Thuốc điều trị Đau thắt ngực

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC MỤC TIÊU HỌC TẬP 1.  Phân loại thuốc điều trị đau thắt ngực theo chế tác dụng 2.  Trình bày tác dụng, chế tác dụng, tác dụng KMM định thuốc thuộc dẫn xuất nitrat, thuốc chẹn β-adrenergic, thuốc chẹn kênh canxi điều trị đau thắt ngực 3.  Phân tích định tác dụng không mong muốn thuốc từ tác dụng chế 4.  Phân tích vai trò nhóm thuốc điều trị đau thắt ngực I CNG 1.1 au thắt ngực ?" Đau thắt ngực đau tạm thời vùng ngực mch vnh không cung cấp đủ oxy cho tim.# 1.2 Các loại đau thắt ngực" ỉĐau thắt ngực ổn định ỉĐau thắt ngực không ổn định ỉĐau thắt ngực thể thm lng ỉĐau thắt ngực Prinzmetal ỉNhồi máu tim ĐẠI CƯƠNG 1.3 Nguyên nhân đau thắt ngực ↓ hoạt Sự cungđộng cấp oxy hệcho mạch vành tim oxycủa tim ↑Nhu hoạtcầu động cơcủa timcơ thể ĐẠI CƯƠNG • Yếu tố ảnh hưởng tới cung cầu oxy " tim" Cung cấp oxy < Nhu cầu oxy Cung lượng mạch vành Sức căng thành tâm thất -  Xơ vữa -  Áp xuất tâm thu -  Co thắt -  Thể tích tâm thất trái Hiệu động- tĩnh mạch oxy Sức co bóp tuần hồn mạch vành Khả vận chuyển oxy máu Nhịp tim ĐẠI CƯƠNG 1.4 Mục tiêu điều trị" ỉ Tăng cung cấp oxy cho tim ỉGiảm nhu cu oxy tim ỉPhân bố lại máu có lợi cho vùng tim bị thiếu ỉBảo vệ tế bào tim thiếu oxy ĐẠI CƯƠNG •  Các biện pháp làm giảm tiêu thụ oxy tim Yếu tố định mức tiêu thụ oxy tim Biện pháp giải Sức căng thành thất -  Áp lực thất tâm thu -  Thể tích thất Giảm tiền gánh: nitrat, chẹn Ca++ Giảm hậu gánh: nitrat Sức co bóp tim -  Trương lực giao cảm -  Ion Calci Giảm sức co bóp: chen β, chẹn Ca++ Nhịp tim - Trương lực giao cảm Do catecholamin giải phóng nhiều đột ngột Giảm nhịp tim: chen β, ivabradin… Chen 1.5 Phân loại đau thắt ngực" 1.thuốc Ichống CNG Theo mục đích " điều trị" Theo tác dụng" ĐT cắt cơn" Nitrat " cung cấp oxy" Nitrat" ĐT cđng cè" ChĐn Ca, chĐn β ↓  tiªu thơ oxy" Chẹn Ca, chẹn " Nhồi máu tim" Tan huyết khối" Phân bố lại máu" Nitrat, chẹn Ca, " Tan huyết khối" Tr x va M Bảo vệ TB tim" Trimetazidin" Theo chế" Tăng GMPc" Nitrat" Chẹn Ca++" Verapamil, diltiazem" ChĐn β" Propranolol, atenolol" Chống đơng, KTTC, Tan huyết khối" CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ 2.1 NITRAT HỮU CƠ q  Cấu trúc hóa học CH2 CH2 CH2 O O O NO2 NO2 NO2 O2N NO2 CHCH2CH2 H3C Amyl nitrite O O Isosorbid dinitrat Nitroglycerin H3C O O O O ONO HO O Isosorbide mononitrat NO2 2.3 THUỐC CHẸN - ADRENERGIC Dược động học" - Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá - Chuyển hoá nhiều gan SKD thấp - Qua hàng rào máu não, thai sữa mẹ 2.3 THUC CHN - ADRENERGIC Dc động học thuốc chẹn β không chọn lọc 1: Thuốc Tan lipid Gắn protein (%) CH lần đầu T1/2 (h) Thải trừ Propranolol 1,2 (Inderal) +++ 90 ++ 1-6 Gan Nadolol 1,2 (corgard) 30 20-14 Thận Sotalol (Betapace) 7-18 Thận Timolol (Blocadrel) + 60 + 4-5 Gan, thận Carteolol (Cartrol) 0/+ 20-30 5-6 Thận CĐ cho tăng huyết áp Nguồn: drug for the heart, sixth edition, pg 22 2: CĐ cho suy vành 3: CĐ cho nhịp nhanh thất nguy hiểm, đe dọa tính mạng 2.3 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Dược động học thuốc chẹn β1 chọn lọc 1: Thuốc Tan lipid Gắn protein (%) CH lần đầu T1/2 (h) Thải trừ Acebutolol (Sectral) 15 ++ 8-13 Gan, thận Atenolol 1,2 (Tenormin) 10 6-7 Thận Betaxolol (Kerlone) ++ 50 ++ 14-22 Gan → Thận Bisoprolol (Zebeta) + 30 9-12 Gan, thận Metoprolol 1,2 (Lopressor) + 12 ++ 3-7 Gan CĐ cho tăng huyết áp Nguồn: drug for the heart, sixth edition, pg 22 2: CĐ cho suy vành 2.3 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Tác dụng ? (-) β1 (-) β2 Ức chế↓tim (-) tim: nhịpquá tim,mức: ↓ dẫn truyền Nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền ↓  co Tim bóp, ↓ tiêu thụ oxy nhĩ thất,màng, suy tim Ổn định chống loạn nhịp tim Co mạch HộiMạch chứng Raynaud → Hội chứng Raynaud Ức chế phân huỷ glycogen Giảm đường huyết Tụy, gan → Giảm đường huyết (-) β3 Tác dụng KMM ? Ức chế phân huỷ lipid Tăng LDL,mỡ triglycerid Tế bào → Tăng LDL, triglycerid Co trơn khí phế quản Hen phế quản → Hen Cơ trơn TKTW Ức chế chế TKTW TKTW 2.3 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Phân loại thuốc chẹn β- adrenergic? Ức chế chọn lọc β1 Ức chế không chọn lọc Có hoạt tính cường giao cảm nội Khơng có hoạt tính cường giao cảm nội Acebutolol Atenolol, metoprolol, betaxolol, esmolol Pindolol Propranolol, nadolol, sotalol, timolol Labetolol*, carvedilol* (*) thuốc ức chế α1 2.3 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Vì thuốc chẹn β CĐ điều trị CĐTN? •  Giảm cầu? ↓ nhịp, co bóp tim •  Tăng cung? •  Phân phối lại máu cho vùng nội mạc? ↓ nhịp, á cuối tâm trươngàá tưới máu nội tâm mạc (lớp sâu tim) Chỉ định trường hợp ĐTN nào? •  ĐTN ổn định khơng ổn định •  ĐTN khơng đáp ứng với nitrat •  Trong sau nhồi máu tim Khơng dùng ĐTN Prinzmetal Metoprolol ngăn ngừa đột tử sau NMCT Phân tích gộp nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi 5474 bệnh nhân Cơ sở điều trị nhồi máu tim chẹn beta Trong nhồi máu tim: Giảm nhu cầu oxy tim, chống loạn nhịp, thu hẹp diện hoại tử, giảm đột tử àĐT nhồi máu tim Sau nhồi máu tim: Giảm đột tử sau nhồi máu tim, giảm tái phát nhồi máu tim không tử vong à  ACC/ AHA 2013 KC ĐT nhồi máu tim có ST chênh - Chẹn beta nên bắt đầu 24 đầu - Tiếp tục điều trị kéo dài tới năm sau NMCT LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN •  Đau thắt ngực ổn định ü  Nitrate kéo dài, chẹn β chẹn kênh canxi, ü  ± phối hợp thuốc Bảng phối hợp thuốc điều trị CĐTN •  Đau thắt ngực không ổn định ü  Thuốc chống đông ü  Nitroglycerin chẹn β ü  Nếu không đáp ứng, ± chẹn kênh canxi •  Đau thắt ngực Prinzmetal ü  Nitrat chẹn canxi, dùng phối hợp ü  Phòng: dùng chẹn kênh canxi Khơng dùng chẹn β LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN Phối hợp thuốc điều trị đau thắt ngực Cách phối hợp Nitrat hữu (I) I + III ↑co bóp tim &↑nhịp tim phản xạ Chẹn kênh canxi (II) ↑nhịp tim phản xạ II(DHP) + III I + II Giảm tiền gánh Giảm hậu gánh I + II + III Giảm tiền gánh Giảm hậu gánh Chẹn βadrenergic (III) Kết ↓co bóp tim & ↓nhịp tim Loại bỏ tác dụng KMM ↓nhịp tim Loại bỏ tác dụng KMM Tăng cường tác dụng ↓co bóp tim & ↓nhịp tim ↑ tác dụng chính, ↓ tác dụng phụ Case study: Bệnh nhân nam 58 tuổi, vào viện với lý đau tức ngực nhiều, liên tục Khám: nhịp tim 90 CK/phút, HA: 100/70mmHg Chẩn đoán khoa: Cơn đau thắt ngực không ổn định/COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases) Hội chẩn khoa: yêu cầu chụp động mạch vành Kết chụp động mạch vành: Động mạch vành chung bình thường Động mạch liên thất trước hẹp nhẹ Động mạch mũ hẹp vừa → nhiều, 60-80% đoạn Động mạch vành phải: hẹp nhiều 90% đoạn Chỉ định: Can thiệp đông mạch vành → đặt stent động mạch vành Đơn thuốc khoa Thuốc Plavix 75mg (Clopidogrel) Liều lượng 4viên → viên Aspergic 100mg (Aspirin) viên Nitromint 2,6mg (Nitroglycerin) viên Vastarel 35mg (Trimethazidin) viên Lipitor 10mg (Artovastatin) Vitamin B1 viên viên Cho biết tác dụng thuốc đơn? Ca ++ ↓Ca ↓ K+ ++ ↑ AMPV Ca++ - Calmodulin MLCK* Nitrat Myosin-LC-Kinase (MLCK) V ↑GMP GMP V Myosin-LC Myosin-LC-PO4 Co bóp Myosin-LC Giãn Cơ trơn mạch máu Yếu tố định trương lực trơn mạch máu ... tạm thời vùng ngực mch vnh không cung cấp đủ oxy cho tim.# 1.2 Các loại đau thắt ngực" Đau thắt ngực ổn định Đau thắt ngực không ổn định Đau thắt ngực thể thm lng Đau thắt ngực Prinzmetal... trị đau thắt ngực 3.  Phân tích định tác dụng không mong muốn thuốc từ tác dụng chế 4.  Phân tích vai trò nhóm thuốc điều trị đau thắt ngực ĐẠI CƯƠNG 1.1 Đau th¾t ngùc ?" Đau thắt ngực đau tạm... loại thuốc điều trị đau thắt ngực theo chế tác dụng 2.  Trình bày tác dụng, chế tác dụng, tác dụng KMM định thuốc thuộc dẫn xuất nitrat, thuốc chẹn β-adrenergic, thuốc chẹn kênh canxi điều trị đau