THUỐC điều TRỊ CAO HUYẾT áp autosaved

CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ• Lợi tiểu: lợi tiểu thiazide, lợi tiểu quai, lợi tiểu tiết kiệm kali • Ức chế giao cảm: methyldopa, clonidine, guanabenz, reserpine, ứcchế α,β receptor • Giãn mạc

THUỐC ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP

ThS.DS Phan Xuân Thương

I ĐẠI CƯƠNG

• Huyết áp = Cung lượng tim X Tổng sức cản ngoại biên

• Cung lượng tim = Thể tích nhát bóp X Nhịp tim

• Huyết áp tâm thu (Systolic pressure SP) và huyết áp tâm trương (Diastolic

• Phân loại huyết áp (JNC 8)

• Có 2 loại cao huyết áp

- Cao HA nguyên phát (90-95%): chưa rõ nguyên nhân, yếu tố nguy cơ thể

chất (TS gia đình, chủng tộc, ), lối sống (chế độ ăn, thừa cân, nghiện rượu)

- Cao HA thứ phát (5-10%): hậu quả của các tổn thương như thận, tim mạch, não

Phân loại Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg)

Bình thường < 120 (và) < 80

Tiền tăng HA 120-139 (hoặc) 80-89

Tăng HA giai đoạn 1 140-159 (hoặc) 90-99

Tăng HA giai đoạn 2 > 160 (hoặc) > 100

II CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ

• Lợi tiểu: lợi tiểu thiazide, lợi tiểu quai, lợi tiểu tiết kiệm kali

• Ức chế giao cảm: methyldopa, clonidine, guanabenz, reserpine, ứcchế α,β receptor

• Giãn mạch: hydralazine, minoxidil, nitroprusside, CCB

• Thuốc tác động hệ renin-angiotensin: ACEi, ARB, ức chế renin

1 THUỐC LỢI TIỂU

(Rang and Dale’s pharmacology, 8 th edition, 2015)

(Carol Mattson Porth, Essential of pathophysiology, 4 th edition)

1.1 Lợi tiểu thiazide

• Sử dụng nhiều nhất

• Cơ chế: ức chế tái hấp thu Na,Cl ở ống uốn xa

1.2 Thuốc lợi tiểu quai

• Cơ chế: ức chế chất vận chuyển đồng hướng Na+/K+/2Cl- => tăng Na+ đếnống thu

• Lợi tiểu mạnh nhanh và ngắn hạn=> không sử dụng rộng rãi như

thiazide

• Chỉ định: cao HA nặng có ứ nước và Na nhiều, suy thận cấp (thiazide

và spironolactone ko hiệu quả)

• TDP: giảm Na/K/Ca huyết, tăng acid uric/glucose/cholesterol huyết

1.3 Lợi tiểu tiết kiệm Kali

• Tác dụng lợi tiểu yếu

• Cơ chế:

ü Ức chế kênh Na: amiloride và triamterene

ức chế tái hấp thu Na+ ở ống thu và đoạnsau ống uốn xa => giảm điện thế biểu môống thận => giảm bài tiết K+

ü Đối kháng tại receptor của aldosterone:spironolactone

• Chỉ định

üphối hợp với thuốc lợi tiểu làm mất K+ để điều trị tăng HA, duy trì mứcK+ huyết

üCường aldosterol nguyên phát/thứ phát

• Chống chỉ định: dùng chung với thuốc làm tăng K+, BN suy thận

• TDP: hạ Na+ huyết, tăng K+ huyết, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn sinh dụcnam, vú to (spironolactone) (*eplerenone: mới)

• Liều dùng

Amiloride: 10-20 mg/ngày, PO

Triamterene: 100-300 mg/ngày, PO

Spironolactone: 25-200 mg/ngày, PO

MỘT SỐ NHÓM THUỐC LỢI TIỂU KHÁC

• Lợi tiểu thẩm thấu: mannitol (IV)

- Làm tăng thể tích nước tiểu

- Sử dụng: glaucom, giảm áp lực nội sọ trong phù não, các tình trạnggiảm niệu (vd: tiêu cơ vân)

- Chống chỉ định: suy tim xung huyết, phù phổi, mất nước,

• Ức chế carbonic anhydrase: acetazolamide, dorzolamide

- Tác động: ức chế CA là giảm hình

Thành H+, ức chế tái hấp thu NaHCO3

và NaCl tại ống lượn gần

- Sử dụng: glaucom, nhiễm kiềm chuyển hoá,

Kiềm hoá nước tiểu giúp thải trừ 1 số chất

như aspirin, acid uric, hội chứng say núi cấp

tính

2 THUỐC ỨC CHẾ GIAO CẢM

• Thuốc tác động ở trung ương

Methyldopa, Clonidine, Guanabenz

• Thuốc liệt hạch

Mecamylamin, Trimethophan

• Thuốc tác động ở ngoại biên

Reserpin, Guanethidine

• Thuốc tác động trên receptor α, β adrenergic

Prazosine, terazosine, bisoprolol, metoprolol,…

2.2 Clonidine, Guanabenz

• Cơ chế: kích thích α2-receptor như methyldopa

• TDP: khô miệng, buồn nôn, đôi khi gặp các rối loạn chức năng sinhdục, hiệu ứng hồi ứng

• Ít gây hạ HA thế đứng => người già

• Chỉ định:

üKhông phải lựa chọn đầu tay cho đơn trị cao HA

üClonidine: BN cao HA kèm u tủy thượng thận

• Liều dùng

üClonidine: 0.2-1.2mg/ngày

2.3 Thuốc liệt hạch

• Cơ chế: đối kháng acetylcholine gây liệt giao cảm và đối giao cảm

• TDP: liệt ruột, táo bón, bí tiểu, khô miệng (liệt đối giao cảm) và hạhuyết áp thê đứng (liệt giao cảm)

• Chỉ định: chỉ dùng trong cơn tăng HA nặng (trong thời gian ngắn) hoặc khi muốn hạ huyết áp trong phẫu thuật

• Chế phẩm

üMecalamine: viên 2.5 mg

2.4 Reserpine

• Cơ chế: ức chế thu hồi catecholamine vào các hạt dự trữ => giảm

catecholamine ở ngoại biên và trung ương

Thuốc ức chế adrenergic receptors

2.6 Thuốc ức chế α adrenergic

• Cơ chế: ức chế chọn lọc α1 receptor ở động mạch nhỏ và tĩnh mạch, gây giãn mạch, hạ HA do giảm sức cản ngoại biên

• TDP: hạ HA thế đứng (thường gặp), hiệu ứng liều đầu (50% bệnh

nhân)

• Prazosin: hấp thu tốt PO, gắn chặt với protein huyết tương (95%),

chuyển hóa mạnh ở gan, thải trừ qua thận SKD: 50-70%

• Liều khởi đầu nên 1mg vào ban đêm Tác dụng hạ HA tối đa ở liều 20 mg

• Chỉ định khác: suy tim sung huyết, tăng sản tuyến tiền liệt lành tínhPrazosin, terazosin (SKD 90%): PO, 1-2-5mg

hạ đường huyết PO.

• NSAIDs: làm giảm hiệu quả của các thuốc này

• Sử dụng rộng rãi đối với BN cao huyết áp kèm nhồi máu cơ tim, bệnh thiếu

máu cục bộ cơ tim, suy tim xung huyết

3 THUỐC GIÃN MẠCH

• Làm giảm sức cản mạch và HA=> phản xạ bù tim mạch (tăng nhịp tim/cothắt cơ tim, tăng hoạt tính renin)

• Không gây hạ HA thế đứng và rối loạn CNSD

• Nên phối hợp với chất đối kháng phản xạ bù tim mạch (liệt giao cảm, lợitiểu)

3.1 Hydralazine

• Giãn cơ trơn tiểu động mạch

• Hấp thu tốt PO, SKD thấp (16-35%)

• Chuyển hóa: acetyl hóa ở gan (tùy thuộc vào gen)

• Chỉ định trong tăng huyết áp TB, nặng (PO) và ác tính (IV,IM)

• Thận trọng trên bệnh nhân lớn tuổi và BN cao HA kèm bệnh mạch vành(nguy cơ nhồi máu cơ tim do phản xạ tim nhanh)

(thường ở liều >300 mg)

• Liều dùng: 25-100 mg, 2 lần/ngày, viên uống, tiêm

3.2 Minoxidil

• Được chuyển hóa bởi sulfotranferase ở gan thành dạng có hoạt tính

=> giãn cơ trơn mạch máu (do kích hoạt kênh K+ điều hòa bởi ATP)

• Hấp thu tốt GI, nồng độ đỉnh đạt sau 1h nhưng hiệu quả giảm HA đếnsau Chuyển hóa ở gan ( glucuronide: chính), 20% thải qua thận ởdạng không đổi T1/2 : 3-4h Thời gian tác động: 24h

• TDP: rậm lông, giữ muối nước ( > hydralazine), tăng phản xạ giao cảm

hydralazine trong TH suy thận

• Không sử dụng đơn trị, dùng kèm lợi tiểu và thuốc chế giao cảm

• Liều dùng: khởi đầu 1.25 mg, tăng dần đến 40 mg, 1 hoặc 2 lần/ngày,PO

3.3 Diazoxide

• Hạ HA nhanh, mạnh, kéo dài

• Dùng cấp cứu cơn tăng HA nặng Ngoài ra cũng được chỉ định cho cáctrường hợp hạ đường huyết

• TDP: tăng phản xạ giao cảm, tăng đường huyết, giữ muối và nước, gâyphù ở người suy tim

• Hiện nay ít dùng

3.4 Natri nitroprusside

• Giãn tiểu động mạch và tính mạch => giảm

sức cản ngoai biên và lượng máu tĩnh mạch

về tim

• Chỉ gây tăng nhẹ nhịp tim

• Chỉ định: cấp cứu cơn tăng HA, phù phổi

cấp, suy tim nặng

• TDP: chảy mồ hôi, buồn nôn, nhức đầu (cyanide)

3.5 Thuốc ức chế kênh calci

• Cơ chế

• Chia làm 2 nhóm:

ü Nhóm tác động rõ trên tim (giảm co bóp/nhịp tim/dẫn truyền tim): verapamil và diltiazem

dihydropyridine (nifedipine, amlodipine, nicardipine… )

• Ít gây phản xạ tim nhanh và giữ nước

• Hấp thu tốt, chuyển hóa lần đầu ở gan=> giảm SKD

• TDP: nhức đầu, đỏ bừng mặt, phù chân dưới, hồi hộp, táo bón(verapamil)

4 THUỐC TÁC ĐỘNG TRÊN HỆ RAA

Cơ chế

4.1 Nhóm ức chế men chuyển (ACEI)

• Giãn mạch, giảm SCNB, giảm HA

• Chỉ định: tăng HA kèm tiểu đường, phối hợp cùng β –blockers hoặc lợitiểu, trị suy tim xung huyết

• TDP: phù mạch (nghiêm trọng, hiếm), ho khan, hạ huyết áp liều đầu

4.2 Thuốc ức chế angiotensine II tại receptor (AT1 receptor)

• Tác động: giãn cơ trơn, giảm giữ muối – nước, giảm HA

• TDP: hạ HA liều đầu, tăng Kali huyết, phù mạch (hiếm) + ho (ít gặphơn ACEI)

• Tác động tối ưu sau 4 tuần

4.3 Thuốc ức chế trực tiếp renin (Aliskiren)

• Tác động: giảm renin => giảm Angiotensin I,II và aldosterone => giảmHA

• Hấp thu kém, SKD < 3%, thải trừ chủ yếu qua gan CYP3A4, T1/2: ít nhất24h

• TDP: dung nạp tốt, tiêu chảy (thường gặp ở liều cao), phù mạch

• Không dùng cho PNCT

(TEKTUNA HCT) hoặc valsartan (VALTURNA), ACEI, ức chế kênh Ca

• Liều thường dùng: 150-300mg/ngày, PO

Tài liệu đọc thêm:

• Goodman and Gilman’s The Pharmacological basis of therapeutics

• Rang and Dale’s Pharmacology