thuoc dieu tri dau that nguc 8099

THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC MỤC TIÊU HỌC TẬP Kể tên nhóm thuốc điều trị CĐTN Trình bày tác dụng, chế tác dụng, tác dụng KMM, định nitroglycerin Trình bày tác dụng, chế tác dụng, tác dụng KMM, định thuốc chẹn kênh canxi điều trị CĐTN ĐẠI CƯƠNG 1.1 Nguyên nhân đau thắt ngực gì? Sự cung cấp oxy ↓ hoạt động tim hệcho mạch vành ↑ hoạt tim Nhu động cầu oxy vàcơ củatim thể 1.2 Phân loại đau thắt ngực?  Ổn định  Không ổn định  Prinzmetal (co thắt mạch vành)  Đau thắt ngực thể nằm  Nhồi máu tim 1.3 Phân loại thuốc điều trị CĐTN?  Theo mục đích điều trị: • Loại cắt cơn: • Loại củng cố:  Theo tác dụng • • • • • giãn động mạch vành ↑ cung ↓ cầu ↓ hoạt động tim Phân phối lại máu cho vùng nội mạc Tan huyết khối Bảo vệ tế bào tim bị thiếu máu  Các nhóm thuốc điều trị đau thắt ngực? • Nitrate nitrite: nitroglycerin, isosorbid dinitrate • Chẹn β- adrenergic: propranolol, atenolol • Chẹn kênh canxi: verapamil, diltiazem • Chống đơng chống kết tập tiểu cầu: aspirin… • Thuốc ức chế hệ RAA:ức chế men chuyển • Thuốc bảo vệ tế bào tim bị thiếu máu: CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC 2.1 NITRATE HỮU CƠ  Cấu trúc hóa học CH2 CH2 CH2 O O O H3C NO2 NO2 NO2 O2N NO2 CHCH2CH2 Amyl nitrite O O Isosorbide dinitrate Nitroglycerin H3C O O O O ONO HO O Isosorbide mononitrate NO2 2.1 NITRATE HỮU CƠ  Dược động học  Uống → sinh khả dụng đường uống thấp  Ngậm lưỡi → tác dụng nhanh, ngắn  Chất chuyển hóa cịn hoạt tính  Nitroglycerin → glycerin dinitrat  Isosorbid dinitrat → isosorbid 2- mononitrat & isosorbid 5- mononitrat  Quen thuốc 2.1 NITRATE HỮU CƠ  Cơ chế tác dụng *From Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, pg 183 2.1 NITRATE HỮU CƠ  Tác dụng (?) • Mạch? • Cơ trơn? • Kết tập tiểu cầu?  Tác dụng khơng mong muốn Nitrate gây tác dụng KMM nào?  • Giãn mạch • Tăng tiết dịch vị • Met - Hb* • Quen thuốc Chỉ định • Đau thắt ngực • Không phải đau thắt ngực: suy tim, tăng huyết áp 2.1 NITRATE HỮU CƠ  Chế phẩm liều dùng* Thuốc Liều dùng Thời gian t/d Tác dụng ngắn Nitroglycerin, ngậm lưỡi 0,15- 1,2mg 10-30 phút Isosorbid dinitrate, ngậm lưỡi 2,5- 5mg 10-60phút Amyl nitrit, khí dung 0,18- 0,3mL 3-5 phút Tác dụng kéo dài Nitroglycerin, viên giải phóng kéo dài 6,5-13mg 6-8h 6-8h Nitroglycerin, mỡ 2% 1- 1,5inch, 4h 3-6h Nitroglycerin, miếng dán da 10-25mg 24h 8-10h Isosorbid dinitrate, ngậm lưỡi 2,5- 10mg 2h 1,5- 2h Isosorbid dinitrate, viên uống 10- 60mg 4-6h 4- 6h Isosorbid dinitrate, viên nhai 5- 10mg 2- 4h 2- 3h Isosorbid mononitrate, 20mg 12h 6- 10h *From Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, pg 189 2.2 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Tác dụng ? (-) β1 (-) β2 (-) tim: nhịpquá tim,mức: ↓ dẫn truyền Ức chế↓tim Tim ↓ co bóp, ↓ tiêu oxydẫn truyền Nhịp chậm, rốithụ loạn Ổn định chống loạn nhịp tim nhĩ thất,màng, suy tim Co trơn khí phế quản Cơ phế trơn Hen quản → Hen Ức chế phân huỷ glycogen Giảm Tụy,đường gan huyết → Giảm đường huyết (-) β3 Tác dụng KMM ? Ức chế phân huỷ lipid Tăng Tế bàoLDL, mỡ Triglycerid → Tăng LDL, Triglycerid CoMạch mạch Hội chứng Raynaud → Hội chứng Raynaud TKTW Ức Ức chế chế TKTW 2.2 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Phân loại thuốc chẹn β- adrenergic? Không có hoạt tính Có hoạt tính cường giao cảm cường giao cảm nội nội Ức chế chọn lọc β Ức chế không chọn lọc Acebutolol, Atenolol, metoprolol, betaxolol, esmolol Pindolol Propranolol, nadolol, sotalol, timolol Labetolol, carvedilol 2.2 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Vì thuốc chẹn β CĐ điều trị CĐTN? • Giảm cầu? • Tăng cung? • Phân phối lại máu cho vùng nội mạc? Thuốc chẹn β định trường hợp ĐTN nào? • ĐTN ổn định khơng ổn định • ĐTN khơng đáp ứng với nitrate • Trong sau nhồi máu tim • Khơng dùng ĐTN Prinzmetal 2.3 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Vai trò canxi tim, mạch Ca++ Ngoài tế bào Thuốc chẹn kênh canxi (-) Trong tế bào Ca++ - Calmodulin Myosin-LC-Kinase (MLCK) MLCK* Myosin-LC Myosin-LC-PO4 Actin Giãn Co bóp 2.3 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Phân loại thuốc chẹn kênh canxi? Nhóm dẫn xuất Thế hệ Thế hệ Dihydropyridin (DHP) Nifedipin Amlodipin, nicardipin, nimodipin, isradipin, felodipin… Benzothiazepin Diltiazem Clentiazem Phenylalkylamin Verapamil Gallopamid, Anipamid 2.3 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Tác dụng tim, mạch? • Trên tim ↓ hoạt động tim ↑ tưới máu cho vùng nội mạc • Trên mạch giãn mạch vành giãn mạch ngoại vi • Mức độ ưu tiên tim, mạch khác Phân loại Mức độ ưu tiên Dẫn xuất Dihydropyridin (DHP) Tim < Mạch D/x Benzothiazepin Tim = Mạch D/x Phenylalkylamin Tim > Mạch 2.3 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Tác dụng KMM thuốc chẹn kênh canxi? ↓ nhịp tim, block nhĩ thất, ↓ co bóp tim, suy tim  Trên tim?  Trên mạch?  Tác dụng khác? giãn mạch độ ↓ HA mức → phản xạ nhịp tim nhanh 2.3 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Vì thuốc chẹn kênh Ca++ dùng CĐTN? • Tăng cung? • Giảm cầu? • Phân phối lại máu cho vùng nội mạc? CĐ thuốc chẹn kênh Ca++ θ CĐTN? • Prinzmetal: định tốt • Ổn định: dùng kháng lại thuốc khác • Khơng ổn định: dùng phối hợp với nhóm khác LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN • Đau thắt ngực ổn định  Nitrate kéo dài, chẹn β chẹn kênh canxi,  ± phối hợp thuốc Bảng phối hợp thuốc điều trị CĐTN  ± phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành nong ĐM vành • Đau thắt ngực khơng ổn định  Thuốc chống đông  Nitroglycerin chẹn β  Nếu khơng đáp ứng, ± thêm chẹn kênh canxi  Có thể phẫu thuật • Đau thắt ngực Prinzmetal  Nitrat chẹn canxi, dùng phối hợp  Phịng: dùng chẹn kênh canxi  Khơng phẫu thuật, không dùng chẹn β LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN Phối hợp thuốc điều trị đau thắt ngực Cách phối hợp Nitrat hữu (I) I + III ↑co bóp tim &↑nhịp tim phản xạ Chẹn kênh canxi (II) ↑nhịp tim phản xạ II(DHP) + III I + II Giảm tiền gánh Giảm hậu gánh I + II + III Giảm tiền gánh Giảm hậu gánh Chẹn βadrenergic (III) Kết ↓co bóp tim & ↓nhịp tim Loại bỏ tác dụng KMM ↓nhịp tim Loại bỏ tác dụng KMM Tăng cường tác dụng ↓co bóp tim & ↓nhịp tim ↑ tác dụng chính, ↓ tác dụng phụ ... huyết → Giảm đường huyết (-) β3 Tác dụng KMM ? Ức chế phân huỷ lipid Tăng Tế bàoLDL, mỡ Triglycerid → Tăng LDL, Triglycerid CoMạch mạch Hội chứng Raynaud → Hội chứng Raynaud TKTW Ức Ức chế chế TKTW... 2.1 NITRATE HỮU CƠ  Cấu trúc hóa học CH2 CH2 CH2 O O O H3C NO2 NO2 NO2 O2N NO2 CHCH2CH2 Amyl nitrite O O Isosorbide dinitrate Nitroglycerin H3C O O O O ONO HO O Isosorbide mononitrate NO2 2.1... Nitroglycerin, ngậm lưỡi 0,15- 1,2mg 10-30 phút Isosorbid dinitrate, ngậm lưỡi 2,5- 5mg 10-60phút Amyl nitrit, khí dung 0,18- 0,3mL 3-5 phút Tác dụng kéo dài Nitroglycerin, viên giải phóng kéo dài 6,5-13mg