NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của CHỈ số não rốn TRONG TIÊN LƯỢNG TÌNH TRẠNG THAI ở THAI PHỤ TIỀN sản GIẬT

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘINGUYỄN VĂN XUYÊN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ NÃO RỐN TRONG TIÊN LƯỢNG TÌNH TRẠNG THAI Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2017..

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN XUYÊN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ NÃO RỐN TRONG TIÊN LƯỢNG TÌNH TRẠNG THAI

Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN XUYÊN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ NÃO RỐN TRONG TIÊN LƯỢNG TÌNH TRẠNG THAI

Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Trần Danh Cường

HÀ NỘI - 2017

Trải qua suốt thời gian học tập và làm việc với cương vị là bác sỹ nộitrú của Bộ môn Sản phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, với lòngkính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:

Thầy giáo, Phó giáo sư – Tiến sỹ Trần Danh Cường, Phó giám đốcbệnh viện Phụ sản Trung ương, Trưởng khoa Sản Bệnh lý đã tận tình chỉ bảo,hướng dẫn, tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thiện luận văn

Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Sản bệnh lý – Bệnh viện Phụ sản Trungương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô trong Bộ mônSản phụ khoa – Trường Đại học Y Hà Nội luôn trực tiếp giảng dạy và giúp đỡtôi trong suốt thời gian học tập, rèn luyện tại nhà trường, bệnh viện và đãđóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới cha, mẹ, anh chị em, đồng nghiệp, bạn bè

đã luôn giúp đỡ, động viên, khuyến khích, tạo mọi điều kiện giúp tôi tronghọc tập

Tôi xin ghi nhận những tình cảm quý báu và công lao to lớn đó

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2017

Nguyễn Văn Xuyên

LỜI CAM ĐOANKính gửi:

- Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng quản lý đào tạo sau Đại học, trường Đại học Y Hà Nội

- Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Bộ môn Sản phụ khoa trường Đại học Y Hà Nội

- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ nội trú năm 2017

Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu giá trị của chỉ số não rốn trong tiên lượng tình trạng thai ở thai phụ tiền sản giật.” là đề tài do tôi tự thực

hiện Các số liệu trong bản luận văn này là hoàn toàn trung thực, chưa đượccông bố ở bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Văn Xuyên

CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp trong thai kỳ 3

1.1.1 Tiền sản giật 3

1.1.2 Tăng huyết áp do thai nghén 5

1.1.3 Tăng huyết áp mãn tính và tiền sản giật trên nền tăng huyết áp mạn tính 6

1.2 Cơ chế bệnh sinh tiền sản giật 6

1.3 Các biến chứng của TSG 7

1.3.1 Các biến chứng về phía mẹ 7

1.3.2 Các biến chứng về phía con 8

1.4 Các phương pháp thăm dò tình trạng thai nhi trong buồng tử cung 10

1.4.1 Phương pháp soi ối 10

1.4.2 Phương pháp theo dõi liên tục nhịp tim thai bằng máy 11

1.4.3 Phương pháp siêu âm 13

1.5 Thăm dò tuần hoàn mẹ - thai bằng hiệu ứng Doppler 15

1.5.1 Phân tích Doppler bằng âm thanh 15

1.5.2 Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ 15

1.5.3 Phân tích Doppler thông qua đo các chỉ số 16

1.5.4 Doppler động mạch rốn 16

1.5.5 Doppler động mạch não giữa 19

1.5.6 Chỉ số não – rốn 21

1.6 Đánh giá kết quả thai nghén sau sinh 24

1.6.1 Chỉ số Apgar 24

1.6.2 Nước ối lẫn phân su 25

1.6.3 Trọng lượng thai nhi 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Địa điểm nghiên cứu 27

2.4 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu trong nghiên cứu 28

2.4.3 Các biến số nghiên cứu 28

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 30

2.5.1 Phỏng vấn 30

2.5.2 Khám lâm sàng 30

2.5.3 Các thăm dò cận lâm sàng 30

2.6 Phương tiện nghiên cứu 31

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 31

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm của thai phụ 34

3.1.1 Tuổi sản phụ 34

3.1.2 Tiền sử sản khoa 34

3.1.3 Mức độ tiền sản giật 35

3.2 Đặc điểm của thai 35

3.2.1 Tuổi thai 35

3.2.2 Chỉ số Apgar phút thứ nhất của trẻ sơ sinh 36

3.2.3 Trọng lượng trẻ sơ sinh ngay sau đẻ 36

3.2.4 Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung 37

3.2.5 Tình trạng trẻ sơ sinh sau đẻ theo nhóm tuổi thai 37

3.2.6 Tình trạng nước ối khi mổ lấy thai và chỉ số Apgar 38

3.3 Kết quả thăm dò Doppler 38

3.3.1 Doppler động mạch não giữa 38

3.3.2 Doppler động mạch rốn 41

3.3.3 Chỉ số não rốn trung bình theo nhóm tuổi thai 45

3.3.4 Giá trị tiên lượng thai suy của CSNR 46

3.3.5 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC của CSNR 48

3.3.6 Đặc điểm CSTK ĐMR và CSTK ĐMN trong những thai phụ CSNR < 1 50

4.1.1 Mẫu nghiên cứu 51

4.1.2 Thiết kế nghiên cứu 52

4.1.3 Tuổi của thai phụ 53

4.1.4 Số lần đẻ 53

4.1.5 Phân loại tiền sản giật 53

4.1.6 Tuổi thai nghiên cứu 53

4.2 Tình trạng thai nhi 55

4.2.1 Tình trạng thai suy và thai CPTTTC 55

4.2.2 Màu sắc nước ối 56

4.3 Phương tiện nghiên cứu và thu thập số liệu 56

4.4 Đặc điểm Doppler ĐMN và giá trị Doppler ĐMN trong tiên lượng tình trạng thai 57

4.5 Đặc điểm Doppler ĐMR và giá trị Doppler ĐMR trong tiên lượng tình trạng thai 58

4.6 Chỉ số não rốn 60

4.6.1 Giá trị trung bình CSNR theo nhóm tuổi thai 60

4.6.2 Giá trị tiên lượng thai suy của CSNR 62

4.6.3 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC của CSNR 64

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại tiền sản giật 5

Bảng 1.2 Chỉ tiêu của chỉ số Manning 14

Bảng 1.3: Bảng điểm cách tính chỉ số Apgar 24

Bảng 2.1: Bảng cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu 32

Bảng 3.1: Tỷ lệ nhóm tuổi thai 35

Bảng 3.2: Tỷ lệ thai suy 36

Bảng 3.3: Trọng lượng thai ngay sau đẻ 36

Bảng 3.4: Tình trạng trẻ sơ sinh sau đẻ theo nhóm tuổi thai 37

Bảng 3.5: Màu sắc nước ối và chỉ số Apgar 38

Bảng 3.6: Đặc điểm Doppler động mạch não 38

Bảng 3.7: CSTK ĐMN giữa trong tiên lượng thai suy tại điểm cắt 0,71 39

Bảng 3.8: CSTK ĐMN giữa trong chẩn đoán thai CPTTTC tại điểm cắt 0,72 40

Bảng 3.9: Đặc điểm Doppler động mạch rốn 41

Bảng 3.10: Doppler ĐMR và kết quả thai nghén 42

Bảng 3.11: CSTK ĐMR trong chẩn đoán thai suy tại điểm cắt 0,76 43

Bảng 3.12: CSTK ĐMR trong chẩn đoán thai CPTTTC tại điểm cắt 0,69 44

Bảng 3.13: Giá trị chỉ số não rốn trung bình theo nhóm tuổi thai 45

Bảng 3.14: Giá trị CSNR ở thai suy, thai CPTTTC và nhóm bình thường 45

Bảng 3.15: Các giá trị tiêng lượng thai suy theo các giá trị CSNR 46

Bảng 3.16: CSNR trong chẩn đoán thai suy tại điểm cắt 1,00 47

Bảng 3.17: Các giá trị tiên lượng thai CPTTTC theo các giá trị CSNR 48

Bảng 3.18: CSNR trong chẩn đoán thai CPTTTC tại điểm cắt 1,00 49

Bảng 3.19: CSTK ĐMR và CSTK ĐMN trong những thai phụ CSNR < 1 50

Bàng 4.1: Thiết kế nghiên cứu của một số tác giả 52

Bảng 4.2: Tình trạng sơ sinh sau để theo một số tác giả 55

Bảng 4.3: Giá trị trung bình CSNR theo nhóm tuổi thai 60

Bảng 4.4: Giá trị tiên đoán thai suy của CSNR theo một số tác giả 63

Bảng 4.5: Giá trị tiên đoán thai suy của CSTK ĐMN, CSTK ĐMR và CSNR 64

Bảng 4.6: Giá trị tiên đoán thai CPTTTC của CSNR theo một số tác giả .65 Bảng 4.7: Giá trị tiên đoán thai CPTTTC của CSTK ĐMN, CSTK ĐMR và CSNR 65

Biều đồ 3.1: Phân bố tuổi thai phụ 34

Biểu đồ 3.2 Phân bố số lần đẻ thai phụ 34

Biểu đồ 3.3 : Phân loại mức độ tiền sản giật của thai phụ 35

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung 37

Biểu đồ 3.5: Đường biểu thị độ nhậy, độ đặc hiệu (ROC) của CSTK ĐMN trong tiên lượng thai suy 39

Biểu đồ 3.6: Đường biểu thị độ nhậy, độ đặc hiệu (ROC) của CSTK ĐMN trong tiên lượng thai CPTTTC 40

Biểu đồ 3.7: Đường biểu thị độ nhậy, độ đặc hiệu (ROC) của CSTK ĐMR trong tiên lượng thai suy 42

Biểu đồ 3.8: Đường biểu thị độ nhậy, độ đặc hiệu (ROC) của CSTK ĐMR trong tiên lượng thai CPTTTC 44

Biểu đồ 3.9: Đường biểu thị độ nhậy, độ đặc hiệu (ROC) của CSNR trong tiên lượng thai suy 46

Biểu đồ 3.10: Đường biểu thị độ nhậy, độ đặc hiệu (ROC) của CSNR trong tiên lượng thai CPTTTC 48

Hình 1.1: Doppler động mạch rốn bình thường 17 Hình 1.2: Bất thường Doppler động mạch rốn 18 Hình 1.3: Doppler động mạch não giữa bình thường 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật là một hội chứng bệnh lý phức tạp xảy ra trong thai kỳ.Biểu hiện lâm sàng cũng như cận lâm sàng của tình trạng bệnh lý này rất đadạng, trong đó ba triệu chứng chính là tăng huyết áp, protein niệu và phù [1]

Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ theo từng khu vực trên thế giới Theo số liệunghiên cứu trên nhiều khu vực trên thế giới của Robert (2011): Australia,Canada, Denmark, Norway, Scotlen, Sweden và Massachusetts tỷ lệ tiền sản giật

từ 1,4 – 4% [2] Ở nước ta theo kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài (2001) tỷ lệTSG tại BVPSTW là 4%, Dương Thị Bế (2004) tỷ lệ là 3,1% [3], [4]

Tiền sản giật có thể gây những biến chứng nặng cho mẹ như sản giật,rau bong non, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận, phù phổi cấp [3],[5] Đốivới thai nhi có thể gây ra những hậu quả như thai chậm phát triển, suy thaithậm chí có thể gây chết thai, ngoài ra tiền sản giật còn là một trong nhữngnguyên nhân làm tăng tỉ lệ bệnh và di chứng về thần kinh, vận động và trí tuệcho trẻ sau này [6]

Để phát hiện sớm những biến chứng do TSG gây ra đối với người mẹ,thai nhi ngoài việc dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, người ta đã sử dụng nhiềuphương pháp thăm dò khác nhau để đánh giá tình trạng phát triển và sức khoẻcủa thai nhi ở thai phụ tiền sản như siêu âm, theo dõi liên tục nhịp tim thai –cơn co tử cung, đo pH máu động mạch rốn [7],[8] Trong đó sử dụng siêu

âm Doppler, đây là một thăm dò không xâm lấn cho phép đánh giá tuần hoànmạch máu tử cung, bánh rau và thai nhi [9] Năm 1987, Arbeille khi nghiêncứu thăm dò Doppler động mạch rốn và động mạch não ở thai bình thường cótuổi thai 20-40 tuần, lần đầu tiên đưa ra khái niệm CSNR bằng cách lập phân

số giữa CSTK (RI) của động mạch não và CSTK (RI) của động mạch rốn Kếtquả cho thấy ở thai nghén có diễn biến bình thường thì chỉ số này luôn luôn

lớn hơn 1 Trong thai nghén bệnh lý như tiền sản giật, thai chậm phát triểntrong tử cung trở kháng động mạch rốn, hay động mạch não có thể khôngnằm trong giới hạn bình thường, và CSNR nhỏ hơn 1[10]

Nhiều nghiên cứu khác trên thế giới cũng đã chỉ ra CSNR là một chỉ sốtốt để đánh giá trình trạng thai ở thai phụ nguy cơ cao như tăng huyết áp, tiềnsản giật, thai chậm phát triển trong tử cung [52], [53], [57 - 63] Ở Việt Namtrong những năm gần đây cũng có một số nghiên cứu trong lĩnh vực này [9],[35], [64] Tuy nhiên để tìm hiểu sâu hơn về vai trò của chỉ số não rốn trongtheo dõi, điều trị thai phụ tiền sản giật trong giai đoạn hiện nay, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của chỉ số não rốn trong tiên lượng tình trạng thai ở thai phụ tiền sản giật” với hai mục tiêu:

1 Xác định giá trị CSNR của thai ở thai phụ tiền sản giật theo nhóm tuổi thai.

2 Đánh giá giá trị của CSNR trong tiên lượngtình trạng thai ở thai phụ tiền sản giật.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp trong thai kỳ

Theo hướng dẫn về chương trình tăng huyết áp trong thai kỳ của Hoa Kỳ(2000) các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ được chia thành 4 loại [11]:

- Tăng huyết áp do thai nghén

- Tiền sản giật và sản giật

áp của mình) hoặc huyết áp động mạch trung bình tăng thêm > 20 mmHg, kể

cả khi huyết áp < 140/90 mmHg [1],[5]

Để chẩn đoán tăng huyết áp, cần phải đo huyết áp ít nhất hai lần cáchnhau 4 giờ sau khi thai phụ đã được nghỉ ngơi ít nhất 15 phút, kết quả thuđược là huyết áp phải tăng liên tục ở cả hai lần đo [1],[5] Vì dấu hiệu tănghuyết áp rất quan trọng trong điều trị và tiên lượng cho nên xác định huyết áp

là phải rất thận trọng

Levine (2000) và North (1999) nghiên cứu về thai phụ với huyết áp tâmthu tăng quá 30mmHg và huyết áp tâm trương tăng quá 15 mmHg hầu như

không có tăng kết quả xấu với thai nghén so với bình thường [12], [13] Vànhững thai phụ này nên được theo dõi sát hơn bởi vì sản giật có thể xảy ra ở

cả với thai phụ huyết áp < 140/90 mm Hg [14]

Phù

Phù là dấu hiệu xuất hiện sớm nhất của TSG đang tiến triển.Phù đượccoi là bệnh lý nếu như phù toàn thân: chân, tay, mặt phù cả khi mới thức dậybuổi sáng, có khi kèm theo tràn dịch màng phổi, màng bụng [1], [5]

Để xác định một số sản phụ có phù hay không trong quá trình thainghén ngoài việc khám lâm sàng cần phải theo dõi cân nặng của sản phụ Nếutrọng lượng cơ thể tăng lên 500g trong một tuần hoặc trên 2250g trong mộttháng thì được coi là phù trong khi mang thai [5] Điều này có ý nghĩa nhất làtrong những trường hợp phù kín đáo như tràn dịch màng phổi, màng bụng

Đặc điểm của phù trong TSG là phù toàn thân, nằm nghỉ ngơi khônghết, phù trắng, mềm ấn lõm Các dữ liệu gần đây giới hạn vai trò triệu chứngphù trong tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật, bởi vì phù phổ biến trong thainghén bình thường và tiền sản giật có thể xảy ra mà không có phù [15]

Protein niệu

Bình thường trong nước tiểu không bao giờ có protein niệu Nồng độprotein trong nước tiểu có thể thay đổi nhiều trong vòng 24 giờ do đó mẫunước tiểu xét nghiệm muốn chính xác phải lấy cả 24 giờ

Để xác định sự có mặt của Protein trong nước tiểu có thể sử dụngphương pháp định tính hoặc phương pháp định lượng Protein niệu được coi

là dương tính khi lớn hơn 0,3g/l ở mẫu nước tiểu 24 giờ hoặc trên 0,5g/l ởmẫu nước tiểu ngẫu nhiên [1], [3], [4], [5]

Theo Sibai (2009) [16], protein niệu có thể không xuất hiện trên một sốthai phụ tiền sản giật Bởi vậy, Task Force (2013) [17] đã đề nghị tiêu chuẩn

chẩn đoán tiền sản giật khác, tiền sản giật được chẩn đoán khi tăng huyết áp kèmtheo protein niệu hoặc có các dấu hiệu nặng của tiền sản giật trong bảng 1.1.

1.1.1.2 Phần loại

Theo chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của Bộ

y tế năm 2016 thì TSG được phân làm 2 loại như sau [1]:

Bảng 1.1 Phân loại tiền sản giật [1]

Huyết áp tâm trương 90-110 mmHg ≥ 110 mmHgProtein niệu Vết + hoặc ++ +++ hoặc nhiều hơn

1.1.2 Tăng huyết áp do thai nghén

Thai phụ được chẩn đoán tăng huyết áp do thai nghén khi huyết áp ≥140/90 mmHg ghi nhận lần đầu tiền sau 20 tuần của thai kỳ và không cóprotein niệu Tăng huyết áp do thai kỳ còn được gọi là tăng huyết áp nhất thờinếu không phát triển các dấu hiệu của tiền sản giật và huyết áp trở lại bìnhthường trong 12 tuần sau đẻ [11]

1.1.3 Tăng huyết áp mãn tính và tiền sản giật trên nền tăng huyết áp

mạn tính

Tăng huyết áp mạn tính được chẩn đoán huyết áp tăng được ghi nhậntrước khi có thai hoặc trước 20 tuần của thai kỳ [11] Bởi vì huyết áp bìnhthường giảm trong quý II và đầu quý III ở cả thai phụ bình thường và thai phụtăng huyết áp mạn tính Do đó, một thai phụ có tăng huyết áp mạn tính khôngđược chẩn đoán trước thường có huyết áp bình thường trong quý II và khihuyết áp trở về huyết áp ban đầu trong quý III, điều này có thể rất khó xácđịnh liệu là tăng huyết áp mạn tính hay tăng huyết áp nhất thời do thai nghén.

Trên nền thai phụ tăng huyết áp mạn tính, nếu huyết áp tăng bất thườngđặc biệt sau 24 tuần, xuất hiện protein niệu, hay các dấu hiện tiền sản giật nặng.Tiền sản giật trên nền tăng huyết áp mạn tính được chẩn đoán [11], [61]

1.2 Cơ chế bệnh sinh tiền sản giật

Nhiều cơ chế bệnh sinh tiền sản giật đã được đưa ra Hiện nay, các cơchế quan trọng được đưa ra bao gồm [18]:

 Sự làm tổ bánh rau với sự xâm nhập bất thường tế bào nuôi vào mạchmáu tử cung

 Đáp ứng miễn dịch không thích hợp giữa thai phụ, bánh rau và thai

 Đáp ứng kém của thai phụ với tình trạng tim mạch hay thay đổi đápứng viêm khi mang thai

 Yếu tố di truyền bao gồm genes di truyền hay bẩm sinh

Trong đó cơ chế sự xâm nhập bất thường của tế bào nuôi vào các độngmạch xoắn tử cung được nhiều tác giả công nhận và giúp giải thích nhiều ảnhhưởng của TSG lên mẹ và thai nhi Trong thai kỳ có khoảng 100 – 300 độngmạch xoắn ốc đổ vào các hồ huyết của bánh rau Sự làm tổ bình thường bánhrau có sự sửa chữa lại và mở rộng các động mạch xoắn Tế bào nuôi thay thế

tế vào nội mạc mạch máu và lớp cơ có tác dụng làm các động mạch xoắn tháo

xoắn, mở rộng đường kính mạch máu, không co thắt lại được và đặc biệtkhông nhạy cảm với các chất có tác dụng co giãn mạch Một trong những đặcđiểm hay gặp sớm nhất trong các thai phụ có bệnh lý TSG thiếu sự xâm nhậpcác tế bào nuôi tới các động mạch xoắn, không có hiện tượng phá hủy lớp áo

cơ của mạch máu Các động mạch xoắn ốc vẫn tồn tại lớp cơ chun giãn vàxoắn ốc hoặc quá trình xâm lấn của tế bào nuôi chỉ xảy ra ở đoạn mạch máunằm trong lớp màng rụng hay còn gọi là sự xâm nhập không hoàn toàn của tếbào nuôi Các động mạch xoắn không chuyển thành các động mạch tử cung –bánh rau [19], làm ảnh hưởng dòng máu trong động mạch tử cung [20] Vềphía thai nhi, điều này là nguyên nhân dẫn tới thiếu các mạch máu ở cuổi gairau, xuất huyết trong gai rau, viêm nội mạc xuất huyết hoặc thậm chí tiêu cácgai rau mạn tính [21], [22]

1.3 Các biến chứng của TSG

1.3.1 Các biến chứng về phía mẹ

1.3.1.1.Sản giật

Là biến chứng của TSG, có thể xảy ra trong khi có thai, trong chuyển

dạ và sau đẻ, là một trong năm tai biến sản khoa, hậu quả để lại rất nặng nề,thai phụ và thai nhi có thể chết ngay trong cơn sản giật nếu không được xử tríkịp thời [1]

1.3.1.2.Hội chứng HELLP

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP bao gồm: có hiện tượng tanmáu, bilirubin toàn phần > 1,2 mg/dl, lactic dehdrogenase >600 U/L, men gantăng SGOT > 70 U/L, tiểu cầu giảm < 100000/mm3, đây là hội chứng nặngcần đình chỉ thai nghén ngay [1],[5]

1.3.1.3 Rau bong non

Cũng là biến chứng của TSG mà thể nặng nhất là phong huyết tử cungrau, hậu quả là thai chết và tính mạng người mẹ cũng bị đe dọa nghiêm trọng

do các rối loạn đông máu

Ngoài ra còn gặp các biến chứng: rối loạn đông máu, suy gan, suythận, xuất huyết não, mù mắt [1], [5]

1.3.2 Các biến chứng về phía con

1.3.2.1.Thai chậm phát triển trong tử cung

Thai chậm phát triển trong tử cung là những trẻ sinh ra có trọng lượngdưới đường bách phân vị thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng [23]

Có hai loại thai CPTTTC là: thai CPTTTC cân đối với thai CPTTTCkhông cân đối:

+ Thai CPTTTC cân đối: các kích thước của thai đều nhỏ, nhưng rấtkhó phân biệt với những trường hợp thai có thể tạng nhỏ hơn ở những thaiphụ không nhớ rõ ngày đầu của kì kinh cuối cùng Nguyên nhân hay gặp là dobất thường của thai [13]

+ Thai CPTTTC không cân đối: xuất hiện muộn sau tuần thứ 20 - 22của thai kì Sự phát triển củathai không cân xứng, đầu thai nhi được ưu tiênphát triển nhiều hơn bụng thai nhi Nguyên nhân thường do bệnh lý của mẹ,đặc biệt là TSG [24]

Về tiên lượng thai CPTTTC cân đối có tiên lượng nặng hơn thaiCPTTTC khôngcân đối [24]

Hậu quả của thai CPTTTC:Tỷ lệ suy thai và tử vong chu sinh tăng cao.Trẻ sơ sinh sau ra đời dễ bị mắc các vấn đề về hô hấp, hạ đường máu, xuấthuyết não, hạ thân nhiệt [25],[26],[27],[28] Ngoài ra thai CPTTTC còn làmtăng tỷ lệ mắc bệnh khi trưởng thành [29]

1.3.2.2.Suy thai

Là một hội chứng bệnh lý xảy ra trong quá trình thai nghén hoặc tronglúc chuyển dạ mà hậu quả cuối cùng là thiếu ôxy trong máu và trong tổ chứccủa thai, gây nên các rối loạn về chuyển hoá, làm tăng quá trình tích tụ CO2

trong cơ thể thai nhi, toan hóa máu thai nhi [30]

Suy thai xảy ra trong thời kỳ mang thai thường không đột ngột gọi làsuy thai mãn, thường là hậu quả của bệnh lý về phía mẹ như: TSG, bệnh tim Hoặc bệnh lý của thai (thai bất thường, thai bị nhiễm khuẩn), hoặc do bấtthường về phía phần phụ của thai Trái lại suy thai xảy ra trong quá trìnhchuyển dạ thường là suy thai cấp, các trường hợp suy thai mãn có thể nhanhchóng trở thành suy thai cấp tính trong chuyển dạ [24]

Suy thai trong chuyển dạ chiếm tỷ lệ không cao Theo thống kê củaHyattsvill (1994) về sinh đẻ của Mỹ năm 1991, tỷ lệ suy thai là 42,9/1000 trẻ

Ở nước ta năm 1998 tỷ lệ đẻ ra ngạt vào khoa sơ sinh tại bệnh viện PSTWtheo thống kê của Phạm Thanh Mai là 1% [31], [32]

Tuy chiếm tỷ lệ không cao nhưng suy thai là nguyên nhân của tử vong

sơ sinh [14],[27] Tại Mỹ năm 1993 có khoảng 700 trẻ chết do suy thai, chiếm

Trên những bệnh nhân tiền sản giật, tỷ lệ thai suy sau đẻ theo Rudigoz(1991) là 28,6%, Farve(1991) là 24% Ở nước ta tỷ lệ này theo nguyễn ThịBích Vân (2007) tại Bệnh viện PSTW là 32,6% [57], [59], [35]

Như vậy với những hậu quả như trên của thai suy thì việc tiên lượngtình trạng thai và xác định thời điểm lấy thai ra hợp lý là rất quan trọng.

1.3.2.3 Thai chết lưu

Đây là một biến chứng nặng nề nhất của TSG gây ra cho thai, do TSGgây ra những rối loạn về tuần hoàn tử cung - rau kéo dài dẫn đến gây ngừngtrệ sự trao đổi chất dinh dưỡng và ô xy cho thai, gây suy thai trong tử cung và

1.4 Các phương pháp thăm dò tình trạng thai nhi trong buồng tử cung 1.4.1 Phương pháp soi ối

Do hiện tượng trung tâm hoá tuần hoàn do thiếu ôxy thai gây ra dẫnđến hiện tượng xuất tiết phân su trong nước ối làm cho nước ối đổi màu vàđiều này có thể nhận ra được qua quan sát bằng mắt thường qua màng ối cònnguyên vẹn [30]

Bình thường nước ối không màu, có những mảnh chất gây trắng Khisuy thai sẽ bài tiết phân su vào buồng ối làm thay đổi màu sắc nước ối Nếunước ối màu xanh hoặc màu vàng nghĩa là có hiện tượng suy thai do thiếu ôxymạn tính [30] Tuy nhiên không xác định được thời điểm suy thai

1.4.2 Phương pháp theo dõi liên tục nhịp tim thai bằng máy

Đây là phương pháp theo dõi nhịp tim thai bằng máy bằng cách ghi NTTmột cách liên tục đồng thời ghi cả cơn co tử cung Dựa vào biểu đồ ghi nhịp timthai và cơn co tử cung giúp ta phát hiện được các bất thường của thai [7],[8].

1.4.2.1 Các thử nghiệm theo dõi nhịp tim thai trước đẻ

Các phương pháp theo dõi liên tục nhịp tim thai được áp dụng trongthai kỳ trước chuyển dạ nhằm mục đích đánh giá tình trạng thai:

 Thử nghiệm không kích thích (Non stress test)

Freeman và Lee và cộng sự (1975) [37],[38] đã sử dụng nonstress test

để miêu tả tăng NTT đáp ứng với vận động của thai nhi như một dấu hiệuđánh giá tình trạng sức khỏe thai Đến cuối những năm 1970, nonstress test đãtrở thành phương pháp chính để kiểm tra tình trạng sức khỏe của thai

Nonstress test được đánh giá là bình thường khi trong vòng 20 phút bắtđầu test có hai hoặc hơn tăng NTT nhất thời với đỉnh ≥ 15 nhịp/ phút so vớiđường NTT cơ bản, thời gian tăng NTT nhất thời ≥ 15s và nhỏ hơn 2 phút.Tăng NTT nhất thời có thể hoặc không kèm theo cử động của thai nhi đềuđược chấp nhận

Thai nhi khỏe mạnh có thể không vận động trong thời gian tới 75 phút.Bởi vậy, 40 phút hay kéo dài hơn thời gian thực hiện test trước khi kết luậnthai nhi không đáp ứng

Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra nonstress test có tỷ lệ dương tính giả cao

do thời gian theo dõi không đủ và nhiều loại thuốc ảnh hương tới NTT, do tưthế bệnh nhân làm giảm huyết áp

Trường hợp nonstress test không đáp ứng thì được làm lại sau 24 giờ đểđánh giá tình trạng của thai hoặc thử nghiệm kích thích núm vú hay testoxytocin sẽ được làm

 Thử nghiệm có kích thích núm vú

Khi kích thích núm vú, kích thích sẽ được truyền về thùy sau tuyến yêngây giải phóng oxytocin nội sinh, dẫn đến xuất hiện cơn co tử cung Kíchthích núm vú gây cơ co tử cung chuẩn khi gây được 3 cơn co trong 10 phút.

Thử nghiệm kích thích núm vú dương tính khi có nhịp tim thai chậmmuộn xuất hiện ít nhất ở 50% cơn co tử cung Thử nghiệm có độ nhạy cao, tỷ

lệ âm tính giả thấp nên khá chính xác [39]

Thử nghiệm bằng truyền oxytocin tĩnh mạch

Trong phương pháp này, người ta dùng Oxytocin truyền tĩnh mạch chothai phụ cho đến khi đạt ba cơn cotử cung cung trong 10 phút Nếu có biểuhiện suy thai sẽ xuất hiện sự biến đổi của NTT khi có cơn co tử cung Nhưvậy, về nguyên lý thử nghiệm núm vú giống như test Oxytocin Phương phápnày có nhiều nhược điểm như gây phiền phức cho bệnh nhân, phải dùng thuốcOxytocin thường gây cơn co kéo dài và chuyển dạ sớm, tỷ lệ dương tính giảcao [30]

1.4.2.2 Phân loại biểu đồ nhịp tim thai theo NICHD 2008 ( National

Institute of Child Health and Human Development) [40]

Biểu đồ nhịp tim thai được chia thành ba nhóm:

 Nhóm I - Bình thường:

- Nhịp tim thai cơ bản: 110 – 160 nhịp/phút

- Dao động của nhịp tim thai cơ bản: 6 – 25 nhịp/phút

- Nhịp chậm muộn hay nhịp chậm biến đổi: Không có

- Nhịp chậm sớm: Có hoặc không

- Tăng nhịp tim thai nhất thời: Có hoặc không

 Nhóm II – Không xác định: Gồm tất cả biểu đồ nhịp tim thai không

thuộc nhóm I và nhóm III và có thể xuất hiện rất nhiều dạng này trongthực hành lâm sàng.Ví dụ:

- Dao động nhịp tim thai:

 Dao động nhịp tim thai 1 – 5 nhịp/phút

 Không dao động NTT cơ bản không kèm với lặp lại nhịp chậm

 Dao động nhịp tim thai > 25 nhịp/phút

- Tăng nhịp tim thai nhất thời: Không có tăng nhịp tim thai nhất thời saukích thích thai nhi.

- Nhịp tim thai chậm chu kỳ hay nhất thời:

 Lặp lại nhịp tim thai chậm biến đổi kèm với dao động nhịp timthai độ 1,2 (dao động từ 1 – 25 nhịp/phút)

 Nhịp tim thai chậm kéo dài ≥ 2 phút nhưng < 10 phút

 Lặp lại nhịp tim thai chậm muộn với dao động nhịp tim thai độ 2

 Nhịp tim thai chậm biến đổi điển hình hay không điển hình vớiđặc điểm như quay về NTT cơ bản chậm, kéo dài nhịp tim thaităng sau nhịp tim thai chậm

 Nhóm III – Bất thường: Bao gồm:

- Không có dao động của nhịp tim thai và bất kỳ đặc điểm sau:

 Lặp lại nhịp tim thai chậm muộn

 Lặp lại nhịp tim thai chậm biến đổi

 Nhịp tim thai cơ bản chậm

- Nhịp xoang

1.4.3 Phương pháp siêu âm

1.4.3.1 Siêu âm đánh giá sự phát triển của thai

 Để đánh giá sự phát triển của thai, siêu âm đo kích thước của thai:đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu, chu vi bụng, chiều dài xương đùi,lập biểu đồ tương quan các số đo [23]

 Thai chậm phát triển là thai có biểu đồ phát triển đường kính lưỡngđỉnh, chu vi bụng, chiều dài xương đùi dưới đường bách phân vị thứ

10 của biểu đồ phát triển của thai theo tuổi thai

 Thai phát triển quá mức là thai có biểu đồ phát triển đường kính lưỡngđỉnh, chu vi bụng, chiều dài xương đùi trên đường bách phân vị thứ

90 của biểu đồ phát triển thai theo tuổi thai [23]

1.4.3.2 Siêu âm đánh giá lượng nước ối.

Thiểu ối được chẩn đoán trên siêu âm khi chỉ số ối (AFI) ≤ 5 cm haygóc ối sâu nhất ≤ 2 cm [41] Trong thai nghén bình thường tỷ lệ thiểu ối từ 1đến 2% [42], [43]

Chauhan và cộng sự (2007) nghiên cứu thấy gần 10% trường hợp nghingờ thai chậm phát triển trong tử cung có thiểu ối [44].

1.4.3.3 Đánh giá tình trạng thai bằng chỉ số Manning

Qua siêu âm theo dõi các cử động của thai: Tay, chân, hô hấp, nhịp timliên tục trong 30 phút Từ đó đánh giá tình trạng thai qua thang điểm

Bảng 1.2 Chỉ tiêu của chỉ số Manning [52]

Chỉ tiêu Chỉ số bình thường

(=2 điểm)

Chỉ số bất thường (= 0 điểm)

Cử động hô hấp

của thai

Ít nhất một lần trong 30phút

Không có hoặc >30 phút

Cử động của

thân thai nhi

Có ít nhất 3 cử động củacác chi

Có hai hoặc ít hơn hai

Trương lực của

thân thai nhi

Có ít nhất một cử động ưỡnngửa của thai hoặc một lầnkhép hoặc mở bàn tay

Không có hoặc yếu

Lượng nước ối Bình thường Thiểuối hoặc ít ối

Biểu đồ nhịp tim

thai cơn co tử

cung

Có ít nhất hai lần tăng nhịptim thai trong 15 giây, trên

15 nhịp, kèm theo cử độngthai

Ít hơn hai

Nếu chỉ số Manning:

 <6 là thai bình thường, khỏe mạnh

 = 6 cần theo dõi và làm lại sau vài tiếng

 < 6 cần đình chỉ thai nghén ngay

1.5 Thăm dò tuần hoàn mẹ - thai bằng hiệu ứng Doppler.

Siêu âm với hiệu ứng Doppler là một phương pháp thăm dò không canthiệp rất có giá trị trong đánh giá, theo dõi tình trạng thai hiện nay Đánh giá

hệ tuần hoàn mẹ con bằng hiệu ứng Doppler thông qua các phương pháp sau:

1.5.1 Phân tích Doppler bằng âm thanh

Khi tốc độ dòng chảy chậm nghe âm thanh trầm và khi tốc độ của dòngchảy cao nghe âm thanh sắc Đây là phương pháp phân tích có tính chất địnhtính không hoàn toàn chính xác Nó được ứng dụng để phân tích Doppler một

số mạch máu có âm thanh đặc trưng như động mạch tử cung [46],[47]

1.5.2 Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ

Do dòng chảy trong mạch máu có tốc độ khác nhau Các thành phần hữuhình trong máu cũng có tốc độ di chuyển khác nhau, thành mạch lại có tínhchất chun giãn và kích thước của chúng thay đổi tuỳ từng vị trí Chính vì thếphổ Doppler là những đường cong mà không bao giờ là đường thẳng, hìnhdáng của phổ thay đổi tuỳ loại mạch máu Phương pháp này được ứng dụngtrong thăm dò Doppler của một số mạch máu mà phổ của chúng có hình tháiđặc trưng riêng như động mạch tử cung người mẹ bao gồm thì tâm thu và thìtâm trương Tốc độ dòng tâm thu (S) phản ánh sức bóp của tim Ở thì tâmtrương mạch tạo ra tốc độ dòng tâm trương (D), phản ánh tính chất chun giãncủa thành mạch Để đo phổ Doppler ta phải dựa vào các chỉ số, mỗi chỉ sốnày có một ý nghĩa riêng nhưng nguyên tắc chung là đánh giá mối tương quancủa tốc độ dòng tâm thu (S) và tốc độ dòng tâm trương (D) để đánh giá trởkháng của hệ tuần hoàn thăm dò [46],[47]

1.5.3 Phân tích Doppler thông qua đo các chỉ số

Chỉ số trở kháng (RI):

S

D S

Trong đó:

R: Chỉ số trở kháng (RI)

S: Tốc độ tối đa của dòng tâm thu

D: Tốc độ tồn dư của dòng tâm trương

CSTK phản ánh trở kháng của mạch máu thăm dò Chỉ số này thấp khi

mà chênh lệch giữa tốc độ tối đa của dòng tâm thu và dòng tâm trương thấp.Chỉ số này bằng 1 khi tốc độ tối đa dòng tâm trương bằng không

Tỷ lệ tâm thu/tâm trương (tỷ lệ S/D):

Tỷ lệ S/D =

Tỷ lệ S/D có giá trị tương tự như CSTK (RI)

Ngoài racòn có chỉ số tâm trương Uzan (ID), chỉ số xung (PI), chỉ sốcampell (FIP), lưu lượng tuần hoàn (D) Nhưng trong nghiên cứu này chúngtôi chỉ nghiên cứu chỉ số là: chỉ số trở kháng (CSTK)

1.5.4 Doppler động mạch rốn

Động mạch rốn là mạch máu nằm ở phía sau bánh rau, chi phối tuầnhoàn cho bánh rau cho nên nó được coi là tấm gương phản ánh tuần hoàncủa bánh rau Cho đến nay chưa có một phương pháp nào có thể thăm dòtrực tiếp huyết động trong bánh rau, cho nên phải sử dụng phương phápthăm dò gián tiếp thông qua Doppler động mạch rốn [48]

1.5.4.1 Xác định dây rốn trên siêu âm

Hình ảnh dây rốn là một thừng nổi tự do trong nước ối, có ba mạchmáu gồm hai động mạch và một tĩnh mạch

Đặt khung định vị của Doppler màu đặt lên vị trí của dây rốn, hìnhảnh dây rốn sẽ có hai mạch máu cùng màu đó là hai động mạch rốn và mộtmạch máu khác màu đó là tĩnh mạch rốn Chọn vị trí dây rốn gần chỗ đi vàobánh rau, vì tại đây dây rốn ít bị di động mỗi khi có cử động thai và nó phảnảnh một cách trung thực tuần hoàn trong bánh rau [49], [50]

Nếu sử dụng Doppler liên tục thì cần đặt trục Doppler lên độngmạch rốn Nếu sử dụng Doppler xung thì đặt cửa sổ Doppler vào vị tríđộng mạch rốn, cửa sổ Doppler mở khoảng 5 – 6 mm, góc tạo bởi giữa

luồng siêu âm và trục của động mạch rốn nhỏ hơn 60 độ, sau đó thu nhậnphổ Doppler [49], [50].

1.5.4.2 Đặc điểm siêu âm Doppler động mạch rốn

Trong quý đầu của thai kỳ, Doppler xung động mạch rốn có đặc điểmkhông có dòng chảy cuổi tâm trương, cùng với sự phát triển của bánh rau

và tăng cung lượng máu tim thai, tăng cả dòng chảy tâm thu và tâmtrương trong động mạch rốn, do đó trở kháng động mạch rốn (RI) giảmdần với sự phát triển của thai Dòng chảy tâm trương thường xuất hiện khithai khoảng 14 – 16 tuần [51]

Hình 1.1: Doppler động mạch rốn bình thường [77]

Bất thường sóng Doppler động mạch rốn là giảm hay mất dòng chảycuối tâm trương, nặng hơn là đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương Các bấtthường này chỉ ra tình trạng suy giảm chức năng bánh rau, nguy cơ tử vong sơsinh tăng dần từ giảm, mất cho tới đảo chiều dòng chảy cuối tâm trương cóthể lên tới 60% [52]

Hình 1.2: Bất thường Doppler động mạch rốn A: Giảm dòng chảy cuối tâm trương B: Mất dòng chảy cuối tâm trương C: Xuất hiện dòng

chảy ngược chiều [78]

Trường hợp bất thường điển hình mất phức hợp tâm trương hay xuấthiện dòng chảy ngược chiều có thể quan sát dễ dàng trên phổ Doppler Tuynhiên, giảm dòng chảy tâm trương tương ứng với tăng trở kháng động mạchrốn không thể đánh giá bằng phương pháp quan sát Năm 2007, tác giả TrầnDanh Cường đã xây dựng các biểu đồ tổng hợp các thông số trên siêu âmDoppler theo tuổi thai, trong đó có bảng phân bố bách phân vị trở kháng độngmạch rốn, tác giả thống nhất với các nghiên cứu trên thế giới, CSTK độngmạch rốn được coi là bệnh lý khi nằm trên đường bách phân vị thứ 95 [9]

1.5.5 Doppler động mạch não giữa

1.5.5.1 Xác định động mạch não giữa trên siêu âm

Hệ thống tuần hoàn cung cấp máu cho não thai nhi là đa giác Willisnằm ở nền sọ Đó là sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong vàđộng mạch thân nền bao gồm động mạch não sau, động mạch não trước, độngmạch não giữa và nhánh nối trước, nhánh nối sau [48], [50]

Đa giác Willis dễ dàng được bộc lộ bằng Doppler màu ở nền hộp sọtrên lát cắt ngang đầu thai nhi (sử dụng đường cắt ngang đầu để đo đườngkính lưỡng đỉnh, sau đó nghiêng đầu dò về phía thân thai nhi, thấy xuấthiện hình ảnh xương bướm ở phía trước và xương đá ở phía sau, đa giácWillis chính là những mạch máu có nhịp đập nằm trên các xương này),động mạch não giữa chạy dọc theo cánh nhỏ của xương bướm, có hướngchạy từ trong ra ngoài [50], [53]

1.5.5.2.Đặc điểm siêu âm Doppler động mạch não giữa

Siêu âm Doppler xung động mạch não giữa, đặt cửa sổ Doppler vàomạch máu não giữa Cửa sở mở 4 – 6 mm, góc tạo bởi giữa luồng siêu âm

và mạch máu nhỏ hơn 60 độ, thu nhận phổ Doppler [50]

Doppler động mạch não giữa không có dấu hiệu đặc trưng riêng.Dạng sóng Dopper động mạch não giữa điển hình ở 28-32 tuần được đặctrưng bởi vận tốc tâm thu cao và vận tốc tâm trương nhỏ dẫn đến các giátrị CSTK cao hơn 0,80 và giảm khi tuổi thai tăng lên [53]

Doppler động mạch não giữ cho phép đánh giá trở kháng của mạchmáu trong hệ tuần hoàn thần kinh trung ương Đo Doppler động mạch nãogiữa có thể được sử dụng để xác định bằng chứng sự tái phân bố tuầnhoàn thai tới não trong trường hợp suy giảm bánh rau, giảm oxy máu thai,thai chậm phát triển trong tử cung và thiếu máu thai Động mạch não phảnứng nhanh chóng với tình trạng thiếu oxy máu bởi vì sự phụ thuộc lớn của

tổ chức não với oxy Mạch máu não được cho là giảm sức cản và tái phân

bố lại dòng máu tới máu não thai nhi, phản ánh tăng dự trữ của não đápứng với tình trạng thiếu oxy máu thai Trong tình trạng áp lực oxy máuthấp, trương lực động mạch não giữa giảm, tương ứng là tăng dòng chảytâm trương và giảm chỉ số trở kháng mạch máu (RI) [53]

Hình 1.3: Doppler động mạch não giữa bình thường [78]

Trong trường hợp Doppler động mạch não giữa bệnh lý hình tháicủa phổ Doppler thay đổi với phức hợp tâm trương rất lớn làm cho CSTKgiảm Có nhiều nghiên cứu khác nhau về vai trò của Doppler động mạchnão trong thai nghén bệnh lý đều khẳng định thăm dò Doppler động mạchnão không có giá trị trong chẩn đoán thai CPTTTC, nhưng có giá trị rất tốt

để đánh giá mức độ của tình trạng thiếu oxy trong suy thai mãn tính, qua

đó đánh giá tình trạng sức khỏe của thai [49], [50], [58], [76]

Để đánh giá Doppler động mạch não chúng ta cần đối chiếu kết quảthăm dò với bảng bách phân vị các giá trị thăm dò Doppler động mạchnão theo tuổi thai Ngược lại với Doppler động mạch rốn, kết quả thăm dòtrở kháng động mạch não được coi là bệnh lý khi chúng nằm dưới đườngbách phân vị thứ 5 [9]

1.5.6 Chỉ số não – rốn (CSNR)

Chỉ số não – rốn là tỷ số giữa trở kháng động mạch não giữa vàđộng mạch rốn, sự thay đổi của nó chỉ sự tái phân bố lại tuần hoàn ngoạibiên thai [54] Ưu điểm chính của việc tính chỉ số não rốn là không nhữngghi nhận trở kháng động mạch rốn thể hiện trở kháng của bánh rau mà còncho thấy sự thay đổi huyết động của thai nhi biểu hiện qua trở kháng độngmạch não

Não thai nhi là một cơ quan luôn luôn được ưu tiên cấp máu, đượcbảo vệ để tránh những tổn thương tế bào não do thiếu oxy gây ra Tuầnhoàn não luôn thích ứng với việc giảm nồng độ oxy trong máu thai trongtrường hợp suy thai, toan hóa hoặc kiềm hóa máu, bằng cách giãn cácmạch máu của não nhằm tăng lưu lượng tuần hoàn lên não để cung cấpoxy cho tế bào não hoạt động, đồng thời co các mạch máu ở ngoại vi nhưruột, da để giảm tiêu thụ oxy ở những cơ quan không thiết yếu, hiện tượngnày còn được gọi là hiện tượng trung tâm hóa tuần hoàn [55], [56]

Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra CSNR có giá trị tiên lượng kết quảthai nghén

 Năm 1987, Arbeille khi nghiên cứu thăm do Doppler động rốn và độngmạch rốn ở thai bình thường có tuổi thai 20-40 tuần, lần đầu tiên đưa rakhái niệm CSNR bằng cách lập phân số giữa CSTK (RI) của động mạchnão và CSTK (RI) của động mạch rốn Kết quả cho thấy ở thai nghén códiễn biến bình thường thì chỉ số này luôn lớn hơn 1 mặc dù cả hai CSTK(RI) của động mạch não và động mạch rốn đều giảm dần về cuối của thai

kỳ Nhưng CSTK (RI) của động mạch não vẫn luôn lớn hơn của độngmạch rốn [10]

 Năm 1991, Rudigoz nghiên cứu thăm dò phối hợp Doppler động mạchnão và động mạch rốn trong theo dõi cao huyết áp và thai nghén, thiết

lập CSNR Kết quả cho thấy giá trị tiên đoán suy thai của CSNR bệnh lý

là giá trị tiên đoán (+) 84,6%, giá trị tiên đoán (-) 93,3%, độ nhậy 91,6%

và độ đặc hiệu 87,5%, giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển trong tửcung của CSNR là giá trị tiên đoán (+) 84,6%, giá trị tiên đoán (-) 80%,

độ nhậy 78,5% và độ đặc hiệu 85,7% Tác giả kết luận CSNR ngoài khảnăng tiên đoán suy thai rất tốt nó còn có giá trị trong chẩn đoán thaichậm phát triển trong tử cung trong cao huyết áp và thai nghén [57]

 Năm 1990, Collet và cộng sự nghiên cứu Doppler động mạch não vàđộng mạch rốn trong thai nghén bình thường tuổi thai 28-41 tuần, thiếtlập CSNR kết quả cho thấy CSNR rất ít thay đổi trong thai nghén bìnhthường có nghĩa là không tăng rõ và cũng không giảm rõ, gần như là mộthằng số Ở thai 28 tuần CSNR là 1,22 và thai 41 tuần CSNR là 1,27, sựkhác nhau nay không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tác giả cho rằngCSNR được coi là bệnh lý khi nó nhỏ hơn 1,1 [58]

 Năm 1991, Favre nghiên cứu thăm dò đồng thời Doppler động mạch rốn,động mạch não, động mạch tử cung trong thai nghén bình thường vàbệnh lý Kết quả cho thấy CSNR trung bình ở thai bình thường là 1,20 ±0,54 và ở thai chậm phát triển trong tử cung là 1,01 ± 0,45, sự khác nhaunày có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) CSNR trung bình ở nhóm mổ lấythai vì suy thai là 0,84± 0,44 và ở nhóm mổ lấy thai không phải do suythai là 1,18± 0,50, sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).CSNR trong nhóm thai chậm phát triển trong tử cung có suy thai cấp là0,81± 0,46 và trong nhóm thai chậm phát triển không có suy thai cấp là1,12± 0,40, sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê (p <0,01) Từ nhữngkết quả trên tác giả kết luận CSNR là một thông số rất quan trọng trongnghiên cứu đánh giá tình trạng sức khoẻ của thai nhất là trong thai chậmphát triển trong tử cung [59]

 Năm 1991 Rochambeau nghiên cứu thăm dò Doppler động mạch não vàđộng mạch rốn ở thai bình thường có tuổi thai từ 21- 33 tuần, thiết lậpCSNR Kết quả cho thấy, ở thai 21 tuần CSNR là 1,16 và thai 33 tuần là1,23, sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tác giả kếtluận sự thay đổi của CSNR là không nhiều và không có ý nghĩa, ở thaibình thường thì chỉ số này đều lớn hơn 1 [60].

 Parmar (2013) nghiên cứu 160 bệnh nhân tiền sản giật và tăng huyết áptrong thai nghén Với CSNR < 1, khả năng thai CPTTTC cao hơn (OR =4,7; 95% CI 2, 11.1; p< 0.001), khả năng thai suy (Apgar < 7) cao hơn(OR = 66; 95% CI 13, 340; p< 0.001) so với CSNR ≥ 1 Ông kết luậnCSNR có ý nghĩa tiên lượng kết quả thai nghén xấu khi sử dụng theo dõisản phụ với rối loạn tăng huyết áp trong thainghén hơn sử dụng trởkháng động mạch rốn hay trắc đồ sinh lý đơn thuần [61]

 Theo Serap Yalti (2004), Robert Qirko (2016) và cộng sự [62], [63]nghiên cứu giá trị CSNR trong thai phụ TSG Bệnh nhân được chiathành 2 nhóm với CSNR > 1 (nhóm A ) và CSNR < 1 (nhóm B) Chỉ sốApgar phút thứ nhất và phút thứ năm, trung bình cân nặng sơ sinh, tỷ lệthai CPTTTC, tỷ lệ bệnh tật và tử vong chu sinh của nhóm B đều caohơn nhóm A (p < 0,01) pO2, pCO2 máu thai nhi không khác biệt trong 2nhớm, trong khi PH thấp hơn ở nhóm CSNR < 1 so với CSNR > 1 (7.2 ±0.1 và 7.3 ± 0.1, p < 0.001)

 Tại Việt Nam năm 2007 Nguyễn Thị Bích Vân nghiên cứu về CSNR trênnhững bệnh nhân tiền sản giật Kết quả là giá trị tiên đoán (+)58,3%, giátrị tiên đoán(-) 90,6, độ nhậy 84,8% và độ đặc hiệu 70,6% [35]

 Nguyễn Bá Thiết (2011) [65], nghiên cứu trên 175 thai phụ tiền sản giậtcho kết quả CSNR có độ nhậy 86%, độ đặc hiệu 82%, giá trị âm tính69%, giá trị dương tính 92% trong chẩn đoán thai suy và trong chẩnđoán thai CPTTTC có độ nhậy 87%, độ đặc hiệu 81%, giá trị âm tính82%, giá trị dương tính 86%

1.6 Đánh giá kết quả thai nghén sau sinh

1.6.1 Chỉ số Apgar

Để xác định tình trạng thai suy sau đẻ có thể có thể lấy ngay sau sinhmáu động mạch rốn của trẻ và định lượng pH và pC02 Nếu pH động mạchrốn < 7,1 thì được coi là suy thai [67] Năm 1953, chỉ số Apgar đã được Dr.Virginia Apgar đưa ra để đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh ngay sau đẻ Sau đó

hệ thống điểm này đã được công nhận và sử dụng rộng rãi trên thế giới và vẫn

là một công cụ lâm sàng hữu ích để nhận biết trẻ mới sinh cần hồi sức sơ sinh,cũng như đánh giá hiệu quả của các phương pháp hồi sức sơ sinh [65] Casey(2001) nghiên cứu trên 13.399 trẻ đẻ ra từ 26 - 36 tuần về tình trạng sơ sinhsau đẻ bằng đánh giá qua chỉ số Apgar đối chiếu cùng với pH máu cuống rốncủa trẻ, tác giả kết luận chỉ số Apgar vẫn có giá trị trong chẩn đoán tính trạngsống còn của thai như 50 năm trước đây [68]

Điểm Apgar tính trong phút thứ nhất phản ánh trẻ cần hồi sức sơ sinhngay lập tức Điểm Apgar phút thứ năm và sự thay đổi điểm giữa phút thứnhất và thứ 5 là một chỉ số phản ánh hiệu quả của hồi sức sơ sinh ĐiểmApgar phút thứ 5 cũng được sử dụng để tiên lượng sự sống sót của trẻ [66].

1.6.2 Nước ối lẫn phân su

Có ba học thuyết đã được đưa ra nhằm giải thích tình trạng thai nhi thảiphân su vào trong nước ối:

- Thứ nhất, thai nhi thải phân su khi thiếu oxy máu do sự giãn ra của cơthắt hậu môn, do vậy nước ối lẫn phân su là một dấu hiệu của thai suy(Walker, 1953) [69]

- Thứ hai, phân su trong nước ối biểu hiện sự trưởng thành bình thườngcủa ống tiêu hóa dạ dày – ruột dưới sự điều khiển của hệ thần kinh(Mathews, 1979) [70]

- Thứ ba, những kích thích dây thần kinh X phổ biến nhưng nhất thời dochèn ép dây rốn với kết quả là tăng nhu động ruột gây thải phân su vàonước ối (Hon, 1961) [71]

Do vậy phân su trong nươc ối có thể là biểu hiện một quá trình sinh lý.Theo Thoulon [72], nguy cơ suy thai cấp tăng lên khi nước ối lẫn phân

su và sự thay đổi của NTT khi nước ối lẫn phân su có giá trị tiên lượng hơn sovới nước ối trong Ngược lại, nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự phụthuộc đáng kể giữa màu sắc nước ối và tình trạng suy thai Katz và Bowes(1992) [73], nhấn mạnh giá trị tiên lượng không chắc chắn của nước ối lẫnphân su Thực vậy, mặc dù 12 tới 22% sản phụ chuyển dạ có kèm theo nước

ối lẫn phân su, chỉ một vài có liên quan tới tử vong của trẻ Theo Nathan [74],nước ối lẫn phân su là yếu tố sản khoa nguy hiểm thấp bởi vì tỷ lệ tử vongchu sinh do nước ối lân phân su là 1:1000 trẻ sống

Tóm lại, chỉ với triệu chứng nước ối lẫn phân su không đủ để chẩnđoán suy thai Tuy vậy nước ối lẫn phân su trở thành môi trường nguy hiểm

khi thai bị toan máu xảy ra bất ngờ Quan trọng, toan hóa máu này xảy ra cấptính, và do đó hội chứng hít phải phân su vào đường hô hấp không dự đoánđược và hầu như không dự phòng được Hơn nữa, Greenwood và cộng sựcũng đưa ra rằng nước ối trong cũng có giá trị tiên đoán thấp, là dấu hiệukhông chắc chắn của tình trạng thai khỏe [75].

1.6.3 Trọng lượng thai nhi

Cân nặng của trẻ sơ sinh lúc sinh là một trong những yếu tố quan trọngnhất liên quan đến tình trạng sức khỏe của trẻ sau sinh cũng như lâu dài Hiệntượng trẻ đẻ ra nhẹ cân so với tuổi thai thường tăng tỉ lệ bệnh lý và tử vongtrong thời kỳ sơ sinh cũng như thời kỳ nhũ nhi Ngược lại những trẻ tăngtrưởng quá mức trong tử cung cũng liên quan đến tình trạng ngạt sau đẻ vàchấn thương trong quá trình đẻ Việc phân loại trẻ có nguy cơ dựa vào cânnặng khi sinh tương ứng với tuổi thai là vấn đề quan trọng được các tác giả và

tổ chức Y tế thế giới (WHO) quan tâm và ưu tiên cho mọi biện pháp để giảmthiểu tỉ lệ mắc bệnh, tử vong của trẻ sơ sinh ở các nước Trong đó trẻ sơ sinhnhẹ cân là trẻ có cân nặng dưới đường cân nặng trung bình tương ứng với tuổithai liên quan đến nhiều biến chứng, tử vong được gọi là thai chậm phát triểntrong tử cung(CPTTTC) Để xác định tỉ lệ thai CPTTTC, người ta cần phảidựa vào biểu đồ bách phân vị về cân nặng của trẻ theo tuổi thai Năm 2015,tác giả Phan Trường Duyệt và cộng sự lần đầu tiên xây dựng biểu đồ cân nặngcủa thai theo đường bách phân vị tương ứng với tuổi thai [24], đây là thước

đo giúp chúng ta xác định tình trạng cân nặng của trẻ so với tuổi thai [30]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Sản bệnh lý – BVPSTW

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các thai phụ được chẩn đoán và điều trịtiền sản giật tại khoa Sản bệnh lý – Bệnh viện Phụ sản Trung ương

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tuổi thai từ 28 - 42 tuần Tuổi thai được tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối(đối với thai phụ có chu kỳ kinh nguyệt đều 28 - 30 ngày, nhớ rõ kinh cuốicùng) hoặc thai phụ có dự kiến sinh theo siêu âm 3 tháng đầu

- Một thai, thai sống

- Có các triệu chứng của TSG: Huyết áp≥ 140/90 mmHg kèm theo:

 Protein niệu ≥ 0.5g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên hoặc0.3g/l ở mẫu nước tiểu 24 giờ

 Hoặc/ và:

+ Tiểu cầu < 100 000/µl

+ Creatinin > 1.1 mg/dl hay tăng gấp đôi ban đầu

+ Tăng men gan (GOT,GPT) gấp đôi bình thường

+ Đau đầu, nhìn mờ

+ Có phù hoặc không

- Không có các bất thường về hình thái thai

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Đa thai: hai thai, ba thai …

- Đa ối

- Thai dị dạng, bất thường

- Thai phụ mắc các bệnh lý nội khoa: đái tháo đường, Basedow, Lupus,bệnh thận hay các bệnh lý tim mạch khác

2.3 Thời gian nghiên cứu

- Thời gian bắt đầu: 01/12/2016.

- Thời gian kết thúc: 31/08/2017.

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp mô tả tiến cứu

2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu trong nghiên cứu

 Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Trong đó:

 n: là cỡ mẫu nghiên cứu

 Z(1- /2): hệ số tin cậy = 1,96 (tương ứng với α = 0,05)

 P: có thể lấy là giá trị độ nhậy hoặc độ đặc hiệu của CSNR trongchẩn đoán của các nghiên cứu trước Trong nghiên cứu này, lấy p =0,86 là giá trị độ nhậy tiên lượng suy thai của CSNR theo Nguyễn

Bá Thiết năm 2011 [64]

 Ɛ :sai số nghiên cứu lấy bằng0,075

Vậy cỡ mẫu nghiên cứu của nghiên cứu này tối thiểu là 111

2.4.3 Các biến số nghiên cứu.

2.4.3.1 Các biến số thu thập trước đẻ.

 Tiền sản giật nặng.

 Tiền sản giật nhẹ

3 Các biến số từ phía thai.

Tuổi thai khi đẻ: Được chia làm 3 nhóm:

2.4.3.2 Các biến số thu thập sau mổ lấy thai

 Màu sắc nước ối:

 Nước ối trong

 Nước ối lẫn phân xu

 Điểm Apgar phút thứ nhất:

 7 – 10 điểm: Bình thường

 < 7 điểm: Suy thai

 Trọng lượng trẻ khi được đẻ ra Trong nghiên cứu này đánh giá thaiCPTTTC là trẻ sinh ra có cân nặng dưới đường bách phân vị thứ 10 củabiểu đồ phát triển cân nặng thai nhi theo tuổi thai của Phan Trường Duyệt(2005) [30]

2.5.Kỹ thuật thu thập số liệu

Những thông tin cần thiết từ thai phụ và thai nhi được ghi vào hồ sơnghiên cứu

2.5.1 Phỏng vấn

Phỏng vấn bệnh nhân để có các thông tin: tên, tuổi, địa chỉ, số lần đẻ,tiền sử nội, ngoại khoa, ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, có đau đầu không, hoa