Nghiên cứu tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tínhlympho bào, protein phản ứng c và procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân viêm tụy cấp’’

Vì vậy việc đánh giámức độ nặng Trong 24 giờ đầu và trong quá trình tiến triển của bệnh để lựa chọnphương pháp điều trị tối ưu và phòng các biến chứng của bệnh là rất cần thiết.Chính vì

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là một tình trạng viêm cấp tính của tụy kết hợp vớihoại tử, phù nề, tự tiêu và chảy máu mô tụy ở các mức độ khác nhau Ở cácnước phương tây khoảng 20% trường hợp VTC có tiến triển lâm sàng nặng, tỷ

lệ tử vong VTC nặng với biến chứng nhiễm trùng vào khoảng 10 – 30% và cóthể tăng lên đến 50% khi có suy tạng tiếp diễn Ở Việt Nam gần đây VTC có

xu hướng gia tăng [1]

Diễn biến của VTC rất phức tạp, khó lường trước Vì vậy việc đánh giámức độ nặng Trong 24 giờ đầu và trong quá trình tiến triển của bệnh để lựa chọnphương pháp điều trị tối ưu và phòng các biến chứng của bệnh là rất cần thiết.Chính vì vậy, có rất nhiều phương pháp đánh giá mức độ nặng của VTCnhư thang điểm Ranson 1974, thang điểm Imrie (Glasgow) 1984, APACHE II(1985) và dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CTSI), tuy nhiên chưa có phươngpháp nào có thể đáp ứng được xác định mức độ và tiên lượng VTC một cáchchính xác trong giai đoạn sớm Cùng với những hiểu biết mới về bệnh sinhcủa VTC, các nghiên cứu về các chỉ số huyết học, sinh hóa để tiên lượngVTC đã được đề cập nhiều trong các nghiên cứu gần đây Các chỉ số đơngiản, cho kết quả nhanh chóng và có thể đánh giá mức độ nặng của VTCtrước khi có suy tạng, hoại tử, nhiễm trùng như procalcitonin, cáccytokin(interleukin-6, interleukin-8) Tuy nhiên xét nghiệm này có giá thànhcao, khó làm trong các cơ sở y tế tuyến dưới [2], [11] Protein phản ứng C làtiêu chuẩn sử dụng rộng rãi trong dự báo mức độ nghiêm trọng của VTC, tuynhiên nồng độ Protein phản ứng C huyết thanh chỉ tăng rõ sau 24 – 48 giờnên các chỉ số tăng sớm hơn: TNF-α, IL-6, IL-8 đã được đề nghị sử dụng chonhững bệnh nhân đến sớm, khi nồng độ Protein phản ứng C huyết thanh chưatăng [2], [20]

Xét nghiệm máu ngoại vi là một xét nghiệm thường quy và được làm ởtất cả bệnh nhân VTC Các thành phần bạch cầu bao gồm bạch cầu đa nhântrung tính và lympho bào được sử dụng riêng rẽ như yếu tố đánh giá tìnhtrạng viêm Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong khi lymphobào bị giảm đi ở bệnh nhân VTC [3],[4] Sự gia tăng của bạch cầu đa nhântrung tính đồng thời với sự giảm đi của lympho bào đã được nghiên cứu nhiềutrước đó ở các bệnh nhân nhiễm trùng nặng, stress sau phẫu thuật, ung thư ,bệnh lý tim mạch [5],[6],[7],[9]…Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/ lymphobào là công cụ đo lường sự mất cân bằng giữa hai thành phần bạch cầu này,

và chính xác hơn tổng số bạch cầu hoặc các thành phần bạch cầu riêng rẽbạch cầu đa nhân trung tính và lympho bào Đã có rất nhiều nghiên cứu về tỷ

lệ bạch cầu đa nhân trung tính trên lympho bào ở các bệnh nhiễm trùng nặng,ung thư, nhồi máu cơ tim [9] …cho thấy tỷ số này có giá trị tốt hơn là tổng sốlượng bạch cầu và các thành phần bạch cầu đa nhân trung tính và lympho bàokhi xét riêng rẽ Gần đây đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về giá trị tỷ lệbạch cầu đa nhân trung tính/ lympho bào, đánh giá tiên lượng mức độ nặngnhẹ VTC trong vòng 48 giờ đầu nhập viện và xác định một tỷ lệ tối ưu để dựbáo tình trạng nặng của bệnh [10],[11]

Ở Việt Nam đã có nghiên cứu về Protein C phản ứng, Procalcitoninhuyết thanh trong VTC, nhưng chưa có nghiên cứu nào được công bố về giátrị của tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trên lympho bào ở bệnh nhân VTC.Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu tỷ lệ bạch cầu

đa nhân trung tính/lympho bào, Protein phản ứng C và Procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân viêm tụy cấp ’’ được tiến hành với hai mục tiêu:

1. Nghiên cứu sự thay đổi tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/ lympho bào, nồng độ Protein phản ứng C và Procalcitonin ở bệnh nhân viêm tụy cấp.

2. Đánh giá giá trị tiên lượng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/lympho bào với nồng độ Protein phản ứng C và Procalcitonin huyết thanh trong các mức độ viêm tụy cấp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 LỊCH SỬ VTC

VTC được mô tả đầu từ thế kỷ XVI qua mổ tử thi và áp xe tụy Aubert(1579) và Tupius (1641) mô tả lần đầu [12]

Đến thế kỷ XIX (1886) Chiaria nêu lên thuyết tự tiêu để giải thích cho sựhoát hóa enzym ngay tại tuyến tụy, khởi đầu cho tiến trình VTC Tiếp đó mộtloạt các giả thuyết; thuyết ống dẫn của Opie (1901), thuyết trào ngược dịchmật của Claude Bernard và Mark (1984), thuyết oxy hóa quá mức của Levy(1993) và các thuyết khác: thuyết thấu kính, thuyết vận mạch, thuyết dị ứng[13],[14],[15],[16] Tuy nhiên chưa thuyết nào giải thích thỏa đáng cơ chếbệnh sinh của VTC

Năm 1927 Elman phát hiện sự tăng amylase máu bệnh nhân VTC đã đánhdấu sự ra đời của việc ứng dụng các chỉ số sinh hóa trong chẩn đoán VTC [14].Năm 1945 Tôn Thất Tùng đã tập hợp 54 bệnh án phân tích một cách khátoàn diện về: đặc điểm lâm sàng, tính chất tổn thương giải phẫu bệnh, đốichiếu giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh, đưa ra những chứng minh về cănnguyên của VTC [17]

Năm 1967 hội nghị chuyên đề tại Marseilles đưa ra phân loại bệnh họclâm sàng VTC Tháng 9 năm 1992 hội nghị Atlanta với tập hợp của 40chuyên gia thuộc 6 chuyên khoa đến thừ 15 quốc gia khác đã đưa ra phân loạiVTC dựa trên lâm sàng [18],[19] Từ những năm 90 của thế kỷ XX các nhànghiên cứu ngày càng quan tâm đến vai trò của các chất trung gian trong phảnứng viêm như các cytokines trong cơ chế bệnh sinh của VTC

Đến nay, tuy đã đạt được nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưngVTC là một bệnh còn phải tiếp tục nghiên cứu.

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về VTC chủ yếu của các nhà ngoại khoanên tần suất bệnh còn thấp, chưa có con số thống kê chính thức tổng số bệnhnhân mắc bệnh mỗi năm Bệnh có xu hướng tăng những năm gần đây, tạiKhoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, năm 2000 đến 2001 có 180 bệnh nhânVTC [21].

1.2.2 Nguyên nhân VTC

Có nhiều nguyên nhân gây VTC, trongđó nhóm nguyên nhân do giun,sỏi mật - tụy, rượu chiếm 60 – 80%

Các nguyên nhân khác:

- Do nguyên nhân chuyển hóa: Tăng triglyceride, tăng calci máu

- Do thuốc: Azathioprine, 6 – mercaptopurine, cimetidine…

- Do nguyên nhân nhiễm khuẩn: nhiễm trùng (Quai bị, CMV, virusVGB, HIV, Mycoplasma, Toxoplamosis)

- Do nguyên nhân tự miễn: Viêm tụy tự miễn, bệnh viêm đường ruột do

tự miễn, các bệnh tự miễn hệ thống: bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm quanhđộng mạch thể nút, bệnh Vegener và bệnh Behcet…

- Do nguyên nhân bẩm sinh: Tụy đôi, do chit hẹp và co thắt của cơ vòng Oddi

- Do nguyên nhân di truyền: VTC di truyền

- Nhóm nguyên nhân do thầy thuốc: VTC sau ERCP, sau phẫu thuật

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VTC

Có nhiều yếu tố nguyên nhân trong bệnh sinh của VTC nhưng cơ chếchủ yếu của VTC đến nay vẫn hoàn toàn chưa được biết rõ

Các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của VTC [13]

- Thuyết tắc nghẽn và trào ngược: Tắc nghẽn đường dẫn mật tụy do sỏi,giun, u …hoặc do kích thích tiết dịch tụy quá nhiều như ăn nhiều sau một thờigian nhịn đói…sự tắc nghẽn này thường kèm theo sự trào ngược dịch ruột vàdịch tụy đã được hoạt hóa khi đến tá tràng và cũng có thể kèm theo dịch mật lànhững yếu tố gây hoạt hóa enzyme tụy ngay trong tụy

- Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy: Tăng tính thấm của niêm mạc ốngtụy, gây thoát các phân tử phospholipase A, trypsin và elastase vào mô kẽ

- Thuyết tự tiêu: Các tiền enzyme trypsinogen, chymotrypsinogen,proelastastase và phospholipase A được hoạt hóa ngay bên trong tụy gâytiêu hủy màng tế bào, tiêu hủy protein, gây phù nề, chảy máu mô kẽ, tổnthương mạch máu, hoại tử mạch máu, hoại tử mỡ và hoại tử nhu mô tụy.Tổn thương mô giải phóng các chất hoạt mạch gây giãn mạch, tăng tínhthấm thành mạch và phù nề làm giảm thể tích tuần hoàn nặng nề sẽ gây sốc, làm nặng thêm tình trạng thiếu máu, thiếu oxy, thúc đẩy hoại tử giatăng Tuy nhiên cơ chế hoạt hóa các enzyme của tụy bên ngoài đường tiêuhóa vẫn chưa rõ Một số tác giả khác cho rằng men tụy tự hoạt hóa dưới tácđộng của enzyme lysosom hydrolase

- Thuyết oxy hóa quá mức của Levy (1993): sự sản xuất quá mức các gốcoxy hóa tự do là các peroxyd được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzyme của hệthống Microsom 450 và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này.Thuyết này giải thích được vai trò của rượu và một số thức ăn trong VTC

Những đặc điểm chính trong sinh lý bệnh học của VTC [23],[24].

- Sinh lý bệnh học của VTC gồm sự hoạt hóa và giải phóng của cácenzyme tụy vào trong mô kẽ gây nên sự tự tiêu của tụy và suy đa tạng saukhi giải phóng các enzyme vào hệ tuần hoàn Giai đoạn khởi đầu của bệnhbắt nguồn từ sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin trong các tế bào nangtuyến và đến lượt chúng lại hoạt hóa các enzyme khác như elastase vàphospholipase A2; hoạt hóa hệ thống bổ thể và hệ kinin huyết tương, Peptidhoạt hóa trypsinogen (TAP) – chất được tách ra khi hoạt hóa trypsinogenthành trypsin, được tìm thấy trong tổ chức tụy trong cả viêm tụy ở người vàthực nghiệm trên động vật; nồng độ peptid này càng cao trong huyết tương,nước tiểu, dịch màng bụng, bệnh càng nặng Để tránh sự hoạt hóa sớm, cácenzyme tiêu hóa được tổng hợp trong các tế bào nang tuyến và được giảiphóng dưới dạng các tiền chất không hoạt tính Khi đi qua phức bộ Golgi,những enzyme tiêu hóa này được tách biệt khỏi các enzyme lysosome khác –tác nhân có thể hoạt hóa trypsinogen thành trypsin Các enzyme tiêu hóa vàenzyme lysosom cùng ở trong tế bào nang tuyến là một đặc tính quan trọngcủa tổn thương tụy trong VTC thực nghiệm nhưng trong VTC ở người vẫncòn chưa rõ Một đặc tính quan trọng khác được tìm thấy ở VTC thựcnghiệm là sự phá vỡ của hàng rào quanh các tế bào nang tuyến và các tế bàoống dẫn trong tụy làm thoát các enzyme tụy vào mô kẽ [25]

- Sự hoạt hóa enzyme của tụy không phải là yếu tố duy nhất có liên quantrong sinh lý bệnh của VTC Sau khi hoạt hóa trypsinogen thành trypsin, mộtphản ứng viêm tại chỗ được bắt đầu, dẫn đến kết quả giải phóng các hóa chất

trung gian của phản ứng viêm Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tổnthương tụy bắt nguồn từ sự giải phóng các hóa chất trung gian gây viêm ở dạngtiền chất như các cytokine IL-1, IL-6, IL-8 và đồng thời bởi sự hoạt hóa các tếbào gây viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và lympho bào.Nồng độ của một số cytokine như IL-1, Il-6, yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) cóliên quan đến mức độ nặng nhẹ của VTC Thực nghiệm điều trị bằng kháng thụthể của IL-1 ngăn chặn sự sản sinh các gốc oxy tự do và điều trị bằng chất đốikháng thụ thể của yếu tố hoạt hóa tiểu cầu cải thiện kết quả điều trị bệnh [26].

- Sự hoạt hóa các tế bào biểu mô cho phép sự xuyên biểu mô của bạchcầu trung tính, mono, lympho vào trong tụy và các hóa chất trung gian đượcgải phóng từ các tế bào này như Neutrophil Elastase có thể gây tổn thươngnhiều hơn cả các enzyme của tụy Các hóa chất trung gian gây viêm giảiphóng từ bạch cầu trung tính và đại thực bào còn gây tổn thương thành mạch,làm tăng tính thấm của các mạch máu nhỏ dẫn đến phù nề làm giảm cấp máugây thiếu oxy tổ chức ở nhu mô tụy Sự thiếu oxy tổ chức và sự tăng sản sinhcác gốc oxy tự do cũng góp phần làm tăng tổn thương

- Như vậy, bất kỳ nguyên nhân ban đầu là gì rượu, sỏi mật,…mức độ nặngcủa VTC có liên quan đến sự tổn thương các tế bào nang tuyến và sự hoạt hóa củanhiều tế bào khác như bạch cầu trung tính, mono, lympho và các tế bào biểu mô.Các biến chứng tại chỗ, toàn thân xảy ra theo sau sự giải phóng số lượng lớn cáchóa chất trung gian do sự hoạt hóa của các tế bào này [27]

- Nồng độ của một số chất trung gian này có liên quan đến mức độ nặngnhẹ của VTC, nhìn chung nồng độ của các chất này càng cao VTC càng nặng,đây cũng là cơ sở để đánh giá mức độ nặng nhẹ của VTC dựa vào định lượngnồng độ của một số chất trung gian trong huyết thanh

Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của VTC theo Jean-Louis F và CS

1.4 CHẨN ĐOÁN VTC

1.4.1 Triệu chứng lâm sàngVTC

Triệu chứng lâm sàng VTC diễn ra hết sức cấp tính, đột ngột, diễn biếnphức tạp có thể có dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt trong VTC hoại tử [22]

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng là dấu hiệu nổi bật nhất, là lí do để bệnh nhân đi khám bệnh.Đau bụng thường xuất hiện một cách đột ngột ở vùng thượng vị, có thể lanlên ngực, ra hai mạn sườn hai bên, xiên ra sau lưng Đau bụng liên tục, dữ dộikéo dài nhiều giờ, có thể đau khởi phát sau khi ăn, sau bữa ăn nhiều rượu thịt.Cũng có khi đau bụng khởi phát tự nhiên Đau bụng dữ dội do viêm tụy giảiphóng ra các enzyme, đặc biệt là enzyme tiêu protein gây tiêu hủy màng tếbào gây giãn mạch, chảy máu mô kẽ, thoát dịch gây sốc

Gi i phóng các ải phóng các

ch t trung gian ất trung gian H u quải phóng các ậu

Ho t hóa t ạt hóa tế ế bào

Tổn thương tế bào tuyến

IL- 1 IL- 6 IL- 8 IL- 10 IL- 11 TNF- α NNO PAF

Gi i phóng các enzyme c a t y ải phóng các ủa tụy ụy

TB Lympho

TB n i mô ội mô

- Nôn: Đa số các trường hợp bệnh nhân có nôn hoặc buồn nôn, lúc đầunôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch, nôn xong bệnh nhân đỡ đau hoặc không.

- Bí trung đại tiện: Do tình trạng liệt ruột cơ năng, bệnh nhân không trungtiện, không đi ngoài, bụng trướng và đầy tức khó chịu

- Khó thở: Do đau, tràn dịch màng bụng, màng phổi

1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Sốt: Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao trong VTC dosỏi mật viêm đường mật

có những mảng tím ở chân tay, thân thể, thở nhanh nông

1.4.1.3.Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng: Bụng chướng đều, có khi chướng ở vùng trên rốn nhiềuhơn, gõvang do liệt ruột cơ năng Không có quai ruột nổi, rắn bò như trongtắc ruột cơ học, các tác giả gọi là giả tắc ruột Khi ổ bụng nhiều dịch có thể gõđục vùng thấp

- Phản ứng thành bụng: Có thể phản ứng thành bụng khu trú hay toàn

bộ vùng trên rốn, xuất hiện ở hạ sườn phải khi nguyên nhân gây VTC là dosỏi mật

- Mảng xuất huyết trên rốn (dấu hiệu Cullen): Có thể thấy mảng cứngvùng thượng vị, có khi lan sang hai vùng dưới sườn, ranh giới không rõ,không di động, ấn đau, cảm giác ngay dưới tụy do hiện tượng hoại tử mỡ

- Điểm sườn lưng một hay hai bên đau: Có ở hầu hết các bệnh nhânVTC, điểm này được Mayo – Robson và Korte mô tả từ năm 1906, được TônThất Tùng cho là một triệu chứng quan trọng của VTC.

- Có thể thấy vàng da kèm gan to, túi mật to do sỏi, giun đường mật gâytình trạng ứ mật hoặc do viêm gan

- Trường hợp nặng (nhất là trong VTC thể hoại tử): Có thể thấy vết bầmxanh tím ở mạn sườn (dấu hiệu Grey Turner) hoặc ở quanh rốn (dấu hiệuCullen), suy hô hấp, suy thận, tràn dịch màng phổi, suy đa tạng, sốc Trườnghợp VTC có suy tạng thường diễn biến xấu, tỷ lệ tử vong rất cao

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng VTC

1.4.2.1 Xét nghiệm huyết học – sinh hóa

- Amylase máu: Giá trị bình thường < 220U/l do tụy tiết ra chỉ có 40%,còn 60% là của nước bọt, 85% VTC có tăng Amylase máu Amylase máu bắtđầu tăng từ 4 – 12 giờ sau khi đau, tăng cao sau 24 giờ, duy trì trong 2 – 3ngày và về bình thường sau 3 – 5 ngày Amylase tăng gấp 3 lần giá trị bìnhthường trở lên kết hợp với triệu chứng lâm sàng mới có giá trị chẩn đoánVTC [28]

- Lipase máu: Chỉ có nguồn gốc từ tụy nên tính đặc hiệu cao hơnamylase máu Lipase phải tăng gấp 3 lần giá trị bình thường cao nhất (250U/l)mới có giá trị chẩn đoán VTC [28] Ngoài ra do sự tăng lipase máu tồn tại kéodài hơn tăng amylase máu, nên lipase sẽ là một xét nghiệm để chẩn đoán vàtheo dõi VTC tốt hơn, nhất là khi bệnh nhân đến muộn Tuy nhiên tăng lipasemáu cũng không chỉ đặc hiệu trong VTC mà còn tăng trong các bệnh lý khácnhư thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, suy thận

- Một số xét nghiệm đánh giá mức độ viêm: Không đặc hiệu và tăngtrong nhiều tình trạng bệnh lý có viêm, chủ yếu đánh giá mức độ nặng nhẹcủa bệnh, qua đó giúp tiên lượng VTC

+ Một số cytokine IL-6, IL-8 tăng sớm trong những giờ đầu, nhanhchóng giảm về bình thường sau 2 – 3 ngày, càng cao VTC càng nặng.

+ CRP: Tăng rõ sau 24 – 48 giờ, giá trị bình thường <1mg/dl, mức độtăng CRP liên quan mức độ nặng của VTC [20]

+ Calci, Magie máu: Các trường hợp VTC hoại tử, sự giảm calci máu làhậu quả của calci kết hợp với acid béo tự do được giải phóng trong quá trìnhphân hủy lipid để tạo ra hình ảnh vệt nến

+ AST, ALT: Trong VTC hoại tử, AST tăng cao hơn ALT và tăng gấp 5lần bình thường

+ Đường máu: Tăng do hiện tượng tụy hoại tử, dẫn đến giảm tiết insulinhoặc trong giai đoạn đầu do đau quá mức dẫn đến tăng tiết catecholamine

Sự tăng đường máu, giảm calci máu có thể chỉ thoáng qua rồi trở về bìnhthường nhưng nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thường gặp trong VTCnặng và có ý nghĩa tiên lượng

+ Bilirubin máu: Bilirubin tăng trong trường hợp có tắc mật, đây là dấuhiệu gián tiếp chỉ điểm có sự cản trở lưu thông ở đường mật

+ LDH: Trong VTC nồng độ LDH tăng gấp 1,5 lần bình thường

+ BC thường tăng, với tăng BC đa nhân trung tính

+ Hematocrid tăng do tình trạng cô đặc máu

+ Ure máu tăng do mất nước và là tăng ure trước thận

+ Ngoài ra có thể tăng phosphatase kiềm, Triglycerid và giảm albuminmáu, có thể kèm theo rối loạn điện giải

1.4.2.2 Các phương pháp thăm dò hình thái

Chụp XQ bụng không chuẩn bị

Là phương pháp thăm dò hình thái đơn giản nhưng chỉ có giá trị gợi ýchẩn đoán các biến chứng chứ không có giá trị chẩn đoán xác định trongVTC Phương pháp này cho phép phát hiện các dấu hiệu bệnh lý khác giúp

loại trừ VTC như hình liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng ổ loét dạ dày – tátràng, hình mức nước hơi trong tắc ruột [29].

 Siêu âm ổ bụng

Là phương tiện thăm dò hình thái không xâm nhập phổ biến nhanh, đơngiản, có thể làm nhiều lần, cắt được các bình diện SA bụng giúp đánh giámức độ tổn thương tụy, theo dõi tiến triển của bệnh, giúp xác định nguyênnhân (như sỏi mật, giun chui ống mật - ống tụy) Tuy nhiên trong VTC SAbụng thường khó bụng chướng hơi do liệt ruột (gặp ở 50% các bệnh nhânVTC) Và tụy nằm sau phúc mạc gây khó khăn cho việc quan sát tụy trên SAbụng, nhất là trong giai đoạn đầu của bệnh SA bụng có giá trị trong chẩnđoán VTC với độ nhạy 60 – 90% và độ đặc hiệu 90% [29]

 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT bụng)

Chụp CT bụng là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhanh và là tiêuchuẩn vàng trong chẩn đoán VTC và nhất là VTC hoại tử, phát hiện nguyênnhân, các biến chứng tại chỗ và các tổn thương xung quanh tụy như nang giảtụy, các ổ dịch quanh tụy, apxe tụy, giúp tiên lượng VTC Phương pháp nàyvượt trội SA bụng do không bị ảnh hưởng bởi hơi ở ruột, độ nhạy của CTbụng trong chẩn đoán VTC là 92% và độ đặc hiệu là 100% Chụp CT bụng

có thuốc cản quang cho phép phân biệt tổ chức tụy lành, phù nề hoặc hoại tử.Nếu tổ chức tụy lành hoặc chỉ bị phù nề, khi tiêm thuốc cản quang sẽ ngấmthuốc làm tăng độ cản quang, trong khi vùng thấy hình ảnh tổn thương hoại tửtrên CT bụng trong vòng 2 – 3 ngày Vì thế, nếu có thể một số tác giả khuyếncáo nên trì hoãn chụp CT bụng trong vòng 48 – 72 giờ [29]

 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Đây là phương tiện thăm dò không dùng tia X, nó cho thấy hình ảnh,kích thước khối dịch đặc hay đủ loãng để chọc hút và dẫn lưu MRI có giá trihơn chụp CT trong phát hiện hoại tử, nhất là trong trường hợp bệnh nhân bị dị

ứng với thuốc cản quang và suy thận Tuy nhiên, hiện nay còn là phương tiệnđắt tiền, đòi hỏi trang thiết bị cao hơn, thời gian thực hiện kéo dài nên thực tế

ít được áp dụng trong VTC [29]

Chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi (ERCP)

ERCP giúp cho điều trị lấy sỏi, cắt polyp, mở rộng bằng xử lý cắt cơ thắt Oddi trong trường hợp bị chít hẹp, đặt các ống dẫn lưu Qua ERCP có thể thăm dò ống Wirsung rất chính xác nguyên nhân VTC Tuy nhiên trongnhững trường hợp cần xác định rõ sỏi hay giun, cần điều trị đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định [30]

Siêu âm nội soi (SANS)

Là một tiến bộ quan trọng của nội soi tiêu hóa được ứng dụng tại Việt nam

từ thập niên 90 Nhờ có gắn đầu dò SA nên SANS có thể phát hiện được cảnhững tổn thương dưới niêm mạc Qua SANS có thể quan sát tụy rất rõ nênkhông những có lợi trong chẩn đoán xác định VTC mà còn giúp phát hiện biếnchứng (viêm tấy, dịch khu trú, hoại tử hoặc apxe) ở trong hay ở xung quanhtụy, để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy Nhờ SANS, vấn đề chẩn đoánnguyên nhân VTC đã đạt những tiến bộ lớn Nhưng những trường hợp sỏi vàgiun ở đoạn dưới của OMC thì độ nhạy và độ đặc hiệu của SANS chưa cao.SANS quan sát đoạn dưới của OMC rất tốt nhờ đó có thể khắc phục nhượcđiểm trên [30]

1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo khuyến cáo của hội nghị tiêuhóa thế giới năm 2002 [30]

- LS : Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng kèmbuồn nôn và nôn

- CLS : Amylase máu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường.Chẩn đoán hình ảnh: Có hình ảnh điển hình của VTC trên SA bụng hoặcchụp CT bụng.

+ SA bụng tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi), đườngviền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không đều, giảm âm hoặc

âm vang hỗn hợp, có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng + CT bụng: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hìnhảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy

- Chẩn đoán xác định khi có : Triệu chứng LS kết hợp với amylasemáu tăng trên 3 lần so với giá trị bình thường kết hợp với hình ảnh điển hìnhcủa VTC trên SA bụng hoặc chụp CT bụng Điều này cho phép chẩn đoánVTC và chẩn đoán ngay cả khi amylase máu không tăng, nếu có đau bụngkiểu VTC và chẩn đoán hình ảnh xác định tụy viêm vì trong một số trườnghợp nhất định amylase máu có thể không tăng [1]

1.5 PHÂN LOẠI VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VTC

1.5.1 Phân loại VTC

Phân loại cổ điển chia VTC thành 2 thể (GPB): thể phù nề và thể hoại tử

- Phân loại theo chẩn đoán hình ảnh (SA bụng và CLVT bụng): chiathành 2 thể, thể phù nề (không có hoại tử) và thể hoại tử

- Theo phân loại Atlanta 1992 VTC chia thành 2 thể nặng và nhẹ [18] Cáchphân loại này đã tạo ra một nền tảng cho các nghiên cứu và quản lý hỗ VTC trênlâm sàng nhưng cũng có những hạn chế ví dụ như các thể trung gian khó xếp loại[18],[19]

+ Thể nhẹ: VTC không có một hoặc nhiều biến chứng quan trọng toànthân hoặc tại chỗ gây ra bởi đợt tấn công VTC

+ Thể nặng: VTC kèm theo một hoặc nhiều các biến chứng quan trọngtại chỗ hoặc toàn thân

- Các biến chứng tại chỗ bao gồm:

+ Hoại tử tụy

+ Nang giả tụy

+ Apse tụy

- Các biến chứng toàn thân gồm:

+ Suy hô hấp: PO2< 60mmHg, đòi hỏi liệu pháp oxy quá 24 giờ hoặcphải thở máy

+ Suy tuần hoàn: HA tâm thu < 80mmHg kéo dài hơn 15 phút

+ Suy thận: Creatinin huyết thanh > 2mg% (177µmol/l) sau khi bù đủdịch và không có suy thận từ trước

+ Xuất huyết tiêu hóa: Nôn ra máu, ỉa phân đen, dịch dạ dày qua sonde

có máu [21]

1.5.2 Biến chứng của VTC

1.5.2.1 Biến chứng toàn thân [1].

Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hôhấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấpvới tỷ lệ tử vong rất cao Suy tạng không gặp phổ biến trong VTC thể phù nề,nhưng phát triển ở khoảng 50% các bệnh nhân hoại tử tụy và là yếu tố dự báođộc lập tử vong Tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong khi tửvong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn

- Hội chứng suy đa tạng (Multi-organ dysfunction syndrome) và hộichứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response syndrome): Suytạng trong VTC thường liên quan với nồng độ cao các yếu tố hoại tử u, IL-

6 lưu hành và sự hoạt hóa hệ thống của đại thực bào, hệ thống bổ thể.Marshall và cộng sự đã đưa ra hệ thống tính điểm cho hội chứng suy đatạng (MODS), phân chia mức đọ suy chức năng tạng thành 6 hệ thống sinh

lý Chức năng của mỗi hệ thống tạng được đo đếm từ 0 đến 4 điểm với

điểm số ≥ 2 chỉ ra sự rối loạn chức năng của hệ thống cơ quan đó Bảngđiểm Marshall được phê chuẩn và áp dụng rộng rãi trong phạm vi bệnhnặng, có thể dao động từ 0 – 24 điểm Điểm số ≥ 20 thường liên hệ với cácđơn vị điều trị tích cực, tỷ lệ tử vong là 100%.

Bảng 1.1 Các biến chứng VTC theo Atalanta và điểm hội chứng rối loạn

chức năng nhiều cơ quan (MODS)

Biến chứng Định nghĩa theo Atalanta Điểm MODS ≥ 2

Biến chứng tại chỗ

Ổ tụ dịch cấp Xuất hiện sớm

Hoại tử Vùng nhu mô hoại tử

Nang giả tụy cấp Ổ chúa dịch tụy

Apxe tụy Ổ chứa mủ, được giới hạn

Sốc HA tâm thu < 90mmHg

Nhịp tim hiệu chỉnhtheo áp lực(PAR)*>15

Hô hấp PaO2< 60mmHg (khí trời) PaO2/ FiO2 ≤ 225Thận Creatinin > 2mg/dlsau khi bồi

phụ dịch Creatinin > 2,26mg/dlRối loạn đông máu

Tiểu cầu < 100.000/mm3,fibrinogen < 1g/l, sản phẩmphân giải fibrin > 800µg/ml

Tiểu cầu ≤80.000mm3

*(PAP = nhịp tim bệnh nhân xCVP (cmH2O)/ HA ĐM trung bình)

Tiến triển theo thời gian của suy đa tạng có thể dự báo tử vong ở bệnhnhân VTC Những bệnh nhân có suy đa tạng thoái lui trong tuần đầu thườngtiên lượng tốt, trong khi những bệnh nhân suy chức năng cơ quan tiến triểnxấu dần thường có tỷ lệ tử vong trên 50% [29] Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệSIRS trong các bệnh nhân VTC là 21% ở thời điểm nhập viện và 18% tồn tạiSIRS ở thời điểm48 giờ Sự tồn tại của SIRS thường liên quan với sự pháttriển của MODS và tử vong trong VTC

- Trụy mạch: Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm một khốilượng huyết tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào, xungquanh tụy và khoang sau phúc mạc, tạo thành một khu vực thứ ba tích lũychất dịch do huyết tương thoát ra, kết quả là đưa tới giảm khối lượng tuầnhoàn, dẫn đến tình trạng sốc giảm thể tích

- Hội chứng suy hô hấp cấp: Do đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọngđờm dãi, xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tổn thương mao mạchphổi đưa tới tình trạng giảm oxy máu, giảm độ đàn hồi phổi, phù tổ chức kẽ ởphổi Tất cả yếu tố trên đưa tới suy giảm chức năng hô hấp

- Suy thận cấp: Hậu quả của giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng comạch dẫn tới giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức năng ống thận làmgiảm lượng nước tiểu Lúc đầu là suy thận cấp chức năng, sau nếu kéo dài sẽdẫn tới suy thận thực tổn không hồi phục

- Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hóa: Trong những ngày đầu, dạ dày ruộtthường giãn trướng do liệt nhu động cơ năng, gây nôn và bí trung đại tiện,nặng hơn là loét dạ dày – tá tràng, xuất huyết tiêu hóa Thường thủng hoặchoại tử ở tá tràng, đại tràng ngang do men tụy được giải phóng từ ổ viêm pháhủy dần thành ruột hoặc những loét thủng do stress Xuất huyết tiêu hóa cóthể do sự bào mòn và loét niêm mạc, búi giãn dạ dày, búi giãn mạch đại trànghay giả phình mạch tụy Đây là biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong cao, đòi hỏiphải can thiệp phẫu thuật

- Biến chứng thần kinh: Nhiều cấp độ, đi từ rối loạn ý thức, kích thíchvật vã, lẫn lộn và hôn mê do phù não

- Rối loạn đông máu: Có thể xảy ra vài giờ sau khi đau, thường gặp ởVTC nặng Đây là tình trạng tăng đông, sau đó đông máu trong lòng mạch

Cơ chế có lẽ do trypsin hoạt hóa gây tan fibrin Biến chứng này không thấytrên LS, trừ khi có chảy máu nội tạng hoặc xuất huyết dưới da

1.5.2.2 Biến chứng trong ổ bụng [1].

- Ổ dịch khu trú: Thường thấy ở quanh tụy, phía trước tụy, khoang ganthận, khoang lách thận Những ổ dịch này thường không có vách ngăn vàthường tự tiêu không để lại biến chứng

- Ổ hoại tử tụy: Có thể ở trong nhu mô tụy, có khi lan toàn bộ tụy,những ổ hoại tử có thể lan xung quanh tụy tới rễ mạc treo đại tràng nganghoặc hậu cung mạc nối, khoang sau phúc mạc và lan xa theo rãnh đại tràngxuống hố chậu, túi cùng Douglas Dòng hoại tử của tụy có thể lan tới dạ dày,

tá tràng, lách, đại tràng ngang, lan lên trung thất, khoang màng phổi gây tràndịch ổ dịch ứ đọng

- Apxe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần tụy, trong những mảnh tổchức hoại tử, thương tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau đóbội nhiễm tạo thành ổ apxe, biến chứng này phát triển ở khoảng 3% số bệnhnhân VTC, hầu hết sau 3 – 4 tuần kể tuef lúc khởi phát bệnh, lúc này bệnhnhân thường có sốt cao dao động

- Nang giả tụy cấp tính: Là những ổ chứa dịch bao bọc bởi tổ chức xơhoặc tổ chức hạt, được hình thành trong vòng 4 tuần của bệnh, nang nàythường thấy ở tụy, quanh tụy

1.6 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA VTC

Việc sớm nhận biết được các trường hợp VTC nặng có ý nghĩa quantrọng, quyết định thái độ điều trị thích hợp, dự phòng rối loạn chức năng cáctạng và biến chứng tại chỗ từ đó giảm tỷ lệ tử vong

Trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong điều trị VTC nặng.Các biện pháp này phải được thiết lập ở giai đoạn rất sớm của bệnh, cơ hộithành công sẽ giảm đi nhanh chóng theo thời gian Hơn nữa tất cả các biệnpháp này đều đòi hỏi chi phí rất lớn và không phải không kèm theo biếnchứng do điều trị Lợi ích lớn nhất của việc xác định sớm mức độ của VTC

điều trị này sẽ giúp một số lượng rất lớn các bệnh nhân VTC được xác định

cụ thể nhẹ tránh được gánh nặng lớn về tài chính cũng như về thể xác và tinhthần khi phải theo đuổi các điều trị không cần thiết

Có rất nhiều phương pháp được đưa ra và áp dụng để đánh giá mức độnặng nhẹ và tiên lượng VTC, nhưng cho đến nay chưa có phương pháp nào tỏ

ra tối ưu và đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi Có thể chia các phương pháptiên lượng VTC thành 6 loại [2]:

1 Đánh giá dựa vào lâm sàng

2 Dựa vào các xét nghiệm liên quan đến mức độ của phản ứng viêm như

yếu tố hoại tử u – alpha (TNF – α), IL-6, IL-8, C Creative Protein,), IL-6, IL-8, C Creative Protein, Elastase bạch cầu đa nhân trung tính, Procalcitonin.

3 Dựa vào các xét nghiệm liên quan đến những sản phẩm được giải phóng bởi tụy như peptide hoạt hóa trypsinogen (TAP) trong huyết thanh và nước tiểu…

4 Dùng các bảng tính điểm như Ranson, Imrie (Glasgow), APACHE II…

5 Dựa vào chụp cắt lớp vi tính.

6 Dựa vào các phương pháp khác.

1.6.1 Đánh giá dựa vào các dấu ấn viêm [2]

1.6.1.1.Yếu tố hoại tử u – alpha (TNF – α))

TNF-α là một cytokine có nguồn gốc chủ yếu từ các đại thực bào và cóvai trò quan trọng trong cơ chế đáp ứng của cơ quan trong cơ thể với các tổnthương và nhiễm trùng TNF-α có thời gian bán hủy ngắn (khoảng 14 – 18phút) Do đó việc xác định nồng độ TNF-α rất khó và không phản ánh đúngtình trạng thực sự của bệnh nhân Một số nghiên cứu cho thấy, chỉ có khoảng29,3 – 36% các bệnh nhân VTC có tăng nồng độ TNF-α Có sự khác biệt vềTNF-α ở nhóm VTC nhẹ so với nhóm VTC nặng [2],[60]

1.6.1.2 Interleukin – 6 (IL-6)

IL-6 là một cytokine được giải phóng bởi nhiều loại tế bào, nó đóng vaitrò chất trung gian của quá trình tổng hợp các protein giai đoạn cấp trong đó

có CRP, fibrinogen Trong những năm gần đây, có rất nhiều nghiên cứu tậptrung vào xác định vai trò của IL-6 trong đánh giá mức độ và tiên lượng củaVTC Kết quả các nghiên cứu đều thống nhất cho rằng nồng độ IL-6 liên quanchặt chẽ với mức độ của VTC trên lâm sàng Ở hầu hết VTC nhẹ, nồng độ IL-

6 trong huyết thanh có mức không thể phát hiện được, sự tăng cao IL-6 là dấuhiệu dự báo sự phát triển các biến chứng tại chỗ hoặc biến chứng suy tạng ởbệnh nhân VTC [61] Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, xét nghiệm IL-6 làmột trong những phương pháp tốt nhất có thể giúp phân biệt các trường hợpVTC nặng với VTC thể nhẹ ngay từ ngày đầu của bệnh với độ nhạy 83 –100%, độ đặc hiệu 71 – 91% và tỷ lệ chẩn đoán chính xác đạt 80 – 94% [61],

[62] Vấn đề hiện nay là do IL-6 chưa thể thường quy trong lâm sàng làm,mặc dù có thể định lượng IL-6 bằng phương pháp bán tự động nhưng KIT xétnghiệm IL-6 vẫn chưa sẵn có tại các phòng xét nghiệm lâm sàng [2]

1.6.1.3 Interleukin – 8 (IL-8)

Các nghiên cứu về VTC ở người cho thấy, cùng với các cytokin khác,nồng độ IL-8 tăng cao trong những ngày đầu tiên của bệnh Mức độ tăng IL-8liên quan có ý nghĩa với mức độ của VTC Các nghiên cứu cho thấy, IL-8 cókhả năng tiên lượng VTC biến chứng tốt hơn so với CRP Tuy nhiên, trongmộtnghiên cứu mới đây cho thấy, chỉ có IL-6 có khả năng tiên lượng chínhxác các trường hợp VTC nặng, còn với IL-8 và IL-10 thì không [62]

1.6.1.4 Interleukin – 10 (IL-10)

Interleukin-10 là một cytokin chống viêm quan trọng nhất được sản xuấtbởi tế bào T, B, tế bào đơn nhân và các đại thực bào IL-10 có khả năng ứcchế sự giải phóng và chức năng các cytokin viêm chủ chốt như IL-1, TNF-α,IL-6 và IL-8 [2],[60]

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, cùng với các cytokine viêm khácnồng độ IL-10 tăng có ý nghĩa trong những ngày đầu tiên của bệnh và sau đógiảm nhanh ở các bệnh nhân VTC nhẹ trong khi vẫn tăng cao dai dẳng trongnhững ngày sau trong nhóm VTC nặng, đặc biệt ở các bệnh nhân tử vong.Mặc dù nồng độ của cả IL-6, IL-10 đều tăng và mức tăng đó tương quan vớimức độ của bệnh, tỷ lệ IL-10/Il-6 thường thấp hơn ở nhóm VTC nặng so vớinhóm nhẹ, sự tương đương đối với của nồng độ IL-10 so với IL-6 kết hợp vớicải thiện tiên lượng bệnh, đặc biệt ở các bệnh nhân được điều trị sớm bằngtruyền liên tục thuốc ức chế protease và kháng sinh [2],[62]

1.6.1.5 Protein phản ứng C - C Reative Protein (CRP)

CRP là xét nghiệm đang được sử dụng rộng rãi nhấttrong tiên lượngVTC Mức cut-off CRP trong khoảng 120 – 200 mg/L được dùng để phân biệtgiữa thể nặng và thể nhẹ của bệnh với độ nhạy 57 – 94%, độ đặc hiệu 50 –89,1%, tỷ lệ chính xác khoảng 76 – 84% [2],[20],[31],[50]

Hiện nay CRP là xét nghiệm đang được khuyến cáo là xét nghiệm chuẩntrong đánh giá mức độ và tiên lượng của VTC mức cut-off được đề nghị >150mg/L [2],[20],[51],[52],[59]

1.6.1.6 Elastase bạch cầu đa nhân trung tính (PMN elastase)

Trong VTC nặng, bạch cầu đa nhân trung tính tập trung nhiều ở tụy vàsản xuất ra men elastase, là một yếu tố chính tham gia quá trình hoại tử tụy.Các nghiên cứu nhận thấy, PMN elastase có khả năng tương tự CRP trongđánh giá tiên lượng VTC, nhưng có ưu thế là nồng độ đỉnh của PMN elastasexuất hiện sớm hơn ngay trong ngày đầu của bệnh

1.6.1.7 Procalcitonin

PCT được coi là một dấu ấn sớm của nhiễm trùng nặng và hội chứng đápứng viêm hệ thống Đã có rất nhiều nghiên cứu về vai trò của PCT trongVTC Kết quả một số nghiên cứu nhận thấy PCT là một dấu ấn hữu ích giúpphát hiện sớm các bệnh nhân VTC nặng [32]

1.6.2 Đánh giá dựa vào bảng điểm Ranson, Imrie, APACHE II, BISAP

- Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson và của Imrie (Glasgow) [35],[36]

Năm 1974, dựa trên nghiên cứu 100 bệnh nhân VTC, sau khi phân tích

43 thông số, Ranson nhận thấy có 11 yếu tố liên quan đến tình trạng nặng củabệnh và có thể cho phép đánh giá tiên lượng trong vòng 48 giờ đầu

Ban đầu, bảng tiên lượng Ranson ddược thiết lập trên cơ sở là các bệnhnhân VTC do rượu, sau đó có sửa đổi áp dụng cho VTC do sỏi mật Vìnguyên nhân của bệnh không phải lúc nào cũng rõ ràng, do đó bảng Ransonkhông được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng

Bảng 1.2: Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson (1974)

Trong 48 giờ đầu

Calci máu < 8mg/dL (2mmol/L) > 8mg/dL (2mmol/L)

Nhưng 1984 Imrie là một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ramột bảng yếu tố tiên lượng gồm 8 yếu tố, đanh giá sau 48 giờ Bảng điểm này

có ưu thế hơn so với bảng điểm Ranson là đơn giản hơn mà lại có thể áp dụngnhư nhau đối với tất cả các trường hợp VTC

Bảng yếu tố tiên lượng Imrie (Glasgow) và Ranson đều có hạn chế là chỉđánh giá được tiên lượng ở thời điểm 48 giờ mà không có tác dụng đánh giátiên lượng trong những ngày sau Trong khi đây là thời điểm phát hiện các ổdịch quanh tụy, ổ hoại tử, apxe tụy, nang gỉa tụy Hơn nữa, trên thông thực tếthường rất khó thu thập tin cần thiết và bị ảnh hưởng bởi điều trị Các nghiêncứu lâm sàng ghi nhận, các bảng điểm tiên lượng này có độ nhạy và độ đặchiệu khoảng 70 – 80% trong tiên lượng các trường hợp VTC nặng, tươngđương với bảng APACHE II được cho là phức tạp hơn nhiều Cũng có những

ý kiến cho rằng, các bảng điểm tiên lượng Ranson và Imrie (Glasgow) có khảnăng tiên lượng rất kém, chỉ tương đương với khám lâm sàng do có độ nhạychỉ khoảng 30% Tuy nhiên, do đơn giản và dễ áp dụng nên cho đến nay cácbảng điểm này đang vẫn được sử dụng rộng rãi nhất

Bảng 1.3: Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow) 1984

Glucose máu lúc đói > 10 mmol/L (> 180mg/dL)

Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE II để đánh giá mức

độ nặng của tất cả các loại bệnh đang được điều trị trong các khoa điều trị tíchcực, trong đó có VTC Nguyên bản bảng điểm này gồm 34 thông số về lâmsàng và xét nghiệm nên phức tạp, khó áp dụng Đến năm 1985 bảng này đượcsửa đổi và đơn giản hóa chỉ còn 12 yếu tố và được điều chỉnh theo tuổi và tìnhtrạng sức khỏe trước khi vào viện và được gọi là APACHE II

Bảng APACHE II được coi là có khả năng tiên lượng kết cục của VTCchính xác hơn so với bảng điểm Ranson và Imrie, một ưu điểm của APACHE

II là có thể đánh giá mức độ bệnh ngay từ khi bệnh nhân mới vào viện với độchính xác khoảng 75%, cũng như theo dõi tiến triển VTC trong suốt quá trìnhđiều trị của bệnh nhân Ở thời điểm 48 giờ, bảng điểm APACHE II có giá trịtương đương bảng Ranson và Imrie trong xác định mức độ của VTC, với độchính xác khoảng 80% Mặc dù đã được đơn giản hóa nhưng bảng APACHE

II vẫn quá phức tạp, đòi hỏi phải có máy tính để tính toán, vì thế trên thực tếbảng điểm này rất ít khi được áp dụng với thường chỉ sử dụng ở các đơn vịđiều trị tích cực Hơn nữa, một số nghiên cứu lại thấy bảng điểm APACHE IIkhông tin cậy trong dự đoán VTC hoại tử

Hematocrit ≥60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20

Điểm

Glasgow 15 điểm Glasgow của bệnh nhân

Ghi chú : *Nhân đôi điểm nếu suy thận cấp

B Điểm cho tuổi:

< 45 tuổi: 0 điểm 65 – 74 tuổi: 5 điểm

45 – 54 tuổi: 2 điểm ≥ 75 tuổi: 6 điểm

55 – 64 tuổi: 3 điểm

C Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử

Nếu như trong tiền sử bệnh nhân bị mắc bệnh mạn tính (xơ gan, suy tim,suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn hay hạn chế) gây ảnh hưởng nhiều đến chứcnăng của các cơ quan, hoặc suy giảm miễn dịch thì cho điểm như sau:

- Bệnh nhân mắc các bệnh trên nặng đến mức không thể mổ được hoặc sau

mổ cấp cứu: 5 điểm

- Bệnh nhân sau mổ phiên: 2 điểm

Điểm APACHE II được tính = A + B + C

Khi điểm APACHE II ≥ 8 Tiên lượng nặng

< 8 Tiên lượng nhẹ

1.6.3 Đánh giá dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CTSI) [2],[21],[37].

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất trongchẩn đoán VTC, phương pháp này vượt trội siêu âm do không bị ảnh hưởngbởi không khí trong ruột Chụp cắt lớp vi tính có thể chỉ ra các dấu hiệu phảnánh các biến chứng của VTC Do đó chụp cắt lớp vi tính là một trong nhữngphương pháp quan trọng giúp đánh giá mức độ của VTC

Chụp cắt lớp vi tính kết hợp tiêm thuốc cản quang ‘’ tiêu chuẩn vàng’’ đểchẩn đoán hoại tử trong VTC Tiêu chuẩn chẩn đoán hoại tử tụy trên chụpchụp cắt lớp vi tính là ‘’một vùng nhu mô tụy (khu trú hay lan rộng) lớn hơn 3

cm hoặc chiếm > 30% tụy, có bờ rõ không ngấm thuốc sau tiêm thuốc cảnquang’’ Theo tiêu chuẩn này, chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán VTC hoại

tử với độ chính xác 90% Để chẩn đoán nhiễm trùng vùng hoại tử này, người

ta tiến hành chọc hút dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

Bất lợi của phương pháp này là chi phí còn cao và chưa được trang bịrộng rãi, đây chính là khó khăn với hầu hết bệnh nhân Việt Nam Thêm vào

đó, có một số bằng chứng cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ biến chứng, tại chỗ có

hệ thống hoặc kéo dài thời gian nằm viện ở các bệnh nhân VTC có chụp cắtlớp vi tính so với nhóm chứng Điều này gợi ý thuốc cản quang có thể có tácđộng độc hại đối với các bệnh nhân VTC

Để đánh giá mức độ của VTC, trên thế giới hiện nay thường sử dụngbảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính của Balthazar gọi làbảng CTSI (CT Severity Index) Theo đó việc phân VTC dựa trên kết hợp vớidấu hiệu tiên lượng chính là ổ dịch và hoại tử Cách tính cụ thể như sau :

Bảng 1.5: B ng tính ch s m c đ n ng trên ch p c t l p vi tính ảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính ỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính ố mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính ức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính ộ nặng trên chụp cắt lớp vi tính ặng trên chụp cắt lớp vi tính ụp cắt lớp vi tính ắt lớp vi tính ớp vi tính

(CTSI)

Đánh giá: Điểm CTSI = mức độ viêm + Mức độ hoại tử

1 – 2 điểm: Không có biến chứng nặng

3 – 6 điểm: Biến chứng

7 – 10 điểm: Viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong cao

Các nghiên cứu cho thấy chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện hoại tử tụy với

độ nhạy 90 – 100% (sau 4 ngày) CTSI đã xác định viêm tụy cấp nặng với độnhạy 18 – 85%, độ đặc hiệu 86 – 98% Trong một nghiên cứu mới đây, nhữngbệnh nhân có CTSI 0 – 3 điểm tỷ lệ tử vong 2% và 42% có biến chứng, CTSI

4 -6 có tỷ lệ tử vong 19% và 81% có biến chứng Những bệnh nhân có CTSI 7

- 10 điểm có tỷ lệ tử vong 33% và 100% có biến chứng Các nghiên cứu cũngcho thấy, mặc dù chụp cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất trong xác địnhcác biến chứng tại chỗ như hoại tử, giả nang apxe tụy nhưng lại hạn chế trongđánh giá các biến chứng suy tạng và toàn thân Chính vì thế việc kết hợpnghiệm (như CRP, IL-6) có thể sẽ giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh VTCmột cách chính xác hơn

1.6.4 Đánh giá mức độ VTC theo khuyến cáo của hội nghị tiêu hóa thế giới (2002) [21].

Đánh giá ban đầu (ngay lập tức)

Đánh giá lâm sàng: Suy hô hấp,truy tim mạch, suy thận ?

Xquang phổi: Tràn dịch màng phổi ?

Chụp cắt lớp vi tính: > 30% thể tích tụy không ngấm thuốc ?

Giá trị bình thường của tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trên lymphobào chưa có tài liệu nào trên thế giới được công bố Theo Basem Azab vàcộng sự (2011) đã sử dụng giá trị cut-off của tỷ lệ BCĐNTT/LY ≥4,7 nhưmột cảnh báo cho mức độ nghiêm trọng của các bệnh nhân VTC bởi giá trịnày có độ nhạy đạt yêu cầu là 90,9% mặc dù độ đặc hiệu thấp khoảng 50%[10] Giá trị tỷ lệ BCĐNTT/LYcao nhất này có thể ngoại suy bằng cách sử

dụng các nghiên cứu có sẵn chia số lượng bạch cầu trung tính đo cao nhấtcho số lượng lympho bào thấp nhất trong cư dân Mỹ khỏe mạnh [44].Nghiên cứu này chỉ ra rằng tỷ lệ BCĐNTT/LY có giá trị vượt trội tổng sốlượng bạch cầu, bạch cầu trung tính và lympho bào trong tiên lượng mức

độ nặng của VTC [10]

Giả thuyết cho rằng ưu thế của tỷ lệ BCĐNTT/LY là do sự thay đổi củabạch cầu khác nhau trong điều kiện sinh lý và bệnh lý (ví dụ như tình trạnghydrat hóa, mang thai, stress) cũng như sự không thống nhất liên quan đếnbuồng đếm và xử lý mẫu máu Trong khi các biến này có thể thay đổi tổng sốlượng bạch cầu và các loại bạch cầu trong công thức bạch cầu, còn tỷ lệBCĐNTT/LY ổn định hơn Tỷ lệ BCĐNTT/LY thể hiện sự tương phản, mâuthuẫn giữa hai con đường miễn dịch Bạch cầu trung tính chịu trách nhiệmchính trong phản ứng viêm đặc hiệu và khởi động, nhân rộng quá trình pháhủy mô trong VTC thông qua hoạt hóa các đợt phân bào của các yếu tố gâyviêm (IL-6, IL-8, và TNF-α), các enzym (myeloperoxidase, elastase,collagenase, và β-glucoronidase), và các gốc oxy tự do Các chất trung giangây viêm này đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng toàn thân của VTC[10],[11] Ngược lại lympho bào phản ánh đáp ứng miễn dịch xẩy ra sau, vàchức năng chính của nó là trung hòa và giải quyết các quá trình viêm khôngđặc hiệu trước đó Các nghiên cứu trước đây cho thấy mối liên hệ giữa sựgiảm thấp của số lượng tế bào lympho ngoại vi và mức độ nghiêm trọng củacác trường hợp VTC Như vậy giảm số lượng tế bào lympho trong VTC là doquá trình chết tế bào theo chương trình và liên quan đến rối loạn chức năng tếbào lympho [4],[8] Ngoài ra nhiều nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng số lượnglympho bào thấp kết hợp cùng số lượng bạch cầu trung tính cao kết quảkhông tốt trong tiên lượng bệnh như trong bệnh mạch vành, viêm ruột thừa,các loại ung thư khác (ung thư phổi, ung thư đại trực tràng, ung thư dạ dày[5],[6],[7],[8],[9],[45],[46]…

Tỷ lệ BCĐNTT/LY dự báo chính xác hơn là số lượng của bạch cầu trungtính hay lympho bào dùng đánh giá riêng lẻ Sự tăng tỷ lệ BCĐNTT/LY xuấthiện đồng thời với kết quả xấu trong cả hai tình trạng lành tính và ác tính Tỷ

lệ BCĐNTT/LY cao dự báo tình trạng nặng và tử vong trong vòng 6 tháng ởhội chứng mạch vành cấp, tử vong sớm và suy giảm chức năng tim tiếp theosau nhồi máu cơ tim Cũng tương tự, xuất hiện tỷ lệ BCĐNTT/LY tăng dựbáo ung thư tái phát, tình trạng bệnh nặng và khả năng sống sót sau khi cắt bỏgan ở ung thư gan nguyên phát và ung thư gan thứ phát, cấy ghép gan cho ungthư gan nguyên phát Phần lớn nghiên cứu đánh giá tỷ lệ BCĐNTT/LY là mộtyếu tố gây viêm đã sử dụng giá trị ngưỡng chotỷ lệ BCĐNTT/LY ≥5 vớiphần lớn thông số liên quan tới bệnh lành tính hoặc phẫu thuật ung thư Một

tỷ lệ BCĐNTT/LY ≥5 được sử dụng trong các nghiên cứu chính cho thấy độnhạy cao giống nhau nhưng ngược lại độ đặc hiệu, PPV, và tính chính xácthấp [7],[46],[47],[48]

Theo Aravind Suppiah và cộng sự (2013), nghiên cứu ở 146 bệnh nhânVTC và theo dõi tỷ lệ BCĐNTT/LY trong 3 ngày Ngưỡng tối ưu từ cácđường cong ROC là 10,6 (ngày 0); 8,1 (ngày 1) và 4,8 (ngày 2) với độ nhạy là

63 – 90%, đặc hiệu là 50 – 57% và tỷ lệ chính xác 57,7 – 60% So sánh tỷ lệBCĐNTT/LY trong ngày 0 và ngày 2, tại thời điểm nhập viện tỷ lệ BCĐNTT/

LY ≥8, và trong 48 giờ là ≥5 Sự đánh giá tỷ lệ BCĐNTT/LY trong vòng 48giờ đầu nhập viện có liên quan với viêm tụy cấp nặng và là một chỉ số có khảnăng tiên lượng độc lập trong VTC Tỷ lệ BCĐNTT/LY là một yếu tố xétnghiệm đơn giản, chi phí rẻ, dễ làm hàng ngày ở bệnh nhân VTC Theo dõi tỷ

lệ này liên tục trong những ngày nhập viện cung cấp một chỉ số quan trọngtrong quá trình theo dõi biến đổi của VTC [10],[11]

Vedat Goral (2012) và cộng sự nghiên cứu kết quả tỷ lệ BCĐNTT/LY là12,71 (1,95 ± 34,7) ở bệnh nhân VTC nặng (bình thường tỷ lệ này 2,63),

p <0,001 [59]

1.7.2 Protein phản ứng C - C Reative Protein (CRP)

Protein phản ứng với C là một protein pha cấp được tổng hợp bởi các tếbào gan dưới tác dụng kích thích chủ yếu của các cytokin (IL 1b, IL-6, TNF-α) Nồng độ CRP thường tăng muộn hơn các cytokin này, khoảng 4 – 6 giờsau khi phản ứng viêm nồng độ CRP huyết thanh bắt đầu tăng Nồng độ caonhất chỉ đạt được sớm nhất sau 3 ngày kể từ khi xuất hiện đau, luôn muộnhơn sự tăng của các cytokine và biến mất nhanh sau khoảng 3 – 7 ngày saukhi hết viêm [34] Một nghiên cứu lớn ở 1050 bệnh nhân đã cho thấy, có rất

ít khả năng xảy ra VTC nặng đe dọa cuộc sống bệnh nhân có số lượng bạchcầu và nồng độ CRP lúc vào viện trong giới hạn bình thường

CRP là xét nghiệm đang được sử dụng rộng rãi nhấttrong tiên lượngVTC Mức cut-off trong khoảng 120 – 200 mg/L được dùng để phân biệt giữathể nặng và thể nhẹ của bệnh với độ nhạy 57 – 94%, độ đặc hiệu 50 – 89,1%,

tỷ lệ chính xác khoảng 76 – 84% [2],[20],[31],[50]

Hiện nay CRP là xét nghiệm đang được khuyến cáo là xét nghiệm chuẩntrong đánh giá mức độ và tiên lượng của VTC mức cut-off được đề nghị >150mg/L [2],[20],[51],[52],[59]

Trong VTC nồng độ CRP trong huyết thanh tăng do hậu quả của quátrình viêm, hủy hoại tổ chức Theo một số nghiên cứu [23],[53] nồng độ CRPtrong huyết thanh bệnh nhân VTC trong 24 giờ đầu chưa tăng rõ, nhưng sau

đó tăng nhanh sau 24 – 48 giờ và đạt đỉnh cao sau khoảng 72 – 96 giờ kể từkhi bệnh khởi phát sau đó giảm nhanh trong trường hợp VTC nhẹ, nhưng tăngcao kéo dài trong trường hợp VTC nặng Nồng độ CRP thường tăng rất caotrong các trường hợp VTC thể hoại tử, các nghiên cứu cho thấy với mức CRP

< 110 – 200mg/L có thể loại trừ khả năng VTC hoại tử [50] Tuy vậy, nồng

độ CRP hay TNF-α không giúp ích gì trong việc chẩn đoán phân biệt cónhiễm khuẩn hoại tử tụy hay không [54] Kết quả của rất nhiều nghiên cứutrong những năm gần đây đều thống nhất kết luận, ở bệnh nhân VTC mức sản

xuất CRP tương quan chặt chẽ với mức độ bệnh [2] Theo Đỗ Quang Út(2006) nồng độ CRP tăng nhanh nhất ngày thứ 2 – 3 của bệnh, tăng cao nhấttrong tuần đầu tiên của bệnh Giá trị trung bình 149 ± 97,3 mg/L, sau đó giảmnhanh ở tuần thứ 2 Nồng độ CRP tăng rất cao ở nhóm VTC hoại tử và nhómVTC có suy tạng với giá trị trung bình ở ngày thứ 2 – 3 tương ứng là 253 ±68,8 mg/L và 303 ± 78,9 mg/L [20].

1.7.3 Procalcitonin

Procalcitonin là tiền chất của hormon calcitonin do tế bào C tuyến giápsản xuất trong điều kiện sinh lý Nhiều nghiên cứu cho rằng PCT còn đượctạo ra ở một số cơ quan khác như gan, phổi, tinh hoàn Bình thườngprocalcitonin ở trong tế bào, chỉ ra huyết tương một lượng rất nhỏ và chủ yếudưới dạng hormon hoạt động calcitonin Trong nhiễm khuẩn các yếu tố nộiđộc tố vi khuẩn , cytokine tiền viêm, IL-6 và TNF-α là những dẫn chất chínhtrong cơ chế tăng sinh PCT, với sự có mặt của mRNA hiện diện trong mọi tếbào, nhưng nơi tổng hợp và giải phóng PCT chuy yếu vẫn là tại gan

PCT được coi là một dấu ấn sớm của nhiễm trùng nặng và hội chứng đápứng viêm hệ thống Đã có rất nhiều nghiên cứu về vai trò của PCT trongVTC Kết quả một số nghiên cứu nhận thấy PCT là một dấu ấn hữu ích giúpphát hiện sớm các bệnh nhân VTC nặng [32]

Nghiên cứu của Woo SM tháng 7/2011 trên 44 bệnh nhân VTC đã chứngminh có sự gia tăng nồng độ PCT trong VTC với giá trị cut-off là >1,77ng/ml

để dự đoán VTC nặng với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác lần lượt là 94%,91%, 92% PCT là một dấu ấn sinh học đơn giản, thuận lợi dự báo mức độnghiêm trọng của VTC có độ chính xác tương tự thang điểm APACHE II và

độ chính xác cao hơn CRP, LDH, ure máu [55]

Nghiên cứu của A Muler và cộng sự trên 104 bệnh nhân VTC, kết quảcho thấy ngược lại với CRP, nồng độ PCT tăng cao đáng kể ở bệnh nhân có

các nhiễm trùng tuyến tụy, liên quan với hội chứng suy đa tạng Sự dự đoánriêng rẽ hay phối hợp của 2 biến chứng có thể ở ngày thứ 3 và thứ 4 sau khởiphát triệu chứng với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt tương ứng là 79% và93% với PCT ≥3,8 ng/ml so sánh với 36% và 97% cho CRP ≥340 mg/L (P =0,002) Việc theo dõi PCT cho phép đánh giá sớm và đáng tin cậy các nhiễmtrùng tuyến tụy liên quan lâm sàng và tiên lượng toàn diện trong VTC, thông

số đơn giản này đóng góp cho sự phân tầng ở bệnh nhân có nguy cơ phát triểnnhững biến chứng chính [56]

Procalcitonin lần đầu tiên được công bố bởi Assicot và cộng sự năm

1993 Từ đó đến nay rất nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu về cấu tạo, nguồngốc, chức năng procalcitonin đặc biệt là xác định vai trò của PCT trong nhiễm

vi khuẩn Procalcitonin được nghiên cứu ứng dụng trong lâm sàng trên nhiềulĩnh vực: Nhi khoa, nội khoa, ngoại khoa…do có tác dụng chẩn đoán phânbiệt giữa nhiễm vi khuẩn và virus, chẩn đoán sớm các nhiễm khuẩn (trong cấyghép tạng, nhiễm khuẩn ổ bụng) để có quyết định can thiệp ngoại khoa đúngchỉ định, theo dõi diễn biến bệnh đặc biệt trong khoa hồi sức tích cực

Hầu hết các tác giả đều công nhận có sự gia tăng nồng độ procalcitonintrong nhiễm vi khuẩn và giá trị ngưỡng được đề nghị nhiều nhất cho chẩnđoán nhiễm khuẩn là 0,5ng/ml Tuy nhiên nhiều nhà nghiên cứu đưa ra giá trịchẩn đoán chắc chắn nhiễm vi khuẩn cũng như loại trừ kết quả dương tính giả

và bắt đầu trị liệu kháng sinh cho dấu ấn này lớn hơn 1ng/ml [57]

Các nghiên cứu về procalcitonin trong nước còn rất hạn chế Mới nhấtNguyễn Thị Kim Thúy [58] (2013) nghiên cứu nồng độ procalcitonin huyếtthanh trong viêm tụy cấp, điểm cut-off của PCT là 0,965ng/ml với độ nhạy92,2%, độ đặc hiệu 96,2%, độ chính xác 96,4% có giá trị cao trong chẩn đoánphân biệt VTC hoại tử và không hoại tử Nồng độ PCT huyết thanh (AUC =96,4%; p = 0,000) có giá trị cao nhất trong chẩn đoán phân biệt VTC hoại tử

và không hoại tử, CRP (AUC = 66,6%; p = 0,004) có giá trị thấp và số lượngbạch cầu không có giá trị (AUC = 48,4%; p = 0,772) [58].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

* Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 120 bệnh nhân VTC đượcchẩn đoán xác định và điều trị tại khoa tiêu hóa và khoa điều trị tích cực bệnhviện Bạch mai từ tháng 11/2013 - 7/2014.

* Tiêu chuẩn chuẩn đoán xác định VTC theo khuyến cáo của hội nghịtiêu hóa thế giới năm 2002 []

- Một chẩn đoán hình ảnh rõ (SA hoặc CT) kết hợp với triệu chứng lâm sàng

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Loại trừ các bệnh nhân VTC nhưng có các bệnh viêm nhiễm kèm theoảnh hưởng đến chỉ số bạch cầu trung tính và lympho bào:

+ Tuổi quá cao >80 tuổi

+ Ung thư, xơ gan

+ Nhồi máu cơ tim cấp

+ Viêm khớp, chấn thương, đụng dập vùng tụy, tổ chức

+ Có nhiễm khuẩn ở cơ quan khác (nhiễm trùng huyết, nhiễm trùngđường hô hấp, tiết niệu…)

+ Bệnh nhân bị lao tiến triển

+ Bệnh hệ thống như lupus ban đỏ…

+ Các bệnh về máu (leuceme cấp, mạn, rối loạn sinh tủy…)

+ Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch do HIV…

+ Bệnh nhân đang dùng corticoid, thuốc ức chế miễn dịch hoặc hóa trịliệu do bất kỳ nguyên nhân nào

- Đợt cấp viêm tụy mạn

- Các trường hợp tăng amyase máu do nguyên nhân khác không phải doVTC: Tắc ruột, thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, viêm tuyến nước bọt, viêm phúcmạc không do VTC, nhồi máu ruột

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu và không làm đủ cácxét nghiệm yêu cầu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả, nghiên cứu tiến cứu

2.2.2 Phương pháp tiến hành

- Thiết lập bệnh án theo mẫu nghiên cứu, bệnh nhân vào viện hỏi bệnh,thăm khám, khai thác tiền sử và nhất là bệnh lý về gan, thận, tụy mạn tính,nghiện rượu

- Tiến hành xét nghiệm: Tế bào máu ngoại vi, Lấy máu của tất cảbệnh nhân mới vào viện Máu tĩnh mạch đã được chống đông bằng EDTAkhô 1,5 mg/dl, lắc nhẹ, trộn đều và đóng kín Sau khi lấy máu cho vào khe đếmcủa máy tự động, máy sẽ tự đọc kết quả Hiện nay ở khoa huyết học Bạch mai có

5 máy tự động: Cell Dyn Shapphire (Abbott), UF-1000i (Sysmex), …

- Xét nghiệm sinh hóa:

+ CRP: Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch, máu được tách lấy huyết thanhlàm xét nghiệm ngay hoặc bảo quản ở nhiệt độ 0 – 8oC để l;àm vào ngày hôm sau

Lấy 0,5ml huyết thanh bệnh nhân cho vào máy tự động HITACHI – 912 máy

sẽ tự động đọc kết quả

+ Procalcitonin: Bệnh phẩm: Huyết thanh hoặc huyết tương (30µl)chống đông bằng Heparin hoặc EDTA sau khi lấy mẫu nên được phân tíchtrong vòng 24 giờ hoặc bảo quản ở nhiệt độ -20oC PCT được làm tại khoaHóa sinh bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp điện hóa phát quang LUMItest, sử dụng kit xét nghiệm trên máy phân tích miễn dịch tự động Cobas e

411, Elecsys Brahms PCT – Đức Kit thử được bảo quản ở nhiệt độ 2 – 8oC

- Chẩn đoán hình ảnh ( siêu âm ổ bụng, CT Scaner) được thực hiện tạikhoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch mai Phân loại VTC theo Balthazar

2.2.3 Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Tiêu chuẩn Atlanta 1992 về VTC nặng [18], [19]:

2.2.4.1.1 Viêm tụy cấp nặng:

* Các trường hợp được coi là VTC nặng khi có một trong những tiêuchuẩn sau:

- Suy tạng khi có một trong các biểu hiện sau:

+ Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

+ Áp suất riêng phần oxy trong máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg + Creatinin máu > 2mg% ( 176,8μmol/l) sau bù dịch.mol/l) sau bù dịch

+ Xuất huyết tiêu hóa > 500ml trong 24 giờ

- Biến chứng tại chỗ: Hoại tử, áp se hoặc nang giả tụy

- Điểm Imrie ≥ 3 hoặc điểm Ranson ≥ 3

- Điểm APATCHE II ≥ 8

- Biểu hiện lâm sàng: Khám bụng thấy có phản ứng thành bụng, có cảmứng phúc mạc, bụng chướng căng, nghe không thấy nhu động ruột Có thể sờthấy mảng cứng ở vùng thượng vị Hiếm gặp, có thể có các vết bầm máu ởmạng sườn ( dấu hiệu Gray – Turner) hoặc quanh rốn ( Dấu hiệu Cullen)

2.2.4.1.2 Viêm tụy cấp nhẹ

Viêm tụy cấp nhẹ là những trường hợp VTC có kết hợp với rối loạn chứcnăng tạng ở mức tối thiểu và sự hồi phục nhanh chóng không để lại dấu vết

gì Nó không có các đặc điểm như VTC nặng

2.2.4.2 Đánh giá VTC theo bảng điểm Balthazar và CTSI.

Điểm Balthazal và CTSI đánh giá mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính

B.Tụy to khu trú hay to toàn bộ 1 Hoại tử đến 30% tụy 2C.Viêm lan ra xung quanh tụy 2 Hoại tử đến 30% - 50% tụy 4

E.Có ≥2 ổ dịch quanh tụy 4

Tổng điểm CTSI: viêm và hoại tử là điểm đánh giá mức độ viêm nặng viêm tụy cấp (CTSI: CT severity index)

2.2.4.3 Đánh giá VTC theo bảng điểm Imrie

Đánh giá trong vòng 48 giờ đầu theo 8 tiêu chuẩn LS và CLS, mỗi yếu tố tính

1 điểm Chia 2 nhóm:

Mức độ nhẹ Imrie < 3 điểm

Mức độ nặng Imrie ≥ 3 điểm

Bảng yếu tố tiên lượng theo Imrie

Trong 48 giờ đầu

Số lượng bạch cầu > 150.000/mL

Glucose máu lúc đói > 10 mmol/L (> 180mg/dL)

2.2.4.4 Đánh giá VTC theo bảng điểm APACHE II

Điểm APACHE II được tính = A + B + C

Khi điểm APACHE II ≥ 8 Tiên lượng nặng

<8 Tiên lượng nhẹ