ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM (Kỳ 3) docx

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM (Kỳ 3) C- CUỒNG THẤT Rất cần phải điều trị vì cuồng thất dẫn tới cơn Stokes - Adams, hoặc có thể tiến triển xấu thành RT gây đột tử. Điều trị giống như trong RT (xem ở dưới). D- RUNG THẤT (RT) Điều trị phải rất khẩn trương vì RT lập tức tiếp nối bằng cơn Stokes - Adams và mất ý thức, ¾ của tất cả “đột tử do tim” là do RT. Luôn cảnh giác cấp cứu RT không chỉ trong NMCT cấp, mà cả trong các bất ổn định điện (do thuốc, do rối loạn điện giải …, khi xuất hiện NTTT nguy hiểm), bệnh cơ tim, tổn thương van, hội chứng QT dài, hội chứng WPW, hội chứng PR ngắn, cả trong những nguyên nhân ngoài tim như ngộ độc thuốc tâm thần, thuốc chống loạn nhịp, bị điện giật, rối loạn cân bằng kiềm toan - điện giải (nhất là hạ Kali, Mg máu). 1. Nếu cơn RT xảy ra ở bệnh nhân đang được theo dõi liên tục bằng monitor - Hồi sức cơ bản (đấm xương ức, thông khí đạo, khởi hồi sinh tim - hô hấp); - Nếu có được chẩn đoán RT, hay NNT vô mạch: thì khử rung ngay (khởi đầu 250 - 300J, (J tức là Joule = Watt/sec). - Adrenalin mỗi 3 phút, Na bicarbonat chống toan hóa mỗi 10 phút. - Thuốc chống loạn nhịp (Lidocain, Bretylium) và Atropin nếu cần. - Các muối Calci đặc biệt hiệu nghiệm cho BN tăng Kali máu nhưng chống chỉ định nếu nghi BN hạ Kali máu hoặc ngộ độc Digoxin. - Tạo nhịp tạm thời nếu RT phát triển từ Xoắn đỉnh. 2. Nếu cơn RT xảy ra ở hoàn cảnh không phải đang được theo bằng monitor Tiến hành hồi sức cơ bản và những biện pháp như trên cho tới khi có monitor xác định hay loại bỏ được nguyên nhân RT. 3. Ngừa tái phát cơn RT: cũng giống như trong NNT, chú trọng nhiều hơn vấn đề. Cấy máy đảo nhịp - khử rung tự động (ICD): chỉ định cho BN bị RT và NNT kịch phát không thể điều trị bằng thuốc hay phẫu. III. ĐIỀU TRỊ CÁC “LOẠN NHỊP TRÊN THẤT” (LNTrT) A- NHỮNG LNTrT THUỘC DIỆN NHỊP HƠI NHANH, ÍT DO BỆNH Ở TIM 1. Nhịp nhanh xoang Chỉ điều trị nguyên nhân (nếu có) cường giáp, hoặc các bệnh gây sốt. Điều chỉnh gắng sức thể lực, rượu, hoặc căng thẳng đầu óc, lo âu. Có thể chẹn bêta (loại không ISA) liều rất nhỏ. 2. Ngoại tâm thu nhĩ Ít khi cần điều trị. Chú ý nguyên nhân bệnh phổi (nếu có thì điều trị). B- NHỮNG LNTrT THƯỜNG THUỘC DIỆN NHỊP NHANH (không đều hoặc đều) 1. Rung nhĩ - RN nguy hiểm ở 2 vấn đề: * Rối loạn huyết động (thể tích nhát bóp giảm 20 - 30%) và nếu đáp ứng thất nhanh thì còn rút ngắn thời gian tâm trương, dẫn tới TMCB thất trái. * Huyết khối (nhất là trong tiểu nhĩ trái) sẽ gây thuyên tắc (ví dụ gây đột quỵ mà nguy cơ là 5%/năm ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim, nhưng tăng gấp 17 lần nếu RN do bệnh van tim). - Mục tiêu điều trị bằng thuốc: * Đối với RN cấp: Mục tiêu là cắt các cơn bằng thuốc Sotalol, Amiodaron (nhóm III), Propafenon (nhóm Ic), … Thuốc Digoxin lại có thể tăng số lượng cơn với đáp ứng thất nhanh hơn! Sau đó duy trì nhịp xoang và thuốc chống huyết khối nữa. * Đối với RN mạn: . Thường chỉ nhằm mục tiêu kiểm soát đáp ứng thất quá nhanh: nay hay dùng Amiodaron, chẹn bêta, Verapamil, Diltiazem (chứ không khuyến nghị dùng Digoxin nữa vì ít hiệu quả khi gắng sức và khi cường giao cảm). Rồi ngừa huyết khối bằng Warfarin (BD Coumadin) hoặc Acenocoumarol (BD Sintrom) (giảm được 2/3 nguy cơ đột quỵ). Nếu không cũng phải dùng Aspirin 75 - 300 mg/ngày (giảm chung nguy cơ đột quỵ 21%), hoặc Triflusal, Ticlopidin, Clopidogrel. . Còn mục tiêu “đảo nhịp về nhịp xoang rồi duy trì nó” ít khi đạt được. Đảo nhịp hoặc bằng thuốc (như cắt cơn RN cấp nêu trên), hoặc bằng sốc điện trực tiếp, đồng bộ (trúng thời điểm chu kỳ tim). Mà 3 tuần trước đảo nhịp phải dùng Warfarin (nếu không thể đợi 3 tuần, cần đảo nhịp cấp cứu thì tiêm TM Heparin) và Warfarin ít nhất 4 tuần sau đó. Dùng thuốc duy trì nhịp xoang ngừa tái phát RN. - Phải song hành điều trị tích cực bệnh lý gốc sinh ra RN: * THA và BMV là nhiều nhất, bệnh van tim ví dụ hẹp 2 lá, nhiễm độc giáp (dễ bỏ sót). * Ngoài ra còn có: các bệnh cơ tim (tiên phát), thông liên nhĩ, hội chứng WPW, hậu phẫu (nhất là sau mở lồng ngực), bệnh lý trong lồng ngực (u phổi, tràn dịch màng phổi, thuyên tắc phổi), “Hội chứng tim ngày nghỉ lễ” (do rượu), sốt, suy tim, sau thuyên tắc mạch não (15% bệnh nhân). . ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM (Kỳ 3) C- CUỒNG THẤT Rất cần phải điều trị vì cuồng thất dẫn tới cơn Stokes - Adams, hoặc có thể tiến triển xấu thành RT gây đột tử. Điều trị giống như. đảo nhịp - khử rung tự động (ICD): chỉ định cho BN bị RT và NNT kịch phát không thể điều trị bằng thuốc hay phẫu. III. ĐIỀU TRỊ CÁC “LOẠN NHỊP TRÊN THẤT” (LNTrT) A- NHỮNG LNTrT THUỘC DIỆN NHỊP. khi cần điều trị. Chú ý nguyên nhân bệnh phổi (nếu có thì điều trị) . B- NHỮNG LNTrT THƯỜNG THUỘC DIỆN NHỊP NHANH (không đều hoặc đều) 1. Rung nhĩ - RN nguy hiểm ở 2 vấn đề: * Rối loạn huyết