NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI TRONG điều TRỊ VIÊM PHÚC mạc TOÀN THỂ DO VIÊM RUỘT THỪA

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất.Tại Pháp, Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 – 300.000 trường hợp cắt ruột thừa, chiếm 43% trường hợp cấp cứu bụng đến khám điều trị khoa cấp cứu Ở Việt nam, tỉ lệ viêm ruột thừa cấp chiếm 40-45% trường hợp mổ cấp cứu Bệnh xảy lứa tuổi với tỷ lệ mắc bệnh đời 6-9% [1] Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, dễ lầm với hội chứng lâm sàng khác, chẩn đốn muộn tỷ lệ biến chứng tỷ lệ tử vong cao Viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) chiếm tỉ lệ 10 – 20% trường hợp VRT cấp, thường gặp nhiều đàn ông (với tỷ lệ 2/3), hay gặp BN 40 tuổi [2] Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa chủ yếu phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa lau rửa ổ bụng kèm dẫn lưu ổ bụng, gồm hai phương pháp: mổ mở mổ nội soi Năm 1894, Mc Burney [2] mô tả phẫu thuật cắt ruột thừa mổ mở phẫu thuật sử dụng để điều trị viêm ruột thừa cấp tính hiệu Kể từ phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa thực Kurt Semm vào năm 1980 [3], phương pháp áp dụng phổ biến toàn giới khẳng định có nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ mở kinh điển Trong năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có ưu điểm điều trị VPMRT giúp chẩn đốn xác, dễ dàng xử trí ruột thừa vị trí bất thường, bệnh nhân đau, thời gian liệt ruột ngắn, giảm biến chứng vết mổ, rút ngắn thời gian nằm viện giảm tỷ lệ dính ruột sau mổ [4], [5], [6] Nhưng với trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể (VPMRTTT) thái độ dè dặt phẫu thuật viên chưa nhiều nghiên cứu tổng kết cách có hệ thống Những tiêu chuẩn để định, đặc biệt hiệu quả, độ an toàn phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa nào? Khả súc rửa khoang phúc mạc tránh nguy gây ổ đọng dịch, áp xe tồn dư sau mổ sao? Một quy trình phẫu thuật chuẩn cho trường hợp VPMRTTT nên nào? Đây câu hỏi đặt phẫu thuật viên cần báo cáo khoa học với số lượng lớn bệnh nhân có tính thuyết phục cao Để góp phần trả lời câu hỏi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: Chỉ định, đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc toàn thể viêm ruột thừa Đánh giá kết điều trị viêm phúc mạc toàn thể viêm ruột thừa phẫu thuật nội soi CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ RUỘT THỪA VÀ PHÚC MẠC 1.1.1 Giải phẫu sinh lý ruột thừa 1.1.1.1 Giải phẫu ruột thừa Ruột thừa (RT) cấu trúc hình ống dài hẹp, xuất phát từ mặt sau manh tràng, khoảng cm bên van hồi – manh tràng, liên quan phía sau với thắt lưng chậu đám rối thần kinh thắt lưng, liên quan phía trước với thành bụng, mạc nối lớn, quai hồi tràng Trên xác, đỉnh manh tràng thường tìm thấy vị trí dây chằng bẹn phải Trên người sống, vị trí manh tràng thay đổi theo tư thế, hô hấp, trương lực thành bụng tình trạng ruột chướng Khi đứng thẳng, manh tràng RT thường đường cung xương chậu Từ đỉnh manh tràng, ruột thừa dài theo hướng đầu RT vị trí liên quan đến tất tạng ổ bụng trừ lách [7] Đặc điểm định RT vị trí xuất phát manh tràng: chỗ hội tụ ba dải dọc Điểm thường nằm bờ sau manh tràng, khoảng 1,7 – 2,5 cm phần tận chỗ nối hồi – manh tràng Chiều dài RT thay đổi từ đến 20 cm, trung bình 8,3 cm Y văn mơ tả nhiều vị trí RT, thường gặp vị trí: hướng lên sau manh tràng, hướng qua trái sau hồi tràng hướng xuống vào tiểu khung [7] Lỗ hồi tràng chiếu lên điểm McBurney thành bụng (điểm đường nối rốn – gai chậu trước bên phải) Nguyên ủy RT chiếu lên điểm McBurney, điểm Lanz (nối 1/3 phải 2/3 trái đường nối gai chậu trước hai bên).Tuy nhiên, vị trí manh tràng thay đổi, điểm quy chiếu có giá trị điểm định hướng sơ khởi Một nghiên cứu công bố trước Cecil P.G.W cs (1933) với cỡ mẫu lớn khoảng 10.000 ca cho thấy vị trí ruột thừa sau manh tràng chiếm tỷ lệ cao (65,0%), vị trí vùng chậu (31,7%), sau hồi tràng (3,3%), trước hồi tràng manh tràng chiếm tỷ lệ thấp (0%) [8] Nghiên cứu gần thực Brazil năm 2015 cho thấy vị trí sau manh tràng chiếm tỷ lệ cao (43,5%), manh tràng (24,4%) [9] Hình 1.1 Các vị trí thường gặp ruột thừa  Nguồn: theo Sandro C S cs (2015) [9] Thành ruột thừa có cấu tạo gồm bốn lớp giống manh tràng: lớp mạc, cơ, niêm mạc niêm mạc Các lớp phân biệt với yếu tố đặc trưng: lớp mạc bao phủ lớp dọc, lớp niêm mạc lớp niêm có nhiều hạch lympho Bởi ruột thừa phần manh tràng manh tràng khơng có mạc treo, nên ruột thừa vậy.Tuy nhiên, có nếp gấp phúc mạc bao quanh động mạch ruột thừa thường biết đến mạc treo ruột thừa Mạc treo ruột thừa thuộc thời kỳ phôi thai có nguồn gốc từ mặt sau mạc treo hồi tràng đoạn cuối Mạc dính vào manh tràng ruột thừa đoạn gần, chứa động mạch ruột thừa Mạc treo ruột thừa thường ngắn so với ruột thừa, điều làm cho ruột thừa bị uốn cong Chiều dài ruột thừa trung bình báo cáo Collins D.C (1932) vào khoảng 8,2 cm, có đến 61% 4.680 ca có chiều dài ruột thừa từ – cm [10] Nghiên cứu Sandro C.S cs (2015) với cỡ mẫu 377 ca cho thấy chiều dài ruột thừa dao động từ – 20 cm với chiều dài trung bình 11,4 cm [9] Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ động mạch hồi đại tràng, nhánh hồi tràng, từ động mạch manh tràng Nghiên cứu Solanke T.F cs (1968) 100 tử thi cho thấy đa dạng mô hình cung cấp máu cho ruột thừa [11]: có 80/100 tử thi, ngồi nhánh động mạch chính, có nhiều nhánh động mạch ruột thừa phụ Tác giả lưu ý đến tần suất cao thơng nối động mạch, điều có lợi trường hợp tắc nhánh động mạch ruột thừa chính.Tĩnh mạch động mạch ruột thừa bao bọc mạc treo ruột thừa.Tĩnh mạch ruột thừa với tĩnh mạch manh tràng hội lưu thành tĩnh mạch hồi đại tràng, nhánh tĩnh mạch đại tràng phải Hình 1.2 Sự đa dạng cung cấp máu cho ruột thừa  Nguồn: theo Solanke T.F cs (1968) [11] 1.1.1.2 Sinh lý ruột thừa Ruột thừa từ lâu cho quan có chức lâm sàng rõ ràng Tuy nhiên, có chức miễn dịch, đặc biệt trẻ em thiếu niên Mô bạch huyết xuất bên biểu mô ruột thừa tuần thứ 14 thai kỳ, mô bạch huyết tăng theo thời gian niên thiếu, sau thối triển Mơ bạch huyết ruột thừa, với mô bạch huyết amiđan mảng Peyer, khác với hạch bạch huyết điển hình chỗ khơng có mạch bạch huyết dẫn từ mô Một số người cho mơ bạch huyết ruột thừa có vai trò giám sát miễn dịch ruột [12] Việc cung cấp máu cho ruột thừa động mạch ruột thừa, nhánh tận nhánh sau manh tràng động mạch hồi đại tràng, bắt nguồn từ động mạch mạc treo tràng Do động mạch động mạch tận nên tăng tưới máu viêm cấp tính, dẫn đến thiếu máu cục gia tăng thủng sau Đặc điểm cấu trúc đánh giá thấp tưới máu yếu tố quan trọng nhân nguyên nhân tổng thể viêm ruột thừa [12] 1.1.2 Giải phẫu sinh lý phúc mạc 1.1.2.1 Giải phẫu phúc mạc Phúc mạc màng mạc trơn láng, bọc lót phần mặt bụng, bao bọc kín hay che phủ phần tạng xoang bụng Diện tích khoảng 1,8 – 2,2 m² (tương đương diện tích da) Phúc mạc bao gồm thành lót mặt thành ổ bụng tạng bao bọc tạng ống tiêu hóa, trừ đoạn cuối trực tràng Lá phúc mạc thành trước chi phối sáu đôi dây thần kinh ngực nên nhạy cảm với kích thích.Trong phúc mạc thành sau tiểu khung nhạy cảm Lá phúc mạc tạng gần vơ cảm, kích thích đủ mạnh kéo dài viêm nhiễm kéo dài bị kích thích Phúc mạc cấu tạo lớp tế bào trung mơ có nhiều vi long mao, chiều dài vi long mao từ – µm, nhờ tăng diện tích tiếp xúc lên nhiều lần Lớp tế bào phúc mạc nuôi dưỡng lưới mạch máu dồi dào, nằm lớp mơ liên kết lỏng lẻo, tách phía thành bụng Các tế bào gồm hai nhóm: hình trụ dẹt, tế bào có lỗ mở giúp cho trao đổi chất có chọn lọc, tuỳ theo kích thước phân tử qua, đôi chỗ lỗ mở rộng đến 500 Angstroms Tình trạng viêm phúc mạc làm cho kích thước lỗ rộng Khoang phúc mạc khoang ảo, chứa khoảng 75 – 100 ml dịch màu vàng trong, có nhiều protein (nồng độ khoảng g/l), đảm bảo độ trơn láng phúc mạc Ở phụ nữ, khoang phúc mạc thơng với bên ngồi qua lỗ loa vòi trứng Khoang phúc mạc gồm túi nhỏ (còn gọi hậu cung mạc nối) thơng với túi lớn (phần lại) qua khe Winslow Túi lớn chia làm hai tầng dựa vào đại tràng ngang mạc treo Tầng gồm dày, tá-tụy, gan, mật, lách Tầng lại chia thành hai khu trái phải dây chằng liềm gan Tầng chia thành hai khu trái phải mạc treo ruột non không rõ rệt Mạc treo đại tràng sigma đủ rộng đậy lên tiểu khung giống nắp phân cách tạng ổ bụng với tiểu khung Do phân khu giải phẫu mà máu, dịch mủ ổ bụng lan nhiều nơi gây VPM toàn thể khu trú chỗ gây VPM khu trú [13] 1.1.2.2 Sinh lý phúc mạc Chức tiết dịch: phúc mạc màng lọc hai chiều cho phép nước chất hòa tan thấm qua theo nồng độ thẩm thấu Khi bị viêm, phúc mạc tiết nhiều dịch Lá phúc mạc dày thêm khoảng mm tương đương lượng dịch ứ đọng 1,8 lít Do vậy, nước VPM tương đương với diện tích bỏng 80% Sự chênh lệch áp lực ổ bụng hoành hoạt động làm cho dịch di chuyển ổ bụng [13] Khả hấp thu: phúc mạc có khả tái hấp thu dịch, chất điện giải, máu khí Khoảng 70% lượng máu ổ bụng tái hấp thu qua kênh bạch huyết vòm hồnh Đây nơi vận chuyển chủ yếu chất, kể vi khuẩn, vào khoang phúc mạc Chất khí hấp thu theo cách tương tự Sau phẫu thuật, khí ổ bụng hấp thu vòng – ngày Khi phúc mạc bị viêm, hấp thu độc tố vi khuẩn nên dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc Chức bảo vệ: mạc nối mạc treo chứa nhiều mạch máu mạch bạch huyết bên đáp ứng miễn dịch với viêm nhiễm khoang phúc mạc Chúng cung cấp đại thực bào đồng thời di chuyển đến vùng viêm nhiễm để bao bọc, khu trú ổ viêm nhiễm lại thành ổ áp xe [14] 1.2 SINH LÝ BƠM CO2 KHOANG PHÚC MẠC Bơm khí vào khoang phúc mạc yếu tố quan trọng đóng góp cho thành công phẫu thuật nội soi ổ bụng Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thể bơm vào khoang phúc mạc áp suất ổ bụng, thể tích ổ bụng, tác dụng thuốc gây mê, thuốc giãn cơ… 1.2.1 Thay đổi hô hấp Khi bơm vào ổ bụng , áp lực ổ bụng tang hoành bị đẩy lên cao Những thay đổ làm tăng áp lực ngực, làm giảm thể tích thơng khí phổi, giảm thể tích cặn chức tức làm giảm số khí có phổi cuối thở Khí dùng để bơm vào làm căng ổ bụng chất khí có tính khuếch tán cao, nhờ hạn chế nguy thuyên tắc khí trường hợp bơm nhầm vào mạch máu khí hấp thu nhanh qua màng bụng Ở nhiệt độ 370C, thể tích khí CO2 tan máu 0,5 ml khí/ ml máu, thể tích khí Ni tơ (N2) tan máu 0,0147 ml khí/ ml máu, tức độ hòa tan khí CO2 máu lớn gấp 34 lần nhiều so với khí N Thực nghiệm chuột, chích vào tĩnh mạch chuột 7,5 ml khí CO2/kg trọng lượng thể, kết chuột chịu đựng Trong chích vào tĩnh mạch chuột 0,24 ml khơng khí/kg trọng lượng thể chuột chết [15] Bơm CO2 vào khoang phúc mạc làm tăng PaCO2, CO2 hấp thu vào máu qua phúc mạc đến phổi thải ngồi theo thở CO2 hòa tan vào máu tạo nên acid carbonic (H2CO3) làm giảm pH máu Nồng độ CO2, ion H+ tang dịch ngoại bào kích thích mạnh trung tâm hơ hấp làm tăng thơng khí phế nang (có thể gấp 10 lần) khiến cho nồng độ CO2, pH nhanh chóng trở lại bình thường [15] Ngồi CO2 không gây cháy, nổ dùng đốt điện để cầm máu cắt mô Như vậy, hầu hết trường hợp bơm khoang phúc mạc thay đổi có ý nghĩa, nhờ vào chế tự điều chỉnh thể vai trò thơng khí kỹ thuật gây mê [15] 1.2.2 Thay đổi tuần hoàn Khi áp lực ổ bụng từ từ tăng lên bơm CO vào, áp lực – mmHg áp lực chưa đủ cản trở lượng máu trở tim đẩy máu nội tạng ổ bụng tim dễ dàng, làm đầy buồng tim nhiều hơn, tim bóp tống máu nhiều Khi áp lực ổ bụng từ 12 – 20 mmHg sức cản thành mạch ngoại vi huyết áp động mạch thường tăng nhẹ, nguyên nhân có lẽ nồng độ CO H+ tăng kích thích trung tâm co mạch làm tăng huyết áp Tuy nhiên, hầu hết dao động huyết áp điều chỉnh nhanh chóng mức bình thường hay gần bình thường phản xạ cảm thụ áp Khi áp lực ổ bụng tăng 20 mmHg máu tĩnh mạch tim giảm đưa đến trụy mạch, làm giảm máu đến thận giảm mức lọc cầu thận [15] 10 1.2.3 Bơm CO2 khoang phúc mạc viêm phúc mạc Khi bị viêm phúc mạc khoang phúc mạc có chứa nhiều vi khuẩn tăng hấp thu CO2 tăng tính thấm phúc mạc Trong phẫu thuật nội soi, việc bơm CO2 tạo áp lực ổ bụng để có khoảng trống tiến hành phẫu thuật có làm gia tăng nhiễm khuẩn huyết hay không ? Nhiều nghiên cứu tiến hành thực nghiệm động vật trước tiến hành người, nhằm chứng minh phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc an toàn mổ mở Pitombo M.B cs (2006) chứng minh thực nghiệm chuột bơm CO2 vào khoang phúc mạc để điều trị viêm phúc mạc phẫu thuật nội soi, làm giảm khuếch tán vi khuẩn vào máu tăng cường hệ miễn dịch [16] Tác giả Jacobi C.A cs (1997) dùng chuột tiến hành thực nghiệm, ơng chia làm nhóm : nhóm mổ nội soi, nhóm mổ mở nhóm chứng Ở nhóm chuột mổ mở mở bụng đóng lại sau 30 phút, nhóm mổ nội soi bơm CO2 với áp lực ổ bụng 10 mmHg 30 phút Sau tiêm chất gây viêm phúc mạc vi khuẩn độc tố, sau đánh giá kết Kết vi khuẩn độc tố nhóm mổ mở cao nhóm mổ nội soi nhóm chứng [17] Gurtner G.C cs (1995) làm thực nghiệm thỏ với áp lực ổ bụng 12 mmHg khơng tìm thấy gia tăng vi khuẩn độc tố máu nhóm mổ nội soi so với nhóm mổ mở [18] Greif W.M cs (1999) làm nghiên cứu thực nghiệm heo đưa nhận định : ảnh hưởng bất lợi phẫu thuật nội soi lên huyết động học làm tăng kháng lực máu phổi, giảm lưu lượng máu tim, nhờ can thiệp đặc hiệu gây mê làm cải thiện tình trạng huyết động học [19] 112 mổ cho kỹ để tránh phải chuyển mổ mở Những trường hợp xác định BN đến trễ nhiều, bụng chướng căng, nhu động ruột nên định mổ mở từ đầu để tránh biến chứng mổ nội soi tránh phải chuyển từ phẫu thuật nội soi sang mổ mở 4.2.3.5 Tai biến phẫu thuật, xử lý kết xử lý tai biến Cũng với phẫu thuật mổ mở, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa xảy tai biến lúc phẫu thuật biến chứng sau phẫu thuật Tuy nhiên, báo cáo ban đầu rằng, biến chứng phẫu thuật nội soi xảy so với mổ mở Mặc dù vậy, thông tin gần lưu ý rằng, bước thao tác phẫu thuật nội soi như: lúc vào khoang phúc mạc, bộc lộ kẹp động mạch ruột thừa, cắt ruột thừa, kéo bệnh phẩm ngoài, hay kiểm tra rửa khoang phúc mạc gặp phải tai biến biến chứng phẫu thuật mở Nhiều cơng trình nghiên cứu rút kết luận phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi “tiêu chuẩn vàng” thay phẫu thuật mở kinh điển Bảng 4.1 Tỷ lệ biến chứng cắt ruột thừa nội soi số nghiên cứu Tác giả Katkhouda N cs [82] Yagmurlu A cs [81] Năm 2005 2006 So J.B.Y cs [61] 2002 Số BN 247 111 85 Tỷ lệ % 18,5% 6,8+13.6 14  Tai biến phẫu thuật Chúng gặp trường hợp bị rơi ruột thừa ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi khơng tìm thấy ruột thừa qua phẫu thuật nội soi (1,2%) Xử trí TH tai biến mổ mở lấy RT thành công Đây trường hợp đáng tiếc phẫu thuật viên non kinh nghiệm nên phải chuyển mổ mở 113 Ngoài tai biến mổ y văn thường gặp tai biến chọc trocar Một số tác giả đề nghị cách xử trí với trường hợp chảy máu thành bụng khơng cầm máu dùng sonde Foley bơm căng bóng lên gây chèn ép hết chảy máu [95] Theo Schafer M cs (2001) tai biến chọc trocar kim để bơm PTNS thấp khoảng 0,182% Kiểm tra kỹ khoang PM nguyên tắc PTNS Nếu thấy khối máu tụ xuất đột ngột ổ bụng cần phải nghĩ đến có tổn thương mạch máu cần phải kiểm tra lại có tổn thương chuyển mổ mở để giải tổn thương Đặc biệt tổn thương tạng, thủng ruột khó phát mổ, chẩn đốn muộn dẫn tới viêm phúc mạc phải định mổ lại Trong thời gian hậu phẫu thấy tình trạng huyết động khơng ổn định, bệnh cảnh nặng thêm, cần nghĩ tới nguy tổn thương mạch máu, vết thương tạng, khó khăn đưa RT ngoài, vấn đề dụng cụ trang thiết bị [95] Chấn thương chọc trocar: Chúng không gặp trường hợp bị tổn thương tạng chọc trocar Chúng tôn trọng kỹ thuật thao tác, BN chúng tơi đa số có tầm vóc trung bình khơng q béo phì Schafer M cs (2001) thống kê có 17 trường hợp tổn thương chọc trocar, tổn thương tạng rỗng 77,3% 22,7% tổn thương gan mạch máu Tổn thương ruột non gặp nhiều (6 ca), tổn thương gan (3 ca), đại tràng, bàng quang mạc treo quan gặp ca Có trường hợp làm rách mạc dày, không tổn thương thành dày nên không xử trí Tác giả ghi nhận trocar đâm trực tiếp vào vùng rốn, với kích thước trocar 12mm nguyên nhân gây tổn thương tạng nhiều Với tổn thương chọc kim Veress để bơm trường hợp làm thủng đại tràng ngang trường hợp thủng động mạch chậu phải [95] 114 Pring C.M cs (2007): báo cáo trường hợp tổn thương động mạch chủ bụng với kỹ thuật Hasson: trocar bơm chọc vào động mạch chủ bụng phát mổ xuất khối máu tụ sau phúc mạc lớn nhanh, nghi ngờ có tổn thương mạch máu, chuyển mổ mở ngay, tổn thương xử trí kịp thời nên không để lại di chứng Ghi nhận tần suất gặp chấn thương mạch máu lớn là: 0,003 – 1,33% sử dụng kim Veress, từ – 0,03% với kỹ thuật bơm mở [96] Merlin T.L cs (2003) ghi nhận tai biến kỹ thuật bơm PM với kỹ thuật mở: máu tụ thành bụng gặp với tỷ lệ 0,1 – 2,1% so với tỷ lệ – 0,5% kỹ thuật bơm qua chọc kim Tổn thương ruột gặp với tỷ lệ – 1,3% kỹ thuật mở so với tỷ lệ 0,04 – 4% với BN chọc kim bơm Tỷ lệ gặp tai biến lớn: – 0,4% tỷ lệ 0,1 – 1,0% nhóm dùng kim [97] Theo Katkhouda N cs (2005): tai biến tổn thương bó mạch thượng vị nguy hiểm, cần phải mổ mở giải tổn thương Đây biến chứng thường báo cáo nhiều nghiên cứu Tuy nhiên tai biến tránh cách quan sát trực tiếp thành bụng phía ngồi động mạch thượng vị sử dụng loại trocar không nhọn Trước rút trocar nên quan sát lại khoang PM, để phát trường hợp chảy máu từ thành bụng Biến chứng nguy hiểm rò ruột qua lỗ trocar hậu phẫu thứ Nguyên nhân tổn thương bỏng điện bờ tự đoạn cuối hồi tràng, tổn thương không phát lúc mổ, BN mổ lại cắt manh tràng Vì tác giả đề nghị hạn chế sử dụng dao điện đơn cực trường hợp cắt RT khó khăn, đặc biệt BN béo phì khả quan sát phẫu trường bị hạn chế [82] Có thể đưa nhận xét là: tổn thương mạch máu tạng đường tiêu hóa chọc trocar thường tai biến nặng Phân tích nguyên nhân dẫn tới tai biến tác giả ghi nhận: 115 - Tổn thương gặp bơm khoang PM không đủ căng chọc kim bơm với tư BN xấu.Thể tích ổ bụng phụ thuộc nhiều vào trọng lượng kích thước bệnh nhân, phụ thuộc vào độ co giãn thành bụng - Trocar bị đẩy xa phẫu thuật viên không nắm trocar tay đường rạch da nhỏ làm cho da bị trượt đâm trocar Vì tác giả khuyên nên cầm trocar tay thực động tác đẩy trocar tay đẩy vào tay giữ thành bụng lại - Nên đặt trocar xa vết sẹo mổ cũ có quai ruột dính vào vết mổ cũ [82]  Tai biến bơm khí CO2 Trong nghiên cứu khơng có BN biểu khơng dung nạp khí CO2 sau mổ mà vài báo cáo có ghi nhận Nghiên cứu ghi nhận khơng có thay đổi độ bão hòa oxy máu động mạch BN VPMRT bơm PM Draper K cs (1997) nhận xét sau mổ nội soi thời gian để thể hấp thu hết lượng khí CO2 tồn lưu khoang PM trung bình 2,6 ± 2,1 ngày Thống kê cho thấy sau ngày có đến 81% BN hấp thu hết lượng CO2 96% BN hấp thu hết CO2 sau ngày, có khoảng 3% BN hấp thụ hết hồn tồn sau ngày Theo tác giả tồn đọng CO khoang PM nguyên nhân gây đau sau mổ cho BN Sự bơm CO2 phúc mạc không liên quan tới chủng người, tuổi, trọng lượng thể, thể tích CO2 bơm vào, thời gian thực phẫu thuật [98] Ghi nhận chúng tơi thể tích khoang PM BN 2,8 – lít CO2 Như với thể tích đủ để thao tác mổ 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA TOÀN THỂ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI 4.3.1 Thời gian rút ống dẫn lưu, thời gian trung tiện, thời gian nằm 116 viện sau phẫu thuật - Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình là: 3,9 ± 1,7 ngày trường hợp mổ nội soi với trường hợp chuyển mổ mở là: 3,7 ± 1,1 ngày Trong thực tế lâm sàng: vấn đề đặt dẫn lưu tranh luận nhiều phẫu thuật viên Một số tác giả cho đặt dẫn lưu tác nhân gây kích thích phúc mạc tăng tiết nguy nhiễm khuẩn tăng lên theo Nên hay không đặt dẫn lưu khoang PM trước kết thúc mổ vấn đề gây tranh luận tác giả Đa số tác giả cho nên đặt dẫn lưu thấy tình trạng bụng có nhiều dịch giả mạc, gỡ lấy giả mạc mổ có nguy tiết dịch tiếp tục gây nên tình trạng áp xe khoang PM sau mổ Dung dịch rửa với ống dẫn lưu nguyên nhân gây áp xe tồn lưu khoang PM sau mổ [99] Chúng tơi rút ống dẫn lưu tương đối sớm tình trạng BN cho phép (dịch qua ống dẫn lưu dịch tiết khơng có mủ, yếu tố chủ yếu để định rút ống dẫn lưu) Launay-Savary M.V cs (2006), qua nghiên cứu định dẫn lưu PT tiêu hóa trường hợp PT gan – mật tụy, thực quản – dày – tá tràng PT đại trực tràng, cắt RT, cắt lách… khuyên: nên đặt dẫn lưu sau mổ trường hợp VPM [99] - Thời gian bệnh nhân có trung tiện trở lại trung bình 1,6 ± 0,9 ngày Khi BN trung tiện cho ăn Điều chứng tỏ thời gian liệt ruột sau mổ trường hợp VPM tương đối dài tình trạng bệnh lý nặng nề - Thời gian nằm viện ngắn ngày, dài 30 ngày trung bình 6,6 ± 3,6 ngày BN nằm viện dài ngày đau kéo dài đặc biệt bị áp xe tồn lưu nhiễm trùng vết mổ phải điều trị kháng sinh dài ngày Theo Ball C.G cs (2004) ghi nhận: BN nằm viện trung bình 2,2 ngày, trở lại làm việc bình thường sau 9,3 ngày, tỷ lệ biến chứng 6% 117 Những ưu điểm PTNS trường hợp VRT có biến chứng thời gian nằm viện ngắn BN nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường [48] Cueto J cs (2006) ghi nhận thời gian BN nằm viện trung bình là: 3,5 ngày [93] Piskun G cs (2001) ghi nhận thời gian nằm viện trung bình tương đương 9,2 ± 4,1 ngày cho nhóm BN mổ nội soi 10,5 ± 3,3 ngày nhóm mổ mở 10,0 ± 1,8 ngày nhóm mổ nội soi chuyển mổ mở [39] Theo Fukami Y cs (2007) ghi nhận BN ăn trở lại sau 2,6 ± 2,5 ngày, thời gian rút dẫn lưu trung bình 7,5 ± 6,4 ngày Thời gian nằm viện trung bình 11,7 ± 7,9 ngày [62] Katsuno G cs (2008) ghi nhận thời gian nằm viện 8,9 ± 3,7 ngày [59] Theo Long K.H cs (2001): Các BN ăn trở lại bình thường sau 5,1 ngày Ngày nằm viện trung bình ngày, BN trở lại hoạt động bình thường sau 17 ngày [85] Theo nghiên cứu Liu S.I cs (2002) thời gian BN nằm viện là: 4,3 ± 3,3 ngày [84] Theo So J.B.Y cs (2002) BN ăn lỏng trở lại sau 1,8 ngày ăn chất đặc sau 3,9 ngày Ngày nằm viện trung bình 5,2 ngày [61] Towfigh S cs (2006) thời gian nằm viện trung bình với BN là: ngày [68] Trần Hữu Vinh cs (2014): ngày nằm viện trung bình BN 6,5 ± 1,3 ngày, thời gian trung tiện 45,3 ± 20,4 [60] Với Bickell N.A cs (2005): BN nằm viện trung bình 7,5 (1 – 65) ngày [72] Theo Towfigh S cs (2006) thời gian nằm viện BN cắt nội soi RT vỡ: 4,8 ± 2,0 ngày so với BN mổ mở 6,8 ± 3,7 ngày [68] 118 Wagener J cs (2003) ghi nhận thời gian trở lại sinh hoạt bình thường BN cắt RT trung bình 16 ngày Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường BN cắt RT NS là: 15,7 ± 8,9 ngày, BN mổ mở 22,6 ± 15,5 ngày, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê [100] Sự hồi phục trở lại sau cắt RT chủ đề nhiều tranh luận: phẫu thuật xâm nhập, thời gian hồi phục nhanh, BN nhanh chóng trở lại sinh hoạt làm việc bình thường Như thời gian nằm viện sau mổ nội soi cắt RT trường hợp VPMRT tương đối ngắn, với hồi phục hậu phẫu nhanh, BN nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường Đây ưu điểm bật PTNS điều trị VPMRT Như PTNS cho gây sang chấn phẫu thuật mở giảm nguy dính ruột sau mổ Tuy nhiên khó khăn để xác định mặt lâm sàng đặc biệt vấn đề đáp ứng phúc mạc bơm phúc mạc PTNS chưa hiểu rõ Quá trình tiêu sợi huyết chỗ PM cho đóng vai trò quan trọng q trình dính sẹo sau mổ gây sang chấn phẫu thuật Một bất lợi PTNS giá thành cao cần thiết phải có trang thiết bị tương đối đầy đủ Từ lâu PTNS coi nguy hiểm trường hợp VPM có nguy gây nhiễm khuẩn huyết tắc mạch mạch máu bị cương tụ VPM Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho tăng áp lực ổ bụng bơm không gây ảnh hưởng Bơm PM khơng làm tăng phát tán nhiễm trùng với điều kiện bơm với áp lực thấp kết hợp với dùng kháng sinh [18] Nghiên cứu cường độ đau sau mổ, thời gian nằm viện, thời gian trở lại sinh hoạt bình thường Hầu hết báo cáo ghi nhận ưu điểm bật PTNS yếu tố đau sau mổ, thời gian nằm viện, thời gian trở lại sinh hoạt bình thường 119 Chúng tơi nhận thấy phẫu thuật nội soi điều trị VPMRTTT có thời gian phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn BN nhanh chóng trả với sống bình thường sau phẫu thuật 4.3.2 Biến chứng xử lý biến chứng phẫu thuật Chúng gặp trường hợp bị tụ dịch sau mổ gây áp xe tồn dư sau mổ chiếm tỷ lệ 1,2% Trường hợp ổ tụ dịch có kích thước nhỏ, điều trị với kháng sinh, kết hợp chọc hút mủ, mổ lại Nguyên nhân mổ súc rửa ổ bụng chưa để sót nhiều giả mạc khơng hút dịch rửa, phẫu thuật viên cho đặt ống dẫn lưu, dịch tồn dư hết Chúng tơi có trường hợp bị nhiễm khuẩn lỗ trocar rốn mổ nội soi (chiếm tỷ lệ 1,2%) trường hợp bị nhiễm khuẩn vết mổ với mổ nội soi chuyển mổ hở (chiếm tỷ lệ 1,2%) Hai trường hợp điều trị thay băng vết mổ, kết hợp với kháng sinh Trong nghiên cứu gặp BN bị liệt ruột sớm ngày thứ sau mổ, biểu tình trạng tắc ruột: nơn mửa, bí trung đại tiện, đau bụng, bụng chướng Điều trị nội khoa bảo tồn: đặt thông dày hút liên tục, kháng sinh, truyền dịch bồi phụ nước điện giải, sau BN ổn định xuất viện ngày thứ 10 Anderson R.E.B cs (2001) thống kê thấy nguy tắc ruột dính sau mổ tăng cao trường hợp VPM với tỷ lệ thay đổi từ – 0,17% [101] Theo lý thuyết, nhiễm khuẩn lỗ trocar liên quan nhiều tới động tác lấy RT qua lỗ trocar tình trạng tổn thương RT Vì với túi đựng RT tự tạo rẻ tiền phù hợp với điều kiện kinh tế Việt Nam theo tỷ lệ chấp nhận Katkhouda N cs (2005) gặp trường hợp sau mổ PTNS cắt RT cần phải mổ lại: có BN bị tổn thương động mạch thượng vị đặt trocar hố chậu phải, chảy máu từ động mạch RT, trường hợp bỏng hồi 120 tràng cầm máu dao điện đơn cực sau rò ruột da [82] Nghiên cứu Fukami Y cs (2007) gặp tỷ lệ áp xe khoang PM sau mổ 5,9% [62] Thống kê so sánh mổ mở nội soi Kirshtein B cs (2007) ghi nhận tỷ lệ áp xe PM sau mổ là: 6% BN mổ mở 7% BN mổ nội soi [49] Katsuno G cs (2008) tỷ lệ áp xe sau mổ khoang PM 4,8% với trường hợp mở 7,1% trường hợp mổ NS Tỷ lệ tắc ruột 4,8% với trường hợp mổ mở 1,8% trường hợp mổ NS Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 23% trường hợp mổ mở so với 12,5% trường hợp mổ NS [59] Kraemer M cs (1999) ghi nhận tỷ lệ biến chứng muộn từ – 3% chủ yếu dính ruột gây tắc ruột ảnh hưởng tới vấn đề sinh sản phụ nữ Người ta chưa biết rõ xác chế hình thành biến chứng [70] Với Nguyen N.T cs (2004) ghi nhận tỷ lệ biến chứng sau mổ 6,1% [102] Theo Kapischke M cs (2006): thống kê 38 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh cắt RT mở với PTNS ghi nhận biến chứng áp xe ổ PM sau mổ biến chứng thường gặp cắt PTNS, đặc biệt trường hợp cắt RT có biến chứng Các số liệu chưa thống Trong nghiên cứu thường ghi nhận có tỷ lệ cao áp xe ổ PM, phân tích hồi cứu qui mơ lớn khơng thấy có gia tăng tỷ lệ áp xe ổ PM Ngoài nghiên cứu với tỷ lệ cao áp xe sau mổ cho thấy số trường hợp trung bình phẫu thuật viên gặp khơng nhiều Đây lí mà PTNS không số tác giả chọn lựa để mổ cho trường hợp RT vỡ mủ Ghi nhận thấy phẫu thuật viên kinh nghiệm gặp tỷ lệ biến chứng cao hơn, đặc biệt trường hợp có khó khăn, phức tạp kỹ thuật Sinh lý bệnh 121 hình thành ổ áp xe chưa rõ Bơm khoang PM nguyên nhân gây phát tán VK vào ổ PM, PTNS cho phép quan sát khoang PM tốt để súc rửa tốt ổ PM [103] Trần Hữu Vinh cs (2014) ghi nhận tỷ lệ biến chứng sớm 16,06 % (tắc ruột sớm, áp xe tồn dư, nhiễm khuẩn chân trocar 3,57%; 3,57%; 8,9%) [60] Lin H.F cs (2014): cho với trường hợp VPMRT tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 15,2% nhóm PTNS so với 30,7% mổ mở, áp xe ổ bụng nhóm PTNS cao so với nhóm mổ mở, từ tác giả nhận xét biến chứng nhiễm trùng sau mổ nhóm PTNS có tỷ lệ cao so với nhóm mổ mở, ghi nhận cần lưu ý Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy PTNS nhiễm trùng sau mổ Điều đề tranh luận nhóm phẫu thuật viên [104] Theo Yu M.C cs (2017) phân tích gộp cho thấy PTNS cắt RT làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng chỗ phẫu thuật (OR = 0,28; KTC 95%: 0,25 0,31, P