Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai theo phân loại robson tại bệnh viện thanh nhàn từ tháng 42017 đến tháng 62017

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai (MLT) kỹ thuật mở tử cung để lấy thai, rau màng rau qua đường rạch bụng qua túi âm đạo số trường hợp MLT có lịch sử lâu đời, từ hàng trăm năm trước cơng ngun Phẫu thuật MLT ngày hồn thiện, với phát triển không ngừng y học, đời kháng sinh kỹ thuật gây mê hồi sức, kỹ thuật vô khuẩn tiệt khuẩn, cứu sống bà mẹ trẻ sơ sinh Nhờ có tiến mà việc sinh đẻ phụ nữ trở nên dễ dàng nhiều Tuy nhiên khơng nên ưu điểm mà cho phép lạm dụng mức định MLT thầy thuốc lâm sàng Trên thực tế biết đẻ đường âm đạo phương pháp sinh lý tốt cho mẹ thai MLT nên thực trường hợp có bệnh lý mẹ thai khơng cho phép đẻ đường âm đạo Tuy nhiên năm gần đây, chất lượng sống ngày tăng cao, gia đình thường sinh từ đến hai nên người ta quan tâm đến sức khỏe thai nghén Họ muốn “mẹ tròn vng”, lại có quan điểm cho “MLT thông minh hơn”, sợ đẻ bị đau, số trường hợp muốn xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày sản phụ cho họ có quyền chọn cách đẻ theo ý muốn Trước sức ép tâm lí đó, người thầy thuốc sản khoa bị động tới định MLT Tỷ lệ MLT nhiều nước giới có xu hướng tăng nhanh vòng hai mươi năm trở lại đây, đặc biệt nước phát triển Tỷ lệ MLT Mĩ năm 1996 21% đến năm 2014 tỷ lệ 32,24% [1] Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày tăng cao: theo nghiên cứu Bệnh viện Phụ Sản trung ương (BVPSTƯ) qua năm, năm 1997 34,6%, năm 2005 39,1% [2] Tỷ lệ mổ lấy thai bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 55% Những nghiên cứu gần giới liên quan đến MLT khẳng định lần đắn khuyến cáo tỷ lệ MLT Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1985 tốt nên từ – 10% Khi tỷ lệ vượt 15% tai biến xảy nhiều cho mẹ [3] Mặc dù MLT cứu tính mạng mẹ thai nhi số tình cấp cứu có gia tăng tỷ lệ MLT mà khơng có chứng cho thấy có giảm bệnh suất tử suất cho mẹ trẻ sơ sinh Trong lại có tăng tỷ lệ biến chứng liên quan đến MLT Tuy nhiên tỷ lệ MLT nên xem xét cách toàn diện, cân nhắc đến lợi ích nguy cơ: bệnh suất tử suất chu sinh,bệnh suất tử suất mẹ, diến tiến, kết cục chuyển sinh, khiếu nại, cố bất lợi yếu tố pháp lý, nguồn nhân lực sở hạ tầng, hài lòng thai phụ nhân viên y tế, tài Khơng nên cố gắng giảm tỷ lệ MLT cách học mà nên nghiên cứu kĩ định để làm giảm trường hợp MLT cách không cần thiết Hiện có hệ thống phân loại trường hợp MLT theo 10 nhóm Robson [4] Hệ thống phân loại WHO khuyến cáo đưa vào sử dụng nhiều quốc gia, nhiều bệnh viện trung tâm y tế nhằm làm giảm tỷ lệ MLT Do chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai theo phân loại Robson bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 4/2017 đến tháng 6/2017” với hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ MLT chung bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 4/2017 đến tháng 6/2017 Mô tả đặc điểm nhóm 10 nhóm phân loại MLT theo Robson Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược Iich sử MLT 1.1.1 Truyền thuyết đời thuật ngữ MLT (Cesarean section)[5] Có nhiều truyền thuyết câu chuyện thần thoại văn minh giới đề cập đến nguồn gốc MLT Truyền thuyết Hy Lạp cho thần Aesculapius đời phương pháp MLT người thực ca mổ thần Apollo, Bacchus Jupiter Một truyền thuyết khác lại cho vua Julius Caesar người sinh phương pháp MLT thuật ngữ “ cesarean delivery” bắt nguồn từ Tuy nhiên có điểm khơng hợp lý mẹ vị vua sống sau MLT (vì luật lúc quy định thực MLT người mẹ gần chết chết) Aurelia (mẹ vua Julius Caesar) an táng ông ta lúc ơng ta 55 tuổi Cũng thuật ngữ có nguồn gốc từ tiếng Latin “caedare” có nghĩa “cắt” “caesones” tức MLT sau mẹ chết Tuy nhiên tác giả không chắn từ “cesarean” xuất phát đề xuất Một giả thuyết khác vua thành La Mã Numa Pompilius vào năm 715 trước công nguyên ban hành đạo luật Lex Regia (nên có tên luật Lex Regis de Inferendo Mortus hay gọi tắt luật Le Rigis) – tức ngăn cấm chôn người mẹ trước mổ lấy bé bé khơng sống mẹ bé chơn riêng Sau đạo luật đổi tên thành “Lex Caesare” nhiều giả thuyết cho thời điểm thuật ngữ sử dụng “cesarean operation” Cho đến kỷ 16 17, “cesarean operation” thuật ngữ thường dùng để nói đến MLT Năm 1581, Rousset sử dụng thuật ngữ “cesarean birth” viết y khoa Tuy nhiên vào năm 1598, Jacques Guillimeau’s dùng từ “section” thay cho từ “operation” sách viết cho nữ hộ sinh Ngày nay, “cesarean section” dùng phổ biến 1.1.2 Giai đoạn phát triển kĩ thuật MLT [5] Gabert Bey chia lịch sử MLT thành giai đoạn: trước năm 1500, giai đoạn từ 1500 – 1877 từ năm 1878 Trước năm 1500, tài liệu MLT không rõ ràng thông tin khơng kiểm chứng Sau năm 1500, có nhiều tài liệu đề cập đến MLT tỉ lệ thành công tăng lên Y văn ghi nhận ca mổ mà mẹ sống, trường hợp ghi nhận Thụy Sỹ vào năm 1500 Người thực ca mổ có tên Jacob Nufer (thợ thiến lợn) Thụy Sĩ, thực ca MLT người vợ Sau ngày chuyển sinh 13 bà mụ giúp đỡ bà vợ sinh được, bà ta đau nhiều muốn MLT Tuy nhiên, luật thời khơng cho phép MLT mẹ sống Sau bà ta yêu cầu lần thứ người đứng đầu thành phố đồng ý Jacob Nufer tiến hành mổ cho vợ bếp nhà Sau MLT, bà ta sinh thêm lần có lần sinh đôi Đứa bé MLT sống đến 77 tuổi Đây trường hợp sản phụ có vết MLT đẻ đường âm đạo thành công Tuy nhiên, tác giả giới nghi ngờ mức độ xác thực câu chuyện này, đến 82 năm sau, câu chuyện nhắc đến Treatise on Caesarean Section Tuy có nhiều nghi ngờ xung quanh ca mổ thành công Jacob Nufer, tác giả tìm lí giải thích sư thành cơng Do có nhiều ca MLT thực thành cơng vùng nơng thơn – nơi khơng có tham gia nhân viên y tế (các thầy thuốc MLT mẹ gần chết chết) cho thấy “nên tiến hành MLT sớm trước mẹ tử vong vậy, thai bị suy” – điều tăng khả sống sót mẹ thai nhi Jacob Nufer mổ cho vợ bà ta khoẻ mạnh, khả sống sau mổ cao Từ kiện Roussett khuyên nên thực MLT người mẹ sống khoẻ mạnh ông ta người thực phẫu thuật người sống Năm 1610, Trautmann thực ca MLT mẹ sống Ca mổ thực Wittenberg (Đức) có nữ hộ sinh chứng kiến Tuy nhiên, bệnh nhân ông ta chết sau mổ 25 ngày nhiễm trùng tử cung lành tốt Vì mổ thực bàn ăn giường, nhà nên tỉ lệ nhiễm trùng thấp tỉ lệ sống cao Giai đoạn bệnh viện xem khu vực nguy hiểm “mảnh đất lây nhiễm cao” phẫu thuật viên thời điểm thường không rửa tay phẫu thuật khám bệnh nhân Các tác giả cho thầy thuốc mổ khả sống sót 10%, mổ nhà khả sống sót lên đến 50% Thêm giả thuyết đặc thù nghề nghiệp nên Jacob Nufer có kiến thức giải phẫu học (đây môn học bắt buộc với phẫu thuật viên); vào thời điểm đó, thầy thuốc chắn khơng hiểu rõ cấu trúc giải phẫu người Năm 1543, Andreas Vesalius xuất sách giải phẫu có tên De Corporis Humani Fabrica, có mơ tả cấu trúc bình thường thành bụng quan sinh dục nữ Từ kỷ thứ 16, bác sĩ sản khoa thường từ chối thực MLT sản phụ sống tỉ lệ tử vong mẹ cao Suốt kỉ 19 (1787 – 1876), Paris khơng có ca MLT thưc thành công (người mẹ sống sau mổ) Sau mổ bác sĩ sản khoa thường không khâu tử cung mà xoa bóp đáy tử cung với hi vọng tử cung co bóp làm giảm máu khơng thành cơng Vì thời gian sản phụ thường tử vong máu nhiễm trùng Mặc dù khâu tử cung bác sĩ người Pháp tên Lebas thực vào năm 1769, kĩ thuật khâu tử cung phổ biến phương pháp phẫu thuật Max SaumInger giới thiệu, giúp làm giảm tỉ lệ tử vong mẹ sau MLT Vào giai đoạn cuối lịch sử MLT (1878 – nay), có nhiều kĩ thuật MLT đời Trong thời gian này, kĩ thuật mổ Porro phổ biến Hoa Kỳ Anh giúp giảm tỉ lệ tử vong nhiều Kĩ thuật mổ Porro (Eduardo Porro giáo sư sản khoa người Ý Pavia) đời năm 1876, bao gồm cắt tử cung bán phần phần phụ sau MLT Với kĩ thuật tỉ lệ nhiễm trùng máu giảm, nhiên bệnh nhân khơng thể có thai lại mãn kinh sớm Kĩ thuật mổ Joseph Cavallini giới thiệu năm 1768 thực không thành công Sau ca cắt tử cung sau MLT Hoa Kỳ Richardsonn thực vào năm 1881 Vào năm 1882, Max SaumIger Leipzig tiến hành khâu tử cung (bằng bạc silk) sau MLT Kĩ thuật thành công giảm tỉ lệ tử vong tương đương kĩ thuật mổ Porro, cắt tử cung từ nhà phẫu thuật bắt đầu thay đổi kĩ thuật MLT Sợi bạc bác sĩ phụ khoa người Hoa Kỳ J Marion Sims giới thiệu vào đầu kỉ 19 Đầu tiên ông ta dùng sợi để khâu vết rách âm đạo tổn thương âm đạo sau sinh Một điều thú vị ca MLT thành công thường thực nơi xa bệnh viện Những nơi thực ca mổ “vùng sâu vùng xa”– nơi khơng có nhân viên y tế Vì thời điểm mổ thường tiến hành sớm (vì nơi khác, theo luật quy định, mổ người mẹ chết hay chết) – điều giúp mẹ phục hồi sớm mổ sớm thai nguy bị suy nên tỉ lệ sống cao Vào khoảng năm 1860, nhà phẫu thuật người Anh giới thiệu phương pháp vô khuẩn sử dụng carbolic acid Phương pháp làm giảm tỉ lệ tử vong nhiễm trùng (nhiễm trùng nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất) Vì thời điểm này, chưa có kháng sinh chống lại tình trạng nhiễm khuẩn Alexander Fleming phát penicillin vào năm 1928, 10 năm sau penicillin nhà hoá sinh người Anh gốc Đức Ernest Chain, nhà nghiên cứu bệnh học Úc Howard Florey số nhà khoa học khác nghiên cứu đưa vào sử dụng Từ đưa vào sử dụng lần vào khoảng năm 1940, penicillin làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong cho mẹ trẻ sơ sinh Vào khoảng năm 1880 – 1925, thầy thuốc có kinh nghiệm mổ ngang đoạn tử cung Kĩ thuật làm giảm nguy nhiễm trùng vỡ tử cung lần mang thai sau Kĩ thuật mổ ngang đoạn khởi xướng bác sĩ sản khoa người Anh tên James Munro Kerr (giáo sư sản khoa Glasgow) kĩ thuật nhanh chóng phổ biến khắp nơi Joseph B DeLee Alfred Cbeck phổ biến kĩ thuật mổ Hoa Kỳ Một phát làm kĩ thuật MLT phát triển vượt bậc bác sĩ nha khoa William TG Morton (Bệnh viện đa khoa Massachusetts) dung “diethyl ether” để giảm đau phẫu thuật khối u vùng mặt vào năm 1846 Sau phương pháp vơ cảm phổ biến khắp châu Âu Hoàng hậu Victoria dung chloroform phương pháp giảm đau sinh hoàng tử Leopold vào năm 1853 Beatrice vào năm 1857 Về sau phương pháp sử dụng sản khoa MLT Phương pháp vô cảm giúp giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân sau mổ.Ngoài ra, phương pháp vơ cảm giúp bác sĩ có thời gian để cầm máu, vệ sinh ổ bụng có thời gian để rút kinh nghiệm phẫu thuật Khi phẫu thuật lấy thai trở nên an toàn hơn, số bác sĩ sản khoa có khuynh hướng định mổ sớm thay phải chờ đợi nhiều xem sản phụ có sinh hay khơng Các bác sĩ như: Franz von Winckel Đức, Thomas Radford Anh Robert Harris Hoa Kỳ người đầu chủ trương Tỉ lệ tử vong giảm nhiều người mẹ mổ sớm 1.1.3 Sự kiện đặc biệt lịch sử MLT [5] Ở xã hội phương Tây người phụ nữ không học y tận cuối kỷ 19 Tuy nhiên, vào năm 1815 – 1821, James Miranda Stuart Barry người phụ nữ thực ca MLT Nam Phi phục vụ quân đội (bà cải trang thành nam giới để phục vụ quân đội) Ca MLT Châu Phi nhà du lịch người Anh mô tả (RW Feikin) vào năm 1879 Uganda Người mổ dùng rượu chuối sản phụ uống say rửa tay với sát trùng vết mổ Ông ta rạch da đường đốt vết mổ để cầm máu Sau lấy em bé, ông ta xoa tử cung để tử cung co hồi để cầm máu, không khâu tử cung Bệnh nhân phục hồi tốt Một ca MLT tương tự Rwanda báo cáo Một vài trường hợp MLT thực cách “bất ngờ” Một báo cáo Hà Lan vào năm 1647, tình xảy Zaadan, sản phụ mang thai tháng bị bò tót húc vào bụng, gây thủng tử cung sinh bé Tuy nhiên người mẹ chết sau 36 Elizabeth Bennet sản phụ sống sau MLT Hoa Kỳ, ca mổ thực năm 1794, bé gái người mẹ phục hồi tốt Người thực ca mổ chồng cô ta Jesse – bác sỹ nội khoa Sau chuyển khó khăn, Elizabeth đề nghị bác sỹ tiến hành mổ cho để cứu đứa bé Tuy nhiên bác sỹ từ chối Jesse thực ca Trước năm 50 kỷ XX, nguy nhiễm trùng lớn, chưa có kháng sinh hạn chế gây mê nên MLT áp dụng hạn chế Chỉ từ có kháng sinh đời, MLT áp dụng rộng rãi từ tới nay, phát triển phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức làm giảm hẳn nguy MLT nên định mổ ngày rộng rãi Vào đầu thập kỷ 60 kỷ XX Việt Nam MLT lần áp dụng khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) MLT theo phương pháp cổ điển Sau giáo sư Đinh Văn Thắng thực mổ ngang đoạn tử cung lấy thai bệnh viện Bạch Mai ngày phương pháp áp dụng rộng rãi địa phương toàn quốc 1.2 Các định MLT Có thể phân thành hai loại định: - Những định MLT chủ động chưa chuyển - Những định MLT chuyển 1.2.1 Chỉ định MLT chủ động 1.2.1.1 Khung chậu bất thường - Khung chậu hẹp tồn diện khung chậu có tất đường kính giảm eo eo Đặc biệt đường kính nhơ - hậu vệ nhỏ 8,5 cm - Khung chậu méo đo hình trám Michaelis khơng cân đối Bình thường hình trám Michaelis có đường chéo góc - (gai sau đốt sống thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11 cm đường chéo góc ngang (liên gai chậu sau trên) dài 10 cm, hai đường chéo vng góc với Đường chéo góc chia đường chéo góc ngang thành hai phần bên cm, đường chéo góc ngang chia đường chéo góc thành hai phần: phía cm, phía cm Nếu khung chậu méo đường chéo cắt không cân đối, không vng góc hình trám hợp thành tam giác khơng cân - Khung chậu hình phễu rộng eo trên, hẹp eo Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ cm thai không sổ được, nên có định MLT chủ động 1.2.1.2 Đường xuống thai bị cản trở - U tiền đạo khối u nằm tiểu khung làm cho không lọt không xuống - Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm 1.2.1.3 Tử cung có sẹo mổ cũ - Sẹo mổ thân TC trước có thai lần như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung - Sẹo mổ đẻ cũ - Sẹo mổ 24 tháng - Sẹo mổ cũ thai bất thường - Sẹo mổ cũ thai to 1.2.1.4 Nguyên nhân vê phía mẹ - Các bệnh tim giai đoạn bù trừ - Bệnh tăng huyết áp, tai biếnmạch não, tiền sản giật sản giật - Âm đạo chít hẹp bẩm sinh bị rách lần đẻ trước không khâu phục hồi tốt sau trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo mổ rò bàng quang – âm đạo, mổ rò trực tràng – âm đạo có kết tốt - Bảo tồn kết chỉnh hình phụ khoa sản phụ có tiền sử mổ treo tử cung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo – tầng sinh môn - Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng 1.2.1.5 Nguyên nhân phía thai - Thai suy mãn tính, hết ối - Thai to không tương xứng với khung chậu, khơng có khả lọt qua 10 eo phải MLT 1.2.2 Các định MLT trình chuyển 1.2.2.1.Chảy máu * Rau tiền đạo • Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm • Các thể rau tiền đạo khác sau bấm ối mà chảy máu MLT • Rau tiền đạo phối hợp với thai bất thường * Rau bong non thể trung bình thể nặng Đối với rau bong non thể trung bình thể nạng phải mổ cấp cứu 1.2.2.2 Dọa vỡ tử cung Những trường hợp chuyển lâu, ngơi chỏm chưa lọt cao tiểu khung không xuống trường hợp dùng oxytocin không định liều lượng làm cho đoạn TC phình to dọa vỡ, thai bình thường thai suy lấy thai thủ thuật qua đường ÂĐ MLT 1.2.2.3 Vỡ tử cung Vỡ tử cung tự nhiên thời kỳ thai nghén thường xảy sản phụ có sẹo mổ cũ, đặc biệt sẹo mổ thân tử cung Vỡ tử cung chuyển thường bất tương xứng thai - khung chậu, sản phụ đẻ nhiều lần, vết mổ cũ tử cung, bất thường Khi vỡ tử cung phải MLT sớm tốt để cứu mẹ thai nhi 1.2.2.4 Sa dây rau Sa dây rau cấp cứu sản khoa cần phải lấy thai dây rau đập - Nếu đủ điều kiện lấy thai forceps - Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT 1.2.2.5.Chỉ định phía thai 32 Ireland [23] Theo luật dân số Việt Nam, gia đình sinh từ đến con, nên phần lớn sản phụ rạ MLT không sinh thêm nữa, nên không làm tăng tỷ lệ MLT lần sau Bảng 4.5 So sánh đặc điểm nhóm số nước bệnh viện BV Đa BV Phụ khoa TƯ sản TƯ Huế Kích cỡ nhóm Tỷ lệ MLT nhóm Tỷ lệ đóng góp nhóm BV Thanh Nhàn Canada 2011 Pháp 2010 Brazil 2011 9% 2,2% 27,46% 3,9% 5,4% 9,7% 46,1% 83,6% 45,5% 56,6% 31,8% 50,1% 4,1% 1,8% 19,93% 2,2% 1,7% 4,9% Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm (con so, đơn thai, đầu, 37 tuần, chuyển tự nhiên) có 134 sản phụ, có 61 sản phụ mổ đẻ Số lượng sản phụ nhóm chiếm 27,46% sản phụ đẻ bệnh viện Phụ sản trung ương Kết tương tự với nghiên cứu Hoàng Ngọc Tú, Phan Viết Tâm cộng tiến hành bệnh viện đa khoa Trung ương Huế năm 2015 [10](kích cỡ nhóm 25,5%), tương tự với tỉ lệ nhóm Pháp theo nghiên cứu Le Ray cộng năm 2015 (kích cỡ nhóm 2%) lớn tỷ lệ nhóm Ireland theo nghiên cứu nghiên cứu Robson [25] (kích cỡ nhóm 23,3%), Canada theo nghiên cứu S Kelly cộng năm 2011 [17] (kích cỡ nhóm 23,6%), Brazil năm 2012 theo nghiên cứu G Ramires de Jesus (kích cỡ nhóm 19,6%) [26] Tuy khác tỉ lệ tất tác giả nghiên cứu vấn đề MLT theo phân loại Robson thống nhóm nhóm lớn 10 nhóm, nhóm quan trọng cần nghiên cứu phân tích kĩ muốn làm giảm tỉ lệ MLT nói chung Theo nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ MLT nhóm (con so, đơn thai, đầu, 37 tuần, chuyển tự nhiên) 45,5%, nghĩa trung bình sản phụ 33 nhóm có sản phụ MLT Tỷ lệ cao tỷ lệ MLT nhóm theo nghiên cứu Hoàng Ngọc Tú, Phan Viết Tâm cộng thực bệnh viện Đa khoa trung ương Huế năm 2015 [10] 35,28%, bệnh viện Từ Dũ năm 2015 theo nghiên cứu Lê Quang Thanh 39,08% [27] Tuy nhiên số cao đáng báo động so với tỷ lệ nước khác giới Tỷ lệ MLT nhóm Canada năm 2011 16% [17], Pháp năm 2010 10,6% [6], Brazil năm 2011 19,6% [7] Chính kích thước nhóm lớn, tỷ lệ MLT lại cao nên đóng góp nhiều vào tỷ lệ MLT chung, chiếm 19,93% Tỷ lệ cao tỷ lệ nước kể Các sản phụ MLT lần đầu lần sau phần lớn tiếp tục MLT, tạo thành vòng xoắn làm tăng tỷ lệ MLT Do chìa khố để giảm tỷ lệ MLT phải giảm tỷ lệ MLT nhóm so (nhóm 2) Phân tích kĩ định MLT nhóm nhóm 2, chúng tơi thấy nhóm này, lý MLT phổ biến đẻ khó, đứng thứ thai to Một nhóm đáng ý nhóm so sản phụ MLT thai to Trong sản phụ nhóm 2, có 25 sản phụ mổ lý thai to, có 20 sản phụ, chiếm 80% mà cân nặng trẻ sơ sinh 3500g, lại sản phụ, chiếm 20% có cân nặng sơ sinh 3500g Hiện cân nặng thai nhi thường ước lượng chủ yếu qua siêu âm, dùng đến số đo lâm sàng chiều cao tử cung hay đường kính trung bình bụng Bên cạnh đó, nhiều bác sỹ siêu âm tính trọng lượng thai chủ yếu dựa vào đường kính ngang bụng, khơng đo chu vi vòng bụng hay quan tâm đến số khác đường kính lưỡng đỉnh hay chiều dài xương đùi Do để đánh giá ước lượng trọng lượng thai, bác sỹ cần ý thăm khám kĩ lâm sàng, làm siêu âm cẩn thận để tránh mổ trường hợp không cần thiết Bên cạnh trọng lượng thai cần thăm khám khung chậu mẹ cẩn thận, thử thách làm nghiệm pháp lọt có nghi ngờ bất tương xứng thai khung chậu, định mổ chặt chẽ hơn, góp phần làm giảm tỷ lệ MLT 34 Trong nhóm có 13 sản phụ, chiếm 14,3% trường hợp MLT nhóm mổ lý bệnh nhân xin mổ yêu cầu theo ngày theo Tỷ lệ ngày tăng cao, không Việt Nam mà xu hướng chung nhiều nước giới Với tâm lý MLT an tồn cho trẻ sơ sinh, trẻ thơng minh hơn, muốn sinh vào ngày đẹp nên sản phụ muốn lựa chọn MLT Về phía thầy thuốc hiểu tâm lý nặng nề bệnh nhân nên thường đồng ý MLT với trường hợp Việc thay đổi suy nghĩ, thuyết phục sản phụ thụ tinh ống nghiệm theo dõi đẻ đường âm đạo thực khó khăn, nên việc giảm tỷ lệ MLT nhóm khơng dễ dàng Một phần quan trọng đóng góp vào tỷ lệ MLT nhóm trường hợp đẻ khó Để hiểu rõ trường hợp đẻ khó, tìm hiểu qua phân loại đẻ khó Theo khuyến cáo Hiệp hội sản phụ khoa Mỹ đưa năm 2014 dựa kết nghiên cứu thực 19 trung tâm, giai đoạn tiềm tàng chuyển nên tính đến CTC mở 6cm, giai đoạn tiềm tàng kéo dài 35 (trên 20 người so 14 người rạ) định MLT [28] Và giai đoạn tiềm tàng kéo dài q khoảng thời gian nên có định truyền oxytocin Khi CTC mở 6cm coi pha tích cực chuyển Do trước CTC mở 6cm, diễn biễn pha tích cực không nên áp dụng Chỉ định MLT chuyển đình trệ giai đoạn đầu nên dành cho thai phụ có CTC mở 6cm mà chuyển không diễn tiến qua với CCTC tốt (4 co 10 phút, cường độ > 200 montevideo) không diễn tiến qua với CCTC không tốt, CTC không mở thêm [29] Cũng theo khuyến cáo này, nên định MLT đầu không lọt kéo dài người rạ người so, kéo dài thêm sản phụ có gây tê ngồi màng cứng [30] Trong nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có 25 trường hợp nhóm MLT CCTC khơng hiệu Đa số trường hợp truyền oxytocin, hai phần ba số mổ CTC lọt ngón tay lọt ngón tay kéo dài, phần nhiều truyền oxytocin ối vỡ non ối vỡ sớm Tuy nhiên trước truyền oxytocin, không nhiều bác sỹ đánh giá số Bishop, truyền oxytocin CTC khơng thuận lợi, dẫn đến việc truyền không kết bệnh nhân phải MLT Việc khởi phát chuyển làm chín muồi CTC Protaglandin E2 không sử dụng bệnh viện cho trường hợp thai đủ tháng, mà chủ yếu sử dụng đặt bóng ống CTC hay vê đầu vú truyền oxytocin, nhiên nhiều trường hợp không gây thay đổi CTC tốt, việc truyền oxytocin không hiệu Đồng thời bệnh viện Thanh Nhàn trường hợp truyền oxytocin không sử dụng máy đếm giọt hay bơm tiêm điện, điều chỉnh liều oxytocin dựa vào cảm quan bác sỹ hay nữ hộ sinh theo monitoring sản khoa nên nhiều trường hợp truyền CCTC không đạt tần số cường độ mong muốn, dẫn đến đẻ huy thất bại 36 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 488 sản phụ đẻ bệnh viện Thanh Nhàn, có 306 sản phụ MLT từ tháng 4/2017 đến hết tháng 6/2017, kết luận số điểm sau: Tỷ lệ MLT BV Thanh Nhàn từ tháng 4- tháng 6/2017 Tỷ lệ MLT bệnh viện Thanh Nhàn tháng 4- tháng 6/2017 62,7% Đặc điểm nhóm 10 nhóm phân loại Robson - Nhóm 1, (con so, đơn thai, đầu, 37 tuần) nhóm (đơn thai, ngơi đầu, 37 tuần, có vết mổ cũ) nhóm đóng góp chủ yếu vào tỷ lệ MLT chung - Nhóm có kích cỡ lớn thứ có tỷ lệ MLT cao thứ 10 nhóm, đóng góp nhóm tỷ lệ MLT cao Tuy nhiên khó giảm tỷ lệ MLT nhóm, muốn giảm đóng góp nhóm tỷ lệ MLT chung phải giảm kích cỡ nhóm 37 - Nhóm 6,7 (đơn thai ngơi mơng) nhóm (ngơi bất thường) có tỷ lệ MLT cao kích cỡ nhỏ, nên đóng góp vào tỷ lệ MLT khơng cao Đồng thời muốn giảm tỷ lệ MLT nhóm khó - Nhóm (đa thai) có kích cỡ 1,02% Tỷ lệ MLT nhóm 100%, giảm tỷ lệ MLT nhóm đóng góp nhóm tỷ lệ MLT chung khơng dễ dàng - Nhóm nhóm chìa khố để làm giảm tỷ lệ MLT Tỷ lệ MLT ước sai cân nặng trường hợp thai to cao Tỷ lệ MLT đẻ khó cao lý MLT nhóm KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 488 sản phụ đẻ bệnh viện Thanh Nhàn (trong có 306 sản phụ MLT) thời gian từ tháng 4/2017 đến hết tháng 6/2017, chúng tơi có số kiến nghị sau: - Sử dụng phân loại MLT theo 10 nhóm Robson cách thường quy sản phụ MLT bệnh viện Thanh Nhàn, dựa vào có tổng kết theo năm để đánh giá tình hình MLT đưa can thiệp cần thiết để làm giảm tỷ lệ MLT - Nhóm nhóm (nhóm so, đơn thai, ngơi đầu, 37 tuần) chìa khoá làm giảm tỷ lệ MLT Cần xem xét chặt chẽ định truyền oxytocin, làm chín muồi CTC trước truyền, thời điểm liều lượng truyền để làm giảm tỷ lệ MLT lý đẻ khó TÀI LIỆU THAM KHẢO B E Hamilton, J A Martin, Mj M H S Osterman, et al.(2015), "Births: Preliminary Data for 2014", Natl Vital Stat Rep, 64(6), p.1-19 Phạm Thu Xanh (2006), Nhận xét tình hình sản phụ có sẹo mổ cũ xử trí Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 1995 2005, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y Hà Nội "Appropriate technology for birth" (1985), Lancet, 2(8452), p.436-7 M S Robson (2001), "Classification of caesarean sections", Fetal and Maternal Medicine Review, 12(1), p.23-39 P W J Van Dongen (2009), Caesarean section - Etymology and early history, Vol 15, p.62-67 A P Betran, M R Torloni, J J Zhang, et al (2016), "WHO Statement on Caesarean Section Rates", Bjog, 123(5), p.667-70 Joshua P Vogel, Ana Pilar Betrán, Nadia Vindevoghel, et al "Use of the Robson classification to assess caesarean section trends in 21 countries: a secondary analysis of two WHO multicountry surveys", The Lancet Global Health, 3(5), p.260-270 Nguyễn Thị Bình, Nguyễn Đức Hinh, Nguyễn Việt Hùng (2013), "Nhận xét tình hình mổ lấy thai bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên tháng đầu năm 2012", Y học thực hành, 893, tr.144 - Myriam de Loenzien (2015), "Inequalitiesin cesarean section deliveryi n Vietnam: a population-based perspective", Tạp chí Phụ Sản, 13 10 Bạch Cẩm An, Hoàng Ngọc Tú Phan Viết Tâm (2015), "Nghiên cứu định mổ lấy thai theo phân loại Robson bênh viên Trung ương Huế", Tạp chí phụ sản, 14(3), tr.38-43 11 Nguyễn Duy Ánh (2016), Nhận định chung cơng tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản địa bàn Hà Nội năm 2015 2016, Hội nghị tuyến chuyên ngành sản phụ khoa Hà Nội năm 2016 12 J A Martin, B E Hamilton M J Osterman (2016), "Births in the United States, 2015", NCHS Data Brief, (258), p.1-8 13 A P Betran, J Ye, A B Moller, et al (2016), "The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 19902014", PLoS One, 11(2) 14 S N Mukherjee (2006), "Rising caesarean section rate", J Obstet Gynaecol Indi, 4(56), p 298-300 15 W M Gilbert, S M Hicks, N M Boe, et al (2003), "Vaginal versus cesarean delivery for breech presentation in California: a population-based study", Obstet Gynecol, 102(5 Pt 1), p 911-7 16 G Ramires de Jesus, N Ramires de Jesus, F M Peixoto-Filho, et al (2015), "Caesarean rates in Brazil: what is involved?", Bjog, 122 17 S Kelly, A Sprague, D B Fell, et al (2013), "Examining caesarean section rates in Canada using the Robson classification system", J Obstet Gynaecol Can, 35(3), p 206-14 18 J P Vogel, A P Betran A M Gulmezoglu (2015), "Use of the Robson classification has improved understanding of caesarean section rates in France", Bjog, 122(5), p.700 19 Ahmad F Bakr Tarek Karkour (2006), "What is the optimal gestational age for twin delivery", BMC Pregnancy and Childbirth, 6, p.3 20 F Golfier, F Vaudoyer, R Ecochard, et al (2001), "Planned vaginal delivery versus elective caesarean section in singleton term breech presentation: a study of 1116 cases", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 98(2), p 186-92 21 M E Hannah, W J Hannah, S A Hewson, et al (2000), "Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial Term Breech Trial Collaborative Group", Lancet, 356(9239), p.1375-83 22 L Sanchez-Ramos, T L Wells, C D Adair, et al (2001), "Route of breech delivery and maternal and neonatal outcomes", Int J Gynaecol Obstet, 73(1), p.7-14 23 Michael Robson, Lucia Hartigan Martina Murphy, "Methods of achieving and maintaining an appropriate caesarean section rate", Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 27(2), p 297-308 24 S Kelly, A Sprague, D B Fell, et al (2013), "Examining caesarean section rates in Canada using the Robson classification system", J Obstet Gynaecol Can, 35 25 M Robson, L Hartigan M Murphy (2013), "Methods of achieving and maintaining an appropriate caesarean section rate", Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 27(2), p.297-308 26 G Ramires de Jesus, N Ramires de Jesus, F M Peixoto-Filho, et al (2015), "Caesarean rates in Brazil: what is involved?", BJOG 122(5), p 6069 27 Lê Quang Thanh (2016), Chiến lược làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai, Hội nghị Sản Phụ khoa Việt Pháp, Hà Nội 28 Obstetric care consensus no 1: safe prevention of the primary cesarean delivery (2014), Obstet Gynecol, 123(3), p 693-711 29 D J Rouse, M Landon, K J Leveno, et al (2004), "The Maternal-Fetal Medicine Units cesarean registry: chorioamnionitis at term and its durationrelationship to outcomes", Am J Obstet Gynecol, 191(1), p 211-6 30 D J Rouse, J Owen J C Hauth (1999), "Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least hours", Obstet Gynecol, 93(3), p.323-8 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Ngày………………tháng………… năm………… Số bệnh án:………………Mã số bệnh nhân:……………………………… Hành - Họ tên Tuổi - Nghề nghiệp: Cán Công nhân Nội trợ Khác - Địa chỉ: Thành phố Nông thôn - Ngày vào viện: …… giờ…… ngày……tháng……năm Tiền sử - Bệnh tồn thân ĐTĐ Có Khơng THA Có Khơng Thận Có Khơng TSG Có Khơng Tim mạch Có Khơng Hen phế quản Có Khơng Bệnh khác: - Sản phụ khoa: PARA - Tiền sử dùng thuốc trình mang thai KCC/ DKS Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: - Số lượng thai:………………………………… - Chiều cao:………….cm Cân nặng:…………… - Tuổi thai : ……tuần… ngày - Ngôi thai: Ngôi chỏm Ngôi mặt Ngôi trán - 4.Ngôi mông Ngôi vai Tim thai Cơn co tử cung: Chưa có Thưa nhẹ Tần số - Tần số Tần số – - Cổ tử cung: Đóng kín Mở…………… - Tình trạng ối: Chưa thành lập Ối phồng Rỉ ối Ối dẹt Ối vỡ hồn tồn - Chẩn đốn trước mổ:………………………………………… - Chẩn đoán sau mổ:………………………………… - Trọng lượng trẻ sơ sinh:……………………………… - Apgar:…………………………………………………… - Thời điểm mổ lấy thai: Mổ chủ động Trong chuyển - Khởi phát chuyển dạ: Có Sử dụng oxytocin chuyển dạ: Có Khơng Khơng CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT ÂĐ Âm đạo CCTC Cơn co tử cung CTC Cổ tử cung ISCI Intra – cystoplasmic Sperm Ịnection IUI Intrauterine insemination IVF In vitro fertilization MLT Mổ lấy thai RDS Respiratory Distress Syndrome SAMM Severe acute maternal morbility and mortality TOGS The 10 groups, Obstetrical Concepts and their Parameters VMC Vết mổ cũ WHO World Health Organizatiom MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ... gia, nhiều bệnh viện trung tâm y tế nhằm làm giảm tỷ lệ MLT Do chúng tơi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai theo phân loại Robson bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 4/2017 đến tháng 6/2017”... khác sau chuyển đến bệnh viện Thanh Nhàn - Sản phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Lấy cỡ mẫu thuận tiện: tất sản phụ sinh bệnh viện Thanh Nhàn từ 01/04/2017 đến 30/06/2017... 4.2.1 Tỷ lệ MLT bệnh viện Thanh Nhàn Biểu đồ 4.1 So sánh tỷ lệ MLT số nước bệnh viện Tỷ lệ MLT bệnh viện Thanh Nhàn tháng từ tháng – 6/2017 62,7%, cao so với tỉ lệ MLT bệnh viện Từ Dũ năm 2015