Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm điều trị ung thư vòm mũi họng giai đoạn IIIVB tại bệnh viện Ung bướu Cần Thơ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm mũi họng mười bệnh ung thư hay gặp Việt Nam Bệnh mối quan tâm từ lâu nhà dịch tễ học, miễn dịch sinh học phân tử, sinh học lâm sàng Vì đặc điểm bệnh sinh chúng thường liên quan đến yếu tố môi trường, tính di truyền với tình trạng đáp ứng miễn dịch bệnh nhân, tập quán thói quen virus Các nghiên cứu cho thấy bệnh có đặc điểm vùng, giới hình thành khu vực địa lý có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau: khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao vùng châu Á, nước có tỷ lệ mắc bệnh cao Trung Quốc, Hồng Kông, Singapore với tần suất 30-80 người/100.000 dân Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh trung bình có xu hướng tăng vùng Bắc Phi, nước Đông Nam Á như: Malaysia, Indonesia, Philippine, Thái Lan Việt Nam có tỷ lệ mắc 5- 15/100.000 dân Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh thấp Châu Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh 1-5/100.000 dân Ở Việt Nam, ung thư vòm mũi họng bệnh đứng đầu ung thư đầu mặt cổ Tại Hà Nội ung thư vòm mũi họng xếp hàng thứ với xuất độ chuẩn theo tuổi 6,9/100.000 dân Tại Thành Phố Hồ Chí Minh, ung thư vòm mũi họng đứng hàng thứ với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi 4,8/100.000 dân Tại Cần Thơ, ung thư vòm mũi họng xếp hàng thứ nam giới với xuất độ chuẩn theo tuổi 3,1/100.000 dân Ung thư vòm mũi họng thường phát giai đoạn muộn vị trí giải phẫu khoang vịm họng nằm vị trí cao, sâu nên khó khám, triệu chứng ung thư vòm mũi họng triệu chứng “vay mượn” quan kế cận triệu chứng thần kinh, hạch cổ, đặc biệt triệu chứng tai, mũi, họng Vì bệnh nhân đến khám chủ yếu giai đoạn muộn Tại Bệnh viện K từ 2007-2011 có 4508 trường hợp ung thư vịm mũi họng điều trị, có đến 53,7% ung thư vịm mũi họng chẩn đốn giai đoạn III, IV Xạ trị phương pháp điều trị chủ yếu ung thư vịm mũi họng tỷ lệ thất bại tái phát cao Từ thập niên 80 việc phối hợp hóa xạ trị đồng thời làm tăng tỷ lệ đáp ứng kiểm soát bệnh chỗ vùng Tuy nhiên phối hợp tăng tỷ lệ độc tính điều trị cho bệnh nhân Trong nước có nhiều cơng trình nghiên cứu điều trị ung thư vịm mũi họng xạ trị đơn hay phối hợp hóa xạ trị đồng thời Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ có máy xạ trị Cobalt 60 áp dụng hóa xạ trị đồng thời từ năm 2010 Mỗi năm có khoảng 40 trường hợp ung thư vịm mũi họng điều trị xạ trị hóa trị đồng thời Tuy nhiên Cần Thơ chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề Với bác sĩ chun ngành tai - mũi - họng, tơi muốn tìm hiểu để góp phần cơng tác phát hiện, chẩn đoán tư vấn cho bệnh nhân nhằm giảm tỷ lệ điều trị muộn Nay tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết sớm điều trị ung thư vòm mũi họng giai đoạn II-IVB bệnh viện Ung bướu Cần Thơ” với mục tiêu sau: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vòm mũi họng giai đoạn II-IVB điều trị bệnh viện Ung bướu Cần Thơ từ tháng 4/2013 - 6/2014 Đánh giá kết sớm điều trị ung thư vòm mũi họng bệnh viện Ung bướu Cần Thơ từ tháng 4/2013 - 6/2014 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu vùng vịm mũi họng 1.1.1 Cấu trúc giải phẫu vịm Hình 1.1 Thiết diện đứng dọc cấu trúc vòm mũi họng (Trích từ Bài giảng giải phẫu học tập 1) Xoang bướm Đốt đội Mảnh Mỏm nha C2 Tổ chức V.A Loa vòi Eustache Hố Rosenmuller Khẩu cứng Giới hạn vòm 10 Khẩu mềm Vòm mũi họng khoang mở nằm sọ, phía sau hốc mũi có kích thước trung bình x x 3cm, bao phủ lớp biểu mơ trụ lát tầng chế tiết nhầy Phía trước tiếp giáp với hốc mũi qua cửa mũi sau bên Liên quan phía trước với hốc mũi, hố mắt, xoang hàm xoang sàng Thành (nóc vịm) dốc phía sau, liên tục với thành sau, hình thành thân xương chẩm mỏm xương bướm Thành sau niêm mạc họng cân quanh họng, liên quan với xương chẩm đốt sống cổ 1, Các thành bên có loa vịi Eustache thông với tai cách đuôi mũi 01cm, xung quanh loa vịi có tổ chức bạch huyết gọi amiđan Gerlach, phía gờ vịi nhĩ hai bên có hố Rosenmuller, xuất phát điểm thường gặp ung thư vòm mũi họng (UTVMH) Thành vòm phần mềm, trải rộng từ bờ sau xương vòm miệng đến bờ tự màng hầu mềm 1.1.2 Sự dẫn lưu bạch mạch vòm mũi họng Sự dẫn lưu bạch mạch vòm mũi họng đổ vào hạch sau họng (khi nhỏ) lớn lên chủ yếu đổ vào hạch cảnh Vùng thấp vòm họng dẫn lưu vào hạch cảnh nhóm nhị thân Hạch nhị thân thường bị di to gọi hạch Kutner Hệ thống phân loại hạch cổ Robin Vùng đầu cổ có mạng lưới bạch huyết phong phú, ung thư vòm mũi họng loại ung thư khác di hạch bệnh giai đoạn sớm Vì việc nắm giải phẫu bình thường hạch cổ quan trọng chẩn đoán điều trị ung thư đầu cổ Năm 1991 hệ thống phân loại hạch cổ Robin đề xuất nhóm Memorial Sloan Kettering Cancer Group thơng qua ủy ban phẫu thuật đầu cổ, tai mũi họng Mỹ Hệ thống chia hệ thống hạch cổ thành 06 nhóm dựa ranh giới cấu trúc nhìn thấy phẫu thuật đầu cổ như: xương, cơ, mạch máu dây thần kinh Hệ thống hạch Robin chấp nhận rộng rãi nhà xạ trị điều trị ung thư đầu cổ Một số cấu trúc mạch máu dây thần kinh khơng nhìn thấy rõ phim chụp Computer Temograpphy Scanner (CT-Scan) Magnetic Resonance Imaging (MRI) vùng đầu cổ Do xác định cấu trúc giải phẫu nhóm hạch cổ phim CT-Scan MRI cần thiết cho nhà xạ trị lập kế hoạch điều trị tia xạ Năm 2003 hướng dẫn phân nhóm hạch cổ phim CT-Scan thơng qua với đồng thuận cao học giả đến từ tổ chức nghiên cứu ung thư lớn như: European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) , Nasopharyn Cancer not differentiate (NCTC) Hệ thống phân loại hạch cổ theo Robin Nhóm I: Nhóm III: hạch cảnh Ia: hạch cằm Nhóm IV: hạch cảnh Ib: hạch hàm Nhóm V: hạch tam giác cổ sau Nhóm II: hạch cảnh cao Nhóm VI: hạch trước khí quản Hình 1.2 Phân bố hạch vùng cổ theo Robin (trích dẫn từ Principles and Practice of Radiation Oncology) 1.2 Tình hình ung thư vòm mũi họng yếu tố nguy 1.2.1 Tình hình ung thư vịm mũi họng - Thế giới: Ung thư vòm mũi họng 10 loại ung thư thường gặp, bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 0,8% loại ung thư toàn thân, xuất độ chuẩn theo tuổi 1,7/100.000 dân Tại Mỹ tỷ lệ mắc ung thư vòm mũi họng hàng năm 0,8/100.000 dân nam 0,3/100.000 dân nữ Tại châu Âu tỷ lệ mắc UTVMH năm < 2/100.000 dân nước Nam Âu có tỷ lệ mắc cao nước Bắc Âu Ngay Trung Quốc năm có tỷ lệ mắc bệnh ung thư vòm mũi họng khoảng 2-3/100.000 dân Hồng Kơng, Quảng Đơng có tỷ lệ mắc cao từ 20-50/100.000 dân, người sinh lớn lên Quảng Đông - Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Thành Phố Hồ Chí Minh, ung thư vòm mũi họng đứng hàng đầu loại ung thư đầu mặt cổ, đứng hàng thứ giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 4,8/100.000 dân Theo ghi nhận ung thư Thành Phố Cần Thơ ung thư vòm mũi họng đứng hàng thứ nam giới, xuất độ chuẩn theo tuổi 3,1/100.000 dân 1.2.2 Các yếu tố nguy liên quan ung thư vòm Các nhà nghiên cứu thấy có yếu tố góp phần bệnh sinh ung thư vòm mũi họng bản: Yếu tố mơi trường: nhiễm mơi trường khói, bụi, hóa chất xem yếu tố nguy cao ung thư vịm mũi họng, nói đến nhiều yếu tố ăn uống Qua nghiên cứu Ho cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao người đánh cá Hông Kông so với người làm công việc khác Tập quán ăn cá muối, chế độ ăn nghèo Vitamin, hoa chứng minh làm tăng tỷ lệ ung thư vòm mũi họng Trong cá muối có chứa nhiều hàm lượng Nitrosamin chất gây ung thư thực nghiệm Virus Epstein Barr (EBV): loại virus Herpès người, tác nhân gây bệnh lymphoma Burkitt trẻ em UTVMH, người ta thấy Epstein có mã di truyền Acid Deoxyribo Nucleic (ADN) tìm thấy tế bào biểu mơ vịm mũi họng tế bào lympho B Sự phối hợp vius Epstein-Barr ung thư vòm mũi họng rõ ràng minh chứng phản ứng miễn dịch Immuno globulin Antigen/Viral Capsid Antigen (IgA/VCA) (Immuno globulin Antigen/Early Antigen (IgA/EA) tăng cao người bị nhiễm virus Epstein-Barr, từ lâu tồn IgA, VCA, EA thấy người khơng bị ung thư vịm mũi họng Yếu tố di truyền: gần số tác giả có báo cáo người huyết thống có khả mắc bệnh ung thư vịm mũi họng nhiều so với loại ung thư khác Tỷ lệ hay gặp hệ dọc (ông bà, cha mẹ, cái) hệ ngang (anh, chị, em) Tại Hông Kông số người bị ung thư vịm mũi họng gia đình chiếm 7,2%, Quảng Châu 5,9% Gần người ta đề cập tới liên quan ung thư vịm mũi họng Histocompatbility Antigen (HLA) nói đến nhiễm sắc thể chiếm 6,3% Tỷ lệ tăng cao kháng nguyên HLA-2 vị trí thứ thiếu hụt vị trí thứ kháng nguyên BW 46 gọi Sin 2, tạo điều kiện thuận lợi cho ung thư vòm mũi họng xuất kháng nguyên hòa hợp tổ chức (histocompatbility antigen-HLA) ung thư biểu mơ vịm mũi họng Có liên quan đến yếu tố địa lý, tính mắc theo gia đình, người mang nhóm halotype đặc biệt, có gen đặc hiệu mã hóa HLA nhóm A2, B16 B17 1.3 Chẩn đốn ung thư vịm mũi họng Chẩn đốn sớm đem lại kết thuận lợi điều trị bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Mặc dù gần có nhiều tiến chẩn đốn ung thư vịm mũi họng nội soi, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chẩn đốn huyết đại có khoảng 46,3% bệnh nhân ung thư vịm mũi họng phát giai đoạn I-II 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn sớm: Các triệu chứng sớm thường nghèo nàn, bệnh nhân không để ý hay nhầm với bệnh lý tai mũi họng Các triệu chứng thường đau đầu thoáng qua, nghẹt mũi thoáng qua chảy máu, dấu hiệu có tính chất bên tăng dần, đơi xuất hạch cổ từ đầu, thường gặp hạch góc hàm nhỏ, di động, khơng đau Giai đoạn muộn: Các triệu chứng lâm sàng thường xuất sau tháng kể từ xuất triệu chứng đầu tiên, khối u phát triển chỗ xâm lấn gây Các triệu chứng lâm sàng bệnh phụ thuộc vào vị trí, mức độ xâm lấn khối u tình trạng di xa Hạch cổ: triệu chứng phổ biến khiến bệnh nhân khám Thường gặp hạch cổ bên vị trí hạch cổ cao, đặc biệt hạch cổ sau (hạch nhị thân) thường gặp nhất, phần lớn phát triển nhanh thành khối hạch to, số trường hợp có hạch cổ hai bên U trần vịm thường có hạch cổ hai bên, u hố Rosenmuller thường có hạch cổ bên Nhưng đa phần bệnh nhân đến khám, u lan rộng qua đường giữa, hay lan trần vòm mũi họng Triệu chứng mũi: dấu hiệu dễ bỏ qua chẩn đoán nhầm sang bệnh lý khác Biểu nghẹt mũi bên, thời kỳ đầu không thường xuyên, thời gian sau nghẹt liên tục ung thư vòm lan bít cửa mũi sau, kèm theo bệnh nhân có chảy máu mũi, xì nhầy lẫn máu u hoại tử Khoảng 30% bệnh nhân có triệu chứng , [40], Triệu chứng tai: triệu chứng thường gặp nghe tràn dịch tai gây tắc nghẽn vòi Eustache hay gặp kèm theo ù tai tiếng trầm bên, số trường hợp chảy mủ tai viêm tai dịch Triệu chứng mắt: giai đoạn muộn u xâm lấn rộng gây chèn ép tổn thương dây thần kinh II, III, IV, VI, bệnh nhân biểu nhìn đơi, lác mắt, sụp mi, giảm thị lực Triệu chứng thần kinh: hay gặp giai đoạn muộn, phụ thuộc vào vị trí xâm lấn khối u Tổn thương dây thần kinh thường gặp dây V, VI Các hội chứng thường gặp là: Hội chứng khe bướm: liệt toàn nhãn cầu tổn thương dây thần kinh III, IV, VI đau nhức vùng trán, ổ mắt tổn thương nhánh mắt dây V Hội chứng đỉnh hố mắt: gây mù mắt tổn thương ống thị giác Hội chứng đá - bướm hay hội chứng Zacod: liệt toàn nhãn cầu, mù mắt, liệt nhai, cảm giác bên mặt kèm theo điếc tổn thương dây thần kinh II, III, IV, V, VI Hội chứng lỗ rách sau hay hội chứng Vernet: gây liệt họng, liệt hầu, liệt quản, liệt ức đòn chũm, liệt thang, cảm giác họng liệt dây thần kinh IX, X, XI Hội chứng lồi cầu - lỗ rách sau hay hội chứng Collet - Sicard: gồm hội chứng Vernet thêm liệt lưỡi liệt dây thần kinh IX, X, XI, XII Hội chứng Garcin: liệt 12 dây thần kinh sọ bên với khối u Sự tiến triển ung thư vòm mũi họng Khối u vịm họng khơng phát sớm để điều trị kịp thời phát triển tự nhiên theo hướng liên quan với vị trí giải phẫu vịm họng Phát triển trước: thông thường thể khối u bờ cửa 10 mũi sau Thường tắc mũi xuất trước, nói giọng mũi, soi cửa mũi trước thấy u sùi dễ chảy máu, u đẩy trước gây lồi mắt Phát triển phía sau: khối u xâm lấn vào đốt sống cổ 1,2 làm cứng gáy, không quay đầu được, không cúi đầu Phát triển xuống phía dưới: khối u lan phía họng miệng, nhìn thấy khối u vén hầu lên, thường gặp hội chứng Trotter gồm có: đau dây thần kinh hàm dưới, khít hàm, điếc tai giữa, liệt hầu thâm nhiễm tế bào khối u trực tiếp vào khoang hầu Phát triển ngoài: khối u chui qua lỗ bướm xâm nhập hố chân bướm hàm gây tổn thương dây thần kinh hàm gây khít họng tổn thương nhai, khối u phát triển dọc theo vòi nhĩ gây viêm tai xâm nhập hịm nhĩ lan ống tai ngồi Phát triển lên trên: khối u phát triển trực đường xương, từ vịm vào xoang bướm, mỏm xương đá, mảnh xương chẩm, vào cánh lớn xương bướm, khối u xâm lấn vào dây thần kinh gây hội chứng liệt thần kinh 1.3.2 Khám lâm sàng Khám tổng quát đánh giá toàn trạng chung bệnh nhân Khám phát hạch cổ di Khám phát hội chứng tổn thương dây thần kinh sọ não Trước bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ phải khám tỉ mỉ vòm mũi họng: soi vòm gián tiếp qua gương soi vòm ống soi (cứng, mềm) Qua soi vịm thấy u vịm tổ chức sùi mủn nát, loét thâm nhiễm dễ chảy máu, đồng thời sinh thiết khối u làm chẩn đốn mơ bệnh học Soi vịm ống soi mềm: phương pháp tốt để đánh giá tổn thương qua sinh thiết khối u cách xác Qua soi ống soi mềm 81 Nghiên cứu Lee cs , hóa xạ trị đồng thời với cisplatin liều 100mg/m2 tuần, chu kỳ, sau hóa trị hỗ trợ cisplatin 80mg/m2 phổi hợp 5FU 1000mg/m2 liên tục ngày, tỷ lệ giảm bạch cầu độ III 30%, độ IV 2% Nghiên cứu Wee cs năm 2005 cho thấy tỷ lệ giảm bạch cầu độ III-IV chiếm 14,2%, có trường hợp tử vong độc tính điều trị Qua so sánh nhận thấy phác đồ dùng hóa xạ trị đồng thời với cisplatin đơn chất liều thấp cho tỷ lệ dung nạp cao hơn, độc tính giảm bạch cầu nghiêm trọng Giảm bạch cầu nặng nguyên nhân phải trì hỗn xạ trị Giảm dịng tiểu cầu: Tiểu cầu dòng thứ dễ tổn thương suy tủy xương Các trường hợp giảm tiểu cầu nặng có nguy xuất huyết da, niêm mạc, nội tạng hay xuất huyết não Trong trường hợp giảm tiểu cầu nặng cần hoãn xạ trị cần truyền máu tươi, tiểu cầu khối Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp giảm tiểu cầu độ III, độ IV, giảm tiêủ cầu độ I, độ II chiếm tỷ lệ 16,7% Giảm dòng hồng cầu: Giảm hồng cầu, giảm hemoglobin máu biến chứng thường hay gặp trọng trình điều trị ung thư Biểu giảm huyết sắc tố mệt mõi, chóng mặt, chán ăn, da xanh xao, niêm nhợt Trong nghiên cứu tỷ lệ giảm huyết sắc tố độ I, độ II 26,7% Theo tác giả Bùi Quang Vinh tỷ lệ giảm huyết sắc tố 50%, giảm độ I 41,1%, độ II 7,1%, độ III 1,8% Theo Chan cs tỷ lệ thiếu máu độ III 0,6%, giảm bạch cầu độ III-IV chiếm 12,6%, giảm tiểu cầu độ III chiếm 2,2% 82 4.3.2.2 Độc tính ngồi hệ tạo huyết Kết chúng tơi độc tính ngồi hệ tạo huyết chủ yếu đường tiêu hóa nơn ói, tiêu chảy Biến chứng rụng tóc gặp, tăng men gan hay suy thận độc tính hóa chất cisplatin Trong nghiên cứu độc tính nơn ói xuất 66,7% trường hợp, nôn độ I chiếm 50%, độ II chiếm 10%, độ III chiếm 6,7% Độc tính tiêu chảy gặp chiếm tỷ lệ 3,3%, rụng tóc khơng phải tác dụng phụ cisplatin, chiếm 33,3% trường hợp Trong nghiên cứu này, bệnh nhân tăng men gan hay suy thận cấp Theo Lee cs tỷ lệ bệnh nhân nôn ói độ III, độ IV 18%, rụng tóc 2%, viêm gan 2%, suy thận độ III, độ IV 2% Nghiên cứu Chan cs khơng có trường hợp nơn ói độ III, độ IV khơng có bệnh nhân bị viêm gan suy thận 4.3.2.3 Biến chứng cấp xạ trị Xạ trị phương pháp điều trị ung thư vịm mũi họng Xạ trị phương pháp điều trị chỗ vùng nên biến chứng xạ trị chủ yếu chỗ vùng chiếu xạ Các biến chứng sớm xạ trị xuất vài ngày hay vài tuần sau bắt đầu xạ trị tiếp tục 5-6 tuần sau kết thúc xạ Biến chứng cấp da niêm mạc hai biến chứng có tỷ lệ cao xuất sớm bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ Viêm niêm mạc miệng: Đây triệu chứng bật độc tính ngồi hệ tạo huyết Do xạ trị sử dụng trường chiếu lớn bao phủ hết từ sọ đến hố đòn, nên niêm mạc vòm hầu họng, hốc miệng, niêm mạc thực quản hô hấp nằm trường chiếu xạ Hơn niêm mạc quan sinh sản nhanh nên nhạnh với tia xạ Trong nghiên cứu chúng tôi, biến chứng viêm niêm mạc miệng gặp hầu hết bệnh nhân Trong biến chứng viêm loét niêm mạc miệng độ I, 83 độ II chiếm tỷ lệ 86,6%, độ III chiếm tỷ lệ 13,3%, biến chứng độ IV Viêm loét niêm mạc miệng độ III gây đau nuốt khó, trường hợp này, cần đặt sond mũi dày nuôi ăn hay phải nuôi ăn đường tĩnh mạch bổ sung Nghiên cứu tác giả Đặng Huy Quốc Thịnh, tỷ lệ viêm loét niêm mạc miệng bỏng da cổ 100% trường hợp Trong nhóm hóa xạ trị đồng thời tỉ lệ biến chứng viêm niêm mạc miệng độ III cao nhóm bệnh nhân xạ trị đơn Trong nhóm bệnh nhân hóa xạ trị có biến chứng viêm niêm mạc độ I 10,7%, độ II 64,5%, độ III 24,8% nhóm xạ trị đơn có tỉ lệ biến chứng độ I 15,8%, độ II 74,6%, độ III 9,6% Bỏng da cổ độ I chiếm 9,9%, độ II chiếm 71,9% độ III chiếm 18,2% Theo tác giả Trần Hùng, độc tính da niêm mạc miệng q trình xạ trị có biến chứng từ độ III 22,65% 2,3% Tác giả Trần Bảo Ngọc, tỷ lệ viêm niêm mạc miệng, họng độ chiếm 31,2%, độ 3,2% khơng có biến chứng độ III, độ IV Theo Lee cs tỷ lệ viêm loét niêm mạc miệng từ độ III 61%, phản ứng viêm da vùng cổ 20% Theo Wee cs tỷ lệ viêm loét niêm mạc miệng độ III trở lên 48,1% nhóm hóa xạ trị đồng thời 31,8% cho nhóm xạ trị đơn Chúng tơi nhận thấy hóa xạ trị đồng thời có tăng tỷ lệ viêm loét niêm mạc miệng từ độ III Chúng sử dụng chế phẩm sinh học kích thích yếu tố tăng trưởng biểu bì (Easyef 0,005%) để dự phịng kích thích q trình hồi phục tổn thương niêm mạc miệng Biến chứng da vùng xạ: Đây biến chứng thường gặp thường để lại biến chứng muộn xơ hóa da mơ mềm da dẫn đến khó khăn vận động vùng cổ Đồng thời lâm sàng khó thăm khám phát sớm hạch cổ tái phát 84 Trong vòng tuần đầu xạ trị bệnh nhân có cảm giác da đỏ nhẹ, da trở nên mềm nhạy cảm Triệu chứng khô da bong tróc da xuất 3-4 tuần sau Sau vùng da trở nên sậm màu tác dụng tia xạ tế bào sắc tố da Sử dụng máy xạ trị Cobalt 60 có biến chứng da cao máy gia tốc, liều xạ trị tập trung nhiều vùng nông da Bảo vệ da dầu lô hội, lanolin Vitamin E có tác dụng giai đoạn đầu xạ trị Hiện sử dụng Biafine để chăm sóc trường biến chứng da nhẹ có hiệu mau hồi phục giảm đau Những trường hợp tróc da ướt lt sâu chúng tơi sử dụng Easyef 0,005% xịt vào vùng tổn thương để kích thích biểu mơ, mơ hạt phát triển, mau lành Trong nghiên cứu tỷ lệ biến chứng da độ III chiếm 26,7% Tuyến nước bọt: Khô miệng vị giác tia xạ ion hóa tổn thương tuyến nước bọt nhú vị giác bên miệng Những biến chứng thường kéo dài tồn vĩnh viễn Các tuyến nước bọt chịu liều xạ giới hạn 26 Gy, xạ liều cao tuyến nước bọt bị xơ hóa Ngày kỹ thuật xạ trị tiên tiến, dung kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ tia xạ trị với hướng dẫn hình ảnh giúp bảo tồn tuyến nước bọt, giúp cải thiện chất lượng sống Theo Kam cs nghiên cứu 60 trường hợp ung thư vòm mũi họng chia ngẫu nhiên nhóm xạ trị qui ước xạ trị điều biến cường độ tia, thời gian đánh giá khô tuyến nước bọt sau năm Kết nghiên cứu tỷ lệ khô tuyến nước bọt nguy trọng xạ trị qui ước điều biến cường độ tia 82,1% 39,3% với p=0,001 Trong nghiên cứu chúng tôi, biến chứng khô miệng độ I chiếm tỷ lệ 73,3%, độ II chiếm 20%, độ III chiếm 6,7% Mất vị giác độ I chiếm 70%, độ II chiếm 10% độ III chiếm 6,7% Theo Jen YM cs xạ trị 3D phù hợp mơ đích bảo tồn tuyến nước bọt ung thư vòm mũi họng Tác giả 85 thấy 50% bệnh nhân nhận liều 25Gy tuyến nước bọt Đây biến chứng cấp, tỷ lệ mức độ muộn tăng dần theo thời gian Khả hồi phục tiết nước bọt chiếm tỷ lệ thấp Các biến chứng da, viêm loét niêm mạc miệng, khô tuyến nước bọt, vị giác trách khỏi trình xạ trị Cần ý để dự phịng điều trị biến chứng để trách tượng hoãn xạ Phát triển kỹ thuật xạ trị tiên triến IMRT, IGRT nhằm tốt ưu hóa liều mơ khối u hạn chế tối thiểu liều cho mô lành nhằm bảo tồn quan quý, tránh biến chứng muộn xạ trị Ngày mục tiêu điều trị khỏi ung thư, quốc gia phát triển trọng tới chất lượng sống bệnh nhân sau điều trị ung thư Thực quản: Nuốt khó đau triệu chứng gây cho bệnh nhân khó chịu Biến chứng viêm phù nề niêm mạc thực quản hay liệt thần kinh IX, X xạ trị Các biến chứng cấp tồn lâu dài gây nên xơ hẹp thực quản dẫn đến phải nong hay mở dày da nuôi ăn Trong nghiên cứu nuốt khó độ I chiếm 30%, độ II chiếm 46,7% độ III chiếm 13,3% Những trường hợp nuốt khó độ III chúng tơi cho bệnh nhân đặt sond dày để ni ăn Khít hàm: Thường biến chứng muộn xạ trị, gặp giai đoạn xạ trị Trong q trình xạ trị có triệu chứng khít hàm cần phân biệt với bệnh có tiến triển không khối u xâm lấn khoang nhay, trâm bướm dẫn đến việc há miệng hạn chế Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân có triệu chứng khít hàm độ I độ II, sau xạ trị trường hợp có cải thiện triệu chứng 86 4.3.3 Đáp ứng điều trị 4.3.3.1 Chỉ số toàn trạng sau điều trị Chỉ số tồn trạng thể q trình điều trị thể phác đồ điều trị ảnh hưởng độc tính, biến chứng đến tồn trạng bệnh nhân Do đó, cho thấy tác động phương pháp điều trị lên chất lượng sống bệnh nhân Phác đồ hóa xạ trị đồng thời phác đồ có hiệu cao xạ trị đơn cho bệnh nhân ung thư vòm mũi họng giai đoạn tiến xa chỗ vùng Tuy nhiên độc tính biến chứng xạ trị cao xạ trị đơn Trong nghiên cứu chúng bệnh nhân sau xạ trị có số KPS 80 chiếm 40% số KPS 90 tăng lên 60% khơng cịn trường hợp KPS 70 So ánh với số toàn trạng thể trước điều trị KPS 70 chiếm 20%, KPS 80 chiếm 56,7%, KPS 90 chiếm 23,3% Sau tháng số toàn trạng thể mức 90 chiếm 66,7%, số toàn trạng thể mức 80 chiếm 30%, số 70 chiếm 3,3% Sau tháng số toàn trạng thể 100 chiếm 16,7%, số 90 chiếm 60% số 80 chiếm 16,7% Đa số bệnh nhân có cải thiện số tồn trạng thể sau xạ trị Chứng tỏ đáp ứng bệnh với điều trị biến chứng điều trị không ảnh hưởng nhiều đến tổng trạng Sau xạ trị thường bệnh nhân chán ăn, ăn không ngon, vị giác, nuốt đau, nuốt khó nên đa số bệnh nhân sụt cân Bệnh nhân sụt cân nhiều 20kg, không 20% trọng lượng cao thể, trung bình bệnh nhân sụt cân kết thúc xạ trị 4,3kg 4.3.3.2 Đáp ứng triệu chứng Đánh giá đáp ứng triệu chứng lâm sàng chủ quan theo OMS chia thành mức độ: hết triệu chứng, giảm triệu chứng, không thay đổi tăng thêm Trong nghiên cứu sau kết thúc điều trị đáp ứng hết triệu chứng lâm sàng nhức đầu, chảy máu mũi, ù tai, nghẹt mũi triệu chứng liệt dây thần kinh sọ có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn từ 93,3-96,7%, giảm triệu chứng 87 so với ban đầu 3,3-6,7%, có 3,3% bệnh nhân có triệu chứng ù tai khơng thay đổi sau kết thúc điều trị Khơng có trường hợp có triệu chứng nặng so với lúc bắt đầu điều trị 4.3.3.3 Đáp ứng triệu chứng thực thể Trong nghiên cứu đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST, chia thành mức độ đáp ứng: hoàn toàn, phần, bệnh không thay đổi, bệnh tiến triển Chúng đánh giá đáp ứng bệnh nhân hoàn tất liệu trình xạ trị, chụp CT scan đầu cổ đánh giá đáp ứng bướu hạch, nội soi vòm mũi họng đánh giá cịn bướu khơng, siêu âm bụng, Xquang phổi đánh giá có tiến triển di gan, phổi Chúng chụp CT scan đầu cổ lại sau tháng sau tháng Nội soi vòm mũi họng sinh thiết sang thương nghi ngờ tồn lưu hay tái phát Trong nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ đáp ứng với xạ trị kéo dài sau kết thúc xạ trị Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn kết thúc xạ trị 43,3%, đáp ứng phần 56,7% Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn tháng 83,3%, phần 10%, bệnh tiến triển 6,7% Tỷ lệ đáp ứng hoàn tháng u 86,7%, hạch 93,3% Tỷ lệ đáp ứng phần u 13,3%, hạch 6,7% Nhưng tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn chung u hạch 73,3%, phần 10,% tiến triển 16,7% Bùi Quang Vinh nghiên cứu điều trị 56 trường hợp ung thư vòm mũi họng giai đoạn III, IV (M0) phối hợp hóa xạ trị đồng thời gia tốc chiều theo hình dạng khối u, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 89,3%, đáp ứng phần 10,7% Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn khối u hạch 91,1% 92,8%, tỷ lệ đáp ứng phần khối u hạch 8,9% 7,2% Đặng Huy Quốc Thịnh cho thấy hóa xạ trị đồng thời tỷ lệ đáp ứng hồn toàn khối u cao xạ trị đơn (85,1% so với 74,6% với p= 0,04) 88 Tỷ lệ đáp ứng hồn tồn hạch hóa xạ trị đồng thời xạ đơn khác biệt ý nghĩa thống kê (75,2% 77,2% với p=0,7) Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn chung cho u hạch khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm (75,2% so với 54,4% vói p=0,008) Tác giả Lê Chính Đại nghiên cứu 250 trường hợp ung thư vòm mũi họng giai đoạn III, IV(M0) từ năm 2001-2003 chia thành nhóm, nhóm có 123 trường hợp điều trị hóa trị dẫn đầu phối hợp xạ đơn nhóm có 127 trường hợp hóa xạ trị đồng thời cho kết đáp ứng hoàn toàn tương ứng 77,2% 76,4%, đáp ứng phần 22,8% 23,6% Trần Bảo Ngọc nghiên cứu từ 1/2006-12/2008 bệnh viện Trung Ương Huế, có 32 trường hợp ung thư vịm mũi họng giai đoạn III-IVB hóa xạ trị đồng thời với cisplatin đơn chất liều thấp 20-30mg/m phối hợp với hóa trị hỗ trợ so sánh với 48 trường hợp giai đoạn tương tự xạ trị đơn Kết đáp ứng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn hóa xạ trị đồng thời 62,5%, đáp ứng hồn toàn triệu chứng lâm sàng 78,1% Nghiên cứu chúng tơi đáp ứng hồn tồn u giai đoạn T1 (100%), T2 (78,6%), T3 (100%) T4(80%) Đáp ứng phần T2 (21,4%), T4 (20%) Đáp ứng hoàn toàn hạch giai đoạn N0(100%), N1 (100%), N2 (84,6%) N3 (100%) Đáp ứng phần hạch N2(15,4%) Theo tác giả Mai Trọng Khoa, nghiên cứu 25 bệnh nhân giai đoạn I-III năm 2008-2009 xạ trị theo kỹ thuật JO-IMRT cho kết đáp ứng hoàn toàn bướu hạch tương ứng 96% 93,3% Bướu T1, T2 N1 đáp ứng hoàn toàn 100%, bướu T3 N2 đáp ứng 80% Tác giả Phạm Lâm Sơn nghiên cứu 51 trường hợp ung thư vòm mũi họng giai đoạn III-IVB, hóa xạ trị đồng thời kết hợp hóa trị hỗ trợ Kết 80,6% đáp ứng hồn tồn, 3,9% đáp ứng phần, cịn lại bệnh tiến triển 89 Sống cịn tồn năm (88,2%), năm (78,4%), năm (71,7%), năm (67%) Theo Wee cs (2005), nghiên cứu so sánh hóa xạ trị đồng thời xạ trị đơn bệnh nhân ung thư vòm mũi họng giai đoạn III-IVB Singapore Tỉ lệ đáp ứng đáp ứng hoàn toàn u 86%, hạch 91%, đáp ứng hoàn toàn chung sau điều trị 83% Chua cs (1998) so sánh kết hóa xạ trị đồng thời xạ trị đơn 94 trường hợp ung thư vòm mũi họng giai đoạn III, IV ( 47 trường hợp hóa xạ trị đồng thời) Hông kông từ 1997-2000 cho thấy tỷ lệ đáp ứng hồn tồn nhóm hóa xạ trị đồng thời 96% so với 79% xạ trị đơn (p=0,013) Tác giả kết luận phác đồ hóa xạ trị đồng thời làm tăng tỷ lệ kiểm soát chỗ tai vùng Chua cs (2005) nghiên cứu so sánh hóa trị dẫn đầu xạ trị đơn thuần, cho thấy tỉ lệ sống cịn khơng bệnh 50,9% 42,7% (p=0,014) Nhưng tỷ lệ sống cịn tồn nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (61,9% 58,1% với p=0,092) Danny Rischin cs (2002) nghiên cứu 35 trường hợp ung thư vòm mũi họng Úc từ năm 1995-1999 với phương pháp điều trị hóa dẫn đầu chu kỳ với epirubicin, cisplatin 5FU phối hợp với hóa xạ trị đồng thời với cisplatin 20mg/m2/ngày liên tục ngày vào tuần tuần Xạ trị tổng liều 60Gy, phân liều Gy Kết sống cịn bệnh khơng tiến triển năm 81%, sống cịn tồn 90%, giảm bạch cầu độ 3-4 6%, viêm niêm mạc miệng độ 31%, độ tính da độ 23% Đáp ứng hồn tồn mơ bệnh học thuộc typ I (100%), typ II (81,3%) typ III (66,7%) 90 4.3.4 Sống Bệnh nhân theo dõi ngắn tháng sau điều trị, dài 16 tháng, trung bình thời gian theo dõi 8,1 tháng Tỷ lệ bệnh nhân sống cịn khơng bệnh 73,3%, sống cịn bệnh ổn định 10%, bệnh tiến triển 10%, hai trường hợp tử vong thời gian theo dõi nam giới, nhóm tuổi 51-60 Có KPS trước trị 90, giai đoạn IV, có giải phẫu bệnh carcinơm tế bào gai khơng sừng hóa Được hóa xạ trị với cisplatin đủ chu kỳ, sụt cân 6-7kg Xạ trị vòm mũi họng, hạch cổ địn bên 70Gy Kết đáp ứng hồn toàn bướu hạch, bệnh tiến triển di xa phổi, gan, xương sau tháng, bệnh tử vong di xa Theo y văn nguyên nhân thất bại đa phần di xa kiểm soát tốt chỗ vùng Theo tác giả Đặng Huy Quốc Thịnh sống tồn năm nhóm hóa xạ trị đồng thời xạ trị đơn 80,6% 72,9%, sống cịn khơng bệnh năm 76,2% 70,5% Sống cịn tồn năm 64% 47,1%, sống cịn khơng bệnh năm 58,4% 43,9% Ngô Thanh Tùng nghiên cứu 138 trường hợp giai đoạn III-IVB, hóa xạ trị với cisplatin 100mg/m2 tuần, chu kỳ Kết sống toàn 12 tháng (91%), 24 tháng (82%), 36 (73%), 48 tháng (65%) 60 tháng (57%) Nguyên nhân tử vong ung thư 71,7%, ung thư thứ 1,9%, biến chứng điều trị 1,9%, suy kiệt 9,4%, chảy máu tiêu hóa 1,9%, liệt tủy sống 1,9% không rõ nguyên nhân 9,4% Theo Lee cs nghiên cứu so sánh hóa xạ trị đồng thời xạ trị đơn với thời gian theo dõi trung bình 2,3 năm Tỉ lệ kiểm sốt chỗ 92% 82% (p=0,05), sống cịn khơng bệnh 72% 62% (p=0,027) sống cịn tồn 78% khơng có khác biệt Theo tác giả Chan cs (2005) nghiên cứu 350 trường hợp ung thư 91 vòm mũi họng chia ngẫu nhiên hai nhóm xạ trị đơn hóa xạ trị đồng thời với cisplatin 40mg/m2/tuần, xạ trị vòm họng, hạch cổ 70Gy Thời gian theo dõi trung bình 5,5 năm 58,6% cho xạ trị đơn thuần, 70,3% cho hóa xạ trị đồng thời Nhưng phân tích nhóm bệnh nhân có khối u T1, T2 hai nhóm khơng có khác biệt 4.3.5 Tái phát di Bệnh nhân tiến triển tái phát chủ yếu di xa, di phổi trường hợp (13,3%) di đa quan có trường hợp chiếm 3,3% Theo tác giả Phan Thế Sung , nghiên cứu 308 ung thư vòm mũi họng điều trị từ 2003-2004 Bệnh viện Ung bướu Thành Phố Hồ Chí Minh, thời gian theo dõi từ 9-33 tháng, tỷ lệ tái phát chỗ vùng 6,8%, di xa 13,3%, thời gian tái phát di trung bình 11±5,4 tháng Các vị trí di xa thường gặp xương 36,6%, gan 29,3%, phổi 14,6%, não 2,4%, di đa quan 13,5% Theo Hui cs (2004) nghiên cứu đa Trung tâm Hông Kông gồm 2915 trường hợp từ 1996-2000 Kết có 58% bệnh sống cịn khơng bệnh, 21% sống cịn bệnh khơng tiến triển, 2% sống cịn khơng biết tình trạng bệnh, 14% tử vong ung thư vịm mũi họng có 21 trường hợp tử vong biến chứng điều trị 92 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 trường hợp UTVMH giai đoạn II-IVB, điều trị hóa xạ - trị đồng thời rút số kết luận sau: Điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu: Tuổi trung bình 49, nhóm tuổi nhiều 41-60 tuổi (53,3%) Tỷ lệ nam/ nữ 1,3 lần Bệnh khởi phát triệu chứng hạch cổ 33,3%, nghẹt mũi 23,3%, nhức đầu, chảy máu mũi, ù tai tỷ lệ 13,3% Có 50% bệnh nhân khám sau tháng có triệu chứng Lý khám bệnh hạch cổ (63,3%), chảy máu mũi 13,3%, nhức đầu 10%, ù tai lý khác tương đương 6,7% Lâm sàng thường gặp hạch cổ di 93,3% Chỉ số toàn trạng thể lúc vào viện KPS 70 (20%), KPS 80 (56,7%) KPS 90 (23,3%) Soi vịm 100% có khối u vịm, 90% u dạng sùi, khối u trần vòm 43.4%, thành bên hầu phải 33,3%, trái 23,3% Chụp CT- scan đầu cổ giúp chẩn đoán xác định xâm lấn xương sàn sọ, xoang xâm lấn não 37% Mô bệnh học vi thể carcinơm tế bào gai sừng hóa chiếm 6,7%, carcinơm tế bào gai khơng sừng hóa chiếm 60% carcinơm khơng biệt hóa chiếm 33,3% Giai đoạn IIB (23.3%), giai đoạn III (46,7%), IVA (20%) IVB (10%) Chẩn đốn bệnh muộn sau tháng có triệu chứng khởi phát(50%) 2.Kết sớm điều trị : Đa số bệnh nhân dung nạp với điều trị, 90% bệnh nhân dung nạp từ 5-6 chu kỳ hóa trị, bệnh nhân dung nạp đủ chu kỳ hóa trị 76,7%, dung nạp chu kỳ 13,3%, có 10% bệnh nhân dung nạp chu kỳ 93 Biến đổi huyết học cấp độ III chiếm 16,7% khơng có độ IV, khơng có bệnh nhân bị độc tính nặng tử vong Các biến đổi cấp huyết học chủ yếu viêm niêm mạc miệng độ II (76,6%) độ III (13,3%); phản ứng cấp da độ II ( 66,7%) độ III (26,6%) Các độc tính nơn ói độ II (10%) độ III (6,7%) Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn u 86,7% hạch 93,3%, đáp ứng phần u 13,3% hạch 6,7% Đáp ứng chung hoàn toàn 73,3%, đáp ứng phần 10% bệnh tiến triển chiếm 16,7% (tử vong 2/30 6,7%) Đáp ứng hoàn toàn triệu chứng lâm sàng nhức đầu, chảy máu mũi, nghẹt mũi, ù tai, liệt thần kinh sọ khác từ 93,3% - 96,7% Cải thiện chất lượng sống qua số KPS, KPS 100 0% thời điểm kết thúc điều trị tăng 16,7% sau tháng, KPS 90 bắt đầu điều trị từ 23,3% lên 66,7% sau tháng giảm 60% sau tháng; giảm số KPS 80 từ 56,7% bắt đầu điều trị xuống 30% tháng 16,7% sau tháng đặc biệt giảm triệt tiêu số KPS 70 từ 20% bắt đầu điều trị xuống 0% sau tháng 94 KIẾN NGHỊ Hóa xạ trị đồng thời với cisplatin liều thấp tuần cho ung thư vòm mũi họng giai đoạn tiến triển chỗ vùng có dung nạp cao, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn tương đối cao (73,3%) tỷ lệ thất bại sớm di xa 16,7% Chúng đề nghị xem xét thêm phương pháp hóa trị hỗ trợ sau hóa xạ trị đồng thời cho trường hợp có yếu tố nguy cao tái phát Đa phần bệnh nhân nhóm nghiên cứu chẩn đốn muộn giai đoạn trễ Chúng đề nghị tăng cường giáo dục sức khỏe tầm soát ung thư vùng đầu cổ ung thư vòm mũi họng Đồng thời cần đào tạo liên tục đoán đoán ung thư cho tuyến sở Đặc biệt bác sỹ chuyên khoa Tai-Mũi-Họng cần ý triệu chứng cạm bẩy chẩn đoán nhầm ung thư vòm mũi họng bệnh lý mũi, xoang Phương pháp hóa xạ trị đồng thời có tính dung nạp tốt kết đáp ứng cao Đề nghị nên áp dụng phương pháp cách rộng rãi nhằm cải thiện kiểm sốt chỗ vùng sống cịn tồn Nghiên cứu chúng tơi có 30 bệnh nhân ung thư vòm mũi họng thời gian theo dõi nghiên cứu ngắn, chưa đánh giá kết lâu dài bệnh Đề nghị cần có nghiên cứu tiếp tục với số lượng mẫu lớn thời gian theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu phác đồ điều trị thời gian sống tái phát sau năm, năm độc tính muộn điều trị 95 ... sớm điều trị ung thư vòm mũi họng giai đoạn II-IVB bệnh viện Ung bướu Cần Thơ? ?? với mục tiêu sau: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vòm mũi họng giai đoạn II-IVB điều trị bệnh viện. .. TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Các đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân ung thư vịm mũi họng chẩn đốn giai đoạn II-IVB điều trị Bệnh viện Ung bướu TP Cần Thơ từ... họng giai đoạn II-IVB điều trị bệnh viện Ung bướu Cần Thơ từ tháng 4/2013 - 6/2014 Đánh giá kết sớm điều trị ung thư vòm mũi họng bệnh viện Ung bướu Cần Thơ từ tháng 4/2013 - 6/2014 3 Chương TỔNG