồ (EEG) – video tạo mức độ cao khả chẩn đoán.[204] Đối với ngất PPS (giả tâm lý), video đóng vai trị tương tự, chwa sử dụng mức (underused) (xem phần 7) Ghi hình thêm vào test bàn nghiêng cho biết thêm khả xem lại dấu hiệu lâm sàng liên quan đến HA TST (tần số tim) cách khách quan lặp lại, giúp phân biệt VVS (ngất phế vị) với PPS Cách tiếp cận cho thấy hiểu biết sinh lý học ngất.[9] Gắn camera vào bàn nghiêng cho phép nghiên cứu chi tiết khuôn mặt đầu, điều hữu ích đánh giá bắt đầu kết thúc LOC(mất ý thức) [9,205] Ghi video PPS[116] tạo nghiêng đảm bảo TLOC rõ ràng xảy HA TST không giảm xuống; thêm EEG làm tăng khả chẩn đoán PPS Phương pháp chứng minh có diện kết hợp VVS PPS [117] 4.2.5.2 Ghi video nhà Ghi video nhà (bằng công nghệ điện thoại thông minh) hữu ích tất hình thái TLOC phép dấu hiệu ngất ghi lại cho nghiên cứu Bệnh nhân người thân họ nên khuyến khích để ghi lại bệnh, có thể, trường hợp khơng chắn chẩn đoán Đối với bệnh động kinh, tiến thực ghi video kéo dài ghi EEG nhà bệnh nhân [206,207] Đối với ngất PPS, kinh nghiệm cho thấy hội lấy ghi video cao cho PPS so với ngất, có lẽ Dịch bởi: Bs VAMinh ảnh hưởng tần suất cao thời gian trở chứng kéo dài PPS Hiếm ghi lại giai đoạn bắt đầu biến cố [206] Các ghi video nhà cho phép biến cố phức tạp co giật động kinh gây ngất chẩn đoán [208] Ghi video nghi ngờ ngất Khuyến cáo Classa Levelb Các video nhà ghi lại biến cố tự nhiên nên xem xét Các bác sĩ nên khuyến khích bệnh nhân người thân họ ghi lại video nhà biến cố tự nhiên.[206,208] IIa C Việc thêm quay video thêm vào test bàn nghiêng xem xét để tăng độ tin cậy quan sát lâm sàng biến cố gây [9.116.117.205] IIb C 4.2.6 Nghiên cứu điện sinh lý Các định: Trong tổng quan tám nghiên cứu, bao gồm 625 bệnh nhân ngất thực EPS, [209] kết dương tính xảy chủ yếu bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc Trong năm gần đây, việc phát triển mạnh mẽ phương pháp không xâm lấn, tức theo dõi ECG kéo dài, cho thấy giá trị chẩn đoán cao hơn, làm giảm tầm quan trọng EPS test chẩn đoán Trong thực hành lâm sàng, nghiên cứu sổ cho thấy khoảng 3% bệnh nhân ngất không giải thích đánh giá bác sĩ tim mạch thực EPS chí họ đánh giá chuyên khoa khác.[71] Tuy nhiên, EPS hữu ích cho việc chẩn đốn tình lâm sàng cụ thể sau đây: nhịp tim chậm không triệu chứng (nghi ngờ ngưng xoang gây ngất), Block hai bó (đe dọa block AV cao độ), nghi ngờ nhịp tim nhanh Tiêu chuẩn chẩn đoán: 4.2.6.1 Nhịp xoang chậm không triệu chứng: ngưng xoang nghi ngờ gây ngất Xác suất tiền nghiệm ngất liên quan đến nhịp chậm tương đối cao có nhịp xoang chậm khơng triệu chứng ( 10 s, coi bất thường Xét nghiệm ATP dương tính hầu hết bệnh nhân có ngất khơng rõ nguồn gốc (đặc biệt ngất khơng có tiền triệu khơng có bệnh tim cấu trúc [4]) khơng có nhóm chứng, gợi ý block AV kịch phát nguyên nhân ngất khơng giải thích Mặc dù tạo nhịp tim dẫn đến giảm đáng kể đợt ngất bệnh nhân lớn tuổi với ngất không rõ nguyên nhân xét nghiệm ATP dương tính,[229] nghiên cứu trước cho thấy khơng có mối tương quan block AV tạo ATP ghi nhận ECG (ghi nhận ILR) trình ngất tự nhiên[122,123,227] Như vậy, giá trị tiên đoán thấp xét nghiệm không hỗ trợ việc sử dụng thường quy việc lựa chọn bệnh nhân tạo nhịp tim, dương tính cho thấy sử dụng để xác nhận nghi ngờ ngất vô tâm thu phương pháp theo dõi ECG kéo dài Vai trò việc tiết adenosine nội sinh việc khởi kích dạng đặc biệt ngất vô tâm thu (cái gọi ngất nhạy cảm adenosine) nghiên cứu 4.2.7.2 Các biomarkers tim mạch Một số dấu sinh học tim mạch tăng lên rối loạn chức thần kinh tự trị kèm ngất, copeptin (vasopressin), endothelin-1, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide OH, [113,230,231] peptid natriuretic nhĩ giảm POTS [113] Hiện nay, việc sử dụng dấu ấn sinh học tim mạch chẩn đoán ngất chờ thêm chứng xác minh đoàn hệ độc lập 4.2.7.3 Các biomarkers miễn dịch học Các tự kháng thể chống lại thụ thể adrenergic OH POTS báo cáo, cần nghiên cứu thêm [232–234] Dịch bởi: Bs VAMinh 4.2.8 Siêu âm tim Đối với bệnh nhân nghi ngờ bệnh tim, siêu âm tim phục vụ để xác nhận loại trừ nghi ngờ theo tỷ lệ đóng vai trị quan trọng phân tầng nguy cơ.[235,236] Siêu âm tim xác định nguyên nhân gây ngất bệnh nhân, trường hợp test bổ sung không cần như: hẹp van ĐMC, khối u tim tắc nghẽn huyết khối, chèn ép màng ngồi tim, bóc tách động mạch chủ) [237–239] Trong tổng quan tài liệu, myxoma nhĩ phải trái biểu với ngất