VỠ XƯƠNG CHẬU I ĐẠI CƯƠNG • Vỡ xương chậu loại gãy xương nặng, tỷ lệ tử vong cao (6 – 14%) chủ yêu máu • • • thương nằm bệnh cảnh đa chấn thương Tỷ lệ gặp – 3% tổng số gãy xương nói chung, nam nhiều nữ Nguyên nhân: 40% tai nạn giao thơng Chẩn đốn vỡ xương chậu dễ, nhờ động tác giãn ép khung chậu Nhưng cần khám để phát • biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân Điều trị: chủ yếu bảo tổn (80%), điều trị can thiệp ngoại khoa khó khăn (kéo liên tục, cố định ngồi, kết hợp xương) II CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG Nhắc lại giải phẫu xương chậu • Xương chậu xương lớn, khung xương chắc, dây chằng khớp mu (dây chằng phía • trước) dây chằng chậu (phía sau) khỏe Xương chậu cấu tạo xương: xương ngồi, xương mu, xương cánh chậu o Ố khớp háng (ổ cối) chia xương chậu a làm phần cung trước cung sau o Xương mu phía trước để bảo vệ tạng tiểu khung o Phần chậu xương ngồi phía sau ngồi phía sau o Ổ cối có hòm khớp cột trụ: Cột trụ trước: cột chậu mu, quanh phần trước hõm Cột trụ sau: cột chậu ngồi, qua phần sau hõm Cơ chế chấn thương • Lực tác động trước sau: bị ép toa tàu, ô tô,… o Thường tổn thương nặng cung trước cung sau o Nếu lực tác động vào xương mu: gãy ngành xương mu o Nếu lực tác động vào gai chậu trước trên: khung chậu mở sách toác khớp chậu làm xoay nửa khung chậu hay bên o Khi lực tác động vào cánh chậu: gãy phối hợp ngành xương mu gãy xương xương chậu (Voiliemier) gãy cánh chậu bên làm cho khung chậu méo (malgainge) • • Cơ chế ép bên: tai nạn giao thông, bị ép vào tường,… o Đa phần gãy nhẹ, gãy vứng o Hay gặp gãy ngành cung trước cung sau Cơ chế ép dọc o Thường sau bị ngã, đùi thúc lên khung chậu, gãy o Gãy xương mu, toác khớp chậu, gãy xương cùng, gãy cánh chậu o Loại không vững(loại C) III PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG CHẬU Theo giải phẫu, Noland chia độ: • Độ I: gãy phần xương chậu (gai châu, ngành xương châu…), vòng chậu ngun • • vẹn Độ II: gãy rời bên hay cung gây đứt vòng chậu Độ III: gãy cung bên • Độ IV: đường gãy qua khớp háng Theo thương tổn chức năng, Donal D.Trunkey chia làm dạng: • Gãy vững: khơng cần bất động • Gãy khơng vững: cần can thiệp ngoại khoa (cố định ngoài, kết hợp xương) • Gãy kiểu đè nát: gãy cung, ổ khớp háng Loại nặng, tỷ lệ tử vong cao, biến chứng nguy hiểm Theo A.O (các hình vẽ slide) • Loại A: o Xương dây chằng phần sau khung chậu nguyên,eo chậu ngun, thương • tổn gãy vững, đáy chậu khơng bị tổn thương o loại A1 : chế gián tiếp : bong mảnh xương mào chậu, Gai trước trên,u ngồi o Loại A2 chế trực tiếp : gãy cánh chậu, gãy xương cùng, cụt Loại B: o Phức hợp xương dây chằng khung sau tổn thương khơng hồn tồn thương tổn khơng vững di lệch chiều ngang Đáy chậu không bị tổn thương o loại B1 : Di lệch xoay mở sách : TT ko hồn tồn khớp chậu, tốc • rộng khớp mu o loại B2 :khung chậu xoay (Voliermier) o B3 : B1 B2 bên o chế ép bên : Voliermier Malgaigne Loại C: gãy hoàn toàn cung sau, tổn thương vững chiều ngang chiều dọc o C1: gãy hoàn toàn cung sau bên o C2: gãy hoàn toàn cung sau bên, bên lại gãy khơng hồn toàn o C3: gãy hoàn toàn cung sau bên IV CHẨN ĐỐN Lâm sàng • Cơ năng: sau tai nạn đau vùng chậu hông, không vận động khớp háng • Tồn thân: có shock • Thực thể o Tìm dấu hiệu đau xương chậu, xương cùng, xương mu o Tìm dấu hiệu khơng xững xương chậu: nghiệm pháp giãn cánh chậu o Khám tình trạng chi dưới: chiều dài chân, co gấp chi hay không (trật khớp háng trung tâm) o Theo dõi tiểu tiện, khám xem có cầu bàng quang ? o Thăm trực tràng, âm đạo phát đứt niệu đạo, rách trực tràng – âm đạo o Khám tính trạng bụng để phát có chấn thương bụng kín? X – quang: đảm bảo bệnh nhân bt ng, khụng cú shock Chp thng, chch ắ nghiờng chu, ắ nghiờng bt Sau xỏc nh biến chứng vỡ khung chậu cần phải xác định xem vỡ xương chậu cs vững hay không V CÁC BIẾN CHỨNG Shock máu • Đa phần chảy máu khoang trước sau phúc mạc tự cầm • Hồi sức tích cực sau (truyền lít máu) mà huyết áp khơng lên phải mổ thăm dò • xem có tổn thương mạch máu lớn sau phúc mạc hay không Nếu máu chảy từ xương phải thắt động mạch chậu (10%) Biến chứng tiệt niệu • Do di lệch ngành xương mu làm tổn thương bàng quang niệu đạo • Các tổn thương o Đứt niệu đạo sau (niệu đạo tiền liệt tuyến/ niệu đạo màng): Do cân đáy chậu giằng đứt Lâm sàng – Bệnh nhân khơng đái được, mót rặn,… – Đánh giá thời gian bãi nước tiểu cuối – Tìm dấu hiệu miệng sáo có máu, cầu bàng quang – Khám trực tràng Siêu âm: đánh giá mức độ đầy bàng quang Điều trị: – Mổ dẫn lưu bàng quang, dẫn lưu khoang Retzius cấp cứu, niệu đạo – nối sau Nếu bệnh nhân ổn định, phẫu thật viên có kinh nghiêm, nối niệu đạo đâu o Vỡ bàng quang Hình thái – Vỡ bàng quang phúc mạc: + Thường đỉnh bàng quang tăng áp lực đột ngột + Khám bụng có phản ứng rốn – Vỡ bàng quang phúc mạc: + Hay gặp thủng mặt trước bàng quang nhánh xương mu + Khơng có cầu bàng quang, không buồn tiểu + Sưng nề xương mu Siêu âm: có dịch ổ bụng, đánh giá tình trạng bàng quang Chọc dò, rửa ổ bụng, lấy dịch làm xét nghiệm Điều trị: – Mổ cấp cứu khâu lại chỗ vỡ dẫn lưu bàng quang để giảm áp – Dẫn lưu khoang Retzius Biến chứng tạng • Chấn thương bụng kín o Rất khó phát bụng chướng, đau khối máu tụ sau phúc mạc o Khối máu tụ thấm dịch vào ổ bụng nên chọc rửa ổ bụng có tỷ lệ dương tính giả cao nội soi chẩn đốn nghi ngờ (thầy Sơn) • • Rách trực tràng o Do đầu xương gãy đâm vào o Chẩn đoán dựa vào: thăm trực tràng nội soi trực tràng o Điều trị: Làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma Xử trí vết thương trực tràng Rách âm đạo o Do đầu xương gãy đâm vào o Chẩn đoán dựa vào: máu âm đạo, thăm âm đạo/ soi âm đạo o Điều trị: khâu lại chỗ rách Tổn thương thần kinh: chỏm xương đùi thúc từ lên, thần kinh hông to bị chèn ép, gãy mỏm ngang đốt sống, đơi tổn thương thần kinh hơng khoeo ngồi Tổn thương mạch máu: vỡ xương chậu thường gây khối máu tụ lớn sau phúc mạc, khó cầm máu mổ VI TIẾN TRIỂN • Phụ thuộc biến chứng tổn thương tạng, tổn thương mạch • Bệnh nhân bất động bàn chỉnh hình, xương liền tốt sau tháng, can xương thường • • xấu Tốc khớp mu khớp chậu thường gây đau mạn tính, tốc khớp mà khơng nắn chỉnh tốt gây ngắn chi Các biến chứng thứ phát o Cứng khớp háng o Thối hóa khớp háng can xương xấu ổ khớp méo mó, điều trị thay khớp toàn o Hoại tử chỏm: tổn thương mạch máu nuôi chỏm, điều trị thay chỏm o Méo vòng chậu: làm bệnh nhân lệc trục chi dưới, ảnh hưởng không tốt đến vận động sau, đặc biệt phụ nữ gây ảnh hưởng trình sinh nở VII ĐIỀU TRỊ Cấp cứu ban đầu • Bất động bệnh nhân cách cho nằm ngửa ván cứng, độn kheo • Chống shock truyền máu dịch thay thế: dựa vào mạch, huyết áp, số lượng hồng cầu • Giảm đau loại trừ tổn thương phối hợp biến chứng Điều trị thực thụ • bất động :Gãy không di lệch (loại A): nằm bất động – tuần(có thể linh động hoạt • động nhiều vận động nhiều=> mổ kết hợp dr Sơn) Điều trị chỉnh hình o Nằm võng: tốc khớp mu, phía sau loại B, hữu dụng cho trường hợp để khép lại khớp mu khớp chậu o Nằm võng kéo liên tục: kéo qua lồi cầu đùi, trọng lượng 11 – 12 kg tuần (một bên): tổn thương loại C vững trục dọc trục ngang o Kết hợp xương: gãy khơng vững, di lệch nhiều Nẹp vít xương mu: toác khớp mu đơn hay gãy xương mu phối hợp Bắt vít qua khớp chậu với đường rạch phía sau tốc khớp chậu di lệch nhiều Cố định ngồi: vít bắt vào khung chậu – sử dụng để làm vững, bộc lộ xương – áp dụng cho trường hợp tốc khớp mu chậu phía trước phía sau • Chỉ định điều trị vỡ xương chậu o Ưu tiên xử trí shock chấn thương o Mất nhiều máu: phải mổ để thắt mạch chậu làm tắc mạch o Cố định khung chậu vỡ Điều trị chỉnh hình: vỡ xương chậu loại A B Điều trị phẫu thuật: toác khớp mu, di lệch nhiều, không vững, không nắn chỉnh Nẹp vít xương mu khớp mu tốc > 2.5 cm Cố định ngồi: gãy di lệch ngang Đối với gãy loại C: định bắt vít khớp chậu sau, kết hợp với nẹp vít xương mu phía trước, giúp xương chậu vững cho phép can xương nhanh VỠ Ổ CỐI I ĐẠI CƯƠNG • Vỡ ổ cối thường xảy tai nạn giao thông, hay gặp bệnh cảnh đa chấn thương • Ổ cối nơi gặp phần xương là: xương cánh chậu xương ngồi, thực • xương Vỡ ổ cối vỡ xương cánh chậu mang đặc thù riêng II TRIỆU CHỨNG • Lâm sàng o Dấu hiệu tồn thân hay gặp bệnh cảnh shock o Đau rõ rệt vùng khớp háng, giảm bất động chi o Có thể phối hợp tổn thương trật khớp háng trường hợp trật khớp háng trung tâm chỏm xương đùi thúc vào ổ cối o Cần tìm biến chứng gặp: biến chứng tiêu hóa, mạch, tiệt niệu, thần kinh – • đặc biệt chèn ép thần kinh hông to Cận lâm sàng o Chụp x – quang Tư thế: thẳng, nghiêng, chếch ¾ chậu ¾ bịt hình A: giọt lệ, đường chậu lược ?, đường qua vòm, đường chậu ngồi, viền trước cối, viền sau ổ cối hình B : đường chậu lược, viền sau ổ cối, lỗ bịt, cánh chậu hình C :đường chậu ngồi, viền trước ổ cối, cánh chậu, viền sau cối Cho phép chẩn đoán xác định o Chụp CT: xác định mức độ di lệch, số lượng mảnh gãy, có mảnh xương chèn chỏm xương đùi thành ổ cối III.PHÂN LOẠI – dựa vào Xquang phân loại theo Judet & Letournel • Gãy thành sau o Thường gặp o Kèm theo trật khớp háng sau o Cần can thiệp phẫu thuật đặt lại ổ cối • Gãy cột trụ sau o Gãy gần toàn phần sau ổ cối o Đường gãy ngang mức gai ngồi lớn, ngang qua ổ cối, tời đáy ổ cối, cắt ngang • • • • • ngành ngồi mu Gãy cột trụ trước o phần trước ổ cối với đường gãy hướng phía xương chậu hướng phía dai chậu (trước trước dưới), ngang vào cánh chậu o gãy cắt rời ngành ngồi mu Gãy thành trước: mảnh gãy thành trước ổ cối, nhiều kèm theo trật khớp háng phía trước Gãy ngang: o Đường gãy nằm ngang qua hai cột trụ trần ổ cối ngun vẹn o Chỏm xương đùi di lệch vào Gãy chữ T: gãy ngang kèm theo đường gãy dọc tỏa hướng trước sau Gãy phối hợp: gãy cột trụ phối hợp với trật khớp háng trung tâm IV ĐIỀU TRỊ • Chống shock có • Nắn cấp cứu tất trường hợp có trật khớp háng • Điều trị vỡ ối cối điều trị chỉnh hình hay phẫu thuật o Điều trị chỉnh hình Xuyên kim kéo liên tục qua lồi cầu đùi qua lồi củ trước xương chảy Trường hợp trật khớp háng trung taam xuyên kìm kéo liên tục qua mấu chuyển lớn liên tục 45 ngày, tăng dần, trung bình 11 – 12kg o Phẫu thuật Chỉ định – Là phẫu thuật có trì hỗn, lúc chờ mổ kéo liên tục + chụp cắt • V lớp – Khi di lệch nhiều > 3mm – Kéo nắn khơng có kết Phẫu thuật nắn lại nẹp vít ổ cối – Bắt nẹp vít vào thành sau ổ cối theo đường sau, nẹp vít cột trụ sau – Kết hợp xương hai cột trụ theo đường trước đường sau Nếu gãy phức tạp điều trị bảo tồn tốt biến chứng sau mổ thối hóa khớp háng cứng khớp háng hoại tử chỏm liệt tk hông to ... ngồi mu Gãy cột trụ trước o phần trước ổ cối với đường gãy hướng phía xương chậu hướng phía dai chậu (trước trước dưới), ngang vào cánh chậu o gãy cắt rời ngành ngồi mu Gãy thành trước: mảnh gãy. .. vùng chậu hông, không vận động khớp háng • Tồn thân: có shock • Thực thể o Tìm dấu hiệu đau xương chậu, xương cùng, xương mu o Tìm dấu hiệu không xững xương chậu: nghiệm pháp giãn cánh chậu o... vững, đáy chậu không bị tổn thương o loại A1 : chế gián tiếp : bong mảnh xương mào chậu, Gai trước trên,u ngồi o Loại A2 chế trực tiếp : gãy cánh chậu, gãy xương cùng, cụt Loại B: o Phức hợp xương