GÃy x-ơng chậu I.Phần hành chính: -Tên giảng: vỡ khung chậu vỡ ổ cối -Đối t-ợng giảng: sinh viên Y6 đa khoa -Giảng viên: Ths Đinh Ngọc Sơn -Thời gian giảng: 02 tiết -Địa điểm giảng: giảng đ-ờng tr-ờng đại học Y khoa Hà nội -Ph-ơng tiện dự kiến giảng: Projector II.Mục tiêu giảng: Sau học xong sinh viên có thể: 1.Hiểu đ-ợc chế chấn chấn th-ơng gây th-ơng tổn vỡ x-ơng chậu 2.Trình bày đ-ợc phân loại vỡ khung châu ổ cối định điều trị cho loại 3.Nêu đ-ợc biến chứng vỡ x-ơng chậu 4.Các ph-ơng pháp điều trị vỡ x-ơng chậu III.Nội dung giảng: Vỡ x-ơng chậu gồm cã khung chËu ngoµi khíp vµ ỉ cèi Vỡ x-ơng chậu: Đại c-ơng x-ơng chậu đ-ợc cấu tạo x-ơng: x-ơng ngồi, x-ơng mu x-ơng chậu chúng cấu tạo nên khung chậu Khung chậu đ-ợc cấu trúc vững phía tr-ớc có dây ch»ng khíp mu, phÝa sau cã d©y ch»ng chËu cïng Vỡ x-ơng chậu chấn th-ơng nặng th-ờng nằm bệnh cảnh đa chấn th-ơng Các tổn th-ơng vỡ eo khung chậu th-ơng tổn vững, chức nâng đỡ khung chậu Khi bị vỡ x-ơng chậu, tạng rỗng, mạch máu nằm tiểu khung bị tổn th-ơng 1.1.Phân loại vỡ x-ơng chậu theo AO A: x-ơng dây chằng phần sau khung chậu nguyên, th-ơng tổn gÃy vững, đáy chậu không bị tổn th-ơng.GÃy phần nhỏ x-ơng chậu A1: bong mảnh x-ơng: - Gai chËu tr-íc trªn - Gai chËu tr-íc d-íi, gai mu - Mào chậu - ụ ngồi A2: lực tác động trực tiếp gây ra: - gÃy x-ơng - trËt khíp cïng cơt - g·y ngang x-¬ng cïng B: gÃy không hoàn toàn cung phía sau khung chậu, th-ơng tổn không vững, xoay quanh trục ngang Tổn th-ơng vững phần Phức hợp x-ơng dây chằng khung sau tổn th-ơng không hoàn toàn Đáy chậu không tổn th-ơng B1: di lƯch xoay më nh- qun vë B2: Ðp phía bên: gÃy khung chậu bên B3: 2B1 2B2 C: gÃy hoàn toàn cung sau, tổn th-ơng vững chiều ngang chiều dọc C1: gÃy hoàn toàn cung sau bên C2: gÃy hoàn toàn cung sau nặng bên, bên lại gÃy không hoàn toàn C3: gÃy hoàn toàn cung sau hai bên 1.2 Cơ chế chấn th-ơng 1.2.1.GÃy x-ơng chậu đơn giản loại A Gồm gÃy đơn cánh chậu, ụ ngồi, gÃy x-ơng cụt, th-ờng không ảnh h-ởng đến chức chi d-ới - gÃy cánh x-ơng chậu: th-ờng sau lực tác động phía bên, bám vào kéo mảnh x-ơng bong Tiến triển th-ờng tốt nghỉ ngơi 4-6 tuần - gÃy x-ơng ngồi, th-ờng chấn th-ơng trực tiếp, mảnh x-ơng bong co kéo đột ngột bám vào ụ ngồi, khoảng cách hai đầu gÃy th-ờng lớn vËy can x-¬ng nhiỊu rÊt lín - G·y x-¬ng cùng: th-ờng nằm ngang, ngang qua lỗ x-ơng kèm theo hội chứng đuôi ngựa Tiến triển th-ờng liền tốt, có gấp góc Th-ờng để lại di chứng đau 1.2.2.Vỡ x-ơng chậu phức tạp: vỡ khung chậu hoàn toàn hay không hoàn toàn, th-ờng sau chấn th-ơng mạnh hay kèm theo đa chấn th-ơng tai nạn giao thông Hiểu đ-ợc chế chấn th-ơng quan trọng giúp hiểu đ-ợc th-ơng tổn đ-a định điều trị đắn Các chế chấn th-ơng nh- sau: - lực tác động tr-ớc sau: o lực tác động vào x-ơng mu gÃy ngành x-ơng mu o lực tác động vào gai chậu tr-ớc khung chậu sÏ më nh- qun vë kÌm theo to¸c khíp mu toác hai khớp chậu làm xoay nửa khung chậu hay hai bên - chế ép bên o lực tác động lên mấu chuyển lớn th-ờng phối hợp với vỡ ổ cối o Khi lực tác động vào cánh chậu phối hợp gẫy ngành x-ơng mu, toác khớp mu tổn th-ơng gÃy x-ơng x-ơng chậu.GÃy cánh x-ơng (gÃy kiểu VOILLEMIER) gÃy cánh chậu làm cánh chậu x-ơng di lệch xa nhau(MALGAIGNE) (Loại B) - chế ép dọc o th-ờng gặp sau bị ngà đùi thúc lên khung chậu, gÃy x-ơng mu, toác khớp chậu phía tr-ớc phía sau, không vững (loại C), phía sau gÃy x-ơng cùng, toác khớp chậu, gÃy cánh chậu 1.3.Biến chøng x-¬ng chËu : Di lƯch x-ơng chậu gây biến chứng sau: -Chấn th-ơng bụng kín:Rất khó phát bụng ch-ớng, đau khối máu tụ sau phúc mạc.Khối máu tụ thấm dịch vào ổ bụng nên chọc rửa ổ bụng tỷ lệ d-ơng tính giả cao Cách tốt để xác định nghi ngờ -Tổn th-ơng thần kinh: chế ngà chỏm x-ơng đùi thúc từ d-ới lên thấy th-ơng tổn chèn ép thần kinh hông to cao, gÃy mỏm ngang đốt sống tổn th-ơng thần kinh hông kheo -Tổn th-ơng mạch máu: th-ờng gây khối máu tụ lớn sau phúc mạc, khó cầm máu mổ Nhiều phải làm tắc mạch tr-ớc mổ -Tổn th-ơng tiết niệu: di lệch ngành x-ơng mu làm tổn th-ơng bàng quang niệu đạo: - vỡ bàng quang phúc mạc: th-ờng đỉnh bàng quang tăng áp lực đột ngột, khám bụng phản ứng d-ới rốn - vỡ bàng quang d-ới phúc mạc: hay gặp thủng mặt tr-ớc bàng quang nhánh x-ơng mu, cầu bàng quang, không buồn đái, s-ng nề d-ới x-ơng mu - đứt niệu đạo sau, niệu đạo tiền liệt tuyến hay niệu đạo màng Chẩn đoán dựa vào thông đái, n-ớc tiểu tổn th-ơng, n-ớc tiểu có máu toàn bÃi, tổn th-ơng cao Nếu không thông đái đ-ợc đánh giá thời gian cđa b·i n-íc tiĨu ci cïng, t×m dÊu hiƯu máu miệng sáo, cầu bàng quang, thăm trực tràng Siêu âm cho phép đánh giá mức đầy bµng quang - Mỉ cÊp cøu bµng quang, đứt niệu đạo sau (dẫn l-u bàng quang x-ơng mu khâu nối niệu đạo 2) 1.4.Chẩn đoán vỡ x-ơng chậu -Tìm dấu hiệu đau x-ơng chậu, x-ơng cùng, x-ơng mu -Tìm dấu hiệu không vững khung chậu (nghiệm pháp giÃn cánh chậu) -Thăm trực tràng cách hệ thống để phát biến chứng nh- đứt niệu đạo, rách trực tràng, chụp XQ thẳng chụp chếch 3/4 Sau xác định đ-ợc biến chứng vỡ khung chậu cần phải xác định xem vỡ x-ơng chậu có vững hay không vững 1.5.Tiến triển vỡ x-ơng chậu -Phụ thuộc vào biến chứng tổn th-ơng tạng, tổn th-ơng mạch -Bệnh nhân đ-ợc bất động bàn chỉnh hình, nhìn chung tiến triển tốt vòng tháng Can x-ơng th-ờng xấu nh-ng nhìn chung tốt Toác khớp chậu khớp mu th-ờng hay gây đau mạn tính Khi toác khớp mà không nắn đ-ợc gây ngắn chi 1.6 Các ph-ơng pháp điều trị vỡ x-ơng chậu: Đ-ợc tiến hành sau đà qua giai đoạn sốc đà xử trí th-ơng tổn phối hợp a nằm bất động đơn đến tuần, áp dụng cho loại gÃy không di lệch (A) b điều trị chỉnh hình - nằm võng toác khớp mu, phía sau loại B, hữu dụng cho tr-ờng hợp để khép lại khớp mu khớp chậu - Nằm võng kéo liên tục: kéo qua lồi cầu đùi, l-ợng từ 11 đến 12 kg tuần (một hay hai bên), tổn th-ơng loại C có vững trục dọc trục ngang - Kết hợp x-ơng: gÃy không vững, di lệch nhiều o Nẹp vis x-ơng mu: toác khớp mu đơn hay gÃy x-ơng mu phối hợp o Bắt vis qua khớp chậu với đ-ờng rạch phía sau toác khớp chậu di lệch o Cố định sử dụng để làm vững, bộc lộ x-ơng áp dụng cho tr-ờng hợp toác khíp mu vµ cïng chËu ë phÝa tr-íc vµ phÝa sau Các vis bắt vào cánh chậu 1.7.Chỉ định điều trị vỡ x-ơng chậu Đầu tiên phải -u tiên xử trí sốc chấn th-ơng Tr-ờng hợp nhiều máu phải mổ để thắt mạch chậu làm tắc mạch Cố định khung chậu vỡ khu cố định ngoại vi cho phép cố định x-ơng chậu để điều trị biến chứng vỡ x-ơng chậu đ-ợc thuận lợi Bên cạnh dấu hiệu sống bệnh nhân cần phải đánh giá sớm th-ơng tổn XQ chụp cắt lớp vi tính -điều trị chỉnh hình với vỡ x-ơng chậu loại A loại B điều trị phẫu thuật định áp dụng với loại toác khớp mu gÃy di lệch nhiều, không vững không nắn chỉnh đ-ợc -Nẹp vis x-ơng mu toác khớp mu > 2,5mm -Cố định áp dụng cho tr-ờng hợp di lệch ngang -Đối với gÃy loại C: định bắt vis khớp chậu sau, kết hợp với nẹp vis x-ơng mu phía tr-ớc, giúp x-ơng chậu vững cho phÐp can x-¬ng nhanh 2.Vì ỉ cèi: Vì ỉ cèi th-ờng gặp th-ờng xảy tai nạn giao thông hay gặp bệnh cảnh đa chấn th-ơng ổ cối nơi gặp hai phần x-ơng x-ơng chậu x-ơng ngồi 2.1.Lầm sàng -Dấu hiệu toàn thân hay gặp bệnh cảnh sốc -Đau rõ rệt vùng khớp háng, giảm bất động chi -Có thể phối hợp với tr-ờng hợp trật khớp háng tr-ờng hợp trật háng trung tâm chỏm x-ơng đùi thúc vào ổ cối Cần tìm biến chứng gặp sau: biến chứng tiêu hóa, mạch, tiết niệu, thần kinh, đặc biệt chèn ép thần kinh hông to Chụp XQ làm bilan XQ cho phép xác định chẩn đoán vỡ ổ cối Chụp XQ tthế thẳng nghiêng, chụp chếch 3/4 chậu 3/4 bịt Chụp cắt lớp vi tính cho phép xác định xác mức độ di lệch, số l-ợng mảnh gÃy có mảnh x-ơng chèn chỏm x-ơng đùi thành ổ cối 2.2.Phân loại Dựa vào phim XQ phân loại theo Judet Letournel 2.2.1 GÃy thành sau Th-ờng gặp hay kèm theo trËt sau M¶nh g·y th-êng lín, m¶nh g·y cã thể phía sau sau hoặt sau d-ới Tr-ờng hợp cần phải canh thiệp phẫu thuật để đặt lại ổ cối 2.2.2 GÃy trụ sau GÃy gần toàn phần sau ổ cối, đ-ờng gÃy bắt đầu ngang møc gai ngåi lín, ngang qua ỉ cèi , tới đáy ổ cối cắt ngang ngành ngồi mơ.Chám th-êng trËt phÝa sau, trÇn cđa ỉ cèi nguyên vẹn 2.2.3 GÃy cột trụ tr-ớc Nửa tr-ớc phần tr-ớc ổ cối với đ-ờng gÃy kéo dài nhiều hay h-ớng phía x-ơng chậu h-ớng phía gai chậu tr-ớc gai chậu tr-ớc d-ới, ngang vào cánh chậu phía d-ới đ-ờng gÃy cắt rời ngành ngồi mu 2.2.4 GÃy thành tr-ớc: mảnh gÃy thành tr-ớc ổ cối Kèm theo trật khớp háng phÝa tr-íc 2.2.5 G·y ngang: ®-êng g·y n»m ngang qua hai cột trụ nh-ng trần ổ cối nguyên Chỏm x-ơng đùi di lệch vào 2.2.6 GÃy chữ T gÃy ngang kèm theo đ-ờng gÃy däc táa h-íng tr-íc ht sau 2.2.7 G·y phối hợp :gÃy hai cột trụ phối hợp với trật khớp háng trung tâm 2.3.Điều trị -Chống sốc có -Nắn cấp cứu tất tr-ờng hợp có trật khớp háng, điều trị vỡ ổ cối điều trị chỉnh hình hay phẫu thuật -Điều trị chỉnh hình: xuyên kim kéo liên tục qua lồi cầu đùi lồi củ tr-ớc x-ơng chày tr-ờng hợp trật háng trung tâm xuyên kim kéo liên tục qua mấu chuẩn lớn liên tục 45 ngày, tăng dần, trung bình 11-12kg -Phẫu thuật +bắt vis vào thành sau cđa ỉ cèi theo ®-êng sau, nĐp vis cét trụ sau +Kết hợp x-ơng hai cột trụ theo đ-ờng tr-ớc đ-ờng sau Chỉ định +Phẫu thuật có trì hoÃn, tr-ờng hợp có trật khớp háng cần nắn cấp cứu Thông th-ờng lúc chờ mổ kéo liên tục đánh giá bilan XQ chụp cắt líp Khi di lƯch nhiỊu >03mm , kÐo n¾n không kết quả, phẫu thuật để nắn lại nẹp vis ổ cối Nếu gÃy phức tạp điều trị bảo tồn tốt Các biến chứng thứ phát gặp Cứng khớp háng Thoải hóa khớp háng Hoại tử chỏm III.L-ợng giấ sau giảng: Đọc phim XQ phân loại gÃy x-ơng chậu: cho ví dụ gọi sinh viên lên đọc Đọc phim XQ phân loại gÃy ổ cối: cho vÝ dơ kÌm theo kÕt qu¶ phÉu tht ... đ-ờng gÃy kéo dài nhiều hay h-ớng phía x-ơng chậu h-ớng phía gai chậu tr-ớc gai chậu tr-ớc d-ới, ngang vào cánh chậu phía d-ới đ-ờng gÃy cắt rời ngành ngồi mu 2. 2.4 GÃy thành tr-ớc: mảnh gÃy thành... sau nặng bên, bên lại gÃy không hoàn toàn C3: gÃy hoàn toàn cung sau hai bên 1 .2 Cơ chế chấn th-ơng 1 .2. 1.GÃy x-ơng chậu đơn giản loại A Gồm gÃy đơn cánh chậu, ụ ngồi, gÃy x-ơng cụt, th-ờng không... tr-íc 2. 2.5 G·y ngang: ®-êng g·y n»m ngang qua hai cột trụ nh-ng trần ổ cối nguyên Chỏm x-ơng đùi di lệch vào 2. 2.6 GÃy chữ T gÃy ngang kèm theo đ-ờng g·y däc táa h-íng tr-íc ht sau 2. 2.7 GÃy phối