ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG DỰ PHÒNG ĐAU SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG THẮT LƯNG CỦA PREGABALIN PHỐI HỢP CELECOXIB

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRN T ANH ĐáNH GIá tác dụng Dự PHòNG đAU sau PHẫU THUậT CộT SốNG THắT LƯNG CủA PREGABALIn PHốI HợP CELECOXIB Chuyờn ngnh : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Nguyễn Trung Kiên HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Luận văn hoàn thành với giúp đỡ thầy giáo, gia đình, bạn bè Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn tới: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức-Truờng đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho tơi qus trình học tập - Ban giám đốc, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Phẫu thuật cột sống -Bệnh viện Quân Y 103 - GS.TS Nguyễn Hữu Tú - Chủ nhiệm môn GMHS, Trường Đại học Y Hà Nội, người tận tình dìu dắt giúp đỡ em q trình học tập hồn thành luận văn - Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới thầy giáo –TS Hoàng Văn Chương chủ nhiệm khoa gây mê hồi sức, thầy giáo- TS Nguyễn Trung Kiên phó chủ nhiệm môn gây mê hồi sức , thầy giáo-TS Trần Đắc Tiệp phó khoa gây mê hồi sức bệnh viện Quân Y 103 , thầy trực tiếp hướng dẫn , bảo tận tình ,động viên giúp đỡ quan tâm tạo điều kiện thuận lợi cho q trình nghiên cứu hồn thành luận án - Xin cảm ơn tập thể khoa môn gây mê Hồi sức, tập thể khoa phẫu thuật thần kinh cột sống bệnh viện Quân Y 103 giúp đỡ nhiều trình nghiên cứu Xin gửi lời cảm ơn tới bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu tơi hồn thành cơng trình nghiên cứu - Cuối cùng, tơi xin dành lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể hai bên gia đình nội ngoại, anh em bạn bè, vợ động viên giúp đỡ tơi suốt q trình thực luận án Trần Tú Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Tú Anh, cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS.BS Nguyễn Trung Kiên Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 08 tháng năm 2017 Người viết cam đoan Trần Tú Anh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT : Trung bình cộng thực nghiệm A/D : Actual/Demand: Tỷ lệ thực tế/yêu cầu ASA : Tiêu chuẩn xếp loại sức khỏe hiệp hội gây mê Hoa Kỳ BN : Bệnh nhân ECG : Electrocardiography Điện tâm đồ EtCO2 : (End- tidal) CO2 cuối thở FDA : Food and Drug Administration Hiệp hội thuốc thực phẩm Hoa Kỳ GMHS : Gây mê hồi sức HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình NC : Nghiên cứu NKQ : Nội khí quản NMDA : N-methyl D - Aspartat PCA : Patient Controlled Analgesia Phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát SD : Độ lệch chuẩn SpO2 : Bão hòa oxy máu mao mạch VAS : Visual Analog Scale Điểm đau theo thang điểm nhìn đồng dạng MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày đời sống nhân dân ngày cao chất lượng sống ngày đòi hỏi khơng ngừng nâng cao nói chung cơng tác điều trị bệnh nhân nói riêng đòi hỏi ngày nâng cao Trong cơng tác phẫu thuật ngày phát triển tất bệnh viện từ trung ương đến địa phương nhiều kỹ thuật áp dụng nước ta Trong vấn đề quan trọng ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh nhân phẫu thuật vấn đề giảm đau sau mổ Có đến 39% bệnh nhân phải chịu đựng mức độ đau nhiều đến đau sau mổ [1] Ở Việt Nam theo tác giả Nguyễn Hữu Tú (2006) có đến 59% đau vừa đến đau tuần đầu sau mổ [2] Đau sau mổ gây nhiều biến loạn đến chức hơ hấp, tuần hồn, nội tiết Giảm đau tốt không hạn chế rối loạn sinh lý quan, giảm biến chứng mà nâng đỡ mặt tinh thần giúp bệnh nhân lấy lại cân tâm sinh lý, vận động sớm giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị Vì giảm đau sau mổ quan trọng,khơng khía cạnh thể chất, tinh thần bệnh nhân mà mang ý nghĩa mặt nhân đạo Hiện giới nước sử dụng nhiều biện pháp giảm đau sau mổ Tuy nhiên phương pháp có ưu nhược điểm , chưa có phương pháp tối ưu: Giảm đau morphin tĩnh mạch, gây tê màng cứng, PCA… [3], [4], [5] Thường thuốc giảm đau dùng vào lúc kết thúc phẫu thuật bệnh nhân có cảm giác đau Gần hiểu biết sinh lý đau chấn thương, tăng nhạy cảm với kích thích đau hệ thần kinh cảm giác ngoại vi thần kinh trung ương dẫn tới cảm giác đau Do dùng thuốc trước có kích thích đau làm giảm bớt ngăn chặn tượng tăng cảm giác 10 đau với kích thích có tác dụng dự phòng đau sau mổ Việc phối hợp nhiều phương pháp nhằm làm tăng hiệu giảm đau, đồng thời giảm tác dụng không mong muốn phương pháp mục tiêu giảm đau cân [6], [7] Do đó, điều trị đau tối ưu với phản ứng phụ tối thiểu điều cần thiết phép vận động sớm, phục hồi chức tối ưu, giảm tỷ lệ bệnh tử vong sau phẫu thuật Thuốc Celecoxib loại thuốc giảm đau NSAIDS thuộc nhóm Coxib có tác dụng ức chế tổng hợp ban đầu enzyme Cyclooxygenase -2 (COX-2) Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh vai trò giảm đau sau mổ pregabalin celecoxib [8] [9] Ở Việt Nam có nghiên cứu giảm đau bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng cột sống [10] [11] chưa có tác giả nghiên cứu tác dụng dự phòng đau sau mổ Pregabalin phối hợp với Celecoxib bệnh nhân phẫu thuật cột sống chúng tơi tiến hành nghiên cứu:“Đánh giá tác dụng dự phòng đau sau phẫu thuật cột sống thắt lưng Pregabalin phối hợp với Celecoxib” Đánh giá tác dụng dự phòng đau Pregabalin phối hợp với Celecoxib bệnh nhân uống trước phẫu thuật cột sống thắt lưng Đánh giá tác dụng khơng mong muốn phương pháp dự phòng 76 Trong nghiên cứu chúng tơi tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ (loại trừ bệnh nhân > 65 tuổi, bệnh nhân có bệnh tim mạch hơ hấp mạn tính, bệnh nhân ASA III, IV), phẫu thuật cột sống thắt lưng thường ảnh hưởng trực tiếp đến hô hấp sau mổ cỡ mẫu nhỏ nên chúng tơi khơng gặp trường hợp có biểu suy hô hấp 4.4.2 Ảnh hưởng thuốc giảm đau sau mổ tới an thần An thần tác dụng hệ thần kinh trung ương thường gặp sử dụng opioid (bên cạnh ảnh hưởng khác suy giảm ý thức độc thần kinh) An thần vừa phải (tương ứng với Ramsay 2-3) có tác dụng làm yên tĩnh giảm lo lắng có lợi bệnh nhân Trong an thần mức độ sâu (Ramsay ≥ 4) trở thành tác dụng không mong muốn dấu hiệu điểm sớm tình trạng ức chế hơ hấp xảy Do theo dõi thường xuyên mức độ an thần (bằng thang điểm an thần) yêu cầu bắt buộc tất bệnh nhân sử dụng opioid kiểm soát đau cấp tính Bên cạnh tác dụng giảm đau, pregabalin thuốc an thần gây ngủ, nhiên việc sử dụng liều thấp cho mục đích giảm đau xác nhận ảnh hưởng đến mức độ an thần người bệnh Trong nghiên cứu tất bệnh nhân theo dõi thường xuyên 48 sử dụng PCA Kết trình bày bảng 3.20 cho thấy điểm an thần trung bình nghiên cứu nhóm thời điểm đánh giá thay đổi phạm vi an tồn Độ an thần hai nhóm khơng khác biệt có ý nghĩa hầu hết thời gian sau chuẩn độ Trong thời gian nghiên cứu điểm an thần nhóm nghiên cứu có cao nhóm chứng nghĩa nhóm dùng thuốc tỉnh táo nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 77 Nghiên cứu Nguyễn Bá Tuân [18] dự phòng đau gabapentin sau phẫu thuật ổ bụng nhận thấy độ an thần trung bình nhóm nghiên cứu nhóm chứng khác khơng có ý nghĩa thơng kê trước tiến hành chuẩn độ Reuben [44] nghiên cứu pregabalin/celecoxib giảm đau cho phẫu thuật cột sống nhận thấy tỷ lệ buồn ngủ nhóm giả dược 50 % cao nhóm nghiên cứu 10% với p = 0,08 Trong nghiên cứu năm 2016 Vasigh [77] đánh giá ảnh hưởng giảm đau biến chứng gabapentin với celecoxib sau phẫu thuật cột sống 114 bệnh nhân phẫu thuật cột sống uống 900mg/ngày, gabapentin 300mg cộng celecoxib 200mg, nhóm giả dược uống trước phẫu thuật thấy tỉ lệ buồn ngủ nhóm gabapentin 42% cao có ý nghĩa so với nhúm giả dược nhóm celecoxib cộng gabapentin( p