Nhận xét chỉ định và đánh giá kết quả sinh thiết xuyên thành ngực chẩn đoán khối u phế quản phổi tại bệnh viện ung bướu hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi hay ung thư phế quản loại ung thư phổ biến giới nói chung Việt Nam nói riêng, nguyên nhân gây tử vong ung thư hàng đầu hai giới nam nữ Năm 2008, ước tính có khoảng 1,6 triệu người mắc khoảng 1,3 triệu người chết ung thư phế quản – phổi giới; Việt Nam, có khoảng 20659 người mắc (chiếm 18,5% tổng số ca mắc ung thư) 17583 người tử vong (chiếm 21,4% số ca chết ung thư) Trong giai đoạn 2006 – 2007, Hà Nội, ung thư phổi chiếm vị trí thứ nam giới thứ tư nữ giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 39,9/100.000; 13,2/100.000 Ung thư phế quản ung thư có độ ác tính cao, tiến triển nhanh, tiên lượng xấu Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn đầu không rõ ràng, rõ bệnh nhân giai đoạn muộn bệnh Mặt khác, số triệu chứng ung thư phế quản không đặc hiệu, dẫn đến dễ nhầm với bệnh phế quản khác Vì vậy, việc chẩn đốn ung thư phế quản để điều trị sớm gặp nhiều khó khăn Hiện nay, chẩn đoán khối u phổi thường dựa vào kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh hay chẩn đoán xâm nhập Tuy nhiên, kỹ thuật xâm nhập nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN)… lấy bệnh phẩm để cung cấp tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán chất khối u STXTN biết tới từ thập niên 80 kỷ XIX, kĩ thuật sử dụng tỷ lệ biến chứng cao, chưa có XQ người ta dùng kim sinh thiết lớn Cuối năm 30 70 kỉ XX, với đời XQ máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT), kỹ thuật STXTN có bước đột phá đáng kể Từ năm 1980, giới việc thực STXTN hướng dẫn CLVT ngày trở lên phổ biến Ở nước ta, kỹ thuật STXTN kim Tru-cut hướng dẫn CLVT báo cáo năm 2001 thực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 Kỹ thuật giúp thầy thuốc thực tổn thương sâu, kích thước nhỏ, vị trí nguy hiểm (trung thất, sát tim mạch máu lớn) với độ an tồn, xác cao Cho tới nay, STXTN hướng dẫn CLVT sử dụng ngày rộng rãi nhiều bệnh viện Việt Nam, BVUBHN thực kỹ thuật từ năm 2009 chưa có tổng kết đánh giá hiệu kỹ thuật này, thực đề tài: “Nhận xét định đánh giá kết sinh thiết xuyên thành ngực chẩn đoán khối u phế quản phổi Bệnh viện Ung bướu Hà Nội”, với mục tiêu sau: Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắp lớp vi tính u phổi bệnh viện ung bướu Hà Nội Nhận xét định kết sinh thiết xuyên thành ngực chẩn đoán u phổi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học nguyên nhân 1.1.1 Dịch tễ học a Trên giới Từ năm đầu kỉ 20, UTPQ từ bệnh trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới vào cuối kỉ Cùng với tuổi thọ người tăng lên, tác nhân gây bệnh ngày phát triển góp phần làm bệnh trở thành tai họa kỷ Vì bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ mắc chết gần tương đương Ở nước công nghiệp, UTP nguyên nhân gây tử vong cao bệnh ung thư nam giới; nước có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất, sau nước châu Á Nam Mỹ, châu Phi có tỉ lệ UTP thấp giới Tỉ lệ mắc UTP khơng ngưng tăng theo thời gian, Trung bình năm giới có gần triệu ca mắc nam 400.000 ca mắc nữ, triệu người chết UTP 48% nước phát triển Năm 1980 giới có khoảng 660 nghìn trường hợp, năm 1985 số gần 900 nghìn Năm 2002, giới có khoảng 1,4 triệu ca mắc UTP, chiếm 12,5% tổng số ca mắc ung thư; đến 2012, có 1,8 triệu chiếm 13,9%, xếp thứ tỷ lệ mắc số bệnh ung thư Ở Pháp, năm 1991 số ca chết UTPQ nam giới 77,9/100.000 dân, nữ 6/100.000 dân Cùng năm này, Anh UTPQ nguyên nhân tử vong 22 nghìn nam 10 nghìn nữ Tại Trung Quốc với mức tăng năm bệnh 1,79%, tới năm 2000 tỉ lệ tử vong nước 72,8/100.000 dân nam 30/100.000 dân nữ Con số chết vào năm 2000 Mỹ lên tới 1,3 triệu, có khoảng gần triệu nam 300 nghìn nữ Theo số liệu ghi nhận ung thư giới tỉ lệ mắc UTP nam giới cao nữ giới, Pháp có tỉ lệ mắc nam/nữ 9/1, tỉ lệ Mỹ Anh vào khoảng 2/1 Xét riêng yếu tố gây UTP thuốc phơi nhiễm với yếu tố nam nữ khác nhau, nam giới có tỉ lệ hút nghiện thuốc cao nữ giới, nhiên năm gần tỉ lệ hút thuốc nữ có xu hướng gia tăng làm thay đổi tỉ lệ mắc ung thư b, Tại Việt Nam Theo thống kê Bộ Y tế, ung thư phổi đứng hàng thứ tỷ lệ tử vong loại ung thư hàng năm với hai giới nam nữ Mỗi năm nước có 20.000 bệnh nhân ung thư phổi phát có tới 17.000 trường hợp tử vong Việt Nam quan tâm tới vấn đề ung thư nói chung ung thư phổi nói riêng từ năm 50 kỷ trước, tác giả nhận định bên cạnh ung thư dày, gan, UTP loại ung thư hay gặp nam giới Ghi nhận ung thư thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 1995 1998, tỉ lệ mắc UTP chuẩn theo tuổi nam 26,9/100.000 dân nữ 7,5/100.000 dân Tại Hà Nội, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi UTP tăng từ 34/100.000 dân (1998) lên 39,5/100.000 dân (2001 – 2004) nam 8,6 (1998) lên 10,5/100.000 dân (2001 – 2004) nữ UTP đứng hàng đầu nam đứng hàng thứ ba nữ Ở hai giới, tỉ lệ mắc UTP bắt đầu tăng nhiều lứa tuổi sau 40, nam tăng nhiều nữ Tại Hà Nội, nam giới nhóm tuổi 6569 có tỉ lệ mắc UTP lên đến 320/100.000 Theo Phan Lê Thắng, UTPQ hay gặp tuổi từ 50 tới 75 nhiều tuổi 65 1.1.2 Các yếu tố nguy gây ung thư Các nguyên nhân UTPQ chưa hồn tồn biết rõ, nêu lên nhiều yếu tố nguy làm phát sinh UTPQ: a, Thuốc Thuốc TCYTTG xác nhận có liên quan đến tỉ lệ mắc UTPQ Thuốc nguyên nhân quan trọng chiếm 90% nguyên nhân gây UTPQ, khói thuốc có chất hydrocacbon thơm, đặc biệt chất 34 benzopyren (0,5 mcg/điếu) gây ung thư thực nghiệm, chủ yếu UTBM vảy tuyến Qua thống kê cho thấy người hút thuốc có nguy mắc UTPQ gấp 10 lần người không hút, nghiện nặng 20 điếu/l ngày có từ 15 đến 20 lần nguy cao người không hút Hút thuốc tuổi trẻ có nguy cao b, Mơi trường sống: UTPQ có mối quan hệ mật thiết với yếu tố ngoại cảnh đường thở trực tiếp mơi trường bên ngồi UTPQ phát sinh nhiều hom nước có cơng nghiệp giao thông vận tải phát triển, nước, tỷ lệ UTPQ thành thị cao nông thôn Trong khí thành phố cơng nghiệp có nhiều chất gây ung thư carbonhydro nhiều vòng có khí thải xe cộ từ nhà máy c, Nghề nghiệp: Những người làm nghề có tiếp xúc nhiều với chất phóng xạ, niken, amiant có nguy ung thư cao có UTPQ Theo Doll có số chất gây UTPQ nghề nghiệp chất phóng xạ, niken, amiant chất phát sinh chưng cất hắc ín Doll nhận thấy từ năm 1936 1956 có 26% trường hợp tử vong công nhân làm việc công nghiệp niken UTPQ, cao lần tỉ lệ công nhân làm việc khu vực khác d, Di truyền: Nghiên cứu di truyền phân tử, người ta thấy tế bào UTPQ có số tổn thương di truyền mà chất sinh ung thư đặc biệt khói thuốc nguyên nhân chủ yếu biến cố di truyền Sự đoạn nhiễm sắc thể thường xảy nhiễm sắc thể 3p, 5p, 17p với UTBM tế bào nhỏ 3p, 9p, 17p với UTBM không tế bào nhỏ vị trí cho có kiểm sốt ung thư Đột biến gen p53 hay gặp UTPQ, đột biến gen p52 hay xảy vị trí 157 248 273, vị trí 157 cặp G:C mà chủ yếu từ G:C sang T:A Sự đột biến gen p53 liên quan nhiều đến hút thuốc Đột biến gen p53 gặp 40% 70% UTBM tế bào nhỏ, gập 40% 60% ung thư không tế bào nhỏ Ngoải nhiều đột biến gen khác gen Kras, gen Rb, e, Các bệnh phế quản phổi: + Sẹo cũ di tích ngoại vật phổi, sẹo nhồi máu phổi + Lao phổi phối hợp với ung thư: người ta cho lao phổi làm giảm miễn dịch, có số tác giả cho số thuốc chống lao thực nghiệm gây ung thư người chưa chứng minh 1.2 Triệu chứng lâm sàng Sự phát triển tế bào ung thư nói chung UTPQ nói riêng qua giai đoạn: - Giai đoạn tiền lâm sàng - Giai đoạn lâm sàng 1.2.1 Giai đoạn tiền lâm sàng Đây giai đoạn đầu thường kéo dài, chiếm 75% thời gian phát triển bệnh Từ tế bào ban đầu, trải qua 30 lần nhân đôi, khối u có kích thước khoảng lcm3, lúc lâm sàng phát bệnh Thời gian nhân đôi tế bào khác loại UTPQ, UTBM tế bào nhỏ có thời gian nhân đơi ngắn (khoảng tháng), UTBM tế bào vảy UTBM tế bào lớn có thời gian nhân đơi khoảng tháng, UTBM tuyến có thời gian nhân đơi khoảng tháng Giai đoạn hồn tồn khơng có triệu chứng lâm sàng, việc phát bệnh chủ yếu dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng xét nghiệm miễn dịch, miễn dịch sinh hóa, 1.2.2 Giai đoạn lâm sàng Đại đa số ung thư phổi phát giai đoạn muộn với biểu lâm sàng phong phú chia thành loại: * Các triệu chứng phát triển chỗ, vùng khối u: - Các khối u trung tâm thường gây ho, ho máu, triệu chứng bít tắc phế quản gây viêm phế quản tắc nghẽn - Các khối u ngoại vi thường khơng biểu triệu chứng lâm sàng nhỏ Khi khối u lớn thường có biểu ho, đau ngực viêm phổi bội nhiễm - Các triệu chứng khối u xâm lấn vào trung thất: • Đau xâm lấn màng phổi lồng ngực: đau dai dẳng cố định vùng thành ngực • Khàn tiếng giọng khối u xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược • Nấc, khó thở tổn thương dây thần kinh phế vị dây thần kinh hồnh • Khó nuốt u chèn ép xâm lấn thực quản • Phù cổ mặt phù áo khoác u chèn ép tĩnh mạch chủ (bên phải) thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái) gây phù hố thượng đòn trái - Hội chứng Pancoast Tobias: đau vai cánh tay bên với dị cảm vùng da chi phối đốt sống cổ (C7) ngực (D1) u xâm lấn đỉnh phổi, phá hủy xương sườn I gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay - Hội chứng ClaudeBernardHorner: sụp mi, co đồng tử, lác ngoài, đau vai gáy u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm đám rối thần kinh vùng cổ - Đau tiêu xương sườn ung thư xâm lấn - Tràn dịch màng phổi ác tính * Các hội chứng cận u: Các hội chứng nội tiết: • Hội chứng tiết hormon chống niệu không phù hợp ADH (SIADH): gây hạ natri huyết thanh, dẫn đến lú lẫn, ngủ lịm hay co giật • Hội chứng tăng tiết ACTH: sút cân, tăng huyết áp, phù, giảm kali huyết, ACTH huyết cao • Tăng calci huyết • Hội chứng tăng sản sinh βHCG: biểu lâm sàng chứng vú to nam giới dậy sớm nữ giới • Tăng sản sinh hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin, insulin Các hội chứng thần kinh: • Hội chứng Lambert Eaton (hội chứng nhược giả): viêm đa dây thần kinh dẫn đến nhược cơ, yếu gốc chi mệt mỏi • Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính - Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp - Các hội chứng cận u biểu da: viêm da, dày lớp gai, chai đa sừng hố lòng bàn tay gót chân - Các biểu tim mạch, huyết học: viêm nội tâm mạc, huyết tắc không nhiễm khuẩn, huyết tắc xa, tình trạng máu nhanh đơng chiếm 10 15% Số lượng tiểu cầu tăng, tăng sinh sợi huyết 54% trường hợp - Các biểu thận: viêm cầu thận màng hội chứng thận * Các triệu chứng di căn: UTPKTBN di tới vị trí thể phổ biến di não, xương, gan - Đau đầu hội chứng thần kinh tuỳ theo vị trí di não - Đau xương di xương - Đau vùng bụng trên, vàng da, suy kiệt di gan * Các triệu chứng toàn thân: - Chán ăn, gày sút cân triệu chứng phổ biến - Thiếu máu, sốt Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng UTPKTBN thường không đặc hiệu nên có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán 1.3 Cận lâm sàng 1.3.1 Các phương pháp CĐHA a, Chụp XQuang phổi thường quy C Chụp Xquang phổi thẳng phát tổn thương phổi 70–80% trường hợp ung thư phế quản Chụp nghiêng phát thêm 2% trường hợp, thường phân thùy 10 trái nằm lấp sau bóng tim Chụp Xquang phổi cho biết thơng tin kích thước, tính chất bờ tổn thương tình trạng calci hóa Tính chất bờ u giúp định hướng tính chất ác tính tổn thương Những u có dấu hiệu “tua gai” với tia mảnh xuất phát từ trung tâm, có khả ung thư cao Khi thấy có calci hóa khối cho phép hướng tới tổn thương lành tính U phổi nhìn thấy phim Xquang kích thước sấp xỉ 1cm đường kính, khối kích thước nhỏ 1cm khó phát Hầu hết nốt đơn độc phát phim phổi thẳng, số trường hợp thấy phim 10 nghiêng, chụp Xquang phổi thẳng nghiêng nên đôi với chụp XQuang phổi thường quy b, Chụp CLVT (CT Scanner) Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực Máy chụp CLVT Hounsfields phát minh hoàn chỉnh vào năm 1972 Anh Chụp CLVT lồng ngực bổ xung thông tin cho chụp phổi thường Qua chụp CLVT tổn thương quan sát tốt hơn, phát calci hóa tốt hơn, phát đầy đủ tổn thương phối hợp giúp định hướng cho sinh thiết Máy chụp CLVT cho phép đo tỉ trọng tổn thương theo đơn vị Hounsfield (HU) để đánh giá phần chất u Hình 1.1.Nnốt bờ tua gai phổi Hình 1.2 U phổi xâm lấn thành ngực trung thất Chụp CLVT phát tổn thương có kích thước nhỏ tới 3mm mà Xquang phổi thường không phát Mặt cắt ngang chụp CLVT loại bỏ chồng lên cấu trúc khắc phục hạn chế Xquang phổi chuẩn Chụp CLVT định vị xác tổn thương giúp lựa chọn thủ thuật cần làm để đem lại hiệu chẩn đoán cao Chụp CLVT có giá trị chẩn đốn giai đoạn ung thư phế quản, phát di nhỏ xâm lấn u vào trung thất, thành ngực, lung biopsy of a pulmonary nodule Ann Intern Med., 2011 August 2(155(3)): p 137–144 76 Takao Hiraki; Hidefumi Mimura, Incidence of and Risk Factors for Pneumothorax and Chest Tube Placement After CT Fluoroscopy Guided Percutaneous Lung Biopsy: Retrospective Analysis of the Procedures Conducted Over a 9-Year Period AJR, 2010 194: p 809-814 77 Ohno, Y., et al., CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of small (< or = 20 mm) solitary pulmonary nodules AJR Am J Roentgenol, 2003 180(6): p 1665-9 78 Hisashi Saji, M.H.N., MD; et al, , The Incidence and the Risk of Pneumothorax and Chest Tube Placement After Percutaneous CTGuided Lung Biopsy Chest, 2002 121: p 1521-1526 79 Hiraki, T., et al., Incidence of and risk factors for pneumothorax and chest tube placement after CT fluoroscopy-guided percutaneous lung biopsy: retrospective analysis of the procedures conducted over a 9year period AJR Am J Roentgenol, 2010 194(3): p 809-14 Mã BA: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi Giới: Nam ; Nữ  Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện Ngày viện II LÝ DO VÀO VIỆN Triệu chứng Đau ngực  Khó thở  Ho khạc đờm  Sốt  Ho máu  Triệu chứng khác  III BỆNH SỬ: Thời gian bắt đầu bị bệnh: Triệu chứng trước vào viện: Đau ngực  Khó thở  Ho khạc đờm  Sốt  Ho máu  Nấc  Nuốt nghẹn  Khàn tiếng  Phù mặt  Gây sút cân  IV TIỂU SỬ BỆNH Hút thuốc lá, thuốc lào  Số bao:…………………………… Số năm hút:…………………… V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Đau ngực  Ho khạc đờm Khó thở  Sốt   Ho máu  Nấc  Nuốt nghẹn  Khàn tiếng  Gây sút cân  Hạch ngoại biên  HC giảm  HC Pancoast Tobias  HC Piere Marie  HC chèn ép TMCT  V XÉT NGHIỆM: XN máu: Số lượng BC: Tìm VK lao: Mantoux Máu lắng AFB: PCR BK: VI SOI PHẾ QUẢN Tổn thương lòng PQ Có  Khơng  Loại tổn thương:…………………………………………… Vị trí U sùi Thâm nhiễm Phù nề Đè ép từ chít hẹp chít hẹp ngồi vào Khí quản Carina Phổi phải Phổi trái Gốc Trên Giữa Dưới Gốc Trên Dưới Kết Giải phẫu bệnh: GPB Tế bào Sinh thiết Có tổn thương Tổn thương viêm Tổn thương viêm ung thư lao mạn tính VII CT SCAN Số lượng khối u Vị trí Thùy phổi phải Thùy phổi phải Thùy phổi phải Thùy phổi trái Thùy phổi trái Kích thước khối u Kích thước ngang Kích thước dọc Kích thước trung bình Khoảng cách từ da đến tổn thương VIII STXTN DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CT Số mảnh sinh thiết Số lam: Kết giải phẫu bệnh: GPB Có tổn thương Tổn thương Tổn thương ung thư viêm lao viêm mạn tính Tế bào: (mã: ) Sinh thiết: (mã: ) Típ ung thư: Khơng tế bào nhỏ  K TB vẩy  K tế bào lớn  K biểu mô tuyến  K tế bào thần kinh nội tiết  Tình trạng bệnh nhân sau sinh thiết: Bình thường  Ho máu  Tràn khí màng phổi  Tắc mạch khí  Xử trí: Có  Khơng  BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN VN TUN NHậN XéT CHỉ ĐịNH Và ĐáNH GIá KếT QUả SINH THIếT XUYÊN THàNH NGựC CHẩN ĐOáN KHốI U PHế QUảN PHổI TạI BệNH VIệN UNG BƯớU Hà NéI Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 60720149 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Lê Chính Đại HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, xin trân trọng cám ơn: Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Với lòng kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn: PGS TS Lê Chính Đại, người thầy trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Thầy không truyền đạt cho kiến thức chuyên môn, phương pháp học tập, nghiên cứu mà kiến thức kinh nghiệm quý báu sống Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn thầy cô Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện truyền đạt kiến thức cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới ban giám đốc bệnh viện Ung bướu Hà Nội, khoa phòng tạo điều kiện cho học tập công tác Tôi vô biết ơn cha, mẹ, vợ, anh chị, bạn bè, đồng nghiệp người thân yêu, động viên, khích lệ, giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập Tơi ln ghi nhớ cơng lao Tơi xin chân thành cám ơn! Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2015 Nguyễn Văn Tuấn LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Tuấn, học viên cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Chính Đại Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2015 Tác giả Nguyễn Văn Tuấn DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CLVT Cắt lớp vi tính PET/CT Chụp cắt lớp xạ positron kết hợp với chụp cắt lớp vi tính SPECT Xạ hình SPQ Soi phế quản STXTN Sinh thiết xuyên thành ngực TCYTTG Tổ chức Y tế giới TDMP Tràn dịch màng phổi TKMP Tràn khí màng phổi UTP Ung thư phổi UTPQ Ung thư phế quản MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học nguyên nhân .3 1.1.1 Dịch tễ học a Trên giới .3 Từ năm đầu kỉ 20, UTPQ từ bệnh trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới vào cuối kỉ Cùng với tuổi thọ người tăng lên, tác nhân gây bệnh ngày phát triển góp phần làm bệnh trở thành tai họa kỷ Vì bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ mắc chết gần tương đương Ở nước công nghiệp, UTP nguyên nhân gây tử vong cao bệnh ung thư nam giới; nước có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất, sau nước châu Á Nam Mỹ, châu Phi có tỉ lệ UTP thấp giới Tỉ lệ mắc UTP không ngưng tăng theo thời gian, Trung bình năm giới có gần triệu ca mắc nam 400.000 ca mắc nữ, triệu người chết UTP 48% nước phát triển Năm 1980 giới có khoảng 660 nghìn trường hợp, năm 1985 số gần 900 nghìn Năm 2002, giới có khoảng 1,4 triệu ca mắc UTP, chiếm 12,5% tổng số ca mắc ung thư; đến 2012, có 1,8 triệu chiếm 13,9%, xếp thứ tỷ lệ mắc số bệnh ung thư Ở Pháp, năm 1991 số ca chết UTPQ nam giới 77,9/100.000 dân, nữ 6/100.000 dân Cùng năm này, Anh UTPQ nguyên nhân tử vong 22 nghìn nam 10 nghìn nữ Tại Trung Quốc với mức tăng năm bệnh 1,79%, tới năm 2000 tỉ lệ tử vong nước 72,8/100.000 dân nam 30/100.000 dân nữ Con số chết vào năm 2000 Mỹ lên tới 1,3 triệu, có khoảng gần triệu nam 300 nghìn nữ Theo số liệu ghi nhận ung thư giới tỉ lệ mắc UTP nam giới cao nữ giới, Pháp có tỉ lệ mắc nam/nữ 9/1, tỉ lệ Mỹ Anh vào khoảng 2/1 Xét riêng yếu tố gây UTP thuốc phơi nhiễm với yếu tố nam nữ khác nhau, nam giới có tỉ lệ hút nghiện thuốc cao nữ giới, nhiên năm gần tỉ lệ hút thuốc nữ có xu hướng gia tăng làm thay đổi tỉ lệ mắc ung thư .4 b, Tại Việt Nam .4 1.1.2 Các yếu tố nguy gây ung thư 1.2 Triệu chứng lâm sàng 1.2.1 Giai đoạn tiền lâm sàng .6 1.2.2 Giai đoạn lâm sàng 1.3 Cận lâm sàng .9 1.3.1 Các phương pháp CĐHA a, Chụp XQuang phổi thường quy .9 b, Chụp CLVT (CT Scanner) 10 10 c, Chụp cộng hưởng từ (MRI) 11 d, PET (PET/CT) 12 e, Xạ hình (SPECT) 13 g, Các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh khác 13 1.3.2 Các kỹ thuật xâm nhập 14 1.4 Kỹ thuật sinh thiết phổi xuyên qua thành ngực .16 1.4.1 Sơ lược lịch sử kỹ thuật STXTN hướng dẫn CLVT 16 1.4.2 Chỉ định chống định 17 1.4.3 Những xét nghiệm cần thiết trước sinh thỉết 18 1.4.4 Kim sinh thiết 19 Có nhiều loại kim sử dụng để sinh thiết 19 Đầu tiên kim lớn (1216 gauge) thiết kế để sử dụng sinh thiết phần khác thể lấy mảnh tổ chức lớn, nhiên tỷ lệ ho máu TKMP cao nên sử dụng Năm 1969 Kark sử dụng kim Trucut để sinh thiết thận Một thời gian ngắn sau người ta sử dụng kim Trucut để sinh thiết phổi Kim sinh thiết khác kích thước, cấu tạo đầu kim chế lấy mẫu bệnh phẩm Kim lựa chọn phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương, loại/lượng mơ cần thiết, thói quen thủ thuật viên Kim sinh thiết chia thành ba nhóm : .19 a, Kim hút 19 Kim hút mỏng linh hoạt, sử dụng để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học vi sinh học Kim hút sử dụng nhiều Chiba (Cook, Inc Bloomington, IN), đầu kim xiên 30 độ có kích thước 18 – 25G Tuy nhiên kim mềm nên dễ bị uốn cong làm chệch hướng đi, ảnh hưởng rõ sử dụng kim có kích thước dài Kim hút tốt cho chẩn đoán ung thư biểu mô (ung thư tuyến ung thư biểu mô vẩy) chẩn đốn thực dựa phân tích xét nghiệm tế bào học Ngày nay, chẩn đốn khơng dừng lại xét nghiệm loại tế bào, mà cần đánh giá marker ung thư phân tích tình trạng đột biến gen, nên cần phải lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mơ bệnh kim hút sử dụng 19 b, Kim cắt 20 Đối với u cần lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh bệnh phẩm lớn để phân tích, kim cắt đáp ứng yêu cầu Kim cắt có phần lõm vào đầu kim để đựng bệnh phẩm, có dạng kim sử dụng kim Franseen (Cardinal Health, McGaw Park, IL) kim Westcott (BD Worldwide Medical, Franklin Lakes, NJ) Các kim sử dụng có kích thước từ 1822 G Kim Franseen có ba mặt vát mũi kim, xoay kim cắt bệnh phẩm miếng nhỏ tổ chức Kim Franseen chệch hướng dễ sử dụng so với kim Chiba có chiều dài tương tự, sử dụng với tổn thương sâu Kim Westcott có phần lõm gần đầu kim Khi xoay 360 độ, kim cắt phần tổ chức vào phần lõm 20 c, Kim cắt tự động 20 Kim sinh thiết cắt tự động sử dụng để lấy bệnh phẩm tổ chức Hầu hết kim sinh thiết Temno Achieve (Cardinal Health, McGaw Park, IL) thiết bị đôi sử dụng chế lò xo kích hoạt bắn kim mỏng đầu có phần lõm cứa bệnh phẩm, ống vỏ Chiều dài phần cắt đầu kim khác tùy kim Một số loại kim có loại kích thước đầu cắt, loại khác điều chỉnh Sử dụng kim sinh thiết tự động giúp nhà giải phẫu bệnh đọc kết tốt mảnh bệnh phẩm thu tương tự kim nhỏ gây tổn thương bệnh phẩm làm ảnh hưởng đến kết đọc Với cải tiến liên tục thiết kế kim sinh thiết nên độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán cho khối lành tính ác tính tăng lên rõ rệt Người ta sử dụng kim đồng trục kim sinh thiết lần để STXTN bệnh nhân có nốt phổi Kim thường dài 1015cm Đối với phần lớn bệnh nhân, dùng kim đồng trục tốt Một kim đồng trục gồm kim dẫn đường kim hút kim bắn tự động Ưu điểm phương pháp đồng trục gồm: Chỉ cần chụp lúc đầu để xác định vị trí kim, phần không cần chụp thêm phim Cả hai kim kim dẫn đường kim hút kim cắt qua đường Kim dẫn đường sử dụng để lấy bệnh phẩm lúc cuối trình sinh thiết Nhược điểm kỹ thuật đồng trục tạo lỗ hổng lớn màng phổi nguy khơng khí lọt vào lồng ngực kim bên rút .20 1.4.5 Kỹ thuật STXTN hướng dẫn CLVT .21 1.4.6 Sinh thiết phổi cắt sinh thiết phổi hút hướng dẫn CLVT 22 1.4.7 Ưu điểm hạn chế kỹ thuật 22 1.4.8 Giá trị chẩn đoán kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngự 24 1.4.9 Tai biến kỹ thuật 24 1.4.10 Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật 26 1.5 Chẩn đoán phân loại bệnh 27 1.5.1 Phân loại TNM 27 1.5.2 Phân loại giai đoạn bệnh 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng địa điểm nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 30 2.3 Thiết kế nghiên cứu 30 2.4 Cỡ mẫu chọn mẫu 30 2.5 Biến số số 31 2.6 Kỹ thuật công cụ thu thập thông tin 31 2.6.1 Công cụ thu thập thông tin: 31 2.6.2 Phương pháp tiến hành STXTN hướng dẫn CLVT 31 2.7 Xử lý phân tích số liệu 35 2.8 Các sai số cách khắc phục 36 2.9 Đạo đức nghiên cứu .36 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 38 3.1.1 Phân bố BN theo tuổi giới 38 3.1.2 Tiền sử thân gia đình 39 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng .40 3.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng 43 3.2 STXTN hướng dẫn chụp CLVT 48 3.2.1 Số mảnh sinh thiết 48 3.2.2 Kết giải phẫu bệnh bệnh phẩm STXTN .49 3.3 Tai biến kỹ thuật .51 Chương 54 BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắp lớp vi tính u phổi .54 4.1.1 Đặc điểm chung .54 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 59 4.1.3 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 60 4.1.4 Một số xét nghiệm khác 64 4.2 Kết sinh thiết xuyên thành ngực chẩn đoán u phổi 65 4.2.1 Đặc điểm kỹ thuật 65 4.2.2 Kết qủa mô bệnh học STCXTN hướng dẫn CLVT .66 4.2.3 Giá trị chẩn đoán .67 4.2.4 Các tai biến gặp phải 68 4.2.5 Các yếu tố liên quan đến tai biến 69 KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Hình 1.1.Nnốt bờ tua gai phổi 10 Hình 1.2 U phổi xâm lấn thành ngực trung thất 10 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 38 Bảng 3.2 Loại thuốc thời gian hút thuốc .39 Bảng 3.3 Tiền sử nghề nghiệp bệnh kèm theo 40 Bảng 3.4 Tiền sử gia đình 40 Bảng 3.5 Lý vào viện 40 Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 43 Bảng 3.7 Vị trí tổn thương phim chụp Xquang phổi 44 Bảng 3.8 Vị trí tổn thương 44 Bảng 3.9 Đặc điểm kích thước, hình dạng bờ tổn thương 45 Bảng 3.10 Độ sâu tổn thương 46 Bảng 3.11 Đặc điểm rối loạn thơng khí 47 Bảng 3.12 Giá trị số số xét nghiệm máu .47 Bảng 3.13 Hình ảnh nội soi phế quản 48 Bảng 3.14 Số mảnh sinh thiết 48 Bảng 3.15 Kết giải phẫu bệnh 49 Bảng 3.16 Phân loại mô bệnh học bệnh phẩm STXTN 50 Bảng 3.17 Cách xử lý tai biến .51 Bảng 3.18 Liên quan số lần sinh thiết với tai biến 52 Bảng 3.19 Liên quan kích thước tổn thương với tai biến .52 Bảng 3.20 Liên quan độ sâu tổn thương với tai biến .53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thời gian xuất triệu chứng đến nhập viện 42 Biểu đồ 3.2 Số lượng tổn thương 44 Biều đồ 3.3 Vị trí tổn thương 45 Biểu đồ 3.4 Số lần sinh thiết .49 Biểu đồ 3.5 So sánh kết Tế bào học với Mô bệnh học 50 Biểu đồ 3.6 Tai biến kỹ thuật .51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1.Nnốt bờ tua gai phổi 10 Hình 1.2 U phổi xâm lấn thành ngực trung thất 10 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 38 Bảng 3.2 Loại thuốc thời gian hút thuốc .39 Bảng 3.3 Tiền sử nghề nghiệp bệnh kèm theo 40 Bảng 3.4 Tiền sử gia đình 40 Bảng 3.5 Lý vào viện 40 Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 43 Bảng 3.7 Vị trí tổn thương phim chụp Xquang phổi 44 Bảng 3.8 Vị trí tổn thương 44 Bảng 3.9 Đặc điểm kích thước, hình dạng bờ tổn thương 45 Bảng 3.10 Độ sâu tổn thương 46 Bảng 3.11 Đặc điểm rối loạn thơng khí 47 Bảng 3.12 Giá trị số số xét nghiệm máu .47 Bảng 3.13 Hình ảnh nội soi phế quản 48 Bảng 3.14 Số mảnh sinh thiết 48 Bảng 3.15 Kết giải phẫu bệnh 49 Bảng 3.16 Phân loại mô bệnh học bệnh phẩm STXTN 50 Bảng 3.17 Cách xử lý tai biến .51 Bảng 3.18 Liên quan số lần sinh thiết với tai biến 52 Bảng 3.19 Liên quan kích thước tổn thương với tai biến .52 Bảng 3.20 Liên quan độ sâu tổn thương với tai biến .53 10,42,44,45,50,51,52 1-9,11-41,43,46-49,53- ... quản phổi Bệnh viện Ung bư u Hà Nội , với mục ti u sau: Đối chi u đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắp lớp vi tính u phổi bệnh viện ung bư u Hà Nội Nhận xét định kết sinh thiết xuyên thành ngực. .. nhi u bệnh viện Việt Nam, BVUBHN thực kỹ thuật từ năm 2009 chưa có tổng kết đánh giá hi u kỹ thuật này, thực đề tài: Nhận xét định đánh giá kết sinh thiết xuyên thành ngực chẩn đoán khối u phế quản. .. bào học, mô bệnh học sinh thiết phế quản, chải rửa phế quản, sinh thiết phế quản xuyên thành vùng tương ứng với khối u 15 Theo Cortese (1994) SPQ chẩn đốn dương tính 65 75% trường hợp UTPQ Spiro