ĐáNH GIá tác dụng dự PHòNG đAU sau PHẫU THUậT cột SốNG THắT LƯNGCủA PREGABALIn PHốI hợp CELECOXIB

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRN T ANH ĐáNH GIá tác dụng Dự PHòNG đAU sau PHẫU THUậT CộT SốNG THắT LƯNG CủA PREGABALIn PHốI HợP CELECOXIB Chuyờn ngnh : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Nguyễn Trung Kiên HÀ NỘI – 2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT : Trung bình cộng thực nghiệm A/D : Actual/Demand: Tỷ lệ thực tế/yêu cầu ASA : Tiêu chuẩn xếp loại sức khỏe hiệp hội gây mê Hoa Kỳ BN : Bệnh nhân ECG : Electrocardiography Điện tâm đồ EtCO2 : (End- tidal) CO2 cuối thở FDA : Food and Drug Administration Hiệp hội thuốc thực phẩm Hoa Kỳ GMHS : Gây mê hồi sức HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình NC : Nghiên cứu NKQ : Nội khí quản NMDA : N-methyl D - Aspartat PCA : Patient Controlled Analgesia Phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát SD : Độ lệch chuẩn SpO2 : Bão hòa oxy máu mao mạch VAS : Visual Analog Scale Điểm đau theo thang điểm nhìn đồng dạng MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày đời sống nhân dân ngày cao chất lượng sống ngày đòi hỏi khơng ngừng nâng cao nói chung cơng tác điều trị bệnh nhân nói riêng đòi hỏi ngày nâng cao Trong cơng tác phẫu thuật ngày phát triển tất bệnh viện từ trung ương đến địa phương nhiều kỹ thuật áp dụng nước ta Trong vấn đề quan trọng ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh nhân phẫu thuật vấn đề giảm đau sau mổ Có đến 39% bệnh nhân phải chịu đựng mức độ đau nhiều đến đau sau mổ [1] Ở Việt Nam theo tác giả Nguyễn Hữu Tú (2006) có đến 59% đau vừa đến đau tuần đầu sau mổ [2] Đau sau mổ gây nhiều biến loạn đến chức hơ hấp, tuần hồn, nội tiết Giảm đau tốt khơng hạn chế rối loạn sinh lý quan, giảm biến chứng mà nâng đỡ mặt tinh thần giúp bệnh nhân lấy lại cân tâm sinh lý, vận động sớm giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị Vì giảm đau sau mổ quan trọng,khơng khía cạnh thể chất, tinh thần bệnh nhân mà mang ý nghĩa mặt nhân đạo Hiện giới nước sử dụng nhiều biện pháp giảm đau sau mổ Tuy nhiên phương pháp có ưu nhược điểm , chưa có phương pháp tối ưu: Giảm đau morphin tĩnh mạch, gây tê màng cứng, PCA… [3], [4], [5] Thường thuốc giảm đau dùng vào lúc kết thúc phẫu thuật bệnh nhân có cảm giác đau Gần hiểu biết sinh lý đau chấn thương, tăng nhạy cảm với kích thích đau hệ thần kinh cảm giác ngoại vi thần kinh trung ương dẫn tới cảm giác đau Do dùng thuốc trước có kích thích đau làm giảm bớt ngăn chặn tượng tăng cảm giác đau với kích thích có tác dụng dự phòng đau sau mổ Việc phối hợp nhiều phương pháp nhằm làm tăng hiệu giảm đau, đồng thời giảm tác dụng không mong muốn phương pháp mục tiêu giảm đau cân [6], [7] Do đó, điều trị đau tối ưu với phản ứng phụ tối thiểu điều cần thiết phép vận động sớm, phục hồi chức tối ưu, giảm tỷ lệ bệnh tử vong sau phẫu thuật Thuốc Celecoxib loại thuốc giảm đau NSAIDS thuộc nhóm Coxib có tác dụng ức chế tổng hợp ban đầu enzyme Cyclooxygenase -2 (COX-2) Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh vai trò giảm đau sau mổ pregabalin celecoxib [8] [9] Ở Việt Nam có nghiên cứu giảm đau bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng cột sống [10] [11] chưa có tác giả nghiên cứu tác dụng dự phòng đau sau mổ Pregabalin phối hợp với Celecoxib bệnh nhân phẫu thuật cột sống chúng tơi tiến hành nghiên cứu:“Đánh giá tác dụng dự phòng đau sau phẫu thuật cột sống thắt lưng Pregabalin phối hợp với Celecoxib” Đánh giá tác dụng dự phòng đau Pregabalin phối hợp với Celecoxib bệnh nhân uống trước phẫu thuật cột sống thắt lưng Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp dự phòng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý cảm giác đau sau mổ 1.1.1 Định nghĩa đau Theo hiệp hội chống đau quốc tế (International Association for the study ò pain-IASP) đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng,nhẹ tổn thương [12] [13] Cảm giác đau bắt nguồn từ điểm đường dẫn truyền cảm giác.Đường dẫn truyền biết rõ mặt giải phẫu 1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau: Cảm giác đau dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua hệ thống chặng sau (xem hình 1.1): Hình 1.1: Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Ketlet 1.1.2.1 Đường dẫn truyền từ receptor nhận cảm giác đau vào tủy sống: Cá nguyên gây đau tạo kích thích học, nhiệt độ, hóa học tác động lên Receptor đau đầu tự tế bào thần kinh phân bố rộng lớp nông da mô mềm màng xương thành động mạch, mặt khớp, màng não [14] [15] Có loại sợi tế bào thần kinh khác là: -Sợi dẫn truyền nhanh (Aα,Aβ): Sợi lớn có myelin khơng dẫn truyền cảm giác đau -Sợi dẫn truyền trung bình (A): Sợi nhỏ có myelin, dẫn truyền cảm giác đau cấp, nhanh nhói, khu trú -Sợi dẫn truyền chậm(C) :Rất nhỏ, khơng có myelyn, dẫn truyền cảm giach đau học, nhiệt độ hóa học gây cảm giác đau chậm, mạnh , lan tỏa vùng rộng Các receptor đau cảm nhận cảm giác đau mãn tính, riêng receptor đau với hóa học nhiệt độ nhận cảm giác đau cấp Các receptor khơng có khả thích nghi, ngược lại bị kích thích liên tục receptor đau hoạt hóa làm ngưỡng đau ngày giảm [15] [12] Cảm giác đau truyền từ cực receptor nhận cảm giác đau dẫn truyền theo dây thần kinh hướng tâm sừng sau tủy sống theo sợi A đau cấp, sợi C đau mạn Ở tủy sống tổn thương cấp xung động lên xuống từ 1-3 đốt tủy tận chất xám sừng sau tủy sống Tế bào thần kinh thứ 2, sừng sau tủy sống, sợi C tiết chất dẫn truyền thần kinh chất P (1 loại peptit có đặc điểm chậm tiết chậm bị bất hoạt) giải thích cảm giác đau mạn tính có tính chất tăng dần tồn thời gian sau nguyên nhân gây đau hết 1.1.2.2 Đường dẫn truyền từ tủy lên não Các xung động đau dẫn truyền tủy sống theo sợi A C Hai sợi có cấu trúc synap với thân thần kinh sừng sau tủy sống, thân thần kinh lại nối đường dẫn truyền hướng tâm lên thần kinh trung ương qua sợi A bên Các sợi A, C bắt chéo sang cột bên đối diện để tiếp nối với trung tâm vỏ não hệ limbic, vùng đồi đồi thị, từ xung động lên vỏ não Hình 1.2: Sơ đồ chung đường nhận cảm tổn thương A Tầng tủy sống: Hạch tủy; Dây sau; Bó gai thị; Bó gai lưới B Tầng hình não dưới: Cấu tạo lưới C Tầng não D Não: Nhân bụng sau bên; Đồi thị; Hệ Limbic 1.1.2.3 Nhận cảm vỏ não: Từ tế bào thần kinh thứ đồi thị vùng não vùng cảm giác đau vỏ não Vỏ não có vai trò quan trọng, đánh giá đau cảm giác đau phân tích xử lý để tạo đáp ứng vỏ não Tại mô bị tổn thương sau mổ, có biến đổi thể dịch xuất chất phản ứng viêm như: Prostaglandin, bradykinin, kallicrein, histamin chất gây đau góp phần làm tăng cảm giác đau, 10 tăng tốc độ dẫn truyền đau Ngoài receptor tạng đau co thắt trơn kiểm soát hệ thần kinh tự động [16] [17] 1.1.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ 1.1.3.1 Ảnh hưởng phẫu thuật: - Loại phẫu thuật: Thời gian mức độ đau phụ thuộc nhiều vào loại phẫu thuật phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng rốn gây đau nhiều nhất, phẫu thuật vùng thận cột sống Đau hít sâu sau phẫu thuật lồng ngực, bụng, thận dội Các phẫu thuật khớp háng, khớp gối đau tăng co Ngược lại phẫu thuật ổ nông đau [18] - Vị trí, phạm vi thời gian phẫu thuật: Các đường rạch chéo gây đau nhiều đường rạch thẳng, rạch qua kẽ sườn đau nhiều đường xương ức, phẫu thuật lớn kéo dài gây đau nhiều - Thời gian sau phẫu thuật: Đau nhiều từ thứ đến thứ sau mổ đau ngày sau mổ, sau đau giảm dần ngày thứ 2, đau từ ngày thứ sau mổ [19] 1.1.3.2 Ảnh hưởng tâm sinh lý địa bệnh nhân: - Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa, giáo dục yếu tố chủ yếu có khả làm biến đổi nhận thức đau sau mổ - Sự lo lắng, môi trường bệnh viện làm tăng cảm giác đau - Chuẩn bị tốt trước mổ giải thích đau sau mổ làm bệnh nhân yên tâm tăng khả chịu đựng đau - Tình trạng trầm cảm trước mổ: Trầm cảm khơng liên quan đến đau mạn tính mà liên quan đến đau cấp sau mổ - Có ý kiến cho học vấn cao cảm thấy đau sau phẫu thuật bụng [20] 1.1.3.3 Các ảnh hng khỏc: 71 Trong nghiên cứu bệnh nhân có tần số thở dới 12 lần/phút Bão hoà oxy mao mạch hai nhóm ti cỏc thi im nghiờn cu khác ý nghĩa thống kê với p > 0.05 Không có trờng hợp nghiên cứu có SpO < 92% Trong nghiên cứu có hai trờng hợp nhóm PCA morphin đơn có tần số thở < 15 lần/phút SpO2 < 95%, bệnh nhân đợc xử trí thở oxy qua sonde mũi l/phút, động viên thở sâu theo dõi chặt chẽ, sau SpO2 đợc cải thiện dần dùng naloxon để giải morphin Trong nghiên cứu tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ (loại trừ bệnh nhân > 65 tuổi, bệnh nhân có bệnh tim mạch hô hấp mạn tính, bệnh nhân ASA III, IV), phẫu thuật cột sống thắt lng thờng ảnh hởng trực tiếp đến hô hấp sau mổ cỡ mẫu nhỏ nên không gặp trờng hợp có biểu suy hô hấp 4.4.2 Ảnh hưởng thuốc giảm đau sau mổ tới an thần Độ an thần hai nhóm sau chuẩn độ khơng khác biệt có ý nghĩa hầu hết thời gian sau chuẩn độ Trong thứ mức độ an thần nhóm cao nhóm có ý nghĩa thống kê (p