ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM bờ MI DO DEMODEX BẰNG IVERMECTIN

Điều trị viêm bờ mi nói chung và viêm bờ mi do Demodex nói riêng đòi hỏi sự chăm sócđặc biệt về vệ sinh cá nhân, chăm sóc tại chỗ, toàn thân, các biện pháp sửdụng các thuốc khác nhau cũn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TẠ THỊ NGỌC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM BỜ MI

DO DEMODEX BẰNG IVERMECTIN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

TẠ THỊ NGỌC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM BỜ MI

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Viêm bờ mi 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Nguyên nhân 3

1.1.4 Đặc điểm dịch tễ 5

1.2 Viêm bờ mi do Demodex 5

1.2.1 Đặc điểm Demodex 5

1.2.2 Lâm sàng viêm bờ mi do Demodex 7

1.2.3 Cận lâm sàng viêm bờ mi do Demodex 8

1.2.4 Chẩn đoán viêm bờ mi do Demodex 8

1.2.5 Các biện pháp điều trị viêm bờ mi do Demodex 9

1.2.6 Các biện pháp phòng bệnh viêm bờ mi do Demodex 11

1.3 Thuốc Ivermectin 12

1.3.1 Thông tin về thuốc 12

1.3.2 Tình hình sử dụng Ivermectin trong điều trị viêm bờ mi do Demodex .15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 18

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 19

2.3 Cách thức nghiên cứu: Được thực hiện theo sơ đồ sau: 20

2.3.1 Triệu chứng lâm sàng 21

2.3.2 Cận lâm sàng 23

2.3.3 Điều trị 24

2.4 Các tiêu chí đánh giá 26

2.4.1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng 26

2.4.2 Đánh giá kết quả điều trị 30

2.5 Xử lý số liệu 31

2.6 Sai số và khống chế sai số 32

2.6.1 Sai số ngẫu nhiên 32

2.6.2 Sai số hệ thống 32

2.6.3 Cách khống chế sai số 32

2.7 Đạo đức nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 33

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 34

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp 34

3.1.4 Đăc điểm bệnh nhân theo địa dư 35

3.1.5 Đặc điểm bệnh nhân theo ảnh hưởng môi trường 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh 36

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 37

3.3 Đánh giá kết quả điều trị 41

3.3.1 Triệu chứng cơ năng 42

3.3.2 Kết quả sự thay đổi các triệu chứng của mi và bờ mi trước sau điều trị 49 3.3.3 Các triệu chứng bờ mi sau 49

3.3.4 Đánh giá kết quả theo thời gian theo dõi 55

3.3.5 Kết quả xét nghiệm Demodex 56

3.3.6 Đánh giá kết quả điều trị chung 57

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm bờ mi do Demodex.58 4.2 Kết quả điều trị viêm bờ mi do Demodex bằng Ivermectin 58

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Hình ảnh Demodex 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm bờ mi là viêm hoặc nhiễm trùng ở bờ mi, thường là mạn tính, tiếntriển từng đợt, có lúc ổn định và hay tái phát [1] Bệnh thường gây ra các triệuchứng khó chịu như kích ứng mắt và mi mắt, cảm giác cộm, nóng rát, ngứa, đỏmắt, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, hay mỏi mắt khi nhìn tập trung lâu và nhiềukhi ảnh hưởng đến chất lượng thị lực của người bệnh [1] Bệnh rất thường gặp,47% bệnh nhân khám mắt có viêm bờ mi, có thể gặp ở cả nam và nữ, các lứatuổi và dân tộc khác nhau [2]

Trong viêm bờ mi, Demodex được coi là một trong các yếu tố gây bệnh

Do đó muốn điều trị viêm bờ mi thì cần phải điều trị Demodex Điều trị viêm

bờ mi nói chung và viêm bờ mi do Demodex nói riêng đòi hỏi sự chăm sócđặc biệt về vệ sinh cá nhân, chăm sóc tại chỗ, toàn thân, các biện pháp sửdụng các thuốc khác nhau cũng như sự duy trì điều trị và điều trị các triệuchứng phối hợp Các nghiên cứu trước đây cho thấy một loạt các phươngpháp sát trùng để kiểm soát và diệt trừ Demodex ở các nang lông như axitSalicylic, Selenium Sulphid, Metronidazol, Lindan, dầu cây trà nhưng khôngđạt hiệu quả tối ưu Trên thế giới, một số tác giả đã nghiên cứu điều trị viêm

bờ mi do Demodex bằng Ivermectin dùng đường uống Nghiên cứu củaHolzchuh và cộng sự (2011) cho thấy có một sự cải thiện đáng kể về số lượngtuyệt đối của Demodex folliculorum trong lông mi sau khi điều trị bằng uốngIvermectin [3] Nghiên cứu của Salem và cộng sự (2013) so sánh về hiệu quảđiều trị Demodex giữa uống Ivermectin đơn thuần và phối hợp vớiMetronidazole cho thấy Ivermectin có hiệu quả trong điều trị Demodex và khidùng phối hợp với Metronidazole có hiệu quả cao hơn, nhóm dùng Ivermectinđơn thuần có 21,7% không có cải thiện lâm sàng, 33,3% cải thiện rõ rệt và

45% hoàn toàn thuyên giảm, nhóm dùng Ivermectin phối hợp vớiMetronidazole có 1,7% không có cải thiện lâm sàng, 26,7% cải thiện lâmsàng rõ rệt và 71,6% thuyên giảm hoàn toàn [4].

Ở Việt Nam viêm bờ mi do Demodex là căn bệnh thường gặp Chúng

tôi thực hiện nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm bờ mi do Demodex bằng Ivermectin” để có thêm những hiểu

biết về hình thái viêm bờ mi này trên bệnh nhân đến khám tại bệnh viện MắtTrung ương với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm bờ mi do Demodex.

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm bờ mi do Demodex bằng Ivermectin.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Viêm bờ mi

1.1.1 Khái niệm

Viêm bờ mi là viêm hoặc nhiễm trùng ở bờ mi, thường là mạn tính, tiếntriển từng đợt nặng lên, có lúc ổn định và hay tái phát, đa số không điều trịkhỏi hoàn toàn, kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào sự tuân thủ của bệnhnhân [1]

Viêm bờ mi là bệnh rất thường gặp, 47% bệnh nhân khám mắt có viêm

bờ mi, có thể gặp ở cả nam và nữ, các lứa tuổi và dân tộc khác nhau [2]

1.1.2 Phân loại

Theo hình thái lâm sàng các tác giả phân loại như sau :

Bảng 1.1 Phân loại viêm bờ mi

- Viêm bờ mi da tiết bã kết hợp do tụ cầu

- Viêm da tăng tiết bã nhờn với rối loạn chức năngtuyến Meibomius mạn tính

- Viêm da tăng tiết bã nhờn kết hợp với viêm tuyếnMeibomius cấp

Uber-Spitzy

- Viêm bờ mi vẩy khô

- Viêm bờ mi do tăng tiết bã nhờn

- Viêm bờ mi dạng loét

1.1.3 Nguyên nhân

- Viêm bờ mi do vi khuẩn: Viêm bờ mi do tụ cầu là nguyên nhân

thường gặp nhất, hay xảy ra ở người trẻ và thường gặp ở cả bờ mi trên, bờ midưới và đồng thời cả hai mắt

- Viêm bờ mi do virus: Viêm bờ mi do virus Herpes Simplex thường

gặp ở một mắt Đây là một tình trạng bệnh nặng, có thể xảy ra ở bất cứ lứatuổi nào, đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch Mi có nhiều bọngnước nhỏ tạo thành chùm, những bọng nước gây phù nề mi nhiều, bọng nước

tự vỡ trong vài ngày, có thể để lại sẹo co kéo gây biến dạng mi

- Viêm bờ mi do Zona mắt: Là tình trạng nhiễm Herpes Zoster điển hình

thường gặp ở một mắt, bệnh nhân trung niên, người suy giảm miễn dịch Dovirus Herpes Zoster nằm ở đầu mút các dây thần kinh nên khi bệnh tiến triểnthường có cảm giác đau theo nhánh phân chia đầu tiên của dây thần kinh mặt,kèm theo nổi mảng sẩn đỏ vùng da trán Sự phát triển của những bọng nướcnhỏ, bọng nước có thể lan rộng, có mủ và loét kèm theo từng mảng dày cứng.Những trường hợp nặng hơn có thể xuất hiện phù quanh hốc mắt do viêm tổchức hốc mắt ảnh hưởng đến nhãn cầu Những bọng nước này vỡ để lại sẹo

có thể gây biến dạng mi, biến dạng bờ mi

- Viêm bờ mi do nấm: thường gặp ở những bệnh nhân bị chấn thương

hoặc sinh hoạt trong những điều kiện thiếu vệ sinh Bệnh nhân thường xuyên

có cảm giác ngứa kéo dài, khó chịu, gây kích thích mắt Chẩn đoán dựa vàoxét nghiệm soi tươi, soi trực tiếp hoặc nuôi cấy nấm [7]

-Viêm bờ mi do kí sinh trùng: Viêm bờ mi do kí sinh trùng thường ít

gặp, hay gặp hơn ở các vùng điều kiện sinh hoạt khó khăn và chủ yếu là do kísinh trùng Demodex [8],[9]

- Một số nguyên nhân khác gây viêm bờ mi:

+ Viêm bờ mi do tăng tiết bã nhờn: Xuất hiện ở những bệnh nhân có

cơ địa da tăng tiết nhờn, sản xuất thừa các chất bã nhờn, dẫn đến tăng tiết bãcác tuyến của mi mắt Bệnh thường xuất hiện ở những người lớn tuổi và

thường không phân biệt giới tính Viêm bờ mi do tăng tiết bã nhờn làm chocác ống tuyến bờ mi giãn ra, trong một số trường hợp có thể gây ra viêm kếtgiác mạc [10].

+ Viêm bờ mi trên cơ địa những người thường có mụn trứng cá đỏ.Đây là một trong những tình trạng viêm da mạn tính đặc trưng bởi mụn trứng

cá đỏ, dai dẳng, sẩn, ban đỏ Các mụn trứng cá có thể thấy trên má, mũi trán

và mi mắt Những trường hợp mụn trứng cá mạn tính có thể đi kèm với viêmtuyến Meibomius mạn tính Bệnh gây các biến chứng cho giác mạc như: lắngđọng Lipid giác mạc, phù nề giác mạc [11]

+ Viêm bờ mi trong các trường hợp: môi trường độc hại, khói bụi lâungày, cơ địa dị ứng, thẩm mỹ mi mắt bằng các hóa chất, mỹ phẩm

+ Cơ địa: các tác giả thấy rằng bệnh thường gặp trên những bệnh nhân

có cơ địa dị ứng, da tăng tiết bã nhờn, mồ hôi dầu, mắc các bệnh sừng hóa da,trứng cá đỏ Đây là điều kiện thuận lợi cho các tác nhân vi sinh vật thâmnhập gây bệnh [12]

+ Điều kiện vệ sinh môi trường sống: bệnh nhân sinh sống trong vùng ônhiễm môi trường nhiều bụi khói bẩn, nguồn nước ô nhiễm, ít vệ sinh thườngxuyên hoặc tiếp xúc nhiều với chất lạ cũng rất dễ gây ra viêm bờ mi [12]

+ Chấn thương mi cũng là điều kiện của viêm bờ mi [12]

1.2 Viêm bờ mi do Demodex

1.2.1 Đặc điểm Demodex

Demodex (tiếng Hy Lạp: demos = sáp, chất sáp hoặc mỡ, chất dầu; dex

= ký sinh trùng) là loại vi ký sinh trùng bên ngoài thuộc ngành chân đốt và họ

ve mạt và là loại ký sinh trùng thường trực phổ biến nhất ở người Demodexgồm phần đầu với 8 cái chân ngắn và mập chia đều ra 2 bên, phần thân vàđuôi có kích thước bằng nhau và kéo dài thành một đoạn lớn khiến chúngnhìn giống như con sâu Demodex khi ở môi trường ẩm có thể tồn tại 3 tuần,nếu điều kiện khô chết sau 36 tiếng Demodex có vòng đời 3-4 tuần, ăn chấtnhờn, tế bào biểu mô, huyết tương, đẻ trứng mỗi lần 1 trứng và lây nhiễm quatiếp xúc trực tiếp hoặc qua chăn, gối, đệm [13].

Hình 1.1 Hình ảnh Demodex

Trong số nhiều loài Demodex, chỉ có 2 loài thường gặp ký sinh ở người

là Demodex folliculorum và Demodex brevis Demodex folliculorum là loàilớn hơn, thường cư trú ở mặt và sống thành cụm từ 10- 15 con, ngụ cư gần bềmặt da, trong các lỗ chân lông hoặc chân tóc Demodex brevis là loài nhỏhơn, sống ở lớp sâu hơn, phía dưới biểu bì của da, bên trong tuyến nhờn baoquanh chân lông của người Demodex có xu hướng tập trung ở mặt, má, trán,mũi, ống tai ngoài là các nơi tiết nhiều chất bã nhờn tạo ra một môi trườngthuận lợi để chúng sinh sống Demodex folliculorum hay sống ở chân lông micòn Demodex brevis cư trú sâu ở trong ống của tuyến bã phụ thuộc lông mihoặc ở trong tuyến Meibomius [14]

Ở mắt, người ta cho rằng Demodex folliculorum liên quan đến viêm bờ

mi và bệnh trứng cá đỏ Nó cư trú ở nang lông, gây viêm, phá hủy nang lông và

là vector truyền các kháng nguyên khác và cả vi khuẩn, nấm [15],[16] Tuynhiên, điều này vẫn còn gây tranh cãi bởi vì các triệu chứng ở mắt không phảilúc nào cũng có ở các bệnh nhân có Demodex Người ta vẫn có thể tìm thấyDemodex với số lượng ít ở các bệnh nhân không có triệu chứng [17],[18],[19]

Các nhà da liễu học vẫn chưa có sự đồng thuận về sinh lý bệnh học củaDemodex Vẫn có những tranh luận là liệu ký sinh trùng sống cộng sinh hoặcđược tìm thấy một cách trùng hợp ngẫu nhiên trên các bệnh nhân có bệnh da liễu

1.2.2 Lâm sàng viêm bờ mi do Demodex

Biểu hiện lâm sàng của viêm bờ mi do Demodex [20]:

- Triệu chứng cơ năng:

Bệnh nhân thấy kích thích khó chịu trong mắt, chảy nước mắt, sợ ánhsáng, cảm giác cộm khi chớp mắt, bỏng rát, khó mở mắt, ngứa ở mi mắt, mỏimắt, thị lực dao động do khô mắt thứ phát hoặc mất bền vững phim nước mắt

- Triệu chứng thực thể:

+ Cương tụ mi: giãn tĩnh mạch bờ mi, bờ mi tấy đỏ, sung huyết từngvùng hay toàn bộ, chú ý khóe mắt

+ Gầu hình trụ ở chân lông mi là dấu hiệu chỉ điểm

+ Rối loạn lông mi: rụng lông mi, nang lông mi, lông mi mọc sai vị

trí, lông quặm, lông xiêu.

+ Rối loạn chức năng tuyến Meibomius

+ Các biến chứng: có thể gây ra chấn thương cho biểu mô giác mạcgây xói mòn biểu mô có dấu lấm chấm sau khi loét giác mạc và hình thànhmàng máu trong trường hợp lâu dài nghiêm trọng, chắp, lẹo

+ Khô mắt: do thiếu lớp Lipid, việc đánh giá khô mắt dựa vào các

triệu chứng cơ năng do tổn thương bề mặt nhãn cầu và khô mắt Đánh giá quacác bộ câu hỏi như OSDI hoặc các bộ câu hỏi khác

 Test Schirmer I [21]:

Dùng để đo chế tiết nước mắt cơ bản và phản xạ (chế tiết nướcmắt toàn phần)

 Thời gian vỡ phim nước mắt (BUT) [21]:

Đánh giá chất lượng phim nước mắt, sự tác động qua lại giữaphim nước mắt và bề mặt nhãn cầu, độ nhớt và tính ổn định của

bề mặt kết giác mạc Test có giá trị chẩn đoán sớm khô mắt khi

có biến đổi các thành phần của phim nước mắt, đặc biệt khi suygiảm chức năng của lớp nhầy

1.2.3 Cận lâm sàng viêm bờ mi do Demodex

Chẩn đoán Demodex bờ mi chủ yếu dựa vào xét nghiệm Demodex:

Phương pháp lấy mẫu và đếm Demodex [3]:

- Dùng kẹp vuốt nhẹ hàng lông mi, ưu tiên lông mi bị rụng và có nhiều gầu

- Lấy mi trên 4 lông mi, mi dưới 2 lông mi ở cả 2 mắt (tổng cộng 6 lông

mi ở mỗi bên mắt)

- Các lông mi của 2 mắt được đặt riêng trên 2 lam kính khác nhau

- Dùng NaCl 0,9% nhỏ vào các lông mi vừa nhổ, gắn các lông mi vàngay sau đó đếm số lượng Demodex bằng kính hiển vi quang học

- Ghi nhận số lượng Demodex tìm thấy trên các lông mi

1.2.4 Chẩn đoán viêm bờ mi do Demodex

+ Mắt đỏ, cảm giác cộm khi mở mắt, đau rát mi mắt, khó mở mắt, mỏi mắt.

+ Ngứa mi mắt

- Thực thể:

+ Cương tụ bờ mi: bờ mi phù, dày, có mạch máu cương tụ

+ Vẩy gầu hình trụ ở chân lông mi

1.2.4.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm Demodex: Tìm thấy ít nhất 1 Demodex trên một nang lông mi

1.2.5 Các biện pháp điều trị viêm bờ mi do Demodex

Viêm bờ mi do Demodex là bệnh khó điều trị khỏi hẳn nhưng có thểhạn chế các triệu chứng khó chịu, việc điều trị kéo dài, bệnh lại hay tái phátnên đòi hỏi cả bệnh nhân và thầy thuốc phải kiên trì và tuân thủ chặt chẽ vấn

- Chườm ấm: Là liệu pháp chính trong điều trị viêm bờ mi:

+ Ấm và ẩm làm mềm các chất tiết và gầu dính ở lông mi, giúp cho dễlau sạch chúng đi Ấm cũng giúp cho chất dầu dễ thoát ra từ tuyến Meibomius

+ Chườm ấm hàng ngày và tăng số lần chườm ấm khi các triệu chứngnặng hơn

+ Chườm bằng khăn và nước ấm hoặc các phương tiện khác trongvòng 5-15 phút

- Massage mi: Sau khi chườm ấm, xoa nắn nhẹ bờ mi để làm cho các

chất tiết của tuyến Meibomius thoát ra, làm ngay sau khi chườm 30s, từ 5 - 10lần Chú ý không ép quá mạnh hoặc quá nhẹ, xoa nắn khi mắt nhắm và xoa nắndọc từ trên xuống dưới ở mi trên, xoa nắn từ dưới lên trên đối với mi dưới để

ép chất tiết của tuyến Meibomius

- Rửa mi và lông mi: Dùng tăm bông hoặc quấn miếng vải quanh ngón

tay tẩm dầu Jonhson baby (pha loãng) hoặc dung dịch vệ sinh để làm sạch bờ

mi, tránh chà quá mạnh, rửa bằng nước ấm khi kết thúc

* Chống viêm:

- Dùng liều thấp nhất có thể

- Thuốc ít tác dụng phụ và xuyên sâu kém: Flumetholone, Loteprednol

- Giảm liều khi viêm được khống chế.

- Dùng trong thời gian ngắn từ 1-2 tuần

* Điều trị phối hợp:

Nước mắt nhân tạo và các chất bôi trơn để làm giảm các triệu chứng rátbỏng, cộm và khô thứ phát Nên dùng nước mắt nhân tạo:

- Không chất bảo quản

- Có khả năng làm phục hồi tổn thương biểu mô

- Nước mắt nhân tạo có bổ sung thành phần Lipid

* Điều trị bổ sung:

- Các phương pháp hoá lý: có thể phương pháp cổ điển như đánh bờ mi

hay chấm dung dịch Betadin 5% trên mặt ổ loét hàng ngày cho đến khi hếtloét, viêm bờ mi sau có thể nặn tuyến bờ mi Có rất nhiều thuốc sát trùng cóthể kiểm soát và diệt ký sinh trùng và các nang của Demodex như là: Salicylicacid, Selenium Sulphide,Metronidazole,Crotamitone, Lindane, dầu cây chè

- Dùng Ivermectin theo đường uống.

- Uống omega-3: vì có tác dụng điều hòa chức năng tuyến bờ mi.

1.2.6 Các biện pháp phòng bệnh viêm bờ mi do Demodex

- Giữ sạch vùng mắt bằng chườm ấm và vệ sinh mi hàng ngày

- Cần phòng tránh các nguy cơ nhiễm Demodex

- Điều trị các bệnh da như trứng cá đỏ

- Tránh môi trường khói, bụi

- Tránh dụi mắt ngay cả khi tay sạch.

- Cần đi khám ít mắt nhất 1 lần/năm

- Cho dù không có triệu chứng cơ năng, khám mắt định kỳ cũng giúpcho phát hiện các bất thường

1.3 Thuốc Ivermectin

1.3.1 Thông tin về thuốc

1.3.1.1 Dược lực học, dược động học và cơ chế tác dụng

* Dược lực học:

Ivermectin là dẫn chất bán tổng hợp của một trong số avermectin, nhóm

chất có cấu trúc lacton vòng lớn, phân lập từ sự lên men Streptomyces avermitilis.

Thuốc có tác dụng với nhiều loại giun như: giun đũa, giun kim, giunmóc và giun chỉ Tuy nhiên thuốc chủ yếu dùng điều trị ấu trùng giun

chỉ Onchocera volvolus di trú dưới da Thuốc diệt ấu trùng giun chỉ rất mạnh,

nhưng ít tác dụng trên ký sinh trùng trưởng thành, không có tác dụng trên sán.Sau khi uống được 2 - 3 ngày, ấu trùng giun chỉ ở da mất đi nhanh; còn ấu

trùng ở giác mạc và tiền phòng mắt thì chậm hơn Tác dụng của thuốc có thể

kéo dài đến 12 tháng

* Dược động học:

- Hấp thu: chưa biết rõ sinh khả dụng tuyệt đối của thuốc sau khi uống.Thời gian đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng 4 giờ và không khácnhau giữa các dạng bào chế Tuy nhiên, khi dùng ivermectin trong một dungdịch nước có rượu, nồng độ đỉnh tăng gấp đôi và sinh khả dụng tương đối củaviên nén chỉ bằng 60% sinh khả dụng của dạng dung dịch

- Phân bố: Khoảng 93% liên kết với protein huyết tương

- Chuyển hóa: Bị thủy phân và khử methyl ở gan

- Thải trừ: Ivermectin bài tiết qua mật và thải trừ gần như chỉ qua phân.Dưới 1% liều dùng được thải qua nước tiểu

* Cơ chế tác dụng:

Ivermectin làm bất hoạt nhiều loại ký sinh trùng, đặc biệt diệt được các

ấu trùng di chuyển vào các cơ quan nội tạng như da, mắt, gan, hệ thần kinhtrung ương, phổi, cơ vân, thậm chí cả cơ tim

Thuốc gây ra tác động trực tiếp, làm bất động và thải trừ ấu trùng quađường bạch huyết Ivermectin kích thích tiết chất dẫn truyền thần kinh là acidgama-amino butyric (GABA) Ở các giun nhậy cảm, thuốc tác động bằng cáchtăng cường sự giải phóng GABA ở sau sinap của khớp thần kinh cơ làm chogiun bị liệt.Thuốc làm liệt cơ giun do kích thích GABA ở thần kinh cơ giun

Ivermectin không dễ dàng gia nhập được vào hệ thống thần kinh trungương của các loài động vật có vú, vì vậy, không ảnh hưởng đến sự dẫn truyềnthần kinh phụ thuộc GABA của các loài này

1.3.1.2 Chỉ định và chống chỉ định

* Chỉ định:

Ivemectin là một thuốc phổ rộng kháng ký sinh trùng chủ yếu dùng để

điều trị bệnh giun lươn ở ruột do Strongyloides stercoralis, giun chỉ

Onchocerca, tuy nhiên đã có bằng chứng chứng minh tác dụng khác của nó là

chống lại một số động vật chân đốt như ve, chấy, rận Đó là một thuốc liềuduy nhất và được dung nạp rất tốt ở các bệnh nhân

Ivermectin được chỉ định để điều trị nhiễm các loại ký sinh trùng, làthuốc được lựa chọn dùng để điều trị các tổn thương cơ quan như: da, phổi,mắt, hệ thần kinh trung ương, gan, cơ tim

* Chống chỉ định:

- Mẫn cảm với Ivermectin hoặc một thành phần nào đó của thuốc

- Những bệnh có kèm theo rối loạn hàng rào mặt máu não, bệnh viêmmàng não

1.3.1.3 Thận trọng

Còn chưa có nhiều kinh nghiệm dùng thuốc cho trẻ em dưới 5 tuổi, vìvậy không dùng cho lứa tuổi này

Do thuốc làm tăng GABA, nên có quan niệm cho rằng thuốc có tácdụng trên hệ thần kinh trung ương ở người mà hàng rào máu não bị tổn

thương (như trong bệnh viêm màng não, bệnh do Trypanosoma).

Khi điều trị bằng Ivermectin cho người bị bệnh viêm da do giun chỉ

Onchocerca thể tăng phản ứng, có thể xảy ra các phản ứng có hại nặng hơn,

đặc biệt là phù và làm cho tình trạng bệnh nặng lên

Thời kỳ mang thai: chưa thấy có báo cáo về khả năng gây quái thai,thuốc đã được dùng trên một phạm vi rất rộng, nên có thể dùng Ivermectinsau khi có thai được 3 tháng

Thời kỳ cho con bú: Ivermectin tiết vào sữa mẹ với nồng độ thấp (dưới2% lượng thuốc đã dùng) An toàn với trẻ sơ sinh chưa được xác định, do đónên cân nhắc dùng thuốc này cho người mẹ đang cho con bú

1.3.1.4 Tác dụng không mong muốn (ADR)

Ivermectin là thuốc khá an toàn Hầu hết các tác dụng không mongmuốn của thuốc là do các phản ứng miễn dịch đối với các ấu trùng bị chết Vìvậy, mức độ nặng nhẹ của tác dụng phụ có liên quan đến mật độ ấu trùng ởcác cơ quan

Các tác dụng không mong muốn đã được thông báo gồm sốt, ngứa, hoamắt, chóng mặt, phù, ban da, đau cơ, sưng khớp, sưng mặt, hạ huyết áp thếđứng, ra mồ hôi, rùng mình

Tác dụng không mong muốn thường xảy ra trong 3 ngày đầu sau khi điềutrị và phụ thuộc vào liều dùng Tỉ lệ các tác dụng không mong muốn đã đượcthông báo rất khác nhau Trong một báo cáo gồm 50.929 người bệnh dùngIvermectin, tác dụng phụ gặp ở khoảng 9% bệnh nhân Ở những vùng có bệnhlưu hành nhiều, tỷ lệ các tác dụng không mong muốn có thể cao hơn nhiều

1.3.1.5 Liều lượng và cách dùng

Ivermectin uống với nước vào buổi sáng sớm khi chưa ăn hoặc có thểvào lúc khác, nhưng tránh ăn trong vòng 2 giờ trước và sau khi dùng thuốc

- Người lớn: từ 0,15 đến 0,2 mg/kg.

- Trẻ em dưới 5 tuổi: Không dùng

- Trẻ em từ 5 tuổi trở lên nặng trên 15kg dùng 0,15mg/kg

Khi bị nhiễm độc, cần truyền dịch và các chất điện giải, trợ hô hấp(Oxygen và hô hấp nhân tạo nếu cần), dùng thuốc tăng huyết áp nếu bị hạhuyết áp Gây nôn hoặc rửa dạ dày càng sớm càng tốt Sau đó, dùng thuốc tẩy

và các biện pháp chống độc khác nếu cần để ngăn cản sự hấp thu thêm thuốc

vào cơ thể

1.3.2 Tình hình sử dụng Ivermectin trong điều trị viêm bờ mi do Demodex

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng Ivermectin trong điều trịviêm bờ mi do Demodex

Nghiên cứu Holzchuh và cộng sự (2011) trên 24 mắt, quan sát thấy có

sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về số lượng D.folliculorum trong các lông

mi, giá trị trung bình của test Schirmer I và thời gian phá vỡ màng film nướcmắt sau điều trị bằng cách uống Ivermectin Không có sự cải thiện về giá trịtrung bình chiều cao ngấn nước mắt và giá trị nhuộm fluorescein và rosebengal giác mạc sau điều trị Như vậy Ivermectin có tác dụng làm giảm sốlượng D.folliculorum trong các lông mi ở các bệnh nhân viêm bờ mi dai dẳng.Uống Ivermectin có thể rất hữu ích như là một liệu pháp hỗ trợ trong việcđiều trị tình trạng nhiễm D.folliculorum với biểu hiện ở mắt, đặc biệt đối với

các trường hợp đã điều trị không thành công liên quan đến vấn đề không tuânthủ điều trị của bệnh nhân [3]

Nghiên cứu của Salem và cộng sự (2013) nhằm đánh giá hiệu quảIvermectin và liệu pháp Ivermectin-Metronidazole kết hợp trong điều trị tổnthương mắt và da của Demodex folliculorum Nghiên cứu tiến hành trên 120bệnh nhân bị tổn thương da và viêm bờ mi trước, bị nhiễm Demodex có sốlượng Demodex > 5 ve/cm2 đối với tổn thương da hoặc 3 ve ở gốc của mỗilông mi Phác đồ điều trị là nhóm 1 uống Metronidazole 250mg x 3lần/ngày x

3 tuần kết hợp uống Ivermectin 200μg/kg/lần x 2 lần, cách nhau 1 tuần; nhómg/kg/lần x 2 lần, cách nhau 1 tuần; nhóm

2 uống Ivermectin đơn thuần Bệnh nhân được theo dõi một lần một tuần và liêntiếp trong 4 tuần Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về số lượngDemodex trong cả nhóm dùng Ivermectin đơn thuần và nhóm điều trị kết hợptrong tất cả các lần khám theo dõi Lần cuối cùng trong nhóm điều trị kết hợp

có 1,7% không có cải thiện lâm sàng, 26,7% cải thiện lâm sàng rõ rệt và71,6% thuyên giảm hoàn toàn Ở nhóm bệnh nhân dùng phác đồ Ivermectinđơn thuần có 21,7% không có cải thiện lâm sàng, 33,3% cải thiện rõ rệt và45% hoàn toàn thuyên giảm Như vậy Ivermectin có tác dụng làm giảm sốlượng Denodex trên da và bờ mi và liệu pháp kết hợp tốt hơn trong việc giảm

số lượng Demodex folliculorum trong tất cả các nhóm và trong giảm số lượngDemodex đến mức bình thường [4]

Ở Việt Nam, viêm bờ mi do Demodex đã được biết đến từ lâu nhưngchưa được chú ý điều trị Hiện tại, vẫn chưa có nghiên cứu về viêm bờ mi doDemodex được công bố Điều trị viêm bờ mi do Demodex chủ yếu là dùngcác biện pháp điều trị như viêm bờ mi thông thường, chưa có nghiên cứu sửdụng các thuốc nhằm hướng tới diệt Demodex

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân được khám và chẩn đoánviêm bờ mi do Demodex tại bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian từtháng 05 năm 2018 đến tháng 09 năm 2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Bệnh nhân được chẩn đoán viêm bờ mi do Demodex với các tiêuchuẩn sau:

 Cương tụ bờ mi: bờ mi phù, dày, có mạch máu cương tụ

 Vẩy gầu hình trụ ở chân lông mi

- Cận lâm sàng:

Xét nghiệm Demodex: tìm thấy ít nhất 1 Demodex trên một nang lông mi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có kèm theo các bệnh lý khác tại mắt như:

+ Đã phẫu thuật mắt trước đó

+ Có bệnh lý ở giác mạc như: nhiễm trùng ở giác mạc, loét giác mạcrìa, đục giác mạc, sẹo, bệnh giác mạc bọng

+ Có bệnh lý khác ở mi như: dính mi cầu, bất thường cấu trúc ở mi, u mi.+ Bệnh nhân xét nghiệm có Demodex nhưng không có triệu chứngcủa viêm bờ mi.

- Bệnh nhân đeo kính tiếp xúc

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với Ivermectin

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân quá ốm yếu, khó hợp tác

- Bệnh nhân bỏ điều trị

- Bệnh nhân không có điều kiện khám lại và theo dõi định kỳ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, cóđối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức: ước tính cho 2 tỷ lệ

n = (Z(α/2) + Z(1-β)))2 2

2 1

2 2 1 1

) (

) 1 ( ) 1 (

p p

p p p p

n: cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm

: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 (độ tin cậy 95%)

Zα/2 = 1,96

β): xác suất của việc chọn sai lầm loại II, chọn β) = 0,01

Z1-β) = 0,842 với lực của mẫu = 0,8

p1: tỷ lệ điều trị thành công ở nhóm chứng, lấy p1 = 0,75 (theo kết quảnghiên cứu thử)

p2: tỷ lệ điều trị thành công ở nhóm nghiên cứu, lấy p2 = 0,9 (theo kếtquả nghiên cứu thử)

Tính theo công thức có n ≈96 mắt (48 bệnh nhân), như vậy mỗi nhóm cần tốithiểu 48 bệnh nhân

2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên

Các đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được chia ngẫu nhiênthành 2 nhóm

+ Nhóm 1: Điều trị theo phương pháp thông thường

+ Nhóm 2: Điều trị theo phương pháp thông thường kết hợp vớiuống Ivermectin

Quy trình chọn bệnh nhân ngẫu nhiên để chia thành 2 nhóm như sau:đánh số bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn theo thứ tự đến khám và điều trị.Bệnh nhân đầu tiên số 1, bệnh nhân tiếp theo số 2 Các bệnh nhân số lẻ đượcxếp vào nhóm 1, các bệnh nhân số chẵn được xếp vào nhóm 2

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu đề tài từ tháng 5/2018 đến tháng 9/2019 tạikhoa Giác mạc, bệnh viện Mắt Trung ương

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Kính hiển vi quang học để soi tìm Demodex

- Dụng cụ đánh, nặn bờ mi: tăm bông, bông, gạc, Betadin 5%, Dicain,thanh nặn bờ mi,

- Hồ sơ nghiên cứu qua các lần khám.

- Các phương tiện hỗ trợ khác

2.3 Cách thức nghiên cứu: nghiên cứu được thực hiện theo sơ đồ sau:

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Nhóm 2

Điều trị theo phương phápthông thường kết hợp vớiuống Ivermectin

Chẩn đoán xác định bệnh, giải thích để bệnh nhân tự nguyện

tham gia vào nghiên cứu và đánh số thứ tự

Phân chia bệnh nhân vào 2 nhóm nghiên cứu (nhóm 1 là số lẻ, nhóm 2 là số chẵn)

BN uống liều 1 ngay tại viện(người lớn uống 2 viênIvermectin 6mg) và uốngnhắc lại liều 2 như trên sau 7

ngày

Hẹn bệnh nhân khám lại sau 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần

và đánh giá kết quả điều trị

Thu thập và ghi hồ sơ bệnh ánPhân tích, xử lý số liệu

2.3.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng

Bệnh nhân được hỏi bệnh trực tiếp, thăm khám chức năng, khám trên

sinh hiển vi Kết quả được ghi lại sau mỗi lần tái khám để theo dõi tiến triển

và hiệu quả điều trị Các thông tin cần hỏi và thăm khám như sau:

- Mắt bị bệnh: Mắt phải (MP); Mắt trái (MT) hay cả hai mắt (2M)

- Thời gian bệnh nhân bị bệnh trước khi đến bệnh viện Mắt Trungương

- Triệu chứng chủ quan trước khi đến bệnh viện

- Chẩn đoán và điều trị trước khi đến bệnh viện:

+ Chẩn đoán trước khi đến bệnh viện

+ Nơi điều trị, thời gian điều trị trước khi đến bệnh viện

+ Các phương pháp điều trị:

 Các thuốc đã dùng: thuốc tại mắt (thuốc tra dung dịch, mỡ), thuốctoàn thân (thuốc tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hay thuốc uống)

 Các phương pháp dùng kết hợp

+ Kết quả sau điều trị:

- Các yếu tố làm tăng hoặc giảm, hậu quả ảnh hưởng đến sinh hoạt,công việc hàng ngày

- Các triệu chứng cơ năng thời điểm bệnh nhân đến khám: Hỏi bệnh nhân

có thấy kích thích khó chịu trong mắt, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, cảm giáccộm khi chớp mắt, cảm giác khô mắt, bỏng rát mi, cảm giác sưng nặng mi, khó

mở mắt, cảm giác dính 2 mi, ngứa mi, mỏi mắt, thị lực dao động không

- Kết mạc: Cương tụ, sừng hóa hoặc không.

- Giác mạc: trong, loét giác mạc, hình thành màng máu

- Khô mắt: Đánh giá khô mắt dựa vào bảng câu hỏi OSDI

 Kết quả: khi độ dài phần băng bị thấm ướt >15mm là bình thường;10-15mm nghi ngờ thiểu năng nước mắt; <10mm là thiểu năng nước mắt

+ Thời gian vỡ phim nước mắt (BUT) [21]:

 Cách tiến hành: Tra 1 giọt fluorescein 10% vào cùng đồ dưới,nhắm mắt Yêu cầu bệnh nhân mở mắt nhìn vào sinh hiển vi Thầy thuốc mộttay cầm đồng hồ bấm giây, một tay quét máy sinh hiển vi, sử dụng đèn khe1mm và ánh sáng xanh quét trên bề mặt giác mạc cho đến khi xuất hiệnnhững chấm hoặc vệt đen trên bề mặt giác mạc xanh bóng thì bấm đồng hồ vàđọc kết quả

 Kết quả: ≥10 giây: bình thường; <10 giây: khô mắt

2.3.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm Demodex để tìm Demodex ở chân lông mi

- Địa điểm: Tại phòng xét nghiệm vi sinh của Bệnh viện Mắt Trung ương

- Dụng cụ:

+ Kính hiển vi quang họcđể soi tìm Demodex

+ Găng tay cao su

+ Ghi nhận số lượng Demodex tìm thấy trên các lông mi

2.3.3 Điều trị

Điều trị viêm bờ mi do Demodex tiến hành đánh giá trên 2 nhóm:

- Nhóm 1: Điều trị theo phương pháp thông thường

- Nhóm 2: Điều trị theo phương pháp thông thường kết hợp với uốngIvermectin

- Bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 được hẹn khám lại sau 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần

2.3.3.1 Nhóm 1: Điều trị theo phương pháp thông thường

* Vệ sinh mi:

- Chườm ấm:

+ Chườm bằng khăn và nước ấm trong vòng 5-15 phút

+ Chườm ấm hàng ngày và làm nhiều hơn khi các triệu chứng nặng hơn

- Massage mi: Sau khi chườm ấm, xoa nắn nhẹ bờ mi để làm cho các chất

tiết của tuyến Meibomius thoát ra, làm ngay sau khi chườm 30s, từ 5 - 10 lần.Chú ý không ép quá mạnh hoặc quá nhẹ, xoa nắn khi mắt nhắm và xoa nắn dọcxuống dưới ở mi trên, lên trên với mi dưới để ép chất tiết của tuyến Meibomius

- Rửa mi và lông mi: Dùng tăm bông hoặc quấn miếng vải quanh ngón

tay tẩm dầu Jonhson baby (pha loãng) để làm sạch bờ mi, tránh chà quámạnh, rửa bằng nước ấm khi kết thúc

- Thực hiện: 2 lần/ngày

* Kháng sinh:

- Tại chỗ: Tất cả bệnh nhân được tra và bôi tại bờ mi mỡ kháng sinh

Erythromyxin 1 lần buổi tối trước khi đi ngủ và sau khi vệ sinh mi

- Toàn thân: Dùng trong trường hợp có viêm bờ mi sau phối hợp

Uống Doxyciline 100mg x 1-2 viên/ngày trong 4 tuần

* Chống viêm:

- Dung dịch Flumetholone tra mắt 2 lần/ngày

- Giảm liều khi viêm được khống chế

- Dùng trong thời gian ngắn từ 1-2 tuần

* Điều trị phối hợp: Dùng nước mắt nhân tạo không chất bảo quản và

bổ sung thành phần lipid: dung dịch Cationorm, tra mắt 4 lần/ngày

 Găng tay cao su.

 Tăm bông, bông, gạc

 Dung dịch Betadin 5%, Dicain, NaCl 0,9%

- Điều trị theo phương pháp thông thường

- Dùng Ivermectin theo đường uống: Liều dùng cho người lớn:

+ Liều thứ nhất: Ivermectin 6mg x 2 viên (uống 1 lần trước hoặc saubữa ăn 2 giờ)

+ Liều thứ 2: Bệnh nhân uống liều như trên sau liều thứ nhất 7 ngày

+ Ô nhiễm nguồn nước.

+ Khói bụi, gió

+ Hóa chất

+ Không ảnh hưởng của môi trường

* Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng theo các mức độ:

- Đánh giá các triệu chứng cơ năng:

Độ 0: không có hoặc dưới 25% thời gian trong ngày

Độ 1: thỉnh thoảng: 26-50% thời gian trong ngày

Độ 2: thường xuyên: 51-75% thời gian trong ngày

Độ 3: hầu hết thời gian: trên 75% thời gian trong ngày

Độ 1: nhẹ, mao mạch hồng lên dọc theo bờ mi,

không có vùng đỏ

Độ 2: vừa, mao mạch màu hồng sẫm, có các vùng

đỏ khu trú ở bờ mi

Độ 3: nặng, mao mạch đỏ sẫm, lan toả dọc bờ mi

+ Vảy gầu hình trụ ở chân lông mi

Độ 0: không có

Độ 1: dưới 1/3 số chân lông mi có vảy hoặc tiết tố bám

Độ 2: từ 1/3 đến 2/3 số chân lông mi có vảy hoặc tiết tố bám

Độ 3: trên 2/3 số chân lông mi có vảy hoặc tiết tố bám

Độ 2: Mức độ vừa, loét bé nhiều vị trí

Độ 3: Mức độ nặng, loét to nhiều nơi

+ Rụng lông mi

Độ 0: Không rụng lông mi khi dụi

Độ 1: Lông mi rụng khi dụi mắt

Độ 2: Lông mi rụng nhiều hơn nửa chiều dài mi

Độ 3: Rụng lông mi toàn bộ

+ Tổn thương kết giác mạc

Độ 0: Không viêm

Độ 1: Viêm nhẹ kết mạc

Độ 2: Viêm biểu mô giác mạc

Độ 3: Tổn thương loét, viêm sâu giác mạc

- Đánh giá mức độ ảnh hưởng đến bề mặt nhãn cầu dựa vào:

+ Bảng OSDI:

Điểm OSDI = Tổng số câu hỏi có câu trả lờiTổng số điểm x 25

A Bạn đã từng cảm thấy mắt

có dấu hiệu nào sau đây trong

suốt tuần vừa qua

Tất cả thời gian

Hầu hết thời gian

Một nửa thời gian

Thỉnh thoảng

Không có

chịu khi thực hiện

công việc nào sau đây

trong suốt tuần qua

Tất cả thời gian

Hầu hết thời gian

Một nửa thời gian

Thỉnh thoảng

Không có

Không

có câu trả lời

khó chịu trong điều

kiện nào sau đây trong

suốt tuần qua

Tất cả thời gian

Hầu hết thời gian Một nửa thời gian Thỉnh thoảng Không có Khôngcó câu

+ Đánh giá test Schirmer I: khi độ dài phần băng bị thấm ướt > 15mm

là bình thường; 10-15mm nghi ngờ thiểu năng nước mắt; < 10mm là thiểunăng nước mắt

+ Đánh giá thời gian phá vỡ màng film nước mắt (BUT): ≥ 10 giây:bình thường; < 10 giây: khô mắt

2.4.1.2 Đặc điểm về cận lâm sàng

Xét nghiệm Demodex:

- Không thấy Demodex ở nang chân lông mi

- Thấy Demodex ở nang chân lông mi, ghi nhận số lượng Demodex ở

mi trên, mi dưới

2.4.2 Đánh giá kết quả điều trị

* Các triệu chứng cơ năng:

- Ngứa mắt: không ngứa mắt hoặc còn ngứa mắt.

- Bỏng rát mi: không bỏng rát mi hoặc còn bỏng rát mi

- Cảm giác sưng nặng mi: không sưng nặng hoặc còn sưng nặng

- Cảm giác cộm mắt: không có cảm giác cộm mắt hoặc còn cảm giáccộm mắt

- Cảm giác khô mắt: không có cảm giác khô mắt hoặc còn cảm giác khô mắt

- Chảy nước mắt: hết hoặc còn chảy nước mắt sau điều trị

- Cảm giác dính 2 mi

* Triệu chứng thực thể: các triệu chứng giảm từ nặng xuống nhẹ hay hết hẳn.

- Đỏ bờ mi: hết đỏ bờ mi hoặc còn đỏ bờ mi.

- Sưng nề mi: hết sưng nề mi hoặc còn sưng nề.

- Bong vẩy gàu hình trụ ở chân lông mi: hết vẩy, còn vẩy.

- Loét bờ mi: hết loét, giảm loét.

- Chắp, lẹo: Còn chắp lẹo hoặc hết chắp lẹo