ĐẶC điểm lâm SÀNG, CHẨN đoán HÌNH ẢNH và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm điều TRỊ BỆNH HẸPỐNG SỐNG cổ BẰNG PHƯƠNG PHÁP tạo HÌNH bản SỐNG KIỂU mở cửa sổ với nẹp TITAN

Bệnh hẹp ống sống cổ có thể biểu hiện nhiều triệu chứng lâmsàng khác nhau tùy mức độ: từ đau cổ, đau vai hoặc đau theo rễ thần kinh cộtsống cổ, có thể biểu hiện bằng các thương tổn thần

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn Vũ

2 PGS TS Kiều Đình Hùng.

HÀ NỘI – 2017

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH BẢN SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG CỔ 3

1.1.1 Ngoài nước 3

1.1.2 Trong nước 4

1.2.SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ 5

1.2.1 Đặc điểm đốt sống cổ 6

1.2.2 Tủy sống 8

1.2.3 Các cấu trúc liên quan vùng cổ sau 13

1.3.BỆNH SINH 13

1.4.SINH LÝ BỆNH 14

1.4.1 Sinh lý bệnh của đau 14

1.4.2 Sinh lý bệnh của bệnh lý tủy 15

1.4.3 Sinh lý bệnh của bệnh lý rễ thần kinh 15

1.5.LÂM SÀNG 16

1.5.1 Các nghiệm pháp gợi ý bệnh lý tủy và bệnh lý rễ thần kinh cổ 17

1.5.2 Các triệu chứng của bệnh lý rễ 18

1.5.3 Các triệu chứng của bệnh lý tủy 19

1.6.CẬN LÂM SÀNG 21

1.7.CHẨN ĐOÁN 22

1.7.1 Chẩn đoán xác định 22

1.7.2 Chẩn đoán phân biệt 22

1.8.ĐIỀU TRỊ BỆNH TỦY DO HẸP ỐNG SỐNG CỔ 23

1.8.1 Điều trị bảo tồn 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, cỡ mẫu thuận tiện 31

2.2.2 Biến số nghiên cứu: 31

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang 32

2.2.4 Theo dõi bệnh nhân sau mổ 36

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 37

3.1 TỈ LỆ NAM/ NỮ 37

3.2 PHÂN BỐ THEO NHÓM TUỔI 37

3.3 PHÂN BỐ TUỔI VÀ GIỚI 37

3.4 THỜI GIAN TỪ KHI KHỞI BỆNH ĐẾN NHẬP VIỆN 37

3.5 TRIỆU CHỨNG KHỞI PHÁT 37

3.6 LÝ DO VÀO VIỆN 38

3.7 KHÁM THỰC THỂ KHI VÀO VIỆN 38

3.8 TRIỆU CHỨNG BỆNH LÝ TỦY VÀ RỄ 39

3.9 CÁC HỘI CHỨNG TỦY 39

3.10 ĐIỂM JOA LÚC NHẬP VIỆN 39

3.11 ĐỘ CONG CỘT SỐNG CỔ TRÊN XQ QUY ƯỚC 39

3.12 SỐ TẦNG HẸP TRÊN MRI 40

3.13 KÍCH THƯỚC TẦNG HẸP NHẤT 40

3.14 VỊ TRÍ TẦNG HẸP NHẤT TRÊN MRI 40

3.18 Biến chứng phẫu thuật 413.19 KẾT QUẢ LÂM SÀNG SAU MỔ 423.20 ĐỘ CONG CS CỔ TRƯỚC VÀ SAU MỔ 423.21 LIÊN QUAN VỀ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN LÚC NHẬP VIỆN

VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 423.22 LIÊN QUAN VỀ KÍCH THƯỚC HẸP ỐNG SỐNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 43CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.3: Thang điểm Nurick 26

Bảng 1.4: Đánh giá kết quả phẫu thuật của Kurokawa 27

Bảng 1.5: Phân độ sức cơ 28

DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Phương pháp Cobb đo độ cong cột sống cổ 33

Hình 2.2: Tỉ lệ Pavlov= B/A 34

Hình 2.4: Hẹp ống sống cổ 4 tầng có tổn thương nhũn tủy 35

Hình 2.5: Tạo hai rãnh dọc hai bên bản sống 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp ống sống cổ là một bệnh lý thoái hóa cột sống thường gặp Bệnhthoái hóa đĩa đệm và các mặt khớp cột sống cổ thường xảy ra ở người lớn, đặtbiệt từ trên 40 tuổi Theo Kramer Jurgen, tỷ lệ mắc bệnh đĩa đệm cột sống cổchiếm 36,1%, đứng thứ hai sau bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng TheoKokubun (Nhật Bản), có 1,54 bệnh nhân trong 100 nghìn dân bị bệnh thoát vịđĩa đệm cổ cần can thiệp phẫu thuật Ở Việt Nam, nghiên cứu của NguyễnThị Ánh Hồng cho thấy hẹp ống sống cổ do thoái hóa ngày càng thường gặpchiếm 51% Bệnh hẹp ống sống cổ có thể biểu hiện nhiều triệu chứng lâmsàng khác nhau tùy mức độ: từ đau cổ, đau vai hoặc đau theo rễ thần kinh cộtsống cổ, có thể biểu hiện bằng các thương tổn thần kinh như giảm cảm giáchoặc dị cảm, yếu hoặc liệt vận động, teo cơ, rối loạn cơ vòng… Nó làm giảmmột số chức năng thần kinh, từ đó làm giảm chất lượng sống Việc điều trịhẹp ống sống cổ nhằm phục hồi các chức năng thần kinh cho bệnh nhân, làmgiảm đau, bớt liệt, đưa bệnh nhân về với cuộc sống bình thường với chấtlượng sống cao Các phương pháp điều trị rất đa dạng từ điều trị bảo tồn đếnđiều trị phẫu thuật tùy theo mức độ hẹp ống sống cổ

Trong điều trị phẫu thuật, đối với hẹp ống sống cổ một hoặc hai tầng,phương pháp mổ đường trước được ưa chuộng với lấy nhân đệm hoặc cắtthân sống và ghép xương như phương pháp Cloward, Robinson-Smith,Bailey-Badgley Đối với hẹp ống sống cổ nhiều tầng (ba tầng trở lên), cácphương pháp đường sau thường được chấp nhận Giải áp đường sau bằng cắtbản sống cổ được biết có nhiều biến chứng hậu phẫu Gần đây phương pháptạo hình bản sống cổ đã được các tác giả Nhật Bản bước đầu sử dụng thay thếdần phương pháp cắt bản sống cổ

Nước ta, trong quá trình hiện đại hóa các phương tiện chẩn đoán đồngthời với sự nâng cao mức sống và dân trí, bệnh lý hẹp ống sống cổ ngày càngđược phát hiện nhiều hơn, đòi hỏi cần phải có các nghiên cứu về chẩn đoán vàđiều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ sâu hơn Tuy nhiên theo các tài liệu thamkhảo ở trong nước cho đến nay, các nghiên cứu một cách đầy đủ và chi tiết vềchẩn đoán và điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ nhiều tầng bằng phương pháptạo hình bản sống còn rất ít Võ Văn Thành và cộng sự (2000) đã báo cáo 100trường hợp hẹp ống sống cổ được điều trị bằng nhiều phương pháp phẫuthuật Phan Quang Sơn (2003) báo cáo 32 trường hợp hẹp ống sống cổ nhiềutầng được phẫu thuật tạo hình bản sống theo Kurokawa Hà Kim Trung(2008) báo cáo 20 trường hợp hẹp ống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sauđược điều trị phẫu thuật

Tạo hình bản sống cổ theo phương pháp mở cửa sổ với nẹp titan là mộtphương pháp mới được áp dụng tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tuy nhiênchưa có nghiên cứu nào được thực hiện về vấn đề này Vì vậy, chúng tôi thực

hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả

sớm điều trị bệnh hẹp ống sống cổ bằng phương pháp tạo hình bản sống kiểu mở cửa sổ với nẹp titan” với các mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh lý hẹp ống sống cổ.

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh hẹp ống sống cổ bằng phương pháp tạo hình bản sống kiểu mở cửa sổ với nẹp titan.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH BẢN SỐNG TRONG ĐIỀU

TRỊ HẸP ỐNG SỐNG CỔ

1.1.1 Ngoài nước

Cắt bản sống thường được áp dụng trong điều trị bệnh

lý tủy - rễ do hẹp ống sống cổ, thoái hóa thân sống đĩa đệm,cốt hóa dây chằng dọc sau, và các u tủy

Năm 1968, một phương pháp cắt bản sống mới được Kirita giới thiệu:bản sống được cắt bằng khoan cao tốc dùng khí nén thay vì dùng kềm bấmxương thông thường

Tạo hình bản sống được các tác giả Nhật Bản thực hiện đầu tiên vào

những năm 70 của thế kỷ 20 Năm 1971-1972, tác giả Hattori đã sử dụng phương pháp tạo hình bản sống kiểu Z, trong đó thành sau ống sống được bảo

tồn hình chữ Z

Ông mong rằng bản sống được tạo hình như vậy sẽ hỗ trợ độ vững cho

cột sống và có thể ngăn cản sự xâm lấn của mô xơ, còn gọi là lớp màng của

cắt bản sống Tuy nhiên, phương pháp này không được chấp nhận rộng rãi bởi

vì quá khó khăn về kỹ thuật Sau đó, có nhiều nghiên cứu cải tiến kỹ thuật đãđược thực hiện

Năm 1977, tác giả Hirabayashi với tạo hình bản sống loại mở cửa 1 bên

đã mô tả những thuận lợi của phương pháp này: nhiều tầng của tủy sống cóthể đươc giải áp cùng một lúc, sự vững của cổ trong thời gian hậu phẫu tốthơn cho phép tập vận động sớm của bệnh nhân, biến dạng gù cột sống sau mổ

có thể được ngăn chặn, sự giảm cử động của cổ sau mổ giúp ngăn cản sự tiến

triển dấu hiệu thần kinh về sau, chẳng hạn như trong diễn tiến của vôi hóa dâychằng dọc sau.

1979, tác giả Itoh và Tsuji với tạo hình bản sống loại mở một bênnguyên khối có ghép xương

Sau đó, một số tác giả cải tiến tạo hình bản sống loại mở chính giữa

1980, tác giả Kurokawa tạo hình bản sống loại chẻ đôi gai sau có ghép xươnghoặc gốm (ceramic)

1984, tác giả Tomita tạo hình bản sống mở cửa kiểu Pháp (FrenchDoor)

có ghép xương hay gốm (ceramic)

Gần đây, có phương pháp mới: tạo hình bản sống với bảo tồn phức hợpcơ- dây chằng- mấu gai

1.1.2 Trong nước

Tại Việt Nam, có một số báo cáo về thoát vị đĩa đệm cổ – hẹp ống sống cổ.Năm 1995, tác giả Trương Văn Việt và Võ Văn Nho báo cáo 8 trườnghợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được điều trị phẫu thuật bằng phương phápRobinson tại bệnh viện Chợ Rẫy [15]

Năm 1999, Lê Thị Hồng Liên và Võ Văn Thành báo cáo 30 trường hợpthoát vị đĩa đệm cổ và hẹp ống sống cổ, trong đó 15 trường hợp điều trị nộikhoa và 15 trường hợp điều trị phẫu thuật Các tác giả đã bước đầu ghi nhận

sự khác biệt trong phân bố theo mức của các trường hợp thoát vị đĩa đệm cổkhi so sánh với các tác giả nước ngoài [3]

Tác giả Võ Văn Thành báo cáo tổng kết điều trị 100 trường hợp hẹpống sống cổ, trong đó có 17 trường hợp được phẫu thuật tạo hình bản sống[12] Trước đó, Võ Văn Thành có nghiên cứu 64 trường hợp hẹp ống sống cổvới 13 trường hợp áp dụng tạo hình bản sống [11]

Năm 2000, Võ Xuân Sơn báo cáo 96 trường hợp thoát vị đĩa đệm cổđược điều trị phẫu thuật đã ghi nhận một số phương pháp điều trị hẹp ốngsống cổ [9]

Năm 2003, Phan Quang Sơn báo cáo 27 trường hợp hẹp ống sống cổđược phẫu thuật cắt bản sống, trong đó có 2 trường hợp diễn tiến nặng và tửvong [8]

Về chẩn đoán hình ảnh, Nguyễn Thị Ánh Hồng nghiên cứu về chẩnđoán hình ảnh 300 trường hợp hẹp ống sống cổ, đã đưa ra một số nhận xét vềbệnh lý [2] Tác giả Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt nghiên cứu về chẩn đoánthoát vị đĩa đệm bằng phương pháp cộng hưởng từ cho thấy hẹp ống sống cổthường đi kèm thoát vị đĩa đệm cổ Nhìn chung, tình hình nghiên cứu mới ởgiai đoạn bắt đầu

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ

Cột sống là cột xương dài từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt.Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống

Cột sống có từ 33 – 34 đốt sống, chia thành 4 giai đoạn:

- Đoạn cổ lồi ra trước,

- Đoạn ngực lồi ra sau,

- Đoạn thắt lưng lồi ra trước,

- Đoạn cùng lồi ra sau

Cấu trúc 4 đoạn này thích nghi với tư thế đứng thẳng của con người Riêng

Đường kính trước sau tối thiểu của ống sống cổ bình thường là 14mm,đường kính trước sau trung bình của tủy là 8mm và chiều rộng là 13mmngang mức C5.

Các thành phần xung quanh ống sống gồm có: thân sống, đĩa đệm, bản sống.Các thành phần trong ống sống gồm có: dây chằng dọc sau, dây chằngvàng, màng tủy, tủy, dây chằng răng, rễ thần kinh, mạch máu tủy, mỡ ngoàimàng tủy

1.2.1 Đặc điểm đốt sống cổ

Đặc điểm chung:

Thân dẹt bề ngang, phía trước dầy hơn phía sau Đỉnh mõm gai táchthành 2 củ Mõm ngang đính vào thân và cuống bởi hai rễ tạo nên lỗ ngang đểcho động mạch đốt sống đi qua Mặt trên của mõm ngang có rãnh thần kinhgai sống Lỗ đốt sống cổ hình tam giác và rộng hơn nơi khác do chứa phình

cổ thích ứng với biên độ di động cao

Các đốt sống được liên kết với nhau một cách chắc chắn và mềm mạinhờ vào đĩa gian đốt sống ở phía trước, hai cặp mấu khớp ở phía sau Cáckhớp sau là khớp thật sự vì có bao khớp mặt sụn, hai mặt khớp trượt lên nhaumỗi khi cột sống cử động Ngoài ra, các đốt sống còn được liên kết với nhauliên tục từ xương sọ xuống tới xương cùng bằng hai dây chằng dọc sống làdây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau Dây chằng dọc trước có diện tíchrộng nhất nhưng dây chằng dọc sau lại là dây chằng quan trọng nhất đối với

sự vững chắc của cột sống Ngoài hai dây chằng dọc vừa kể trên và đĩa giansống giữa các thân đốt, phía sau cột sống còn có một hệ thống dây chằng gắnbám vào mấu gai gọi là dây chằng liên gai và dây chằng trên gai và mấungang gọi là dây chằng liên ngang

Hệ thống dây chằng này hãm và giới hạn vận động các đốt sống vượtquá cử động sinh lý

Theo Holdsworth gọi hệ thống dây chằng này và dây chằng vàng cùngvới bao khớp là phức hợp dây chằng sau Đây là thành phần quan trọng nhất

về sự vững chắc của thân sống

Trọng tâm cơ thể ở phía trước cột sống nên phần trước của cột sốnggồm thân đốt và đĩa gian sống là thành phần chịu lực nén của trọng lực, trongkhi đó, phần sau của cột sống gồm các dây chằng liên gai, dây chằng trên gai,bao khớp, dây chằng vàng thì chịu lực căng dãn Khi cột sống gập ra phíatrước thì phần trước của đĩa sống cũng như dây chằng dọc trước chùn lại,trong khi phần sau của đĩa gian sống cũng như dây chằng dọc sau căng ra, cácmặt khớp sau trượt lên nhau, các mấu gai dang xa ra và dây chằng liên gaicăng ra để hãm cử động lại Khi đốt sống duỗi thì dây chằng dọc trước vàphần trước của đĩa gian sống căng ra, trong khi đó dây chằng dọc sau chùnlại, các mấu khớp trượt vào nhau và cử động bị giới hạn bởi các mấu gai khichạm vào nhau

Đốt sống cổ C1

Đốt sống cổ C1 không có thân, như cái vòng với hai khối bên, có hai hốkhớp trên (khớp với lồi cầu xương chẩm hay gọi khớp chẩm C1) khớp này cócấu trúc và chức năng đặc biệt trong việc liên kết và giữ vững sọ cũng nhưgiúp cho cơ bám vào để thực hiện các động tác đặc biệt của đầu và hạn chếcác động tác không cho quá tầm

Hai hố khớp dưới (khớp với đốt sống cổ C2) Cung trước lồi ra thành

củ trước, có hố răng khớp với mỏm răng của đốt sống cổ C2 Cung sau lồithành củ sau, phía trên có rảnh động mạch đốt sống

Đốt sống cổ C2

Đốt sống cổ C2 có cấu trúc thân giống đốt sống cổ C3- C7, còn có thêmmõm răng để làm trục cho đốt đội xoay quanh mấu răng giúp biên độ xoay cổrất rộng nên còn gọi là đốt sống trục

Đốt sống cổ C6

Đốt sống cổ C6 có mõm ngang lồi to thành củ cảnh hay củChassaignac Củ cảnh là mốc gặp của động mạch cảnh chung với động mạchgiáp dưới và động mạch đốt sống Củ Chassaignac còn dùng để phân biệt đốtsống cổ C6 với các đốt sống cổ khác

Riêng về phần tủy cổ cho tám đôi dây thần kinh cổ Tạo đám rối thầnkinh cổ và đám rối thần kinh cánh tay

+ Đám rối thần kinh cổ tạo bởi nhánh trước của cổ C1 - C2 - C3 - C4,tạo thành ba quai nối I-II-III

Đám rối cổ cho ra ba loại nhánh:

- Nhánh vận động: các cơ vùng cổ.

- Thần kinh hoành: rễ chính từ C4 và hai rễ phụ từ C3- C4 Thần kinh

điều khiển hoạt động cơ hoành, nhận cảm giác đau từ phúc mạc,màng phổi hoành, trung thất, màng tim và góp phần vận mạch

- Nhánh cảm giác: các nhánh nối với thần kinh giao cảm X-XI.

+ Đám rối thần kinh cánh tay:

Dây cổ C5 nối với cổ C4 tạo thành thân trên, dây cổ C7 tạo thành thângiữa, dây cổ 8 và ngực 1 thành thân dưới Ba thân này lại chia thành ngành

trước và ngành sau Ngành trước thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài,ngành trước thân dưới tạo nên bó trong, ngành sau của ba thân tạo nên bó sau.

Bó ngoài cho ra hai ngành cùng là thần kinh cơ bì và thần kinh giữa Bótrong tách ra bốn nhánh như thần kinh trụ, rễ trong thần kinh giữa, bì cẳng taytrong, bì cánh tay trong Bó sau tách ra thần kinh nách và thần kinh quay

Hai tầng tủy cổ và thắt lưng do đảm nhận chi phối thần kinh cho chitrên và chi dưới nên phát triển mạnh tạo thành phình cổ và phình thắt lưng

Tủy sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống đội, nơi liên tục với hành não vàtận cùng ở bờ dưới đốt sống thắt lưng 1 hay bờ trên đốt sống thắt lưng 2

Mặt ngoài của tủy sống được chia ra làm hai nữa đều nhau bởi khe giữa

ở trước và rãnh giữa ở sau, khe tương đối sâu và rộng Rãnh có chứa mạchmáu và một nếp gấp của màng tủy mềm Mỗi nữa lại chia thành ba thừng:thừng trước, thừng bên và thừng sau Giới hạn giữa hai thừng sau và thừngbên là rãnh bên sau, nơi đây các sợi của rễ lưng thần kinh tủy sống đi vào tủy.Giới hạn giữa thừng trước và thừng bên là một rãnh dọc không đều, nơi cácsợi của rễ bụng của dây thần kinh tủy sống từ tủy đi ra Rễ lưng và rễ bụng sẽdính vào nhau để tạo ra dây thần kinh tủy sống

Phần tủy cổ và phần ngực trên còn có rãnh trung gian, chia tiếp thừngsau ra làm hai bó: bó thon ở trong và bó chêm ở ngoài

Chất xám gồm ba cột xếp thành hình chữ H: cột trước, cột bên và cộtsau Nét ngang giữa gọi là chất trung gian, trung tâm có chứa ống trung tâm

mà ở hai đầu của nét đổi tên là chất trung gian bên Nét dọc gồm có ba sừng:sừng trước, sừng bên và sừng sau

Sừng trước hay sừng vận động thường có hình tứ giác, tách ra rễ bụngdây thần kinh gai Sừng trước có hai cột nhân trước ngoài và trước trong

Sừng bên hiện diện từ tủy cổ VIII đến tủy thắt lưng II - III ở bờ ngoàicủa sừng bên, giới hạn giữa chất xám và chất trắng không rõ ràng do sự hiệndiện của một cấu trúc đặc biệt gọi là cấu trúc lưới

Sừng bên từ đoạn tủy cổ C8 đến đoạn tủy thắt lưng L2 có cột nhântrung gian bên thuộc thần kinh giao cảm và ở các đoạn tủy cùng S2 - S3 - S4

có cột nhân tự chủ thuộc phần thần kinh đối giao cảm

Sừng sau hay sừng cảm giác hẹp và dài, cổ phình rộng của sừng đượcchứa đựng một khối bán trong suốt gọi là chất keo, kế tiếp là đầu sừng hayđỉnh sừng sau, chất xám của tủy chủ yếu là do các nhân tập hợp lại nằm trongcác sừng Ngoài cột chất keo, bờ trong của chân sừng sau có một nhân hiệndiện khá rõ từ C8 đến L2 gọi là nhân ngực, là trạm dừng đầu tiên của bó gaitiểu não sau

Chất trắng

Chất trắng nằm bao quanh chất xám và gồm hai nửa nối với nhau, phíatrước chất trung gian trung tâm bởi mép trắng Mỗi mép được chia làm bathừng: thừng trước, thừng bên, thừng sau Chất trắng được tạo nên bởi các bóhoặc dãi sợi dẫn truyền thần kinh có bao myêlin, được chia làm ba nhóm sợidựa theo chức năng:

Các sợi vận động ly tâm đi từ não xuống,

Các sợi cảm giác hướng tâm đi lên não,

Các sợi liên hợp nối các tầng tủy với nhau

Thừng trước gồm các bó:

Bó tháp trước với chức năng vận động có ý thức,

Bó tiền đình gai với chức năng vận động ngoài tháp (vận động vô ý thức)

Bó gai đồi thị trước với chức năng xúc giác nhẹ

Thừng bên gồm các bó:

Bó tháp bên (vận động có ý thức),

Bó đỏ gai, bó mái gai, bó lưới gai, bó gai tiểu não trước (thuộc hệ vậnđộng ngoại tháp),

Bó gai tiểu não sau (cảm giác sâu vô ý thức),

Bó gai đồi thị bên (cảm giác thống nhiệt),

Bó lưng bên (gồm các sợi cảm giác nông tạo nên hai bó gai đồi thị)Thừng sau gồm các bó:

Bó thon và bó chêm (cảm giác sâu có ý thức)

1.2.2.3.Mạch máu tủy sống.

Tủy sống được cung cấp bởi ba động mạch:

+ Động mạch gai trước: được tách ra từ động mạch đốt sống gần thân nềnhợp lại thân chung đi dọc xuống theo đường giữa, trước khe trước của tủy

+ Động mạch gai sau được tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động

mạch tiểu não dưới ở ngang mức mặt bên hành não, đi dọc xuống dưới chiathành hai nhánh: nhánh đi trước rễ trước và nhánh đi sau rễ sau của thần kinhgai sống

+ Động mạch rễ (động mạch gai bên) được tách ra từ động mạch đốt

sống, đi theo hai rễ của thần kinh gai sống, cho ra các nhánh nối với động gaitrước và động mạch gai sau

Tĩnh mạch:

Máu tĩnh mạch của tủy sống được dẫn lưu từ hệ thống tĩnh mạch củamàng cứng đi theo mạng cột sống trong vào mạng dưới nhện trước và mạng

dưới nhện sau để tiếp nối một cách dồi dào với tĩnh mạch liên đốt và mạngtrước và mạng sau nông của cột sống Các mạng tĩnh mạch này sau đó lại nốitiếp bằng những nhánh ngang vào hệ thống tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới vàcùng có thể hoạt động như nhánh rẽ của tiếp nối cửa – chủ qua lối của cáctĩnh mạch trực tràng giữa Xương xốp của thân đốt chảy máu nhiều hơnnhững thành phần khác.

Trong phẫu thuật cột sống cổ lối sau, tư thế đầu được đặt ở tư thế trunggian hoặc hơi cúi nhẹ giúp cho máu tĩnh mạch lưu thông tốt, không ứ trệ Nhờ

đó mà tủy không phù nề và giảm chảy máu tĩnh mạch ngoài màng cứng, làmgiảm thời gian phẫu thuật và hạn chế biến chứng mất máu trong mổ và máu tụngoài màng tủy sau mổ

1.2.2.4.Rễ thần kinh

Tủy sống có hai chức năng:

Chức năng dẫn truyền:

Đường dẫn truyền đi lên và đường dẫn truyền đi xuống

* Đường dẫn truyền đi lên: dẫn truyền cảm giác lên vỏ não Gồm hai bólà: bó gai đồi thị và bó gai sau

Thành phần gồm có ba tế bào:

+ Tế bào thứ nhất nằm ở hạch rễ sau, sợi trục theo rễ sau vào tủy

+ Tế bào thứ hai xuất phát từ các vị trí khác nhau nối tiếp tế bào thứnhất, sau đó bắt chéo đến đồi thị đối bên

+ Tế bào thứ ba đến vỏ não

* Đường dẫn truyền đi xuống truyền lệnh vận động qua rễ thần kinhđến cơ (gây co cơ), hạch giao cảm (điều hòa huyết áp, mạch, hoạt độngcác tuyến bài tiết) Gồm bó vỏ gai, tiền đình gai, đuờng thần kinh thực vật

đi xuống

Chức năng phản xạ:

Tủy sống duy trì các cung phản xạ Phản xạ là cơ chế tự vệ, đáp ứngvới các kích thích Khám phản xạ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán tổnthương thần kinh.

Dựa vào chức năng này, chúng ta có thể dùng điện cơ kim hoặc điện thếgợi để theo dõi và hạn chế tổn thương thần kinh, tủy sống trong phẫu thuật

1.2.3 Các cấu trúc liên quan vùng cổ sau

1.2.3.1 Lớp da: gồm da và mô dưới da

Dây chằng vàng cũng trở nên mất độ đàn hồi theo tuổi già Khi cổ cúi,

nó căng phía sau của ống sống và không ảnh hưởng đến đường kính ống sống

Khi cổ ưỡn, dây chằng vàng gấp cuộn vào và làm giảm đáng kể đườngkính ống sống

Tủy sống di chuyển tới và lui trong ống sống khi cổ cúi và ưỡn Dây chằngrăng hạn chế chuyển động đó của tủy sống, và ấn lên cột bên của tủy sống

Sự thoái hóa cũng làm hẹp lỗ liên hợp Động mạch rễ thần kinh co thắt

và thuyên tắc ở lỗ liên hợp bị hẹp Động mạch rễ thần kinh trong bao màngcứng chịu đựng kém với sự chèn ép và những chấn thương nhỏ lập đi lập lại.Cung cấp máu của tủy và rễ thần kinh bị giảm, làm giảm chức năng của tủy

và rễ thần kinh Dẫn lưu của máu từ tủy về cũng bị ảnh hưởng Các chồixương trong ống sống và lỗ liên hợp có thể làm nghẽn những tĩnh mạch cóthành mỏng, gây gia tăng áp lực tĩnh mạch trong tủy, dẫn đến phù nề tủy vàgiảm tưới máu tủy

Mức độ tủy bị dẹp và vặn vẹo phụ thuộc vào độ nặng của của hẹp ốngsống và sự hình thành các chồi xương Thoái hóa myelin nổi trội nhất ở cộtbên ngang mức chồi xương Cột sau bị ảnh hưởng ít hơn, tế bào sừng trước bịchết tạo thành hốc trong chất xám

1.4 SINH LÝ BỆNH

1.4.1 Sinh lý bệnh của đau

Cột sống cổ có nhiều cấu trúc cảm nhận đau khu trú trong một vùngtương đối nhỏ Cloward nhận thấy có mối liên hệ giữa nhân đệm thoái hóa vàdây chằng dọc sau trong nguyên nhân gây đau ở bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm

Dây chằng vàng và dây chằng dọc sau là các cấu trúc có nhiều thầnkinh cảm giác Các bao khớp của các bao hoạt dịch phía sau cũng chứa rấtnhiều sợi cảm giác và thần kinh tự động Bản thân rễ thần kinh rất nhạy cảmvới đau Đau do chèn ép rễ có thể là kết quả của các lực cơ học tác động lên

dây thần kinh và bao dây thần kinh, cùng với các thương tổn mạch máu vàthiếu máu thứ phát Đau khu trú ở cơ có thể xảy ra do áp lực đè lên rễ thần kinhchi phối cơ đó Hơn nữa, áp lực đè lên dây thần kinh có thể gây ra phản xạ cothắt, phản xạ này tự nó cũng có thể gây đau bằng cách gia tăng áp lực tại điểmcác cơ xâm nhập vào màng xương Sự co thắt còn làm hẹp các mạch máu nuôi

cơ, làm tích tụ axít lactic gây đau và co thắt, tạo nên một vòng lẩn quẩn

1.4.2 Sinh lý bệnh của bệnh lý tủy

McCulloch và Young cho rằng cần có 4 yếu tố để gây nên bệnh lý tủytrong thoái hóa cột sống cổ, bao gồm:

- Sự hiện diện của hẹp ống sống cổ bẩm sinh

- Sự chèn ép ống sống tiến triển bởi các chồi xương hoặc các thoát vịđĩa đệm mềm

- Sự thiếu máu cục bộ của hệ thống nuôi dưỡng rễ thần kinh và tủy sống

- Các tác động cơ học của các chuyển động cơ – sinh học lặp đi lặp lạitrên tủy sống, rễ thần kinh và hệ thống mạch nuôi của chúng

Các yếu tố trên tác động lên tủy, gây những biến đổi về mặt cấu trúc vàchức năng biểu hiện trên lâm sàng bằng các triệu chứng bệnh lý tủy

1.4.3 Sinh lý bệnh của bệnh lý rễ thần kinh

Sự chèn ép lỗ liên hợp có thể xuất phát từ các chồi xương từ mỏm móchoặc khớp hoạt dịch, hoặc từ các mảnh vỡ của đĩa đệm thoát vị loại đã xuyênqua dây chằng dọc sau hoặc trực tiếp từ các thoát vị đĩa đệm xuất phát từ phíabên của đĩa đệm Sự chèn ép này đầu tiên tác động lên các sợi lớn của rễ thầnkinh gây nên hội chứng rễ điển hình gồm yếu cơ, tê và giảm phản xạ gân cơ.Ngoài ra sự thoái hóa của mỏm móc và khớp hoạt dịch còn tạo ra phản ứngviêm xung quanh rễ thần kinh Sự phối hợp giữa chèn ép cơ học và quá trìnhviêm tạo ra hiện tượng đau theo rễ điển hình

1.5 LÂM SÀNG

Các triệu chứng lâm sàng của hẹp ống sống cổ có thể được chia làm hainhóm: các triệu chứng về rễ và các triệu chứng về tủy Bệnh tủy được đặctrưng bởi tê bì và vụng về của bàn tay, phối hợp với rối loạn dáng đi; cònbệnh rễ được đặc trưng bởi đau vai và cánh tay Khởi đầu, bệnh nhân cảmthấy tê các đầu ngón tay, đó chính là dị cảm Sau đó, họ dần dần vụng về, lóngngóng ở bàn tay, cảm giác cứng rồi nóng hoặc lạnh trong thân mình, tê ở haichân, rối loạn dáng đi do ảnh hưởng bó tháp gây co cứng cơ, và rối loạn cơvòng khi tình trạng thần kinh nặng hơn Điều này cho thấy rằng chất xám tủy

bị ảnh hưởng bởi chèn ép hơn chất trắng, khoảng 10-20% bệnh nhân khởi đầuvới triệu chứng ở chân Một phần ba bệnh nhân có cảm giác như điện giật ở tứchi hoặc thân mình khi gập cổ ra trước, đó là triệu chứng L’hermitte Triệuchứng này báo hiệu giai đoạn sớm của bệnh và khả năng hồi phục tốt nhờphẫu thuật Tuy nhiên, khi triệu chứng này mất đi bệnh nhân lầm tưởng rằng

họ đang hồi phục, do đó làm chậm trễ đi khám bệnh

Dấu hiệu lâm sàng có thể do tổn thương chất xám hoặc chất trắng củatủy sống Giảm phản xạ gân xương, yếu cơ và rối loạn cảm giác của tay là dấuhiệu của thương tổn chất xám Tăng phản xạ gân bánh chè và gân gót, phản xạ

da bụng âm tính, dấu Babinski dương tính, và rối loạn cảm giác ở thân mìnhhoặc chân là dấu hiệu của thương tổn chất trắng Tăng phản xạ gân xươnggồm dấu Hoffmann dương tính cũng có thể thấy ở tay Khoảng 90% bệnhnhân có dấu hiệu Hoffman dương tính Một dấu hiệu Hoffman dương tính, đađộng, dấu Babinski dương tính hoặc hiện diện dấu ba co cho thấy bệnh tủy đãtiến triển nặng

1.5.1 Các nghiệm pháp gợi ý bệnh lý tủy và bệnh lý rễ thần kinh cổ

1.5.1.1 Nghiệm pháp Spurling

Có thể là nghiệm pháp tốt nhất cho việc xác định chẩn đoán bệnh lý rễ

cổ Thực hiện nghiệm pháp Spurling cùng bên bằng cách cho bệnh nhânxoay-cúi đầu về phía bên chi đau, sau đó tạo áp lực từ trên đỉnh đầu xuốnghoặc thực hiện nghiệm pháp Spurling đối bên khi cho bệnh nhân xoay-ngửađầu về phía đối bên chi đau Nghiệm pháp này được koi là dương tính nếucơn đau hoặc tê tăng lên ở chi đau Nguyên nhân được giải thích là do có sựnén ép rễ thần kinh khi thực hiện nghiệm pháp Spurling cùng bên và kéo căng

rễ thần kinh khi thực hiện đối bên

Nghiệm pháp Spurling đặc hiệu trong 93% trường hợp

1.5.1.2 Dấu Davidson

Bệnh nhân dang vai, đặt bàn tay bên chi đau lên đỉnh đầu thì triệuchứng đau hoặc tê sẽ giảm bớt hoặc biến mất Nguyên nhân là do giảm căngcác rễ thần kinh ở vị trí dang vai, thường gặp dấu hiệu này trong thoát vị đĩađệm cổ mềm

1.5.1.3 Kéo cổ bằng tay

Có thể được coi như một khám thực thể, với bệnh nhân ở vị trí ngửa cổ,việc kéo nhẹ nhàng bằng tay thường giảm đáng kể triệu chứng ở cổ và taytrên những bệnh nhân có bệnh lý rễ

1.5.1.4 Dấu hiệu L’hermitte

Thực hiện bằng cách cúi cổ hoặc ngửa cổ tối đa và hỏi bệnh nhân vềnhững triệu chứng cảm giác điện giật lan xuống dọc cột sống, một vài bệnnhân lan xuống tận đầu chi Dấu hiệu này được tìm thấy ở những bệnh nhân

có liên quan bệnh lý tủy cổ, thoái hóa cột sống cổ, tuy nhiên dấu hiệu nàykhông có ở bệnh lý rễ thần kinh cổ

1.5.1.5 Dấu hiệu Hoffman

Bệnh nhân ngồi thẳng lưng, ngửa cổ nhẹ, bàn tay sấp và hoàn toàn thưgiản thoải mái, khớp cổ tay và khớp bàn đốt duỗi nhẹ, cầm đầu ngón giữagập-duỗi nhanh hoặc duỗi-gập nhanh Dấu Hoffman được cho là dương tínhnếu ngón cái và ngón trỏ cùng gập khép lại như gọng kìm

1.5.1.6 Dấu hiệu Babinski

Bệnh nhân nằm ngửa, kích thích dọc bờ ngoài bàn chân, vòng xuốngphía lòng bàn chân gần nếp gấp các ngón chân Phản xạ binh thường sẽ trả lờibằng ngón cái và các ngón khác gập xuống trường hợp bệnh lý, ngón cái sẽduỗi ra và các ngón chân xòe ra như nan quạt Dấu Babinski dương tính cógiá trị chẩn đoán tổn thương thực thể của bó tháp

1.5.2 Các triệu chứng của bệnh lý rễ

Phức hợp các triệu chứng điển hình có thể thấy được sẽ tùy thuộc vào

rễ thần kinh bị chèn ép

Vị trí thoát vị thường gặp nhất xảy ra ở C6-C7 gây chèn ép rễ thần kinh

C7 và từ đó là bệnh lý rễ thần kinh của C7 Bệnh nhân thường biểu hiện bằngđau lan dọc theo mặt sau vai, theo cơ tam đầu, lan xuống mặt sau ngoài cẳngtay, đôi khi lan xuống ngón tay giữa Bệnh lý rễ C7 thường biểu hiện ở cảngón tay giữa và cả ở lĩnh vực của rễ C6 (là ngón cái và ngón trỏ) Phản xạcủa cơ tam đầu có thể mất sớm

Chèn ép rễ C6 do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là loại bệnh lý rễ thườnggặp đứng hàng thứ hai Đau thường lan dọc theo đỉnh vai, chạy theo cơ nhịđầu, mặt ngoài cẳng tay đến mặt lưng của bàn tay giữa ngón cái và ngón trỏ.Phản xạ của cơ nhị đầu thường bị giới hạn hoặc mất sớm

Chèn ép rễ C5 là một thương tổn thường gây mất chức năng hoàn toàn.Thương tổn vận động chính xảy ra ở cơ đen ta Bệnh nhân có thể không giơđược cánh tay lên đến 200 và có thể gặp khó khăn khi ăn uống, chải đầu và

mặc quần áo vì không thể giang tay ra được Rối loạn cảm giác theo kiểu gọi

là “mất cảm giác kiểu cầu vai” là dấu hiệu đặc trưng cho rễ này

Bệnh lý rễ tập trung tại C4 thứ phát sau thoát vị đĩa đệm C3-C4 rất ítgặp Nó có thể là các đau cổ hoặc đau vai

Thoát vị đĩa đệm tại C7 – N1 hiếm gặp Nó có thể gây ra chèn ép rễ C8,biểu hiện lâm sàng bằng tê dọc theo ngón thứ tư và năm Rễ C8 chi phối các

cơ nhỏ bên trong của bàn tay, đặc biệt là các cơ gian cốt Sự mất chức năngmột cách đáng kể được ghi nhận ở những bệnh nhân bị mất khả năng vậnđộng của các cơ gian cốt bàn tay So với tất cả các rễ thần kinh khác, chèn ép

rễ C8 phối hợp với đau nhiều nhất Cơ tam đầu, cơ duỗi cổ tay trụ, các cơ gấp

cổ tay là các cơ bị ảnh hưởng nhưng những rối loạn này thường không phânbiệt được với các thương tổn của rễ C7 và việc yếu các cơ trên có thể không

có giá trị chẩn đoán

1.5.3 Các triệu chứng của bệnh lý tủy

Bệnh lý tủy do thoái hóa hẹp ống sống cổ phát triển không đều và làmnặng lên một cách âm thầm Có thể có sự hồi phục giữa những đợt không liêntục đó nhưng chức năng hiếm khi trở lại bình thường

Bệnh lý tủy có thể chỉ biểu hiện đơn lẻ nhưng chúng thường phối hợpvới bệnh lý rễ tạo nên bệnh lý rễ – tủy

Trong các thương tổn tủy, có năm hội chứng thường gặp, đó là:

Hội chứng tủy trung tâm gồm những triệu chứng và dấu hiệu khiếmkhuyết vận động và cảm giác ở tay nhiều hơn chân Hội chứng này được đặctrưng bởi rối loạn chức năng của vùng ranh giới ở trung tâm của tủy sống, mà

nó gây triệu chứng chủ yếu của bàn tay (bàn tay tê bì và vụng về) DấuLhermitte thường gặp ở nhóm này

Hội chứng tủy cắt ngang gồm những triệu chứng và dấu hiệu của cả tay

và chân Ảnh hưởng bó vỏ gai, gai đồi thị và cột sau, với tế bào sừng trướctủy bị tổn thương Hội chứng này thường gặp nhất và có lẽ là giai đoạn cuốicủa bệnh

Hội chứng hệ thống vận động phối hợp triệu chứng bó vỏ gai và tế bàosừng trước tủy, không kèm rối loạn cảm giác Phản xạ có thể tăng bên dướinơi hẹp nhất (gồm hai tay, đôi khi bắt đầu ở nhiều tầng bên dưới chỗ hẹp).

Hội chứng cắt nửa tủy (Brown-Sequard syndrome) có triệu chứng củanửa tủy Thường với hẹp ống sống không đối xứng, bên hẹp nhiều gây rốiloạn chức năng bó vỏ gai (yếu thần kinh vận động cao cấp) và cột sau cùngbên, với mất cảm giác đau và nhiệt đối bên

Hội chứng tủy trước bảo tồn được cột sau

Hội chứng tủy trung tâm và hội chứng cắt nửa tủy thường phát triểnthành hội chứng cắt ngang sau khi khởi phát một thời gian ngắn và chiếmkhoảng 5% số bệnh nhân Hội chứng hệ thống vận động cực kỳ hiếm, chiếm íthơn 1%

Diễn tiến của bệnh tủy qua bốn giai đoạn:

- Giai đoạn khởi đầu với sự cứng đờ, nặng nề, và yếu của chân, kèmvới chuột rút, co thắt cơ, và dễ mỏi mệt

- Giai đoạn tiến triển với yếu liệt co thắt, phản xạ gia tăng, đa động

- Giai đoạn nặng phối hợp triệu chứng của thần kinh vận động cao vàthấp Đó là teo cơ kèm với giảm hoặc mất phản xạ ở tay, đặc biệt cơ khép bàntay; phối hợp với co cứng chân, tăng phản xạ gân xương và rối loạn dáng đi

- Giai đoạn mãn tính với yếu liệt rõ, teo cơ, co cứng, và giảm phản xạgân xương (bảng 1.2)

Bảng 1.1: Rối loạn dáng đi của bệnh lý tủy

Độ 0 Chỉ có dấu hiệu rễ, không có dấu hiệu ảnh hưởng tủy

Độ I Có dấu hiệu ảnh hưởng tủy, nhưng dáng đi bình thường

Độ II Ảnh hưởng dáng đi nhẹ, nhưng còn khả năng làm việc

Độ III Bất thường dáng đi ngăn trở làm việc

Độ IV Có thể đi lại nhưng phải có người trợ giúp

Độ V Ngồi xe lăn hoặc nằm liệt giường