ỨNG DỤNG THANG điểm HAPS (THE HARMLESS ACUTE PANCREATITIS SCORE) TRONG PHÂN LOẠN BỆNH NHÂN VIÊM tụy cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NGỌC HƯNG ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM HAPS (THE HARMLESS ACUTE PANCREATITIS SCORE) TRONG PHÂN LOẠN BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NGỌC HƯNG ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM HAPS (THE HARMLESS ACUTE PANCREATITIS SCORE) TRONG PHÂN LOẠN BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN NGỌC ÁNH Hà Nội - 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học nguyên nhân nguyên nhân viêm tụy cấp 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Nguyên nhân VTC 1.2 Chẩn đoán viêm tụy cấp 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng VTC 1.2.2 Cận lâm sàng VTC 1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC 1.3 Phân loại biến chứng VTC .7 1.3.1 Phân loại .7 1.3.2 Biến chứng VTC 1.4 Đánh giá mức độ tiên lượng VTC .10 1.4.1 Đánh giá mức độ nặng nhẹ dựa lâm sàng xét nghiệm theo tiêu chuẩn Ranson 10 1.4.2 Đánh giá mức độ nặng nhẹ dựa chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.11 1.5 Đại cương thang điểm HPAS đánh giá mức độ tiên lượng VTC 12 1.6 Tình hình nghiên cứu thang điểm HAPS phân loại viêm tụy cấp 13 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 14 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 14 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 14 2.2 Đối tượng nghiên cứu 14 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 14 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .15 2.3 Phương pháp nghiên cứu 15 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 15 2.3.2 Mẫu 15 2.3.3 Cách chọn mẫu 15 2.3.4 Kỹ thuật thu thập thông tin: .15 2.3.5 Công cụ thu thập thông tin: 15 2.3.6 Các bước thu thập số liệu: 15 2.4 Các biến số 16 2.4.1 Mục tiêu 16 2.5 Xử lý phân tích số liệu .20 2.6 Sai số khống chế sai số .20 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 20 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 21 3.1.1 Giới 21 3.1.2 Tuổi .21 3.1.3 Nguyên nhân .21 3.2 Mục tiêu 21 3.3 Mục tiêu 21 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 23 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 24 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .24 KẾ HOẠCH NHÂN SỰ THEO THỜI GIAN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân loại mức độ nặng viêm tụy cấp theo Atlanta 1992 2012 Bảng 1.2: 11 điểm dành cho bệnh nhân viêm tụy cấp rượu .10 Bảng 1.3: 10 dấu hiệu dành cho VTC sỏi mật 11 Bảng 1.4 Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng chụp cắt lớp vi tính 12 Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân nặng nhẹ theo thang điểm HAPS .21 Bảng 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân viêm tụy cấp nặng nhẹ theo thang điểm BISAP 21 Bảng 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân viêm tụy cấp nặng nhẹ theo thang điểm Ranson 22 Bảng 3.4 Tỉ lệ Bệnh nhân viêm tụy cấp nặng nhẹ theo phân loại Atlanta 2012 .22 Bảng 3.5 Bảng so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, AUC HAPS, BISAP RANSON 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp tổn thương viêm nhu mô tuyến tụy cấp tính từ nhẹ đến nặng gây tử vong Ở nước phương Tây khoảng 20% bệnh nhân VTC có tiến triển nặng số ca nặng có 10-30% dẫn đến tử vong điều trị tích cực [1] Về mặt giải phẫu bệnh, viêm tụy cấp chia làm hai nhóm lớn viêm tụy cấp thể phù nề viêm hoại tử chảy máu tỉ lệ tử vong hai nhóm 3% 17% [2], [3] Ở Việt Nam, VTC năm gần có xu hướng tăng Mặt khác, diễn biến viêm tụy cấp phức tạp khó lường trước nên việc đánh giá mức độ nặng trình tiến triển để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp phòng ngừa biến chứng cần thiết Hiện giới nói chung Việt Nam nói riêng có nhiều phương pháp đánh giá mức độ nặng thang điểm Ranson (1974), thang điểm Imrie (Glasgow) (1984), thang điểm Apache II thang điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng dựa cắt lớp vi tính (CTSI); nhiên chưa có thang điểm tỏ tối ưu việc xác định mức độ tiên lượng viêm tụy cấp 30 phút đầu để từ phân loại xem bệnh nhân cần điều trị thông thường, bệnh nhân cần điều trị tích cực từ giảm chi phí điều trị tăng tỉ lệ sống, để lại di chứng bệnh nhân viêm tụy cấp Hiện Việt Nam có nhiều nghiên cứu viêm tụy cấp nghiên cứu tiên lượng để đánh giá bệnh nhân viêm tụy cấp thời gian đầu nhập viện chưa công bố nhiều Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Ứng dụng thang điểm HPAS (The Harmless Acute Pancreatitis Score) phân loại bệnh nhân viêm tụy cấp” với mục tiêu sau: Nhận xét thay đổi thang điểm HAPS (The Harmless Acute Pancreatitis Score) bệnh nhân viêm tụy cấp Đánh giá vai trò của thang điểm HAPS tiên lượng bệnh nhân viêm tụy cấp CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học nguyên nhân nguyên nhân viêm tụy cấp 1.1.1 Dịch tễ học VTC bệnh phổ biến đường tiêu hóa, dẫn đến gánh nặng lên kinh tế, thể chất [4] Tại Hoa Kỳ, năm 2009, VTC bệnh lý tiêu hóa phổ biến với chi phí điều trị 2.6 tỉ đô la Các nghiên cứu gần cho thấy tỉ lệ mắc VTC thay đổi từ 4.9 đến 73.4 ca 100.000 toàn giới [5] Từ điều tra Bệnh viện Quốc Gia năm 1988 đến năm 2003 cho thấy nhập viện VTC tăng từ 40 100.000 dân năm 1998 lên 70 người 100.000 nghìn dân năm 2002 Mặc dù tỷ lệ tử vong VTC giảm dần theo thời gian tỷ lệ tử vong chung dân số VTC không thay đổi [5] 1.1.2 Nguyên nhân VTC - Nguyên nhân hay gặp:  Sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật  Giun chui ống mật chủ, ống tụy  Rượu, ăn nhiều đạm  Tăng triglycerid máu  Có thai - Ngun nhân gặp:  U tụy  Thuốc: azathioprin, thiazid, metronidazol…  Chấn thương tụy  Cường cận giáp trạng  Nhiễm trùng  Bệnh lý mạch máu  Bệnh tự nhiễm 1.2 Chẩn đoán viêm tụy cấp 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng VTC Triệu chứng lâm sàng VTC diễn đột ngột, cấp tính phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, mức độ tổn thương tụy mức độ hoạt hóa men tụy thường khơng đặc hiệu có dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn đặc biệt VTC hoại tử: 1.2.1.1 Triệu chứng [1] - Đau bụng: triệu chứng hay gặp (95% bệnh nhân VTC), tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau bụng thể khác (thường khơng có tiền sử, ngun nhân rõ ràng):  VTC sỏi, tính chất đau điển hình đột ngột đau bụng vùng thượng vị, đau dao dâm, đau lan sau lưng  VTC ngun nhân chuyển hóa, rượu tính chất đau thường không đột ngột không khu trú dội trường hợp sỏi - Nôn buồn nôn gặp 85% bệnh nhân VTC, nhiên sau nơn triệu chứng đau bụng khơng thun giảm - Bí trung đại tiện: Do tình trạng liệt ruột năng, bệnh nhân khơng trung tiện, khơng ngồi, bụng chướng đầy tức khó chịu - Khó thở: đau, tràn dịch màng bụng, màng phổi 1.2.1.2 Triệu chứng toàn thân - Sốt: khoảng 60% bệnh nhân VTC có biểu sốt nhẹ, bệnh nhân sốt cao dấu hiệu điểm viêm đường mật viêm tụy hoại tử - Mạch, huyết áp:  Hầu hết VTC thể nhẹ: mạch, huyết áp thường không trầm trọng  Với bệnh nhân VTC thể nặng (chiếm khoảng 40% bệnh nhân VTC) có biểu nhịp tim nhanh, tụt huyết áp hậu giảm thể tích lòng mạch có tượng quản, giãn mạch chảy máu 1.2.1.3 Triệu chứng thực thể - Bụng chướng: Bụng chướng có chướng vùng rốn nhiều hơn, gõ vang liệt ruột Khi bụng có nhiều dịch gõ đục vùng thấp - Phản ứng thành bụng: Có thể phản ứng thành bụng khu trú hay toàn vùng rốn, xuất vùng hạ sườn phải nguyên nhân vùng rốn - Mảng xuất huyết rốn (dấu hiệu Cullen): Có thể thấy mảng cứng vùng thượng vị, có lan sang hai vùng sườn, ranh giới không rõ, không di động, ấn đau, cảm giác tụy tượng hoại tử mỡ - Điểm sườn lưng hay hai bên đau: Có hầu hết bệnh nhân VTC, điểm Mayo-Robson Korte mô tả từ năm 1906 - Có thể thấy vàng da kèm gan to, túi mật to sỏi, giun đường mật gây tình trạng ứ mật viêm gan - Trường hợp VTC thể nặng thấy vết bầm tím mạn sườn (dấu hiệu Grey Turner) quanh rốn (dấu hiệu Cullen), suy hô hấp, suy thận, tràn dịch màng phổi, sốc, suy đa tạng 1.2.2 Cận lâm sàng VTC 1.2.2.1 Xét nghiệm huyết học – sinh hóa: - Amylase máu: xét niêm phổ biến để chẩn đốn VTC, bình thường nồng độ amylase máu 20 lần/phút - Bạch cầu máu (đơn vị G/l):  Loại biến: Biến nhị phân  Cách thu thập: Làm xét nghiệm  Mô tả biến số: dương tính bạch cầu >12 G/l bạch cầu 12 G/l 25g/dL ≤25 g/dL - Tràn dịch màng phổi:  Loại biến: Biến nhị phân  Cách thu thập: Khám lâm sàng chụp X-quang ngực thẳng  Mơ tả biến số: Dương tính khám lâm sàng có hội chứng ba giảm chụp Xquang có hình ảnh tràn dịch màng phổi - Đường máu tĩnh mạch (đơn vị mmol/l) nhập viện:  Loại biến: Biến nhị phân  Cách thu thập: Làm xét nghiệm  Mô tả biến số: Khoảng chia >11.1 mmol/l ≤11.1 mmol/l - LDH (đơn vị UI/L) nhập viện:  Loại biến: Biến nhị phân  Cách thu thập: Làm xét nghiệm  Mô tả biến số: Khoảng chia >350 UI/L ≤ 350 UI/L - AST (đơn vị UI/L) nhập viện:  Loại biến: Biến nhị phân  Cách thu thập: Làm xét nghiệm  Mô tả biến số: Khoảng chia >250 UI/L ≤250 UI/L - Canxi máu (đơn vị mmol/l):  Loại biến: Biến định lượng  Cách thu thập: Làm xét nghiệm 18  Mô tả biến số: Canxi máu làm 48 đầu - Hematocrit giảm sau 48 (Đơn vị %)  Loại biến: Biến nhị phân  Cách thu thập: Làm xét nghiệm  Mô tả biến số: Khoảng chia >10% 10% Tính theo cơng thức: Hematocrit giảm = hematocrit sau 48 - hematocrit vào viện (đơn vị %) - PaO2 48 (đơn vị mmHg)  Loại biến: Biến nhị phân  Cách thu thập: Làm xét nghiệm  Mô tả biến số: PaO2 số để đánh giá mức độ suy hô hấp Khoảng chia >60 mmHg ≤60 mmHg - Lượng base thiếu (Đơn vị mEq/L):  Loại biến: Biến nhị phân  Cách thu thập: Làm xét nghiệm  Mơ tả biến số: Khí máu làm vòng 48 Khoảng chia >4mEq/L 4mEq/L - Ước lượng lượng dịch (đơn vị: lít)  Loại biến: Biến nhị phân  Cách thu thập:  Mô tả biến số: Khoảng chia >6 lít ≤6 lít - Bệnh nhân VTC phân loại vào bảng điểm  Bảng điểm HAPS  Bảng điểm RANSON  Bảng điểm Balthazar  Phân chia mức độ bệnh theo Atlanta  Thang điểm Marshall 19 2.5 Xử lý phân tích số liệu Số liệu phân tích phần mềm SPSS 16.0 Các thuật toán thống kê sử dụng: + Các biến rời rạc: mô tả tham số tỉ lệ % + Các biến liên tục: Shapiro- Wilk test sử dụng để kiểm định phân bố số liệu Nếu phân phối chuẩn, biến mơ tả tham số trung bình độ lệch chuẩn Nếu phân phối không chuẩn, biến mô tả tham số Q1, Q2, Q3 + Xác định mối tương quan hai biên định tính: tính OR- tỷ xuất chênh Nếu khoảng tin cậy 95% khơng bao gồm 1: OR >1: có mối liên quan nhóm phơi nhiễm biến kết qủa với mức ý nghĩa thống kê 95% OR = 1: mối liên quan OR < 1: có mối tương quan nhóm phơi nhiễm biến kết với mức ý nghĩa thống kê 95% 2.6 Sai số khống chế sai số 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành với đồng ý lãnh đạo khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu tiến hành trung thực tuân thủ nguyên tắc đạo đức nghiên cứu khoa học Nghiên cứu tiến hành với đồng ý bệnh nhân, thơng tin giữ kín Số liệu thu thập phục vụ cho mục đích nghiên cứu, trình bày dạng vơ danh kết nghiên cứu công bố 20 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Giới - Biểu đồ tròn với nhóm nam nữ - Nhận xét: Sự khác biệt tỉ lệ nhóm nam nữ 3.1.2 Tuổi - Biểu đồ cột - Nhận xét: Sự khác biệt tỉ lệ nhóm tuổi viêm tụy cấp 3.1.3 Nguyên nhân - Biểu đồ tròn với nhóm nguyên nhân - Nhận xét: Sự khác biệt tỉ lệ nhóm nguyên nhân 3.2 Mục tiêu Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân nặng nhẹ theo thang điểm HAPS Số BN Tỷ lệ (%) Tổng số BN Viêm tụy cấp nhẹ Viêm tụy cấp nặng 3.3 Mục tiêu Bảng 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân viêm tụy cấp nặng nhẹ theo thang điểm BISAP Số BN Tỷ lệ (%) Tổng số BN Viêm tụy cấp nhẹ Viêm tụy cấp nặng Bảng 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân viêm tụy cấp nặng nhẹ theo thang điểm Ranson 21 Số BN Tỷ lệ (%) Tổng số BN Viêm tụy cấp nhẹ Viêm tụy cấp nặng Bảng 3.4 Tỉ lệ Bệnh nhân viêm tụy cấp nặng nhẹ theo phân loại Atlanta 2012 Số BN Tỷ lệ (%) Tổng số BN Viêm tụy cấp nhẹ Viêm tụy cấp nặng Bảng 3.5 Bảng so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, AUC HAPS, BISAP RANSON Độ nhạy HAPS BISAP MARSHALL Độ đặc hiệu AUC 22 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến bàn luận theo mục tiêu kết nghiên cứu 23 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dự kiến kết luận theo mục tiêu kết nghiên cứu DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Dự kiến kiến nghị theo mục tiêu kết nghiên cứu 24 KẾ HOẠCH NHÂN SỰ THEO THỜI GIAN TÀI LIỆU THAM KHẢO TS Nguyễn Quốc Anh., PGS.TS Ngô Quý Châu cộng (2011) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa, 487-491 van Santvoort H.C., Bakker O.J., Bollen T.L cộng (2011) A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome Gastroenterology, 141(4), 1254–1263 Singh V.K., Bollen T.L., Wu B.U cộng (2011) An assessment of the severity of interstitial pancreatitis Clin Gastroenterol Hepatol, 9(12), 1098–1103 Peery A.F., Dellon E.S., Lund J cộng (2012) Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update Gastroenterology, 143(5), 1179-1187.e3 Kothari D., Babineau M., Hall M cộng (2018) Preventing Hospitalization in Mild Acute Pancreatitis Using a Clinical Pathway in the Emergency Department J Clin Gastroenterol, 52(8), 734–741 Nguyễn Công Hoan Nghiên cứu gia trị siêu âm, chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn tiên lượng viêm tụy cấp, PGS.TS Ngô Quý Châu (2012) Bệnh học nội khoa tập 54-62 Ruan G.J Mukherjee S (2019) Ranson Criteria StatPearls StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện I II Phần hành Họ tên Năm sinh …………………………… Nam/Nữ: Địa Ngày nhập viện…………………… Ngày xuất viện Mã số bệnh án Lâm sàng (Đánh dấu X vào ơ) Có 10 11 12 13 14 III Không Đau bụng điển hình viêm tụy cấp Phản ứng thành bụng và/hoặc cảm ứng phúc mạc Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15 điểm Nhiệt độ nách >37.5 độ C < 35.5 độ C Nhịp tim > 90 lần / phút Nhịp thở > 20 lần / phút Tràn dịch màng phổi Tuổi > 55 Tuổi > 60 Tuổi > 70 Cận lâm sàng (Đánh dấu X vào ô) Viêm tụy cấp sỏi (Nếu viêm tụy cấp không sỏi chuyển sang mục 2) Khi nhập viện Có Creatinin máu < 2mg/dL Hematocrits < 43% nam 39.6% nữ Bạch cầu máu >16 G/L LDH > 350 UI/L Đường máu > 11.1 mmol/l AST > 250 UI/L Ure ≥22 mg/dl Không Sau 48 Có Khơng Có Khơng Có Không Giảm hematocrits > 10% Ure tăng > 5mg /dl Calci máu < 8mmol /l PaO2 4mEq/L Ước lượng dịch >6 lít Viêm tụy cấp không sỏi Khi nhập viện Creatinin máu < 2mg/dL Hematocrits < 43% nam 39.6% nữ Bạch cầu máu >18 G/L LDH > 400 UI/L Đường máu > 12.2 mmol/l AST > 250 UI/L Ure ≥22 mg/dl Sau 48 Giảm hematocrits > 10% Ure tăng > 2mg /dl Calci máu < 8mmol /l Thiếu hụt Base > 5mEq/L Ước lượng dịch >4 lít ... tài: Ứng dụng thang điểm HPAS (The Harmless Acute Pancreatitis Score) phân loại bệnh nhân viêm tụy cấp với mục tiêu sau: Nhận xét thay đổi thang điểm HAPS (The Harmless Acute Pancreatitis Score). .. 3.1 Phân loại bệnh nhân nặng nhẹ theo thang điểm HAPS .21 Bảng 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân viêm tụy cấp nặng nhẹ theo thang điểm BISAP 21 Bảng 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân viêm tụy cấp nặng nhẹ theo thang điểm. .. Tổng số BN Viêm tụy cấp nhẹ Viêm tụy cấp nặng 3.3 Mục tiêu Bảng 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân viêm tụy cấp nặng nhẹ theo thang điểm BISAP Số BN Tỷ lệ (%) Tổng số BN Viêm tụy cấp nhẹ Viêm tụy cấp nặng Bảng