NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và một số dấu ấn hóa mô MIỄN DỊCH TRONG u TUYẾN vỏ THƯỢNG THẬN

Năm 2002, Weiss đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học vàhóa mô miễn dịch của 49 trường hợp u tuyến vỏ thượng thận với 24 trườnghợp ung thư biểu mô và 25 trường hợp u tuyến.. Năm 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến thượng thận là tuyến nội tiết của cơ thể, gồm 2 phần: phần vỏthượng thận và phần tủy thượng thận Vỏ thượng thận có nguồn gốc trung biểu

mô gồm 3 lớp: lớp cung, lớp bó và lớp lưới với chức năng nội tiết khác nhau

U có thể xuất phát từ bất cứ lớp nào của tuyến vỏ thượng thận, thường

là u lành tính và có hoặc không có hoạt động nội tiết U có thể phối hợp với

sự sản xuất quá mức glucocorticoid (hội chứng Cushing), hoặc các steroidandrogen hay estrogen (hội chứng androgenial), hoặc các corticoid khác (hộichứng Conn) [1] Hầu hết u được phát hiện tình cờ, cho đến nay chưa có mộtcon số cụ thể về tỷ lệ mắc của u tuyến vỏ thượng thận

Ung thư biểu mô (UTBM) tuyến vỏ thượng thận là loại u hiếm gặp, có

độ ác tính cao, chiếm 0,02% các trường hợp ung thư [2] và khoảng 3% cáckhối u nội tiết [3],[4] với tần suất khoảng 1 – 2ca/1 triệu người ở Mỹ [5]

Việc chẩn đoán u tuyến vỏ thượng thận lành tính hay ác tính có vai tròquan trọng trong tiên lượng và xử trí Nhiều hệ thống phân loại u tuyến vỏthượng thận được công bố, một mặt giúp các nhà giải phẫu bệnh chẩn đoánchính xác, mặt khác nêu được các tiêu chuẩn chẩn đoán tính chất ác tính củakhối u như cấu trúc, xâm lấn và di căn [6],[7]

Năm 1979, Hough và các cộng sự [8] đã đưa ra một hệ thống với sự kếthợp đa chuyên khoa: thông tin lâm sàng , chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học

để chẩn đoán phân biệt các khối u lành tính và ác tính của vỏ thượng thận.Năm 1984, Weiss đã đưa ra một hệ thống phân loại dựa trên 9 tiêu chí môbệnh học qua đó dự báo khả năng tái phát hoặc di căn của u [9] Năm 1989,thang điểm Weiss đã được sửa đổi với mục đích đơn giản dễ áp dụng trongthực hành chẩn đoán [10] Năm 1985, Van Slooten và cộng sự [11] đã đưa ramột hệ thống đánh giá dựa trên 7 thông số mô bệnh học để phân biệt u lành

tính và ác tính của tuyến vỏ thượng thận Hệ thống Weiss gần như được sửdụng nhiều nhất trong số ba hệ thống trên vì tính đơn giản và đáng tin cậy củanó[12],[13]

Năm 2004, Bisceglia và các cộng sự [14] đã đưa ra cách đánh giáUTBM tuyến vỏ thượng thận typ tế bào ưa toan với 3 tiêu chuẩn chính và 4tiêu chuẩn phụ Việc chẩn đoán u tuyến và UTBM tuyến vỏ thượng thận theocác thang điểm vẫn mang tính chủ quan, nhiều tác giả nghiên cứu thấy Ki67rất hữu ích trong việc chẩn đoán phân biệt u tuyến và UTBM tuyến vỏ thượngthận [15],[16] Bên cạnh đó hóa mô miễn dịch còn giúp chẩn đoán phân biệt utuyến vỏ thượng thận với các u khác trong các trường hợp khó chẩn đoán

Tại Việt Nam, cho đến nay đã có một số công trình nghiên cứu u tuyếnthượng thận về lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và điều trị Trên phương diệngiải phẫu bệnh, hiện có nghiên cứu của Phạm Minh Anh về hình thái học một

số u tuyến thượng thận nguyên phát

Góp phần tìm hiểu về đặc điểm mô bệnh học, cách tính thang điểmWeiss và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán, tiên lượng u

tuyến vỏ thượng thận, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong u tuyến vỏ thượng thận” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh u tuyến vỏ thượng thận có áp dụng thang điểm Weiss và Bisceglia.

2 Xác định tỷ lệ bộc lộ của Ki67 và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch của u tuyến vỏ thượng thận.

Chương 1TỔNG QUAN1.1 Phôi thai học tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận gồm hai phần: phần vỏ thượng thận và phần tủythượng thận Hai phần này có nguồn gốc phôi thai học khác nhau Phần vỏ cónguồn gốc từ trung bì, còn phần tủy có nguồn gốc từ mô ngoại bì thần kinh[1],[17],[18]

1.1.1 Tuyến vỏ thượng thận.

Tuyến vỏ thượng thận phát sinh từ biểu mô khoang cơ thể nằm chenvào giữa mạc treo ruột lưng và mầm tuyến sinh dục Những tế bào trung biểu

mô vùng này tăng sinh và xâm nhập trung mô bên dưới Có hai đợt tăng sinh

và di cư của tế bào: đợt thứ nhất xảy ra vào tuần thứ năm của đời sống trongbụng mẹ sinh ra những tế bào lớn và ưa acid Những tế bào này tạo ra vỏthượng thận thai

Cuối tháng thứ ba của quá trình phát triển phôi thai xảy ra đợt tăng sinh

tế bào lần thứ hai để tạo ra tuyến vỏ thượng thận vĩnh viễn cấu tạo bởi những

tế bào nhỏ ưa base vây quanh vỏ thượng thận thai Tuyến vỏ thượng thận vĩnhviễn biệt hóa thành hai lớp: lớp cung và lớp bó Những mạch máu xâm nhậpvào tuyến vỏ thượng thận vĩnh viễn, xẻ nó thành những dây tế bào hội tụ vàovùng trung tâm tuyến thượng thận Lớp lưới chỉ xuất hiện sau khi trẻ ra đời.Trong thời gian này, ở vùng ngoại vi của tuyến thượng thận vỏ, lớp cung cònchưa có cấu trúc rõ ràng nhưng lớp bó đã thấy rõ và tiếp với lớp lưới

Vỏ thượng thận thai lúc bấy giờ thoái triển, có những hình ảnh nhânđông và thoái hóa mỡ nhưng nó chỉ hoàn toàn biến mất hai năm sau khi trẻ rađời Khi vỏ thượng thận thai thoái triển, lớp cung và lớp bó phát triển mạnh

mẽ và lớp lưới dần dần xuất hiện rõ ràng

1.1.2 Tuyến tủy thượng thận.

Tuyến tủy thượng thận phát sinh từ những nguyên bào hạch giao cảm

di cư từ các hạch giao cảm thuộc chuỗi hạch bên sống tới Những tế bào ấyxâm nhập vào tuyến vỏ thượng thận đang phát triển và biệt hóa thành những

tế bào không có nhánh, nằm ở vùng trung tâm của tuyến thượng thận, tiếtadrenalin và nor – adrenalin

1.2 Giải phẫu, mô học và sinh lý tuyến thượng thận.

1.2.1 Giải phẫu.

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu của tuyến thượng thận

Có hai tuyến thượng thận, mỗi tuyến nằm ở trên một thận và được bọctrong mạc thận Tuyến thượng thận có hình tháp dẹt Ở người trưởng thành,mỗi tuyến thượng thận cao 3 – 5 cm, rộng 2 – 3 cm và dày không quá 1cm,nặng khoảng 15 – 20g Mỗi tuyến được bọc bởi một vỏ xơ [19]

1.2.2 Mô học.

Tuyến thượng thận được bọc ngoài bởi một bao xơ, tuyến có hai phần:phần vỏ ở ngoài và phần tủy ở trung tâm

Tuyến vỏ thượng thận nằm ở vùng ngoại vi, bên trong vỏ xơ, chiếm tới

80 – 90% khối lượng tuyến, có màu vàng nhạt ở phía ngoài và hơi nâu ở phíatrong, tiết ra các hormone thuộc loại corticoid và androgen

Tuyến tủy thượng thận nằm ở trung tâm, hẹp, chiếm 10 – 20% khốilượng tuyến, có màu nâu sẫm [20], [3], [21]

Hình 1.2: Mô học của tuyến thượng thận

Lớp bó: là lớp dày nhất, chiếm khoảng 78% khối lượng tuyến vỏ thượngthận, gồm những tế bào đa diện, nhạt màu xếp thành dây tế bào dài, tỏa từtrung tâm của tuyến ra ngoại vi và tiếp với những dây tế bào trong lớp cung.Những dây tế bào ấy có chỗ gần như song song với nhau, gồm 1 – 2 hàng tếbào và ngăn cách nhau bởi các mạch máu xếp theo cùng hướng Bào tươngchứa nhiều không bào sáng do những giọt mỡ chứa trong đó Bởi vậy, những

tế bào này được gọi là tế bào xốp

Lớp lưới: lớp này mỏng nhất, chiếm 7% khối lượng tuyến vỏ thượngthận, gồm các chuỗi tế bào sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau thành mộtlưới tế bào xen kẽ với một lưới mao mạch Những tế bào tuyến nhỏ hơn vàbắt màu thẫm hơn Bào tương chứa ít giọt mỡ đã bị tan đi và thường có nhữngđám sắc tố nâu

1.2.2.2 Tuyến tủy thượng thận.

Tuyến tủy thượng thận được cấu tạo bởi những đám hay dây tế bàotuyến ngắn nối với nhau thành một lưới tế bào xen kẽ với một lưới mao mạchhay tĩnh mạch nhỏ Ngoài ra trong nhu mô tuyến còn có những sợi giao cảmtrước hạch, sợi trục của các tiền nơron giao cảm tới tạo synap với các tế bàotuyến và một số nơron hạch

Những tế bào tuyến tủy thượng thận là những tế bào lớn hình đa diện.Nhân nằm ở trung tâm tế bào Bào tương chứa những hạt chế tiết Có 2 loại tếbào: tế bào tiết nor – adrenalin và tế bào tiết adrenalin

Vỏ ngoài của tuyến thượng thận là một vỏ mỏng, cấu tạo bởi các sợicollagen và sợi tạo keo Vỏ tuyến có thể hòa chung vào bao chung giữa thượngthận và thận hay giữa thượng thận và gan Vỏ tuyến được bao quanh bởi lớp mỡchứa các động mạch, tĩnh mạch, thần kinh và các hạch giao cảm [17]

1.2.3 Sinh lý tuyến vỏ thượng thận.

Tuyến vỏ thượng thận bài tiết hormon kiểm soát chuyển hóa hữu cơ,chuyển hóa vô cơ và các steroid sinh dục [22]

+ Nhóm hormone chuyển hóa vô cơ mineralcorticoid

Được tiết ra bởi lớp cung Chất chính được tiết ra là aldosterol với chứcnăng kiểm soát khối lượng nước trong cơ thể bằng cách tăng sự hấp thu natribởi thận qua hệ thống renin – angiotensin Ở nồng độ rất thấp, sự kiểm soát cóhiệu quả

Sự chế tiết ra aldosteron bởi lớp cung chịu sự kiểm soát của hormonhướng vỏ (ACTH) tiết ra bởi tuyến yên và của một hormone chống đái tháocủa tâm nhĩ tiết ra bởi cơ tim Nhưng cơ chế tác động của hormon này kémhơn cơ chế renin – angiotensin

+ Nhóm hormone chuyển hóa hữu cơ glucocorticoid

Chủ yếu được tiết ra bởi lớp bó, bao gồm cortisol và cortison Sự bàitiết cortisol bởi lớp bó chịu sự kiểm soát của hormon hướng vỏ (ACTH) tiết

ra bởi phần trước tuyến yên Hormon này gắn với receptor đặc hiệu trên màng

tế bào lớp bó, kích động sự giải phóng cholesterol vào bào tương và khởi đầu

sự tổng hợp steroid Mức độ cortisol tăng lên trong vòng 30 phút Việc điềutrị lâu dài hormon hướng vỏ gây ra sự phì đại lớp bó do tế bào trương to và cóthể do tăng lượng ti thể và lưới nội bào, dẫn tới sự tăng bài tiết cortisol gấp 10– 20 lần

+ Nhóm steroid sinh dục

Được tổng hợp chủ yếu tại lớp lưới, gồm có androgen và lượng nhỏestrogen Cetosteroid là một phần nhỏ của sản phẩm đồng hóa androgen, cótác dụng đồng hóa, làm tăng tổng hợp protein và đối kháng với tác dụng dịhóa của glucocorticoid Khi có u ở tuyến thượng thận mới có biểu hiện thayđổi giới tính, nam hóa ở nữ là chủ yếu Nếu tăng androgen xuất hiện trước khi

sinh thì sự phát triển của bộ tiết niệu sinh dục sẽ có biểu hiện nam hóa.Estrogen tuyến thượng thận (estradiol) rất ít quan trọng đối với phụ nữ trongnhóm tuổi sinh sản vì nồng độ rất thấp so với lượng estrogen của buồng trứng.Tuy nhiên, sau khi mãn kinh chức năng của buồng trứng mất đi, chỉ còn lạinguồn estrogen duy nhất của tuyến thượng thận.

Cả androgen và estrogen đều thúc đẩy sự phát triển của hệ xương khớp

và giúp tăng sức chống đỡ của xương

1.3 Một số đặc điểm dịch tễ học của u tuyến thượng thận.

1.3.2 Tại Việt Nam:

Theo nghiên cứu của Hứa Thị Ngọc Hà và cộng sự: u tuyến tuyến vỏthượng thận thường gặp ở thập niên 20 hoặc 30, trong khi đó UTBM tuyến vỏthượng thận xảy ra chủ yếu ở ngoài thập niên 40 [24]

1.4 Bệnh học u tuyến vỏ thượng thận.

1.4.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu tuyến thượng thận.

Tuyến thượng thận lần đầu tiên được Eustachius mô tả năm 1552 Đếnnăm 1805 Cuvier phân biệt cấu trúc mô học vỏ và tủy thượng thận

Năm 1855 Addison mô tả các biểu hiện lâm sàng và khám nghiệm tử thi

11 trường hợp suy thượng thận, sau này mang tên ông Một năm sau đó, Brown– Séquard đã chứng minh rằng tuyến thượng thận là cơ quan cần thiết cho sựsống bằng cách cắt bỏ hoàn toàn tuyến thượng thận trên chó, mèo và lợn

Năm 1912, Cushing lần đầu tiên mô tả hội chứng cổ điển của bệnh nhân

nữ với biểu hiện béo thân, cao huyết áp, rậm lông Khi khám nghiệm tử thi, giảiphẫu bệnh phát hiện u tế bào thùy trước tuyến yên và quá sản thượng thận gọi làbệnh Cushing Đến năm 1937 Lawrene công bố 4 trường hợp UTTT đơn thuần

có biểu hiện lâm sàng bệnh Cushing đặt tên là hội chứng Cushing

Grundy và cộng sự là người đầu tiên chiết suất được aldosterone từ vỏthượng thận năm 1952 Đến năm 1954, J.Conn mô tả hội chứng lâm sàngcường aldosterone nguyên phát do UTTT lành tính có tăng tiết aldosteronegọi tắt là hội chứng Conn

Năm 1887, Phillips mô tả 4 trường hợp nam tính giả với tổn thương phìđại tuyến thượng thận và tử vong do mất muối Đến năm 1912, Apert vàGallais mô tả hội chứng lâm sàng của UTTT mà sau này gọi là hội chứngApert Gallais

Năm 1984, Weiss đã đưa ra một hệ thống đánh giá u ác tính của tuyến

vỏ thượng thận dựa trên 9 tiêu chí mô bệnh học mà đã tìm thấy trên các utuyến vỏ thượng thận có tái phát hoặc di căn Năm 1989, điểm Weiss đã đượcsửa đổi để dễ áp dụng hơn cho thực hành chẩn đoán

Năm 1985, Van Slooten và cộng sự đã đưa ra một hệ thống đánh giádựa trên 7 thông số mô bệnh học để phân biệt u lành tính và ác tính của tuyến

vỏ thượng thận

1.4.2 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.2.1 Các nghiên cứu ngoài nước.

Năm 2002, Weiss đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học vàhóa mô miễn dịch của 49 trường hợp u tuyến vỏ thượng thận với 24 trườnghợp ung thư biểu mô và 25 trường hợp u tuyến Trong u tuyến thì điểm Weisstrung bình là 1,16 và Ki 67 là 2,4 ± 1,3%, còn UTBM có Weiss trung bình là6,5 và Ki 67 là 21,2 ± 18,44% [25]

Năm 2004, Bisceglia và các cộng sự đã nghiên cứu về u tuyến vỏ thượngthận typ tế bào ưa toan qua 10 trường hợp được báo cáo Trong đó, 2 trường hợplành tính, 4 trường hợp có tiềm năng ác tính và 4 trường hợp ác tính [26]

Năm 2011, D Wong và các cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

và mô bệnh học của 13 trường hợp u tuyến vỏ thượng thận typ tế bào ưa toan.Trong đó 2 trường hợp lành tính, 3 trường hợp có tiềm năng ác tính và 8trường hợp ác tính [27]

Năm 2015, Libé R nghiên cứu về ung thư biểu mô tuyến vỏ thượng thận vềchẩn đoán, tiên lượng và điều trị qua việc sử dụng điểm Weiss và Ki 67 [28]

1.4.2.2 Các nghiên cứu trong nước.

Năm 2007, Hứa Thị Ngọc Hà và các cộng sự đã nghiên cứu đặc điểmgiải phẫu bệnh của u tuyến thượng thận qua 87 trường hợp, trong đó u tuyến

vỏ thượng thận thường ở bên trái với kích thước < 5 cm, còn UTBM tuyến vỏthượng thận thường ở bên phải và kích thước thường ≥ 5 cm [29]

Năm 2009, Phạm Minh Anh đã nghiên cứu hình thái học một số utuyến thượng thận nguyên phát qua 56 trường hợp thấy u thường gặp ở nữ,thường là lành tính với kích thước <5 cm [30]

1.4.3 Phân loại u tuyến vỏ thượng thận.

Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2004 [31], utuyến vỏ thượng thận được chia làm 2 loại:

- U tuyến tuyến vỏ thượng thận 8370/0

- Ung thư biểu mô tuyến vỏ thượng thận 8370/3

1.5 Phân loại giai đoạn theo TNM của u tuyến vỏ thượng thận.

1.5.1 Phân loại theo TNM (T: Primary Tumor, N: Regional Lymph Nodes, M: Distant Metastasis) [32].

1.5.2 Phân nhóm giai đoạn của u tuyến vỏ thượng thận [32].

Giai đoạn I: T1, N0, M0

Giai đoạn II: T2, N0, M0

Giai đoạn III: T1, N1, M0

T2, N1, M0 T3, N0, M0Giai đoạn IV: T3, N1, M0

T4, N0, M0 T4, N1, M0

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

1.6 Đặc điểm mô bệnh học u tuyến vỏ thượng thận.

1.6.1 U tuyến tuyến vỏ thượng thận.

U tuyến TVTT hiếm gặp ở trẻ em, thường kết hợp với rối loạn về pháttriển giới tính Đa số các u tuyến TVTT không có hoạt động chức năng, chiếmtới 85% các trường hợp Các u tuyến tuyến vỏ thượng thận không hoạt độngchức năng thường được phát hiện tình cờ Các khối u có kích thước nhỏ hơn 5

cm thường lành tính, những khối u lớn hơn có thể là ác tính [31]

 Đại thể:

- U tuyến kết hợp với hội chứng Cushing hoặc tăng aldosterone thường

là u đơn độc, ở 1 bên, trọng lượng nhỏ hơn 50g

- U tuyến TVTT typ ưa toan có diện cắt qua màu xám hoặc nâu xám

- Hiếm gặp chảy máu và hoại tử trong u tuyến

 Vi thể:

- U có ranh giới rõ với vỏ mỏng

- Cấu trúc điển hình là ổ hoặc bè, đám

- Các tế bào u tròn, lớn, nhân nhỏ đều, hạt nhân nhỏ dạng chấm, có thểthấy vùng các tế bào u với nhân đa hình thái, hạt nhân rõ

- Hiếm thấy hoặc không có nhân chia, không bao giờ có nhân chia khôngđiển hình

Bên cạnh u tuyến vỏ thượng thận kinh điển, có thể gặp một vài biến thểkhác [31]:

- U tuyến sắc tố “đen”: là u lành tính, giàu lipofucsin trong bào tương.Các u này có màu nâu sẫm tới màu đen, có thể có hoạt động chức năngkết hợp với hội chứng Cushing

- U tuyến tế bào ưa toan: là u gồm các tế bào có bào tương chứa nhiềuhạt ái toan Các u này thường không có hoạt động chức năng

- Biến thể dạng nhày: là dạng rất hiếm gặp của u tuyến vỏ thượng thận,các tế bào u chế nhày ngoại bào, có thể tạo thành cấu trúc giả nang

U tuyến vỏ thượng thận ở trẻ em thường là các u có hoạt động nội tiết

và thường có các biểu hiện lâm sàng các triệu chứng bất thường về nội tiết.Các u tuyến thượng thận trong nhóm này được chia thành các loại sau [31]:+ Tăng hoạt động nội tiết

- Cường cortisol: hội chứng Cushing

- Cường aldosterone: hội chứng Conn

- Nam hóa ở nữ giới

- Nữ hóa ở nam giới

- Hội chứng nội tiết phối hợp

+ Không hoạt động hoặc không tăng hoạt động nội tiết

+ Tình trạng hoạt động nội tiết không xác định

1.6.1.1 U tuyến vỏ thượng thận tăng tiết Cortisol (hội chứng Cushing)

Hội chứng Cushing là bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất hormon vỏthượng thận gây tăng cortisol chuyển hóa Hội chứng này được Cushing mô tảnăm 1932 Cường cortisol trên lâm sàng gây ra bệnh Cushing có nguyên nhântăng tiết ACTH từ tuyến yên và hội chứng Cushing là bệnh lý tuyến thượngthận không phụ thuộc ACTH [33], [34] Đã có nghiên cứu cho thấy mốitương quan giữa kích thước u với mức độ tổng hợp cortisol, các khối u cóđường kính trên 2,5 cm có thể tiết ra lượng hormon đủ để gây ra hội chứngCushing trên lâm sàng Với những khối u tiết cortisol thể ẩn có đường kínhnhỏ hơn 2,5 cm có thể gây ra những triệu chứng nhẹ hơn và được gọi là “hộichứng Cushing cận lâm sàng”

 Đại thể:

U có vỏ rõ Kích thước u thường nhỏ, đường kính trung bình 3 – 4cm,mặt cắt qua u có màu vàng sáng hoặc vàng nhạt hoặc có vùng sẫm màu Cáckhối u có trọng lượng trên 100g, có chảy máu hoặc hoại tử thường có nguy cơ

1.6.1.2 U tuyến sản xuất aldosterone (cường aldosterone nguyên phát).

Cường aldosterone nguyên phát hay hội chứng Conn xảy ra khi tăng sảnxuất aldosterone không phụ thuộc renin Đây là bệnh lý của vùng cầu vỏthượng thận

Năm 1954, lần đầu tiên Conn mô tả một tình trạng bệnh lý có đặc điểm:tăng HA, giảm kali máu, giảm hoạt tính renin huyết tương, tăng aldosterone,

và cường aldosterone được coi là nguyên nhân hiếm của tăng HA [37] Ngàynay với sự phát triển của khoa học và y học, cường aldosterone nguyên phátđược coi là nguyên nhân thường gặp nhất của tăng HA thứ phát Các bệnhnhân có tăng HA và hạ kali máu, tăng HA kháng điều trị đều phải được kiểmtra xem có cường aldosterone nguyên phát hay không [38]

Cường aldosterone do u tuyến tuyến vỏ thượng thận chiếm khoảng75% các trường hợp bệnh

 Đại thể:

U thường nhỏ, đơn độc, hình tròn hoặc hình trứng với đường kính nhỏhơn 2 – 3 cm, diện cắt qua u màu vàng sáng Đôi khi u có kích thước lớn cóthể thấy chảy máu hoặc hoại tử [37]

 Vi thể:

Các tế bào u có bào tương sáng chứa nhiều lipid giống lớp bó hoặc cóbào tương ưa toan tương tự các tế bào lớp lưới hoặc có dạng trung gian giữalớp bó và lớp lưới

Các tế bào này sắp xếp thành bè hoặc dạng dây ngắn [39]

1.6.1.3 U tuyến tiết androgen và estrogen.

Các u tuyến tuyến vỏ thượng thận tiết hormon sinh dục rất hiếm gặp Các

u vỏ thượng thận lành tính có thể kết hợp với hội chứng nam hóa (ở nữ) hoặc

nữ hóa (ở nam), nhưng các trường hợp xuất hiện hội chứng thượng thận đơnthuần, đặc biệt các trường hợp nữ hóa có thể là ác tính [37], [40],[41]

 Đại thể: các u tuyến nam hóa thường lớn hơn những u tuyến gây ra hội chứng Cushing đơn thuần, một vài u tuyến được ghi nhận có trọng lượng trên500g [36], [42]

 Vi thể: tế bào u có bào tương ưa toan, tỷ lệ nhân/ bào tương thấp, 1 số

tế bào có thể có nhân lớn giàu chất nhiễm sắc

U tế bào Leydig của tuyến thượng thận (chứa thể Reinke) được ghinhận là cũng đồng thời với nam tính hóa, cũng như u hạch thần kinh củatuyến thượng thận tăng tiết testosterone có chứa tế bào Leydig [43], [44]

1.6.1.4 Các u tuyến không hoạt động chức năng.

Đây là các u tuyến tuyến thượng thận được phát hiện ra một cách ngẫunhiên khi xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh mà không có các phát hiện lâm sànghay các triệu chứng gợi ý có bệnh lý ở tuyến thượng thận [45]

1.6.2 Ung thư biểu mô tuyến vỏ thượng thận.

Khoảng 80% ung thư tuyến vỏ có hoạt động nội tiết, trong đó các utăng tiết glucocorticoid khoảng 45%, tiết glucocorticoid và androgen khoảng45%, tiết androgen đơn thuần khoảng 10% U tiết aldosterone rất ít gặp, chỉdưới 1% trường hợp Một số nghiên cứu cho thấy bệnh có xu hướng gặpnhiều hơn ở người da đen, tuy nhiên điều này chưa được khẳng định [31]

 Đại thể:

U có kích thước lớn hơn u tuyến, thường trên 5 cm Ranh giới u không

rõ, thường xâm lấn vào tổ chức phần mềm hoặc mô kế cận

Diện cắt qua u có thể có màu vàng, vàng cam, nâu nhạt đến nâu Thườngthấy chảy máu, hoại tử trong u

 Vi thể:

U có cấu trúc đặc, dạng bè, nang, hỗn hợp hoặc lan tỏa Đặc trưng củadạng bè là các dây hoặc các hàng tế bào nối với nhau, ở giữa là các xoangmạch Dạng hỗn hợp, phần lớn là ung thư biểu mô, một số chỗ có dạng giống

u tuyến Hầu hết các tế bào thoát hết mỡ với bào tương ưa toan Các tế bào u

đa dạng, có thể có tế bào khổng lồ nhiều nhân, nhiều nhân quái, nhân chia U

xâm nhập vỏ xơ, mô kế cận, lan rộng theo đường máu, đường bạch mạch, dicăn đến hạch quanh động mạch chủ

Các biến thể của UTBM tuyến vỏ thượng thận:

UTBM tuyến vỏ thượng thận typ tế bào ưa toan: là u với các tế bào có bàotương giàu ty thể và các hạt ưa toan, thường không có hoạt động chức năng UTBM tuyến vỏ thượng thận biến thể chế nhày

UTBM tuyến vỏ thượng thận dạng sarcom là u ác tính rất hiếm gặp, u cóđặc điểm của ung thư biểu mô tuyến vỏ thượng thận và sarcom giống nhưsarcom cơ vân nhưng cũng có thể có dạng xương hoặc sụn

1.7 Chẩn đoán và tiên lượng

Chẩn đoán u tuyến tuyến vỏ thượng thận và UTBM tuyến vỏ thượngthận người ta dùng nhiều hệ thống phân loại khác nhau

Năm 1979, Hough và cộng sự đã đưa ra 12 tiêu chuẩn để chẩn đoán khối

u ác tính của tuyến vỏ thượng thận dựa theo các đặc điểm lâm sàng và giảiphẫu bệnh [8]

- Về lâm sàng:

+ Trọng lượng cơ thể BN giảm ≥ 5 kg/ 3 tháng

+ 17 – cetosteroid niệu >100 mg/g creatinine/ 24 giờ

+ Hội chứng Cushing kết hợp với hội chứng nam hóa hoặc hội chứngnam hóa, hoặc không có hội chứng lâm sàng

+ Đáp ứng với ACTH

+ Trọng lượng khối u ≥ 100g

- Về giải phẫu bệnh:

+ Cấu trúc u lan tỏa

+ U xâm nhập mạch (tế bào u trong lòng mạch)

+ Hoại tử u

+ Băng xơ lớn

+ Xâm nhập vỏ.

+ Tỷ lệ nhân chia cao (>10 nhân chia/100 vi trường)

+ Các tế bào u đa hình thái

Năm 1985, Van Slooten và cộng sự đã đưa ra 7 tiêu chuẩn để chẩn đoán

và tiên lượng u tuyến vỏ thượng thận với các đặc điểm về giải phẫu bệnh: u

có hoại tử rộng, mất cấu trúc u, tỷ lệ nhân chia cao (>2 nhân chia/ 10 vitrường), nhân chia không điển hình, nhân bất thường (nhân lớn hoặc đa nhân),nhân tăng sắc và tính chất xâm nhập vỏ và/hoặc xâm nhập mạch của u [46].Năm 1989, Weiss và các cộng sự đã nghiên cứu và đưa ra hệ thống phânloại u tuyến vỏ thượng thận với 9 tiêu chuẩn về đặc điểm mô bệnh học được

mô tả [9], [10] [47]:

1) Độ mô học của nhân: nhân độ III và độ IV theo tiêu chuẩn củaFurhman và cộng sự Nhân hình oval, không đều, chất nhiễm sắc thô, thấy rõhạt nhân ở vật kính 10, có thể có nhân kì quái (bizarre), nhân đa hình thái.2) Tỷ lệ nhân chia: >5 nhân chia/ 50 vi trường có độ phóng đại lớn (vậtkính 40) Theo Weiss, nhân chia được đánh giá bằng cách đếm 10 nhân chiangẫu nhiên trong vùng có tỷ lệ nhân chia cao nhất, đếm trên 50 vi trường có

độ phóng đại 400 lần Thêm vào đó, nhân chia có thể đếm ở các giai đoạnphân bào: kỳ đầu, kỳ giữa, kỳ sau trong đó điển hình là nhân chia ở kỳ giữa,loại trừ các tế bào chết theo chương trình và các tế bào bị vỡ vụn

3) Nhân chia không điển hình: nhân chia được coi là không điển hình khi

có sự bất thường về phân bố chất nhiễm sắc hoặc có nhiều trục phân bào.4) Bào tương: khi thấy ≤ 25% bào tương tế bào sáng hoặc có hốc giốngnhư các tế bào bình thường thuộc lớp bó

5) Cấu trúc lan tỏa: khi >1/3 u có cấu trúc dạng đám lớn Cấu trúc bè,dây sống, cột, hốc hoặc ổ không được coi là cấu trúc lan tỏa

6) Hoại tử: khi có ít nhất một ổ hoại tử tế bào trong u.

7) Xâm nhập mạch: Weiss định nghĩa xâm nhập mạch là nội mô mạchmáu (cơ trơn thành mạch) thấy xuất hiện các đám các đám tế bào u trongthành mạch với cấu trúc giống polyp hoặc dạng huyết khối u gây tắc mạch.Trường hợp các tế bào u ở ngoài nội mô mạch máu hoặc tự do trong lòngmạch không được coi là xâm nhập mạch vì có thể do quá trình phẫu tích bệnhphẩm gây nên Các đám tế bào u dọc theo nội mô mạch máu của tĩnh mạchtrung tâm tuyến thượng thận cũng không phải là xâm nhập mạch vì các mạchnày có thành dày không đều (do sinh lý cơ thành mạch)

8) Xâm nhập xoang mạch: được định nghĩa là khi nội mô mạch máu củaxoang mạch xuất hiện các đám tế bào u Các đánh giá xâm nhập xoang mạchcũng giống như xâm nhập mạch ở trên

9) Xâm nhập vỏ: được định nghĩa là các ổ hoặc dây tế bào u xâm nhậpvào trong hoặc xuyên qua vỏ kèm theo phản ứng của mô đệm Người ta chiaxâm nhập vỏ thành 2 loại: xâm nhập vỏ hoàn toàn và không hoàn toàn Xâmnhập vỏ hoàn toàn là khi các tế bào u xuyên qua hết lớp vỏ dày, có sự tiếp xúcgiữa tế bào u và tổ chức mô cạnh tuyến thượng thận hoặc mô mỡ Xâm nhập

vỏ không hoàn toàn là khi các tế bào u xâm nhập vỏ nhưng không qua hết lớp

vỏ xơ Phần tuyến thượng thận tồn dư trong trung mô giữa u và vỏ tuyếnthượng thận không được xem là xâm nhập vỏ

Mỗi tiêu chuẩn trên được tính là 0 điểm nếu không thấy trong u và 1điểm nếu xuất hiện trong u Chính vì vậy, điểm Weiss được tính từ 0 – 9điểm Khi Weiss ≥ 3 điểm được coi là khối u ác tính

Năm 2002, Aubert và cộng sự đã đưa ra hệ thống Weiss sửa đổi với 5tiêu chuẩn mô bệnh học, giúp đơn giản hơn trong quá trình chẩn đoán và tiênlượng [25] Trong đó, bào tương tế bào với thành phần tế bào sáng chiếm

dưới 25% thành phần u và tỷ lệ nhân chia cao (>5 nhân chia/ 50 vi trường)được tính là 2 điểm, còn các tiêu chuẩn hoại tử, nhân chia không điển hình vàxâm nhập vỏ, mỗi tiêu chuẩn được đánh giá 1 điểm Vì vậy, Weiss sửa đổiđược tính điểm từ 0 – 7 điểm với Weiss ≥ 3 điểm là ác tính

Bảng 1.1: Bảng phân loại điểm Weiss và Weiss sửa đổi đối với u tuyến vỏ

Weiss ≥3 điểm được chẩn đoán là ác tính

Tuy nhiên, để phân biệt u tuyến tuyến vỏ thượng thận và UTBM tuyến

vỏ thượng thận typ tế bào ưa toan người ta không sử dụng bảng phân loại củaWeiss, năm 2004 Bisceglia và các cộng sự đã đưa ra cách đánh giá UTBMtuyến vỏ thượng thận typ tế bào ưa toan với 3 tiêu chuẩn chính và 4 tiêuchuẩn phụ Ba tiêu chuẩn chính gồm: tỷ lệ nhân chia cao (> 5 nhân chia/ 50 vitrường), nhân chia không điển hình và xâm nhập mạch Bốn tiêu chuẩn phụgồm: kích thước khối u (>100mm) hoặc trọng lượng u (>200g), hoại tử u,xâm nhập mạch và xâm nhập xoang mạch [14], [27]

Bảng 1.2: Bảng đánh giá u tuyến thượng thận typ tế bào ưa toan

Nhân chia > 5/50 vi trường (×400)

Nhân chia không điển hình

Xâm nhập mạch

Kích thước u (>100mm hoặc >200g)Hoại tử

Xâm nhập mạchXâm nhập xoang mạchMột trong những tiêu

chuẩn chính

Ác tính UTBM tuyến vỏ thượng thận typ tế

bào ưa toanMột trong những tiêu

chuẩn phụ

Borderline U tuyến vỏ thượng thận typ tế bào

ưa toan có tiềm năng ác tính

Không có tiêu chuẩn chính

và tiêu chuẩn phụ nào

Lành tính U tuyến vỏ thượng thận typ tế bào

u có nguy cơ thấp hoặc trung gian (diện cắt không còn u, không có di căn, Ki67< 10%) nhiều nhà lâm sàng đã sử dụng liệu pháp mitotane để giảm nguy cơtái phát của u và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Các u có nguy cơ cao(diện cắt còn u) thì phối hợp thêm liệu pháp xạ trị Khi u ở giai đoạn muộn(giai đoạn IV) có di căn xa có thể phối hợp hóa xạ trị để kéo dài thời giansống cho bệnh nhân [28]

1.9 Một số dấu ấn HMMD trong chẩn đoán u tuyến vỏ thượng thận.

Để chẩn đoán u tuyến vỏ thượng thận trong phần lớn các trường hợpngười ta đều sử dụng bảng phân loại của Weiss, tuy nhiên nó vẫn mang tínhchủ quan Vì vậy để khách quan trong chẩn đoán người ta sử dụng Ki 67 đểchẩn đoán phân biệt u tuyến tuyến vỏ thượng thận và UTBM tuyến vỏ thượngthận Trong các trường hợp khó chẩn đoán nguồn gốc khối u, bên cạnh cácđặc điểm lâm sàng và mô bệnh học người ta còn cần phải sử dụng một sốmarker hóa mô miễn dịch để xác định nguồn gốc u tuyến thượng thận nguyênphát và các u ác tính khác di căn tuyến vỏ thượng thận Ba marker hữu íchđược dùng trong chẩn đoán UTBM tuyến vỏ thượng thận nguyên phát làmelan A, inhibin – α, calretinin CK thường dương tính yếu trong khivimentin dương tính mạnh Synaptophysin thường là dương tính yếu cònchromoganin luôn âm tính.

1.9.1 Ki 67.

Ki 67 là protein nhân cần thiết cho quá trình tăng sinh tế bào, hơn nữa

nó còn kết hợp với ribosome RNA phiên mã [48], do đó bất hoạt khángnguyên Ki 67 dẫn đến ức chế tổng hợp RNA ribosome [49]

Nhuộm Ki 67 giúp đánh giá sự tăng sinh tế bào [50]

Theo nghiên cứu của Weiss năm 2002 trên 49 bệnh nhân có u tuyến vỏthượng thận khi tỷ lệ Ki 67 < 1% khối u được coi là lành tính [25]

Theo nghiên cứu của Libé R năm 2015, trong UTBM tuyến vỏ thượngthận tỷ lệ Ki 67 ≥ 5% [28]

1.9.2 Các dấu ấn HMMD xác định nguồn gốc u tuyến vỏ thượng thận

1.9.2.2 Inhibin – α

Inhinbin là một glycoprotein gồm 2 tiểu đơn vị (tiểu đơn vị α và β), nó

có vai trò trong hoạt động tuyến yên: hạn chế hoặc kích thích tuyến yên tiếthormon FSH Các mô bình thường có thể có phản ứng dương tính vớiinhibin, như: tế bào Sertoli ở tinh hoàn, tuyến tiền liệt, tuyến thượng thận,vú… Các u có nguồn gốc tuyến thượng thận biểu hiện dương tính với dấu ấnnày Vì vậy, Inhibin – α thường được sử dụng để phân biệt u tuyến vỏ thượngthận với ung thư biểu mô thận và u tuyến tủy thượng thận

1.9.2.3 Calretinin

Calretinin là một protein gắn canxi nội bào, trọng lượng 29 kD, cónguồn gốc với các troponin C Nó tìm thấy nhiều trong hệ thống thần kinh,tuyến ức, và có vai trò quan trọng trong nhiều hoạt động sinh lí của sự sống,bao gồm: kích thích thần kinh, vận chuyển của sợi trục, tổng hợp và giảiphóng một số chất dẫn truyền thần kinh, tăng tính thấm và hoạt động cácenzym

Nhuộm calretinin giúp chẩn đoán phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và

u tuyến tủy thượng thận

1.9.3 Các dấu ấn hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán phân biệt

Vimentin là một loại protein trong mô liên kết, trọng lượng phân tử 57

kD, nằm trong bào tương tế bào Nó là thành phần của các sợi trung gian, tạonên bộ khung tế bào

Vimentin kết hợp dấu ấn CK, dương tính với các tế bào biểu mô củaphổi, gan, thận, thượng thận, tuyến nước bọt…và trong một số UTBM da, vú,

dạ dày, đường niệu, tử cung Nhuộm vimentin giúp củng cố thêm nguồn gốctrung mô hay biểu mô của tế bào u

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Chúng tôi nghiên cứu trên 62 bệnh nhân được lâm sàng và chẩn đoánhình ảnh chẩn đoán là u tuyến vỏ thượng thận, được phẫu thuật cắt u tại bệnhviện hữu nghị Việt Đức và có kết quả chẩn đoán xác định của mô bệnh học,gồm hai nhóm hồi cứu và tiến cứu

Thời gian nghiên cứu từ 01/2015 đến hết 06/2016, trong đó nghiên cứuhồi cứu từ 01/2015 đến hết 08/2015, nghiên cứu tiến cứu từ 09/2015 đến hết06/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án có thông tin đầy đủ

- Có chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật là u tuyến vỏ thượng thận

- Các mảnh bệnh phẩm đủ tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học, còn tiêubản và khối nến, phiếu nhận xét đại thể và vi thể

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân lâm sàng chẩn đoán có khối u tuyến thượng thận nhưngkhông có kết quả chẩn đoán mô bệnh học sau mổ là u tuyến vỏ thượng thận

- U có nguồn gốc từ tủy thượng thận

- Các u di căn tới tuyến thượng thận

- Tiêu bản và khối nến còn nhưng không đảm bảo cho việc đọc và kiểmtra lại

- U tái phát sau phẫu thuật

2.1.3 Cỡ mẫu

Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ, chọnmẫu có chủ đích

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.

 Đối với hồi cứu:

- Tìm lại phiếu lưu kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫu bệnh –bệnh viện Việt Đức

- Tìm lại hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức

- Tìm lại tiêu bản, khối nến

- Cắt nhuộm lại trong trường hợp tiêu bản không còn đọc được vi thể

- Cắt nhuộm thêm hóa mô miễn dịch trong các trường hợp thiếu

 Đối với tiến cứu:

- Xác định vị trí u: bên phải hay bên trái

+ Lấy hạch: lấy toàn bộ hạch tìm thấy

+ Bệnh phẩm được cố định trong formol 10%, chuyển, vùi nến, cắtmỏng 3 – 4 µm

+ Nhuộm tiêu bản:

 Theo phương pháp nhuộm Hematoxylin – eosin (HE) thường quy

 Nhuộm hóa mô: nhuộm Periodic acid – Schiff (PAS)

 Nhuộm HMMD: một số trường hợp khó chẩn đoán trên nhuộm

HE, có thể tiến hành nhuộm HMMD với các dấu ấn miễn dịch phù hợp củahãng Dako – phương pháp nhuộm ABC (Avidin-Biotine-complex)

2.3 Các chỉ số nghiên cứu.

2.3.1 Đặc điểm chung.

- Tuổi: chia ra có nhóm sau: dưới 30, 30 – 39, 40 – 49, 50 – 59, trên 60 tuổi.

- Giới: nam, nữ

2.3.2 Đặc điểm hình thái học.

- Đại thể:

+ Vị trí u: bên phải hay bên trái

+ Giới hạn u: u có ranh giới rõ hay không

Các số liệu thu thập trong nghiên cứu được nhập và xử lý theo các thuậttoán: thống kê, xác suất, kiểm định… trên máy tính bằng phần mềm SPSS 16.0.

2.5 Hạn chế sai số của nghiên cứu

- Các thông tin trong hồ sơ bệnh án được thu thập đầy đủ và chi tiết,trường hợp còn thiếu sẽ trực tiếp khai thác từ BN hoặc phẫu thuật viên, bác sĩđiều trị

- Hội chẩn các trường hợp khó chẩn đoán với chuyên gia có kinh nghiệm

- Hạn chế các trường hợp khó chẩn đoán bằng đảm bảo kỹ thuật cắtnhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn, những trường hợp có lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại

- Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cáchtuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm

và chứng dương

- Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoa học,chính xác để tránh các sai số trong quá trình tính toán

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.

- Đề cương nghiên cứu cần được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cươngcủa trường Đại học Y Hà Nội trước khi tiến hành nghiên cứu

- Nghiên cứu cần được sự cho phép của Hội đồng khoa học và Ban Giámđốc Bệnh viện Việt Đức trước khi tiến hành thực hiện

- Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu sẽ được thu thập một cách trungthực và khoa học

- Mọi thông tin cá nhân của BN sẽ được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới.

Nhận xét: Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam là 2,4/1,

nhiều nhất ở lứa tuổi trung niên Nhóm tuổi <30 tuổi và ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệthấp (11,3% và 12,9%) Các lứa tuổi còn lại từ 30 đến 59 tuổi chiếm tỷ lệ cao

và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Tuổi thấp nhất gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là 23 tuổi, trường hợp tuổicao nhất là 65 tuổi Tuổi trung bình là 44,2 ± 12,2 tuổi

3.2 Đặc điểm đại thể.

3.2.1 Vị trí u

Biểu đồ 3.1 Vị trí u

Nhận xét: Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy u tuyến vỏ thượng thận

thường gặp ở bên trái (58,1%) nhiều hơn bên phải (38,7%) và hiếm gặp ở haibên với 3,2%

Nhận xét: Đa số các u tuyến thượng thận có kích thước nhỏ dưới 5 cm chiếm

tỷ lệ 80,6%, u có kích thước lớn ≥ 5 cm chỉ chiếm 19,4% U có kích thướcnhỏ nhất 1 cm, lớn nhất 18 cm Kích thước trung bình các u tuyến thượngthận là 3,45 ± 2,65

3.2.3 Vỏ u

Biểu đồ 3.2 Vỏ u

Nhận xét: Hầu hết các u tuyến vỏ thượng thận đều có vỏ rõ chiếm tỷ lệ

93,5%, chỉ 6,5 % các khối u không có vỏ hoặc vỡ vỏ

Ảnh 3.1 U tuyến tuyến vỏ thượng thận

(Bn Trần Thị L., Mã số VD15-14024)

Ảnh 3.2 Ung thư biểu mô tuyến vỏ thượng thận

(Bn Trịnh Xuân H., Mã số VD15-13745)

Ảnh 3.3 Ung thư biểu mô tuyến vỏ thượng thận

(Bn Phạm Ngọc H., Mã số VD15-18082)

Nhận xét: Trong các trường hợp nghiên cứu chúng tôi nhận thấy 80,6% u

tuyến vỏ thượng thận có > 25% tế bào sáng trong thành phần u, chỉ có 19,4%trường hợp có ≤ 25% tế bào sáng

3.3.2 Đặc điểm cấu trúc

Bảng 3.4 Đặc điểm cấu trúc.

Nhận xét: U tuyến vỏ thượng thận thường sắp xếp thành bè đám chiếm

91,9% các trường hợp, chỉ 8,1% trường hợp u có cấu trúc lan tỏa > 1/3 cấutrúc u

Nhận xét: Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy chỉ có 9,7% các trường hợp u

tuyến vỏ thượng thận có nhân Furhman III/IV, 90,3% còn lại không có tínhchất nhân này

Ảnh 3.5 Nhân Furhman III/IV.

Nhận xét: Trong các trường hợp nghiên cứu chúng tôi nhận thấy 6,5% các

case có > 5 nhân chia/ 50 vi trường độ phóng đại 400 lần, còn 93,5% trườnghợp có ≤ 5 nhân chia/ 50 vi trường độ phóng đại 400 lần

Ảnh 3.6 Hình ảnh nhân chia

(BN Nguyễn Xuân T., Mã số VD15-10617, HE x400)

3.3.6 Nhân chia không điển hình

Bảng 3.8 Nhân chia không điển hình

Nhận xét: Qua nghiên cứu chúng tôi thấy 8,1% trường hợp u tuyến vỏ

thượng thận có nhân chia không điển hình và 91,9% không thấy nhân chiakhông điển hình

Nhận xét: Trong các trường hợp nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy 6,5% u

tuyến thượng thận có xâm nhập mạch và 93,5% không có xâm nhập mạch

Ảnh 3.7 Xâm nhập mạch.

(Bn Phạm Ngọc H., Mã số VD15-18082, HE x200)

Nhận xét: Trong các trường hợp u tuyến vỏ thượng thận nghiên cứu, chúng

tôi nhận thấy hầu hết u tuyến vỏ thượng thận không có xâm nhập xoang mạchchiếm tỷ lệ 95,2%, chỉ 4,8% các trường hợp có xâm nhập xoang mạch

Nhận xét: Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy chỉ có 4,8% u tuyến vỏ thượng

thận có xâm nhập vỏ, còn 95,2% trường hợp là không có xâm nhập vỏ

Ảnh 3.8 Xâm nhập vỏ

(BN Phạm Ngọc H., Mã số VD15-18082, HE x40)

3.4 Đặc điểm mô bệnh học và điểm Weiss.

Bảng 3.12 Đặc điểm mô bệnh học và điểm Weiss

Nhận xét: Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy u tuyến tuyến vỏ thượng thận

100% các trường hợp có tỷ lệ nhân chia thấp (≤ 5 nhân chia/ 50 vi trường độ

phóng đại 400 lần), có >25% tế bào sáng trong mô u, chỉ có 1,7% trường hợp

u có nhân Furhman III/IV và cấu trúc u lan tỏa > 1/3 mô u, không có trườnghợp nào u có hoại tử, xâm nhập vỏ, xâm nhập mạch, xâm nhập xoang mạch

và không có nhân chia không điển hình Còn trong ung thư biểu mô tuyến vỏthượng thận, chúng tôi nhận được 100% trường hợp có nhân Furhman III/IV,nhân chia không điển hình, hoại tử và thành phần tế bào sáng ≤ 25% tế bào u,80% trường hợp u có xâm nhập mạch, tỷ lệ nhân chia cao (>5 nhân chia/50 vitrường độ phóng đại 400 lần) và cấu trúc u lan tỏa > 1/3 cấu trúc mô u, 60%trường hợp u có xâm nhập xoang mạch và xâm nhập vỏ Theo Weiss cũ vàWeiss sửa đổi chúng tôi đều nhận được kết quả là 90,9% trường hợp u tuyến

vỏ thượng thận lành tính và 9,1% trường hợp u tuyến vỏ thượng thận ác tính

3.5 Đặc điểm typ mô bệnh học u tuyến vỏ thượng thận

Bảng 3.13 Đặc điểm typ mô bệnh học

U TVTT typ thông thường

Nhận xét: Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy đối với các trường hợp u

tuyến vỏ thượng thận typ thông thường thì u TVTT lành tính chiếm 90,1% và

ác tính chiếm 5% Bên cạnh đó trong u tuyến vỏ thượng thận typ tế bào ưatoan thì u lành tính chiếm 100% các trường hợp và không gặp trường hợp nào

ác tính Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001