NGHIÊN cứu CHIỀU dài cổ tử CUNG ở một số KHOẢNG TUỔI THAI TRÊN SIÊU âm

Cho đến hiện nay, tại Việt Nam còn ít công trình nghiên cứu về chiều dàiCTC trong thời kỳ mang thai, cụ thể là ơ những tuần thai vừa nêu trên.. Nhằmgóp phần cung cấp thêm số liệu

Trang 1

NGUYỄN THÁI HÀ DƯƠNG

NGHI£N CøU CHIÒU DµI Cæ Tö CUNG

ë MéT Sè KHO¶NG TUæI THAI TR£N SI£U

¢M

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Trang 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÁI HÀ DƯƠNG

NGHI£N CøU CHIÒU DµI Cæ Tö CUNG

ë MéT Sè KHO¶NG TUæI THAI TR£N SI£U

¢M

Chuyên ngành : Giải phẫu

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trần Sinh Vương

Trang 3

Lời đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện cho tôi được tham gia học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Trần Sinh Vương người thầy luôn bên cạnh tôi, cho tôi những ý kiến quý báu, tận tình giúp đỡ

và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

và hoàn thiện luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Bộ môn Giải phẫu học - trường Đại học Y Hà Nội về sự giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập, hoàn thiện số liệu.

Để có được kết quả học tập và nghiên cứu như hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy giáo, cô giáo trong bộ môn cùng các anh chị và các bạn đồng nghiệp tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.

Nhân dịp này tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình đã luôn động viên, tạo mọi điều kiện để tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Nguyễn Thái Hà Dương

Trang 4

Tôi là Nguyễn Thái Hà Dương, học viên cao học khóa 26 – Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Trần Sinh Vương

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sơnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Thái Hà Dương

Trang 5

PHỤ LỤC

Trang 6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cổ tử cung (CTC) là cửa ngõ vào buồng tử cung (TC), thông buồng TCvới âm đạo, đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh sản của người phụ nữ[1] Trong quá trình mang thai, CTC mềm dần, có màu tím nhạt do tăng tuầnhoàn và phù nề toàn bộ CTC Ngay sau khi thụ thai, chất nhầy CTC đặc lại vàtạo thành nút nhầy bít chặt CTC [2] Chính điều này làm cho buồng TC luônkín và vô trùng, đảm bảo cho sự phát triển của thai nhi trong bụng mẹ

Đo chiều dài CTC và phát hiện sự biến đổi hình thái CTC có một giá trịquan trọng trong việc dự đoán và theo dõi chuyển dạ sinh non, dị dạng hìnhthái CTC Đã có nhiều bằng chứng chỉ ra mối quan hệ nghịch đảo giữa chiềudài CTC trong thời kỳ mang thai và tần suất của chuyển dạ sinh non Nguy cơtương đối của sinh non, sảy thai tăng lên khi chiều dài CTC giảm [3], [4].Sự co ngắn CTC trong thời kỳ mang thai là một diễn biễn âm thầm Chiềudài của CTC là một trong những dấu hiệu thực thể, phần nào phản ánh kết quảtác động của cơn co TC [5], [6] Theo dõi liên tục sự thay đổi chiều dài CTC sẽtiên lượng được phần nào hiện tượng dọa sinh non và trên thế giới đã có nhiềucông trình nghiên cứu đưa ra giới hạn về chiều dài CTC [7], [8], [9]

Để xác định chiều dài CTC có khá nhiều phương pháp, trong đó siêu âmđược đánh giá là phương pháp đơn giản, tiện ích và đạt hiệu quả nhất Một sốnghiên cứu cũng cho thấy việc đánh giá chiều dài CTC qua siêu âm chính xáchơn so với đánh giá chiều dài CTC qua thăm khám lâm sàng [10], [11]

Siêu âm đánh giá chiều dài CTC có thể tiến hành qua nhiều đường:đường âm đạo, đường bụng và đường tầng sinh môn Mặc dù chưa có tác giảnào công bố hằng số sinh lý chiều dài CTC, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra đượcsự liên quan giữa chiều dài CTC và tuổi thai khi đo qua đường âm đạo trongmột quẩn thể lớn những phụ nữ thai đơn [12] Siêu âm qua đường âm đạo là

Trang 9

một phương pháp đáng tin cậy để đánh giá chiều dài CTC nhưng có thể gây rasự khó chịu của bệnh nhân [3] Trong khi đó, siêu âm đường bụng ảnh hươngvào độ đầy của bàng quang, sự cản trơ của đầu thai nhi Kích thước CTC cũngbị kéo dài nhân tạo do độ căng đầy của bàng quang [13] Có một sự khác biệtlớn về chiều dài CTC khi đo qua đường âm đạo và đường bụng [14], [15], [16].Trong cả thai kỳ, phần lớn các thai phụ không thực hiện khám thai đầyđủ toàn bộ các tuần thai mà lựa chọn một số mốc tuổi thai để siêu âm kiểm tratình trạng thai nhi được chính xác nhất, cụ thể các mốc đó thường là 12, 22 và

32 tuần Tuy nhiên mốc tuổi thai 12 tuần giúp đánh giá được nhiều hơn cácyếu tố bất thường của thai so với mốc 22 tuần, bên cạnh đó theo dõi chiều dàiCTC đều đặn từ tuần 32 đến tuần 37 sẽ giúp tiên lượng được nguy cơ đẻ noncũng như thời điểm chuyển dạ

Cho đến hiện nay, tại Việt Nam còn ít công trình nghiên cứu về chiều dàiCTC trong thời kỳ mang thai, cụ thể là ơ những tuần thai vừa nêu trên Nhằmgóp phần cung cấp thêm số liệu về chiều dài CTC cũng như góp phần đánh giákết quả giữa siêu âm qua đường bụng và qua đường âm đạo ơ phụ nữ mangthai tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chiều dài cổ tử cung ở một số khoảng tuổi thai trên siêu âm” với 2 mục tiêu:

1. Xác định chiều dài CTC ở tuổi thai 12 tuần và 32 đến 37 tuần trên hình ảnh siêu âm qua đường bụng và đường âm đạo.

2. So sánh kết quả của phương pháp siêu âm qua hai đường trên.

Trang 10

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu CTC

1.1.1 Giải phẫu CTC thời kỳ chưa hoạt động sinh sản

Tuyến sinh dục nam và nữ có chung nguồn gốc, phát sinh từ cùng mộtmầm Trong 8 tuần đầu, phôi thai phát triển trung tính Khoảng cuối tuần thứ

7, đường sinh dục bên trong xuất hiện, bao gồm những dây nối niệu - sinhdục, ống trung thận dọc, ống trung thận ngang và ống cận trung thận Theo sựphát triển của phôi thai, các thành phần này thoái hóa dần, chỉ còn lại duynhất hai ống cận trung thận, là cơ sơ hình thành phần lớn đường sinh dục saunày (hình 1.1) [17]

Hình 1.1 Biệt hóa của ống trung thận dọc và của ống

cận trung thận ở thai nữ [ 17 ]

A Sơ đồ hệ thống sinh dục nữ ở thai dài 48mm, nhìn từ mặt bụng; B Những di tích phôi thai của ống trung thận dọc thấy ở hệ thồng sinh dục nữ; 1 Buồng trứng; 2 Loa vòi TC; 3 Vòi TC; 4 Ống cận trung thận dọc đang thoái triển; 5 Dây chằng rộng; 6 Dây chằng tròn; 7.Ống TC - âm đạo; 9 Xoang niệu - sinh dục; 10 Ngoại

bì da; 11 Nếp sinh dục (môi nhỏ); 12 Màng niệu sinh dục; 13 Nếp hậu môn; 14.

Màng hậu môn; 15 TC; 16 Âm đạo; 17 Thực bào có cuống;

18 Epoophore; 19 Paroophore; 20 U nang.

Trang 11

Khi mới hình thành, hai ống cận trung thận nằm dọc hai bên cột sống.Đoạn trên của hai ống cận trung thận phát triển thành hai vòi TC (vòi trứng).Đoạn dưới của hai ống cận trung thận tiến dần vào giữa rồi sát nhập thànhmột ống gọi là ống TC - âm đạo (hình 1.1)

Phần trên của ống TC - âm đạo phát triển thành thân và eo TC Phầndưới của ống TC - âm đạo biến đổi thành lá biểu mô âm đạo (các tế bào có

nguồn gốc biểu mô) Phần trên của lá biểu mô âm đạo phát triển thành CTC.

Phần dưới của lá biểu mô âm đạo phát triển thành khoang âm đạo Một phầnCTC phát triển lồi vào lòng âm đạo tạo thành một viền Sau này viền tiêu đitạo nên các túi cùng âm đạo [17]

Sự hình thành TC hoàn tất trong 14 tuần đầu, sau đó là giai đoạn pháttriển tổ chức Những bất thường giai đoạn phôi thai có thể dẫn đến không cóCTC, có hai CTC hoặc CTC có vách ngăn Đó là hậu quả của quá trình sátnhập và tiêu đi không hoàn chỉnh của hai ống cận trung thận [18] Tỷ lệ dịdạng khoảng 0,01%

Khi sinh ra đời, toàn bộ TC không nằm trong tiểu khung mà nằm trongkhoang bụng trên Chiều dài của CTC lớn hơn chiều dài của thân TC Tỷ lệchiều dài giữa cổ và thân TC khi mới ra đời khác so với thời kỳ hoạt độngsinh sản [6],[19]

Trong thời kỳ trẻ nhỏ, TC chưa hoạt động nên ít phát triển Có hai thayđổi cơ bản xảy đến với TC trong quãng thời gian này: (1) Di chuyển: Khi mới

ra đời, TC nằm trên bàng quang và cách xa trực tràng Theo thời gian, TC từkhoang bụng trên di chuyển xuống tiểu khung, nằm sau bàng quang và trướctrực tràng; (2) Thay đổi kích thước: TC to lên theo sự phát triển của cơ thể

Do thân TC phát triển mạnh hơn CTC, nên vào thời kỳ hoạt động sinh sản,chiều dài của thân TC lớn hơn chiều dài của CTC (hình 1.2)

Trang 12

Hình 1.2 Phát triển của TC và phần phụ qua các lứa tuổi [ 17 ]

1.1.2 Giải phẫu CTC thời kỳ hoạt động sinh sản

Bộ phận sinh dục nữ nằm trong chậu hông gồm có: TC, buồng trứng, vòi

TC và âm đạo Giải phẫu kinh điển chia TC thành ba phần: Thân, eo và cổ

1.1.2.1 Hình thể

TC hình nón dẹt, ơ giữa hẹp và tròn (hình 1.3)

Thân TC: Hình thang, rộng ơ trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng 40

milimet, rộng khoảng 45 milimet

Eo TC: Thắt nhỏ, dài khoảng 5 milimet

CTC: Là một đoạn đặc biệt của TC, nằm dưới vùng eo TC: Hình trụ, dài

2,5 cm và rộng 2-2,5 cm và rộng nhất ơ quãng giữa, có 2 lỗ: Lỗ trong và lỗngoài Âm đạo bám vào CTC chếch từ sau ra trước chia CTC thành hai phần:

- Phần trên âm đạo: Mặt trước ngăn cách với mặt sau bàng quang bơi môliên kết cận CTC, ít mạch máu, dễ bóc tách và phần phát triển ra sau cùng của

Trang 13

mô cận TC Mặt sau có phúc mạc che phủ là một phần của túi cùng Douglas.Hai bên liên quan đến phần đáy của các dây chằng rộng.

- Phần âm đạo gọi là môi mè hình nón lồi vào trong âm đạo Phần âmđạo cùng với thành âm đạo xung quanh giới hạn nên vòm âm đạo hay còn gọi

là các túi cùng gồm các phần trước, sau và hai bên Tại đầu tròn của phần âmđạo có lỗ ngoài CTC (hay lỗ ngoài CTC) thông ống CTC với âm đạo [17, 20].Giới hạn trên của ống là lỗ trong CTC Giới hạn dưới của ống là lỗngoài CTC Bên trên thông với buồng TC Bên dưới thông với âm đạo Khichưa sinh, CTC mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ ngoài CTC tròn Sausinh, CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài CTC rộng ra vàkhông tròn như trước (hình 1.4)

Hình 1.3 Sơ đồ hình TC cắt đứng ngang [ 21 ]

Trước đây, các nhà giải phẫu nghĩ rằng CTC ngắn dần sau mỗi lần sinh

đẻ Những nghiên cứu gần đây không kết luận vậy Sau những lần sinh, CTCthay đổi chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài rất ít thay đổi Khi không có thai

chiều dài CTC ổn định vào khoảng 25 milimet [3]

Trang 14

Phần dưới CTC lồi vào lòng âm đạo, giới hạn nên bốn túi cùng: Trước,sau và hai túi cùng bên Phần lồi này xiên góc với âm đạo, do vậy đoạn CTCnằm trong âm đạo phía sau dài hơn phía trước, phía sau dài khoảng 18milimet, phía trước chỉ dài khoảng 7 milimet.

Hình 1.4 Lỗ ngoài CTC của người chưa sinh

và người sinh nhiều lần [ 17 ]

CTC nằm giữa âm đạo và thân TC, được hai thành phần này giữ tại chỗ.Các dây chằng giữ TC sẽ gián tiếp tham gia vào việc giữ CTC và đây là thànhphần chính giữ CTC tại chỗ Âm đạo cũng tham gia vào chức năng này, nhưng

do tính chất chun giãn nên tác dụng giữ CTC của âm đạo không nhiều [3]

1.1.2.2 Hướng và liên quan

TC trương thành tự gấp ra trước ơ ngang mức lỗ trong CTC để tạo nênmột góc 1700, hiện tượng này gọi là TC gấp ra trước, hơn nữa trục của TC tạo

Trang 15

một góc 900 với trục của âm đạo gọi là TC ngả trước Trường hợp TC gấp rasau, trục của thân TC hướng lên trên và ra sau so với trục của CTC [19], [22]

Tình trạng đầy hay vơi của bàng quang và trực tràng ảnh hương đến tưthế TC và CTC trong tiểu khung [17], do vậy hướng của TC thay đổi tuỳ theotừng cá nhân

1.1.2.3 Cấu trúc CTC

Tổ chức liên kết là thành phần chủ yếu cấu tạo nên CTC Xen kẽ vào tổchức liên kết là các sợi cơ, mạch máu và nhánh thần kinh Lớp mô liên kết(chiếm 85-90%) với thành phần chủ yếu là các sợi keo (collagen) và sợi chun(elastin) và các phân tử proteoglycan (chất nền) [23]

Bản chất cơ CTC là cơ trơn, gồm 2 nhóm cơ: Cơ vòng và cơ dọc Cơvòng đảm nhiệm chức năng co thắt, cơ dọc đảm nhiệm chức năng co rút Haichức năng này tham gia vào cơ chế đóng và xóa của CTC Các sợi cơ dọcnhiều, khả năng co rút mạnh Các sợi cơ vòng ít, khả năng có thắt yếu hơn.Trong chuyển dạ, sự co rút của CTC thế hiện rõ nét, đó là sự xóa mơ CTC.Cấu trúc các lớp cơ CTC khác nhau theo từng tác giả Có tác giả chorằng CTC cấu tạo gồm hai lớp cơ: Cơ vòng ơ trong, cơ dọc ơ ngoài [24] Cótác giả lại cho rằng CTC cấu tạo gồm 3 lớp cơ: Lớp ngoài và trong là cơ dọc,lớp giữa là các thớ cơ vòng [17],[22],[25] Các thớ cơ vòng tập trung ơ gần lỗtrong CTC Các thớ cơ dọc CTC liên tiếp với một số thớ cơ của thân TC và

âm đạo Dưới tác động của các cơn co TC, các thớ cơ từ thân TC co rút làmngắn CTC, trong chuyển dạ gọi là hiện tượng xóa mơ CTC

Sự co giãn của các sợi cơ thân và CTC có tính tự động, không chịu tácđộng của thần kinh trung ương, tạo thành những cơn co TC, làm CTC ngắn.Không chỉ những cơn co TC của chuyển dạ mới làm CTC co ngắn, những cơn

co xuất hiện đột ngột cũng gây hiện tượng này Những kích thích vào TC như

Trang 16

sờ, nắn, ho, rặn, đại tiện… cũng có thể làm TC co bóp dẫn đến CTC có thế bị

co ngắn Quá trình co ngắn CTC diễn biến âm thầm [19],[26]

1.1.2.4 Sự cấp máu ở CTC

Động mạch TC là một nhánh của động mạch chậu trong, chạy ơ nền củadây chằng rộng và bắt chéo ơ trên niệu quản theo một góc vuông để đi tớingang mức lỗ trong CTC Sau đó nó chạy ngược lên theo bờ bên của TC theokiểu xoắn ốc và sau cùng tiếp nối động mạch buồng trứng Động mạch TCcũng tách ra một nhánh xuống tới CTC và các nhánh tới phần trên âm đạo

1.1.2.5 Thần kinh chi phối

CTC cũng như TC được chi phối bơi thần kinh giao cảm và phó giao cảmđám rối hạ vị Một số nghiên cứu giải phẫu gần đây cho rằng cũng giống nhưống tiêu hóa, TC và CTC tự điều khiển bằng hệ thống thần kinh nội tại [21]

1.2 Những thay đổi giải phẫu CTC trong thời kỳ mang thai

Khi có thai, CTC có những thay đổi đặc biệt, những thay đổi này liênquan đến thân và eo TC

1.2.1 Thay đổi thân và eo TC trong thời kỳ mang thai

1.2.1.1 Thân TC

So với eo và CTC thì thân TC có nhiều thay đổi nhất trong thời kỳ mang thai.Trọng lượng: TC khi không có thai nặng 50-60 gram Đến khi đủ tháng,sau khi thai và rau thai ra ngoài, TC nặng 1000 gram Các sợi cơ TC phát triển

cả về chiều dài và chiều rộng Chiều rộng của thân TC tăng 3-5 lần và chiềudài có thể tăng tới 40 lần Tuy nhiên, theo thời gian thân TC phát triển khôngđều Trong nửa đầu của thai kỳ mang thai, TC phát triển mạnh và trọng lượngtăng chủ yếu vào giai đoạn này Vào tháng thứ tư, thứ năm của thời kỳ mangthai thành TC phát triển dày nhất, khoảng 25 mm, trong khi không có thai chỉdày khoảng 10 mm Vào cuối thời kỳ mang thai, độ dày TC giảm xuống còn5-10 mm [27]

Trang 17

Trong ba tháng đầu của thời kỳ mang thai, có thể có những cơn co TCkhông đều, không gây đau Vào ba tháng giữa, các cơn co có thể phát hiệnthấy khi thăm khám bằng tay, đó là cơn co Hicks Những tháng cuối thời kỳmang thai, các cơn co Hicks tăng lên và có thể gây khó chịu cho thai phụ[19 ].

1.2.1.2 Thay đổi ở eo TC

Khi không có thai eo TC chỉ là một vòng nhỏ, dài khoảng 5 mm Khi cóthai, dưới ảnh hương của hormon mang thai, eo TC mềm đi, có thể không nắnthấy và cảm giác khối thân TC như tách rời khỏi CTC [19], [27]

Eo TC hình thành đoạn dưới TC, quá trình hình thành đoạn dưới diễn ratrong suốt thời kỳ mang thai và rõ rệt nhất khi chuyển dạ Các co bóp của TClàm đoạn dưới dài tới 100 mm Các trường hợp mang thai con so, đoạn dướithành lập từ những tháng cuối, với con rạ đoạn dưới thành lập trong chuyển

dạ [19], [27]

1.2.2 Thay đổi CTC trong thời kỳ mang thai

Khi không có thai, sờ vào CTC cảm giác chắc như sờ vào đỉnh mũi Khi

có thai, CTC mềm ra, mềm từ ngoại vi vào trung tâm [4 ] CTC ơ những thaiphụ sinh con rạ mềm sớm hơn ơ thai phụ sinh con so [19 ],[27 ] Khi có thai,biểu mô lát của CTC có màu tím do mạch máu tăng sinh và cương tự Vị trí

và hướng của cổ tử cùng ít thay đổi Chỉ đến khi thành lập đoạn dưới TC,phía trước phát triển nhiều hơn phía sau làm CTC hướng dần ra sau về phíaxương cùng

Xóa mơ CTC là một quá trình tiến triển từ từ CTC ban đầu có hình trụ,quá trình xóa mơ làm CTC rút ngắn thành một phên mỏng [17] Một số tác giảnhận thấy sự rút ngắn này không chỉ xảy ra trong chuyển dạ khi có cơn co TC

mà còn có thể xuất hiện trong thời kỳ mang thai Lao động nặng, vận độngnhiều, thay đổi tư thế thường xuyên… là tác nhân gián tiếp gây ra những co

Trang 18

bóp TC Bên cạnh đó, ho, rặn, đại tiện cũng gây tăng áp lực ổ bụng, kích thíchlên cơ TC, tình cờ tạo nên những co bóp [26],[27].

1.3 Các phương pháp thăm khám CTC trong thời kỳ mang thai

Thăm dò CTC trong Sản khoa gặp khó khăn hơn trong phụ khoa, bơi hai

lý do chính:

(1) Trong Sản khoa, các thăm dò tập trung chủ yếu vào quan sát cácthành phần thai, rau, ối Thăm dò CTC ít được chú ý và chỉ tiến hành khi cóbất thường như ra máu, đau bụng …

(2) Khi có thai, sản phụ thường ngại các thăm khám đụng chạm trực tiếpđến CTC Cho đến thời điểm này, có năm phương pháp đánh giá chiều dàiCTC trong thời kỳ mang thai

1.3.1 Thăm khám qua quan sát trực tiếp bằng mắt

Đây là một thăm khám thường quy khi gặp các trường hợp đau bụngdưới hoặc có thai ra máu âm đạo Quan sát trực tiếp bằng mắt gợi ý cho thầythuốc một số nguyên nhân ra máu như: CTC mơ, polype, sang chấn và phầnnào giúp cho tiên lượng điều trị giữ thai [28]

1.3.2 Thăm khám bằng tay

Trong quá trình mang thai, dưới ảnh hương của hormon mang thai, eo

TC mềm hơn, cảm giác khối thân TC tách rời khỏi CTC, nó được gọi là dấuhiệu Hegar [19] Triệu chứng chẩn đoán có thai này ngày nay ít ứng dụng.Khám tay có thể đánh giá được chiều dài CTC thông qua túi cùng sau Nghiêncứu của Andersen và cộng sự trên 113 thai phụ ơ tuần thai 30 nhận thấy: Khi

đo bằng tay chiều dài CTC dưới 2 cm có nguy cơ sinh non cao gấp 2,9 lầnnhóm trên 2 cm [29] Phương pháp đo chiều dài CTC bằng tay không thể hiệnchiều dài tuyệt đối, song cũng gợi ý ít nhiều cho điều trị giữ thai

Trang 19

Trong chuyển dạ, đánh giá tình trạng CTC bằng tay là một phương phápkinh điển và đến nay chưa một thăm dò nào thay thế được Khám tay cho tabiết tình trạng xoá - mơ, mật độ, hướng của CTC, tình trạng ngôi thai Cácdấu hiệu này giúp tiên lượng cuộc đẻ nhiều hơn tiên lượng việc giữ thai Mộttrong những cách đánh giá CTC được ứng dụng nhiều là cách lượng hoá củatác giả Bishop Tác giả căn cứ vào năm chỉ số: Độ xoá, độ mơ, mật độ, hướngCTC và độ lọt của ngôi, cộng lại thành thang điểm 10, căn cứ vào đó để tiênlượng chuyển dạ

1.3.3 Thăm khám bằng que nong

Khe ống CTC và chủ yếu là eo TC bình thường chỉ có thể đút lọt quenong Hegar dưới số 4 Hơ eo TC được tính khi có thể đút lọt que nong Hegar

số 8 Thăm dò này chỉ định cho trường hợp sẩy thai sống liên tiếp từ 3 lần trơ

lên hoặc nghi ngờ có tổn thương làm rộng eo TC, rộng ống CTC [28] Hiệnnay thăm dò này ít thấy áp dụng trên lâm sàng Một mặt vì các đối tượngnguy cơ cao không đi kiểm tra trước khi có thai, hoặc các thầy thuốc khôngđợi đến 3 lần sẩy thai mới chịu can thiệp Mặt khác ngày nay siêu âm cũng cóthể đánh giá được phần nào vấn đề này

1.3.4 Thăm khám bằng thước đo

Thước đo được sử dụng trong Sản khoa khi có chỉ định nạo thai Hút thai

từ 6 - 8 tuần ít áp dụng thăm dò này Nạo thai từ 9 - 12 tuần luôn dùng thước

đo và trơ thành một thao tác thường qui, có giá trị Thước đo giúp xác địnhhướng buồng TC và phần nào độ sâu buồng TC Không thấy nghiên cứu nào

sử dụng thước đo xác định chiều dài CTC trong sản khoa vì thực tế không rõđược mốc đo

1.3.5 Thăm khám bằng siêu âm

Siêu âm ứng dụng rộng rãi trong Sản khoa, chỉ định khi thăm khám thôngthường cũng như những thăm khám chuyên sâu, siêu âm trơ thành thăm dò đầu

Trang 20

tay của các thầy thuốc sản khoa [30] Tuy vậy, chiều dài CTC ít được chú ý đếntrong các siêu âm sản khoa thông thường Chỉ số này gần đây được đề cập đếntrong các trường hợp nghi ngờ có liên quan đến sinh non.

Nhiều tác giả chung một suy nghĩ nguyên nhân sinh non có nhiều, nhữngnguyên nhân biết đến còn ít, đề phòng sinh non không dễ Các tác động đếnsinh non phức tạp và khó đo lường Các tác động này mục đích đẩy thai rakhỏi buồng TC mà trước hết là phải làm cho CTC xóa mơ Chiều dài CTC làbiểu hiện của tác động xóa mơ CTC Cho nên chiều dài CTC ngắn thì nguy cơsinh non tăng lên Các nghiên cứu quan sát chiều dài CTC nửa sau thời kỳmang thai cũng mục đích để tiên lượng dọa đẻ non [6], [29], [31]

1.4 Siêu âm chiều dài CTC trong thời kỳ mang thai

1.4.1 Siêu âm đo chiều dài CTC trong thời kỳ mang thai

Siêu âm được ứng dụng rộng rãi trong sản khoa, chỉ định cả khi thămkhám bình thường cũng như bất thường Bên cạnh những thăm khám thườngqui, mỗi bất thường lại có một chú ý nhất định, siêu âm sẽ có những hình thứcthăm dò cụ thể Các trường hợp có tiền sử hay nguy sơ sinh non có hình thứctheo dõi riêng, chiều dài CTC trong thời kỳ mang thai được đề cập đến trongcác trường hợp nghi ngờ liên quan đến sinh non [5], [6], [29]

1.4.1.1 Đại cương về siêu âm

Sóng siêu âm là sóng cơ học, lan truyền trong môi trường với tần số daođộng trên 20.000 Hz, tai người không nghe thấy được [30]

Siêu âm ứng dụng trong Y học vào hai lĩnh vực là chẩn đoán và điều trị.Sau gần nửa thế kỷ áp dụng siêu âm chẩn đoán trong lĩnh vực Sản phụ khoa,người ta chưa tìm thấy bằng chứng siêu âm có hại cho mẹ, thai hay tế bàonon Thực tế lâm sàng đã chứng minh cụ thể điều này Người ta áp dụng siêu

âm chẩn đoán ơ khắp các nước để nghiên cứu sự phát triển của thai mà khôngmột tác giả nào nêu lên những ảnh hương xấu của siêu âm Sau 20 năm sử

Trang 21

dụng siêu âm chẩn đoán ơ Viện Bảo vệ bà mẹ và Trẻ em sơ sinh nay là bệnhviện Phụ sản Trung ương cũng chưa thấy có một bằng chứng nào có thể kếtluận rằng siêu âm có ảnh hương đến thai [32]

Một trong những ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán sản khoa là đo kíchthước vật quan sát Độ sai lệch giữa đo bằng siêu âm với thực tế từ 1 đến 3

mm Một số nguyên nhân dẫn đến sự sai lệch của phép đo là: (a) Kinh nghiệmcủa người làm siêu âm; (b) Sự khác nhau giữa tốc độ chùm siêu âm phát racủa máy với tốc độ chùm siêu âm thực tế qua các môi trường quan sát; (c)Bản thân vật nghiên cứu có cấu trúc khác thường

1.4.1.2 Đầu dò và đường làm siêu âm đo chiều dài CTC

* Siêu âm đường thành bụng

Bắt đầu được áp dụng từ những năm 1970 để đo chiều dài CTC Phươngpháp này sử dụng đầu dò có tần số phát siêu âm 3,5 MHz, đặt trên thành bụng

từ đó quan sát CTC

Cách tiến hành

- Thai phụ nằm ngửa trên bàn theo tư thế ngang, hai chân duỗi thẳng, bộc lộtoàn bộ bụng, đặc biệt vùng ngay trên khớp mu, bôi gel dẫn âm Thai phụ cóthể nằm ơ tư thế đầu hơi cao

- Máy siêu âm và người làm siêu âm ngồi phía bên phải thai phụ Cách cầm đầu

dò siêu âm như kinh điển

- Người làm siêu âm đặt đầu dò lên bụng thai phụ, đầu dò hướng về phía khớp

mu và tìm CTC

- Khi tiến hành đo, đầu dò không đòi hỏi phải vuông góc với thành bụng nhưsiêu âm tìm chỉ số ối, nhưng phải nhận định được lỗ trong, lỗ ngoài, toàn bộkhe ống CTC

- Trước khi siêu âm, thai phụ cần nhịn tiểu để quan sát hình ảnh CTC được dễdàng Lý do là do CTC nằm phía sau xương mu nên bị xương mu che khuất,

Trang 22

rất khó nhận biết nếu như bàng quang không có nước tiểu Khi thai phụ nhịntiểu, bàng quang căng sẽ đẩy CTC tách ra khỏi xương mu và dễ dàng nhậnbiết trên siêu âm.

Ưu điểm:

Ưu điểm của siêu âm đường thành bụng là cho phép kết hợp đo chiều dàiCTC và siêu âm thai sản thường quy không chỉ ơ quý một mà cả quý hai vàquý ba thời kỳ mang thai [34]

Hạn chế:

Hạn chế của siêu âm đường thành bụng là do CTC nằm xa đầu dò, đểquan sát được thuận lợi, thai phụ cần phải nhịn tiểu Tuy nhiên, trong siêu âmthai sản thường quy luôn cần có một lượng nước tiểu để nhận định lỗ trongCTC và đánh giá vị trí rau bám [19],[34],[35] Nhờ lượng nước tiểu này màsiêu âm đường thành bụng quan sát được CTC Bên cạnh hạn chế nêu trên,một số ý kiến cho rằng nước tiểu trong bàng quang sẽ đẩy CTC lên cao, ảnhhương chiều dài CTC [36]

* Siêu âm đường tầng sinh môn

Siêu âm qua đường tầng sinh môn lần đầu tiên được áp dụng tại Phápnhững năm 1980 Âm đạo là một khoang ảo nên có thể dẫn âm nên có thể tiếnhành siêu âm bằng cách đặt đầu dò tại tầng sinh môn

- Thai phụ không cần nhịn tiểu khi tiến hành siêu âm

- Máy siêu âm và người làm siêu âm ơ phía bên phải thai phụ

- Chiều dài CTC tính từ lỗ trong đến lỗ ngoài CTC

Trang 23

* Siêu âm đường âm đạo

Được thực hiện lần đầu vào cuối những năm 1980, nhờ vào một đầu dòhình trụ, đường kính vào khoảng 2 cm, dài khoảng 25-30 cm, tần số phát siêu âm

từ 5-7,5MHz, đầu dò được đặt vào sâu trong âm đạo, tiếp xúc trực tiếp với CTC

Cách tiến hành đo chiều dài CTC qua đường âm đạo (hình 1.5)

- Thai phụ nằm ngửa, hai chân chống vuông góc với mặt bàn siêu âm, bộc lộvùng tầng sinh môn

- Bàng quang của thai phụ phải rỗng hoàn toàn tránh việc CTC bị kéo dài, lỗtrong CTC khép lại

- Người làm siêu âm ngồi phía bên phải thai phụ

- Đầu dò được bọc bằng bao cao su để đảm bảo vệ sinh, được đưa vào âm đạo

và chạm vào lỗ ngoài CTC ơ môi trên của CTC

- Khi quan sát được CTC, ấn nhẹ đầu dò vào CTC để tạo một hình ảnh rõ nét vềCTC, tức quan sát được lỗ trong, lỗ ngoài, ống CTC trên cùng một hình ảnh

Trang 24

Ưu điểm:

Ưu điểm của siêu âm đường âm đạo là đầu dò tiếp xúc trực tiếp vớiCTC, các vị trí lỗ trong, lỗ ngoài và khe ống CTC nhận định dễ Thai phụkhông phải nhịn tiểu trước khi siêu âm

Hạn chế:

Hạn chế của siêu âm đường âm đạo là không áp dụng được rộng rãi chocác thăm khám thai sản Trong ba tháng đầu, khi phôi thai còn nhỏ, cùng mộtlần siêu âm, đầu dò đường âm đạo có thể quan sát cả thai và đo chiều dàiCTC Khi tuổi thai đã lớn khoảng quý hai, quý ba, đầu dò âm đạo vẫn đođược chiều dài CTC nhưng không quan sát được những hình ảnh thai ơ xaCTC, không sử dụng đo các kích thước sản khoa thông thường

Một hạn chế nữa của siêu âm đường âm đạo là khi đưa đầu dò vào âmđạo, việc đè vào CTC có thể làm thay đổi hình thái và kích thước CTC, chấtlượng hình ảnh sẽ phụ thuộc vào kỹ năng của người đo

Trong siêu âm đường âm đạo, vị trí đặt giúp đầu dò tiếp xúc trực tiếpCTC, nhận định hình ảnh dễ hơn hai đường siêu âm còn lại Tuy nhiên, phầnlớn các thai phụ Việt Nam không chấp nhận siêu âm đường âm đạo [33] Cácthai phụ và thân nhân của họ cho rằng các thăm khám âm đạo kết hợp nhữngđụng chạm vào CTC trong thời kỳ mang thai sẽ gây sẩy thai, gây sinh non

Hình 1.5 Siêu âm chiều dài CTC qua đường âm đạo

Trang 25

1.4.1.3 Nhận định hình ảnh CTC trên siêu âm đường âm đạo

Hình ảnh CTC trong thời kỳ mang thai được nhận định khi trên mànhình có đầy đủ các thành phần: Lỗ trong, lỗ ngoài và toàn bộ khe ống CTC

Để đo chiều dài CTC chính xác, cần phải thực hiện những yếu tố sau:

- Bàng quang sản phụ nên được rỗng hoàn toàn Sản phụ có bàng quang đầy cóthể làm tăng chiều dài CTC giả tạo Một số nghiên cứu đã chỉ ra sự khác biệtgiữa chiều dài CTC được đo khi bàng quang trống và khi bàng quang đầy là 4

mm [37] Thêm vào đó, bàng quang đầy có thể làm mờ ống CTC do nó nénhai nửa của ống CTC

Hình 1.6 Chiều dài CTC qua đường âm đạo cùng một thai phụ với

bàng quang đầy (a) và bàng quang rỗng (b) [ 37 ]

- Nên quan sát được chiều dọc của CTC Trong hầu hết trường hợp, kênh CTC

là một đường khá mỏng kèm theo có giảm âm, đặc biệt là vào quý thứ ba củathai kỳ Điều này là do sự tích tụ của nút nhầy, cần phải được phân biệt vớiphễu CTC Sẽ chính xác khi quan sát được hình ảnh của màng ối Nếu màng

ối không sát vào kênh CTC và nằm tách biệt với lỗ trong CTC, hình ảnh đó làkhông chính xác

- Kênh CTC và xung quanh nút nhầy CTC cần được quan sát rõ Để tránh baogồm cả đoạn eo trong đo chiều dài CTC, cần xác định được bờ trong và bờngoài của CTC Lỗ ngoài của CTC được xác đinh bơi điểm gặp nhau môitrước và môi sau của CTC Xác định lỗ trong CTC có thể khó khăn hơn, cần

Trang 26

phải xác định được nút nhầy CTC Nút nhầy CTC là phần giảm âm hơn so với

mô xung quanh, đôi khi có thể tăng âm hơn một chút Đường ranh giới mỏnggiữa mô đệm và nút nhầy CTC có thể được xác định trên siêu âm Điểm màtại đó nút nhầy CTC kết thúc có thể coi đó là lỗ trong CTC

- Phóng đại hình ảnh CTC đến mức độ thích hợp Hình ảnh nên được phóng đủ to

để hình thái của CTC dễ nhận biết CTC nên chiếm 50-75% hình ảnh

- Thời gian khảo sát nên kéo dài từ 3 đến 5 phút CTC không phải là một cấutrúc tĩnh và chiều dài có thể thay đổi, ví dụ khi có cơn co TC hoặc tư thế khácnhau của sản phụ Do đó, cần có đủ thời gian để phát hiện những thay đổi này

Sẽ có ích khi nhấn tay trên TC hoặc để sản phụ đẩy TC xuống để đánh giá sự

ổn định của CTC Nên đo ít nhất 3 lần trong quá trình siêu âm và lấy giá trịnhỏ nhất

- Áp lực đầu dò trên CTC nên càng ít càng tốt Nếu đè nén một áp lực quá mứctrên CTC, CTC sẽ dài ra giả tạo và đoạn ống CTC sẽ mờ đi Nói chung, đểxác định được các cấu trúc liên quan, sẽ dễ dàng hơn nếu ban đầu có một chút

áp lực trên CTC Tuy nhiên, nên giảm áp lực đến mức tối thiểu để quan sátđầy đủ CTC

- Thước đo nên được đặt chính xác Chiều dài CTC thu được khi đặt thước đo tại

lỗ trong và lỗ ngoài CTC Trong 95% trường hợp, sự khác biệt giữa 2 lần đođược thực hiện bơi cùng 1 bác sĩ siêu âm hoặc của 2 bác sĩ siêu âm là 4 mm NếuCTC dài hơn 25 mm, khoảng 50% trường hợp CTC sẽ uốn cong Trongnhững trường hợp này, nếu đo chiều dài CTC là một đường thẳng giữa lỗtrong và lỗ ngoài CTC sẽ đánh giá thấp chiều dài CTC Tuy vậy, điều này ít

có ý nghĩa lâm sàng ơ các sản phụ có nguy cơ thấp bất kể phép đo chính xác

Ở nhóm sản phụ có nguy cơ cao và chiều dài CTC < 16 mm, CTC luôn luôn

là một đường thẳng Trong 3 tháng đầu của thời kỳ mang thai, sự khác biệt

Trang 27

chiều dài CTC giữa nhóm có nguy cơ đẻ non và nhóm không có quy cơ làtương đối nhỏ [38 ] Do dó, đo chính xác chiều dài CTC hình cong nên đotừng đoạn hoặc vẽ kênh CTC.

Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm CTC qua đường âm đạo, phương pháp thường

sử dụng nhất để đo chiều dài CTC (mũi tên 2 chiều) [ 38 ]

Siêu âm ba chiều tham gia vào thăm dò CTC, rất có giá trị trong phântích khối u, di dạng [39] Tuy nhiên, thăm dò chiều dài CTC không đòi hỏiphải sử dụng đến siêu âm ba chiều

1.4.2 Thời điểm siêu âm đo chiều dài CTC trong thời kỳ mang thai

Thời điểm siêu âm được các tác giả lựa chọn khá phong phú Một số tácgiả nghiên cứu chiều dài CTC suốt dọc thời kỳ mang thai, các nghiên cứu dọcbắt đầu từ giai đoạn sớm của thời kỳ mang thai và được theo dõi đến khi

chuyển dạ Một số tác giả chỉ tập trung vào những thời điểm nhất định

1.4.2.1 Nghiên cứu chiều dài CTC dọc theo tuổi thai

Tháng 6/1988, Ayers và cộng sự [40] nghiên cứu chiều dài CTC dọc theotuổi thai trên 150 thai phụ bình thường và 88 thai phụ có tiền sử sinh non Tácgiả vẽ được biểu đồ phân bố số liệu về chiều dài CTC ơ nhóm bình thường (hình1.8) CTC dài nhất tương ứng tuổi thai 34 tuần (52 ± 12mm)

Trang 28

Một số tác giả khác chia thời kỳ mang thai ra làm ba giai đoạn và tínhtrung bình chiều dài CTC của các giai đoạn:

Bảng 1.1 Chiều dài trung bình CTC của các giai đoạn của một số tác giả

Thời điểm

Tác giả Ba tháng đầu Ba tháng giữa Ba tháng cuối

Andersen [29] 39,8 ± 8,5 41,6 ± 10,2 32,2 ± 11,6Okitsu [41] 41,0 ± 2,7 40,0 ± 6,3 31,0 ± 7,2Smith [42] 37,8 ± 6,6 38,0 ± 7,7 37,0 ± 7,7

Hình 1.8 Phân bố chiều dài CTC của 142 thai phụ sinh đủ tháng [ 43 ]

Mặc dù cách chia lớp nghiên cứu khác nhau, nhưng các nghiên cứu đềuthống nhất, chiều dài CTC đạt giá trị lớn nhất vào thời điểm ba tháng giữathời kỳ mang thai

Trang 29

Tháng 5/2015 Jafari và cộng sự [44] đã công bố kết quả nghiên cứu sựthay đổi chiều dài CTC ơ 930 phụ nữ mang thai khỏe mạnh từ 8 đến 38 tuần.

Ở kết quả này tác giả đã cung cấp một biểu đồ mới và chiều dài CTC trungbình trong suốt thời kỳ mang thai ơ những thai phụ bình thường dựa trên một

cỡ mẫu lớn Có sự giảm dần giá trị trung bình chiều dài CTC khi tuổi thaităng lên Tác giả cũng lập phương trình tương quan giữa chiều dài CTC vàtuổi thai với y = 40,987 – 0,1376x với R2 = 0,0635

Hình 1.9 Sự liên quan giữa chiều dài CTC và tuổi thai

trong nghiên cứu cuả Jafari [ 44 ]

Trong quá trình theo dõi dọc, các tác giả không thấy có sự khác biệtchiều dài CTC giữa thai phụ sinh con so và thai phụ sinh con rạ Tuy nhiên,khi so sánh giữa các chủng tộc, chiều dài CTC ơ các thai phụ da trắng đượcghi nhận là lớn hơn các thai phụ da vàng

Năm 2007, Vincenzo Berghella và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên

705 thai phụ từ tuổi thai 12 tuần đến 32 tuần [45] Kết quả cho thấy chiều dàiCTC trước 14 tuần ít khi dưới 25 mm, từ 14 đến 28 tuần ít có sự thay đổi

Trang 30

chiều dài CTC, sau 28 tuần có sự giảm nhẹ chiều dài CTC ơ những thai phụchuyển dạ đẻ đủ tháng (Hình 1.10).

Hình 1.10 Phân bố chiều dài CTC từ 12 đến 32 tuần [ 45 ]

1.4.2.2 Nghiên cứu chiều dài CTC theo từng tuổi thai

Tháng 10/1986 Stubbs, Van Dosten và Miller nghiên cứu sự thay đổichiều dài CTC của 191 thai phụ, tuổi thai 18 - 34 tuần Tác giả nhận xét sau

28 tuần có 7% CTC rút ngắn trên 50% Nếu hiện tượng rút ngắn trên 30% kếthợp độ rộng CTC trên 10 mm thì nguy cơ đẻ non tới 46%

Tháng 7/1988 Guzman và cộng sự nghiên cứu tốc độ co ngắn CTC của

61 thai phụ, tuổi thai 15 – 24 tuần Qua 180 lần thăm khám, tác giả nhận thấy:Tốc độ co ngắn của nhóm không nguy cơ sinh non là 0,03 milimet/ tuần.Trong khi đó ơ nhóm nguy cơ cao sinh non là 0,41 – 0,52 milimet/tuần Cáctrường hợp CTC ngắn dưới 20 milimet có chỉ định khâu vòng CTC [16]

Trang 31

Năm 2008, Theron và cộng sự đã nghiên cứu sự thay đổi chiều dài CTC

từ 18 đến 32 tuần của 344 thai phụ không có nguy cơ thấp, cả con so và con

rạ Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chiều dài CTC ngắn dần khi tuổi thai tăng lên[46]

Năm 2009, tác giả Nguyễn Công Định đã tiến hành nghiên cứu đochiều dài CTC cho 160 thai phụ có tuổi thai 20 – 24 tuần không có triệuchứng dọa đẻ non qua 2 đường là đường bụng và đường tầng sinh môn Kếtquả chiều dài CTC trung bình theo siêu âm đường tầng sinh môn là 40,256

mm, chiều dài CTC trung bình theo siêu âm đường bụng là 39,891 mm [47]

Năm 2016, tác giả Nguyễn Thị Việt Anh tiến hành nghiên cứu đo chiềudài CTC cho 715 thai phụ có tuổi thai 12-37 tuần không có yếu tố nguy cơqua đường âm đạo đã thu được kết quả là 37,1 ± 5,21 mm [48]

Ở Việt Nam, hai nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí (2004)

và Nguyễn Thị Việt Anh (2016) là 2 nghiên cứu lớn về sự thayđổi chiều dài cổ tử cung trong cả thai kỳ ở thai phụ đơn thai.Bên cạnh đó, các nghiên cứu khác về chiều dài CTC lại chưatập trung nhiều vào quãng thời gian từ 32 đến 37 tuần, vì vậychúng tôi tiến hành nghiên cứu này, với mục tiêu đánh giá sựthay đổi chiều dài cổ tử cung bình thường ở nhóm thai phụmang thai từ 32 đến 37 tuần và mở rộng thêm ở 1 mốc tuổithai là 12 tuần

Trang 32

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những phụ nữ được khám thai tại phòng khámsản phụ khoa Momcare (Địa chỉ: LK10 – KĐT Băc Hà – P Mộ Lao – Q HàĐông – Hà Nội) thời gian từ 11/2018 đến 8/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Thai phụ nhớ rõ kỳ kinh cuối cùng

- Thai phụ có tuổi thai ơ tuần thứ 12 và từ 32 – 37 tuần

- Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những thai phụ không đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Phòng khám sản phụ khoa Momcare - LK10 – KĐT Băc Hà – P Mộ Lao– Q Hà Đông – Hà Nội

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Từ 11/2018 đến 8/2019 trong đó:

- 11/2018 đến 6/2019: Thu thập số liệu

- 6/2016 đên 8/2019: Phân tích và xử lý số liệu, viết luận văn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Trang 33

Mục đích nghiên cứu để tìm chiều dài CTC trong thời kỳ mang thai củanhóm tuổi thai 12 tuần và 32-37 tuần , chúng tôi sử dụng công thức tính cỡmẫu nghiên cứu khi muốn ước lượng trung bình của các biến liên tục:

Công thức tính cỡ mẫu:

(1 /2) 2

• n: Cỡ mẫu (số đối tượng cần nghiên cứu)

• Z(1-α/2): Là khoảng tin cậy = 1,96 (tương ứng hệ số tin cậy = 0,05)

• sd: Độ lệch chuẩn = 5,21 mm (dựa vào tổng kết nghiên cứu củaNguyễn Thị Việt Anh năm 2016)

• d: Độ chính xác tuyệt đối mong muốn được tính bằng ε.X , trong đó

X: trung bình nghiên cứu = 37,1 mm (nghiên cứu của Nguyễn Thị Việt

Vì vậy trong nghiên cứu này tôi cần lấy tối thiểu 213 đối tượng nghiên cứu

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

Chia làm 6 nhóm tuổi

Số lần sinh Định lượng Chưa sinh, sinh lần 1, …

Tuổi thai khi siêu âm Định lượng Tuần thai (12; từ 32 đến 37

tuần)Chiều dài CTC Định lượng Milimet (mm)

Chiều cao thai phụ Định lượng Centimet (cm)

Trang 34

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Lựa chọn thai phụ

- Chọn những thai phụ đủ tiêu chuẩn lựa chọn

- Giải thích cho thai phụ hiểu rõ về nghiên cứu

- Những người đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được đưa vào mẫunghiên cứu, hỏi trực tiếp và ghi lại để thu thập số liệu

2.2.4.2 Các bước đo chiều dài CTC qua đường âm đạo

- Bàng quang phải rỗng trước khi đo khảo sát chiều dài CTC

- Thai phụ nằm ơ tư thế sản phụ khoa

- Đưa nhẹ nhàng đầu dò vào âm đạo đến túi cùng trước cho đến khi thấyđược CTC, tránh nhấn quá mạnh lên CTC vì áp lực mạnh lên CTC sẽ làmthay đổi chiều dài CTC

- Mặt cắt dọc theo chiều dài CTC thấy được lớp niêm mạc biểu mô ốngCTC, từ đó xác định được đúng lỗ ngoài và lỗ trong CTC, tránh nhầm lẫn vớiđoạn dưới thân TC

- Phóng đại hình ảnh để cho hình ảnh CTC chiếm khoảng 2/3 màn hìnhsiêu âm

- Sau đó rút nhẹ từ từ đầu dò ra cho đến khi vẫn còn nhìn thấy rõ CTC lỗngoài, lỗ trong

- Thời gian mỗi lần đo CTC nên trong vòng 2-3 phút Đo 3 lần lấy kếtquả đo ngắn nhất

- Trong trường hợp lỗ trong CTC hơ tạo phễu, chiều dài kênh CTC sẽđược đo từ lỗ ngoài CTC đến đỉnh tam giác hình phễu, không tính chiều dàicủa đoạn hơ hình phễu (hình 2.1)

Trang 35

Hình 2.1 Cách đo chiều dài CTC theo hình dạng của ống CTC

Nhận định hình ảnh và mốc đo chiều dài CTC qua siêu âm đường âm đạo:

Trên màn hình siêu âm, CTC là vùng cản âm hơn so với dịch bàng quang

và khoang ối Nơi CTC tiếp xúc với khoang ối và tiếp xúc với âm đạo tăngcản âm hơn phần nhu mô CTC, tạo hình ảnh như đường viền đậm âm, giớihạn vùng CTC với vùng khoang ối và vùng âm đạo Khe ống CTC thườngđậm âm hơn so với nhu mô CTC, chia hình ảnh CTC thành hai phần trên vàdưới, gọi là đường đậm âm ống CTC

Lỗ trong và lỗ ngoài CTC nằm ơ hai đầu của đường đậm âm ống CTC,được xác định như sau: Lỗ trong CTC tương ứng vị trí viền đậm âm cổ -buồng TC gặp đường đậm âm ống CTC, thường hơi lõm về phía ống CTC(điểm A) Lỗ ngoài CTC tương ứng vị trí viền đậm âm CTC - âm đạo gặpđường đậm âm ống CTC, thường hơi lõm về phía ống CTC (điểm B) Phép

đo chiều dài CTC được thực hiện khi trên màn hình siêu âm thể hiện đượcđầy đủ lỗ trong, lỗ ngoài và toàn bộ khe ống CTC Chiều dài CTC được đo

từ vị trí tương ứng lỗ trong đến vị trí tương ứng lỗ ngoài CTC (từ điểm Ađến điểm B)

Trang 36

Hình 2.2 Hình ảnh đo chiều dài CTC

Nếu kênh CTC không thẳng (chênh lệch > 5mm) sẽ lấy tổng số đo haiđường thẳng Thông thường nếu kênh CTC có hình cong sẽ có chiều dài >25mm và CTC ngắn kênh sẽ thẳng, đây là một dấu hiệu có thể tin cậy được

Trang 37

SƠ ĐỒ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Định dạng
Số trang	75
Dung lượng	3,32 MB