THUỐC điều TRỊ ĐAU THẮT NGỰC y đa KHOA

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC TS BS Đinh Hiếu Nhân Bộ môn Dược lý học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh I Định nghĩa Bệnh động mạch vành Bệnh lý động mạch vành bệnh lý hẹp hay tắt động mạch cung cấp oxy chất dinh dưỡng cho tim Biểu lâm sàng thường gặp đau thắt ngực Giải phẫu động mạch vành Đau thắt ngực  Cơn đau thắt ngực (angina pectoris) dùng để mô tả đau ngực xảy đột ngột, cấp tính với tính chất: (1) Vị trí: ngực trái hay sau xương ức (2) Hướng lan: sau lưng, lên cổ, vai trái, dọc theo bờ cánh tay trái (3) Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng sức (4) Thời gian: vài phút đến hàng (5) Kiểu đau: bóp chặt, đè nặng (6) Cường độ: thay đổi từ nhẹ đến dội (7) Yếu tố giảm đau: nghĩ ngơi hay ngậm nitroglycerin Cơn đau thắt ngực: chủ yếu cân cung cấp oxy qua động mạch vành nhu cầu tiêu thụ oxy tim - Tuyệt đối – Tắt động mạch vành - Tương đối – Tăng nhu cầu oxy, động mạch vành không bị tắt Nguyên nhân Bệnh gây giảm cung cấp oxy Xơ vữa động mạch Bệnh gây tăng nhu cầu oxy Hẹp / Hở van động mạch chủ Co thắt mạch vành Tăng huyết áp Bệnh lý động mạch toàn thân - Bệnh lý mạch máu đái tháo đường Bệnh tim phì đại Các bệnh lý ĐMV khác - Bất thường bẩm sinh -Thông nối ĐM – TM vành - Chấn thương - Thuyên tắc Tăng áp động mạch phổi Abrams J N Engl J Med 2005;352:2524-33 Abrams, J. N Engl J Med 2005;352:2524­2533 Những yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp nhu cầu tiêu thụ oxy tim Giảm paO2 máu ĐM Tình trạng co Thể tích tâm thất Tần số tim Lực căng thành tim Áp lực thất trái Nhu cầu oxy Cung cấp oxy Kháng lực mạch vành Lưu lượng mạch vành Áp lực tâm trương ĐM chủ Cơn đau thắt ngực / tần số tim / co thắt tim / sức căng thành thất T / Arterial pO2 / thời gian tâm trương  Lưu lượng mạch vành  Cung cấp oxy ≠ / Nhu cầu oxy Thuốc điều trị đau thắt ngực  Mục tiêu điều trị: Tái lập cân nhu cầu cung cấp oxy cho tim  cách: (1) Tăng cung cấp oxy (2) Giảm nhu cầu oxy  Kiểm soát triệu chứng Ranolazine: Dược động học      Thuốc hấp thu qua đường tiêu hoá, chuyển hoá gan CYP 2D6 CYP 3A4 Thời gian bán huỷ Bài tiết qua thận 75%, qua phân 25% Độ khả dụng sinh học 35 – 50%, thuốc gắn kết với protein huyết tương 62% Liều thông thường 500mg x lần/ ngày, tăng lên 1000mg x lần / ngày ( dung nạp kém) Ranolazine: Chống định tương tác thuốc  Suy gan nặng  Kéo dài đoạn QT Mặc dù chưa cho thấy tăng nguy đột tử hay RLNT bệnh nhân có bệnh mạch vành  Sử dụng cẩn thận BN có HC QT dài,  Sử dụng cẩn thận điều trị kết hợp với thuốc ức chế men CYP 3A4  Tương tác thuốc với Digoxin , simvastatin ,cyclosporine, diltiazem, verapamil, ketoconazole, macrolides , nước bưởi ép, thuốc chống loạn nhịp tim nhóm IA III Ranolazine: Tác dụng phụ     Chóng mặt Buồn nơn Yếu mệt, bón Đau đầu Ivabradine ( Procoralan ®)  Thuốc sử dụng thay cho thuốc chẹn beta có chống định nhằm kiểm soát nhịp tim Ivabradine: Cơ chế tác dụng Ức chế kênh If nút xoang Giảm nhịp tim Nút xoang Nút nhĩ thất  giảm nhu cầu tiêu thụ oxy Common bundle Bundle branches Purkinje fibers IVABRADINE DiFrancesco D Curr Med Res Opin 2005;21:1115-22 Ivabradine: Dược động học  Thuốc hấp thu nhanh qua đường uống đạt nồng độ đỉnh sau giờ, hấp thu bị ảnh hưởng thức ăn  Độ khả dụng sinh học 40 % ( chuyển hố đầu qua gan)  Thời gian bán huỷ  Khả gắn kết với protein 70%  Chuyển hoá qua gan CYP 3A4, chuyển hố đầu qua gan khoảng > 50%  Thải trừ qua thận, phân tương đương Ivabradine  Liều sử dụng: 5mg x lần / ngày, tăng 7,5mg x lần/ ngày Ivabradine  Chống định:     HC suy nút xoang Cuồng nhĩ, Rung nhĩ Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Sử dụng thuốc kết hợp với thuốc ức chế men CYP3A4 thuốc kháng nấm nhóm azole (ketoconazole), kháng sinh họ macrolide  Block xoang nhĩ  Blốc nhĩ-thất nặng Ivabradine: Chống định - Quá mẫn cảm với ivabradine thành phần tá dược (xem mục Thành phần) - Nhịp tim lúc nghỉ 60 lần/phút trước điều trị - Sốc tim - Nhồi máu tim cấp - Tụt huyết áp nghiêm trọng (< 90/50 mmHg) - Suy gan nặng - Suy tim độ III-IV theo phân loại NYHA - Đau thắt ngực không ổn định - Mang thai thời kỳ cho bú Nicorandil Hoạt hố kênh K+ phụ thuộc ATP • Dãn tiểu động mạch vành N O HN O NO2 Hiệu kèm với gốc nitrate • Dãn động mạch vành thượng tâm mạc Nicorandil: Cơ chế tác dụng  Nicorandil thuốc điều trị đau thắt ngực với tính chất: • Hiệu nhóm thuốc nitrate • Hoạt hố mở kênh K phụ thuộc ATP Ở người, hoạt tính nitrate nicorandil gây dãn động mạch vành nồng độ thuốc huyết tương thấp, nồng độ cao thuốc gây giảm kháng lực động mạch vành qua hoạt tính mở kênh K phụ thuộc ATP Nicorandil: Dược động học      Thuốc hấp thu qua đường tiêu hoá Độ khả dụng sinh học 75–80% Gắn kết với protein huyết tương 25% Thời gian bán huỷ Thuốc chuyển hoá gan tiết qua thận ( 21%)  Liều – 40 mg x lần / ngày Nicorandil: tác dụng phụ     Đau đầu ( thường bắt đầu điều trị) Bừng mặt, hồi hộp Mệt, yếu, buồn nơn Một số tác dụng phụ gặp: loét quanh hậu môn, nhức răng, sung huyết mũi 94 Actions for Practice Teams Điều trị đau thắt ngực theo Khuyến cáo NICE Dùng Nitrate tác dụng ngắn đểu đạt hiệu tức thời kết hợp với thuốc chẹn beta hay chẹn kênh canxi Nếu chưa kiểm soát CĐTN sử dụng chẹn beta hay chẹn kênh canxi, xem xét kết hợp hai thuốc Khi không dung nạp với chẹn beta hay chẹn kênh canxi , xem xét chọn lựa khác Khi không dung nạp với chẹn beta chẹn kênh canxi, xem xét đơn trị liệu với nitrate tác dụng dài hay Ivabradine hay Nicorandil hay Ranolazine Nếu chưa kiểm soát tốt CĐTN, thêm nitrate tác dụng dài hay Ivabradine hay Nicorandil hay Ranolazine Khi chưa kiểm soát tốt CĐTN với phối hợp thuốc BN chờ tái thông mạch máu ( hay không định tái thông MM), xem xét phối hợp thêm thuốc thứ Không thêm thuốc thứ CĐTN kiểm soát thuốc ... hay tắt động mạch cung cấp oxy chất dinh dưỡng cho tim Biểu lâm sàng thường gặp đau thắt ngực Giải phẫu động mạch vành Đau thắt ngực  Cơn đau thắt ngực (angina pectoris) dùng để mô tả đau ngực. .. đến hàng (5) Kiểu đau: bóp chặt, đè nặng (6) Cường độ: thay đổi từ nhẹ đến dội (7) Y? ??u tố giảm đau: nghĩ ngơi hay ngậm nitroglycerin Cơn đau thắt ngực: chủ y? ??u cân cung cấp oxy qua động mạch vành... vành  Cung cấp oxy ≠ / Nhu cầu oxy Thuốc điều trị đau thắt ngực  Mục tiêu điều trị: Tái lập cân nhu cầu cung cấp oxy cho tim  cách: (1) Tăng cung cấp oxy (2) Giảm nhu cầu oxy  Kiểm sốt triệu