GÃY XƯƠNG HỞ

GÃY XƯƠNG HỞ I ĐẠI CƯƠNG  Gãy xương hở loại gãy xương mà ổ gãy thông với môi trường bên qua vết thương phần mềm  Về nguyên tắc, gãy xương kèm theo VTPM đoạn chi gãy coi gãy xương hở  Gãy xương hở cấp cứu chấn thương thường gặp  Dịch tễ o Đứng hàng đầu cấp cứu chấn thương (40 – 50% tổng số gãy xương) o Có thể gặp tuổi, giới- nhiều nam giới độ tuổi lao động o Gãy xương hở thứ tự gặp: cẳng chân, cẳng tay, bàn ngón tay, bàn ngón chân, đùi  Nguyên nhân chế o Cơ chế chấn thương trực tiếp – từ vào  Thường gặp nhất, chiếm khoảng 90% trường hợp  Gây gãy xương hở nặng (bao gồm tổn thương xương phần mềm)  Nguyên nhân – Thời chiến hỏa khí – Thời bình tai nạn giao thông, tai nạn lao động tai nạn sinh hoạt o Cơ chế chấn thương gián tiếp – từ  Ít gặp  Thường gãy xương chéo vát, đầu xương chọc ngoài, tổn thương phần mềm nhẹ II GIẢI PHẪU BỆNH  Tổn thương da: o Cơ chế chấn thương gián tiếp thường có vết thương rách da nhỏ, gọn o Cơ chế chấn thương trực tiếp thường gây tổn thương da nặng, phức tạp, kèm theo bong lóc da (kiểu lột bít tất)  Tổn thương cơ: o Tổn thương thường nặng rộng tổn thương da nên dễ hay bỏ sót chẩn đốn nhầm độ I o Cơ đụng dập, đứt rộng làm lộ xương  Mạch máu, thần kinh: o Bó mạch thần kinh bị chèn ép o Co thắt mạch máu o Đụng dập mạch máu, thần kinh o Đứt rời/ đoạn mạch máu, thần kinh  Tổn thương xương: o Cơ chế chấn thương trực tiếp: gãy xương thường phức tạp o Cơ chế chấn thươn gián tiếp: gãy xương đơn giản, gãy xương chéo xoắn III.SINH LÝ BỆNH  Tất vết thương có diện vi khuẩn, có gây nên nhiễm trùng vết thương hay không phụ thuộc vào: o Thể trạng người bệnh: người già yếu, sức đề kháng (phụ nữ sau đẻ) bị bệnh mạn tính dễ bị nhiễm trùng vết thương o Độ nặng tổn thương o Môi trường tai nạn: môi trường tai nạn ô nhiễm, ô nhiễm vết thương o Thời gian tai nạn: xử trí góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng o Sự can thiệp nhân viên y tế  Diễn biến nhiễm trùng vết thương: o Giai đoạn đầu:  đầu sau chấn thương  Nếu gãy hở nhẹ, thể trạng tốt, can thiệp kịp thời khả nhiễm trùng bị hạn chế o Giai đoạn tiềm tàng:  Từ - 12 h sau chấn thương  Vết thương không xử lý, vi khuẩn phát triển từ tổ chức dập nát, hoại tử, xâm lấn vào tổ chức sống gây phản ứng viêm o Giai đoạn nhiễm khuẩn:   12 h sau chấn thương  Từ nhiễm khuẩn chỗ vết thương, lan rộng gây nhiễm khuẩn máu Liền xương phụ thuộc vào liền vết thương phần mềm o Liền vết thương quan trọng  Nó che phủ, bảo vệ xương tốt, loại trừ nhiễm khuẩn  Tạo điều kiện cho xử lý vết thương cho giai đoạn sau cần o Liền vết thương phần mềm tốt vết thương khơng có dị vật, phần mềm nuôi dưỡng tốt, vết thương không bị chèn ép không bị nhiễm khuẩn o Liền xương tốt vết thương phần mềm không nhiễm trùng, xương bất động vững không bị đoạn xương  Shock chấn thương o Do máu:  Gãy xương cẳng chân, cánh tay: 500- 1000 ml máu  Gãy xương đùi: 1000- 1500ml máu,  Gãy xương chậu: > 2000 ml máu o Do đau IV PHÂN LOẠI Theo chế chấn thương:  Gãy xương hở chế chấn thương trực tiếp  Gãy xương hở chế chấn thương gián tiếp Theo thời gian (Friedrich):  Gãy xương hở đến sớm (trước 6h)  Gãy xương hở đến muộn (6-12h)  Gãy xương hở nhiễm khuẩn (sau 12h) Theo tổn thương phần mềm Gustilo Anderson:  GXH độ 1: VTPM< 1cm, gọn  GXH độ 2: VTPM từ 1- 10 cm, gọn  Gãy xương hở độ 3: Tổn thương phần mềm nặng > 10cm o GXH độ 3A: VTPM nặng sau cắt lọc phần mềm đủ để che xương cách thích hợp o GXH độ 3B: VTPM nặng, sau cắt lọc lộ xương o GHX độ 3C: Gãy xương hở kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh chi thể Phân độ gãy xương hở Tscherne Gotzen sử dụng phổ biến châu Âu Độ I  Gãy xương hở với tổn thương thủng nhỏ mà không đụng dập da  Nhiễm khuẩn không đáng kể  Low-energy fracture pattern Độ II Độ III  Vết thương mở với da nhỏ contusions mơ mềm  Ơ nhiễm vừa phải   Variable fracture patterns Gãy xương hở với nhiễm khuẩn nặng  Tổn thương phần mềm rộng Tổn thương động mạch thần kinh Độ IV  Gãy xương hở với đứt rời hoàn toàn khơng hồn tồn Phân độ tổn thương phần mềm AO- ASIF  V CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định  Gãy xương lộ đầu xương gãy qua VTPM  Gãy xương kèm theo VTPM Tại vị trí VTPM có dịch tủy xương chảy  Gãy xương kèm theo VTPM Sau cắt lọc VTPM thấy thông với ổ gãy  Gãy xương hở đến muộn, VTPM chảy mủ, lộ xương viêm Chẩn đoán phân độ  Chẩn đốn gãy xương hở khơng khó cần nhận định mức độ tổn thương phần mềm  Chú ý phát tổn thương phối hợp với gãy xương hở: tổn thương sọ não, cột sống, lồng ngực, bụng… VI ĐIỀU TRỊ Xử trí cấp cứu  Băng vết thương o Sát trùng, băng ép vết thương để cầm máu o Hạn chế tối đa việc mở băng phòng khám để tránh bội nhiễm  Phòng chống sốc o Đảm bảo khối lượng tuần hoàn dịch máu tùy theo mạch, huyết áp, số lượng hồng cầu o Không nên chờ đến shock hồi sức, cần hồi sức huyết áp < 100 mmHg, mạch > 100 lần/ phút  Bất động chi gãy: o Bằng loại nẹp, ổ gãy khớp o Không kéo đầu xương thụt vào để tránh đưa vi khuẩn vào sâu bên  Dùng thuốc: o Kháng sinh toàn thân o Chống uốn ván (SAT 1500 UI) o Giảm đau (morphin 0.01g Feldene 20 mg) o Giãn cơ, chống phù nề…  Vận chuyển người bệnh an toàn đến sở điều trị thực thụ Ưu tiên cấp cứu gãy xương Hô hấp Chảy máu Xương Chú ý: – – Garo: hạn chế Rửa vết thương: thực có điều kiện gây mê – tránh shock Nguyên tắc điều trị  MỞ RỘNG VẾT THƯƠNG  CẮT LỌC, LÀM SẠCH  CỐ ĐỊNH XƯƠNG  XỬ LÝ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU, THẦN KINH NẾU CÓ  KHÂU CHE XƯƠNG, KHÂU DA THƯA HOẶC ĐỂ DA HỞ Điều trị cụ thể  Tại phòng mổ, sau bệnh nhân vô cảm: o Rửa vết thương xà phòng nước o Loại bỏ dị vật nông o Cạo lông vùng chi thể bị gãy  Xử lý gãy xương hở theo thì: Thì bẩn  Thì (thay dụng cụ) Cắt mép vết thương 2-  mm  Cắt lọc tổ chức cân dập nát  Mở rộng vết thương – – Rạch rộng vết thương theo trục chi, hình Z Đầu chi sưng nề phải rạch rộng, cân – rạch rộng da Đường rạch rộng da thường đường kính – đoạn chi Tránh cắt ngang nếp gấp, ý vùng da Loại bỏ dị vật nông  Làm đầu xương gãy  Rửa oxy già, xương (mặt trước xương chày)  Cắt lọc tổ chức cân dập nát đến chỗ lành (còn chắc, chảy máu, co lại kích thích) huyết mặn, betadin  Rửa VTPM, đầu xương gãy oxy già, huyết mặn, betadin  Xử lý xương – Làm đầu xương, lấy bỏ xương vụn (không – lấy mảnh xương dính với gân cơ) Cố định xương: bột, kéo tạ, cố định ngoài, kết hợp xương bên  Xử lý tổn thương mạch máu (càng sớm tốt), thần kinh (tốt sau tuần – 45 ngày)  Phục hồi phần mềm – –  Dẫn lưu rộng rãi Khâu che xương, để da hở Cố định xương o Bất động bột:  Chỉ định: gãy hở xương nhẹ, vết thương phần mềm không phức tạp  Kỹ thuật – Cắt lọc vết thương phần mềm, làm đầu xương gãy – Đặt lại xương trục giải phẫu, phủ che xương – Giữ thẳng trục bó bột rạch dọc – Bất động khớp lân cận  Ưu điểm: đơn giản, rẻ tiền, áp dụng cho tuyến  Nhược điểm: khó chăm sóc VTPM, bất động xương gãy khơng vững o Kéo tạ liên tục   Chỉ định: – Gãy xương hở tổn thương phần mềm nặng – Gãy xương hở di lệch chồng nhiều – Gãy xương hở có rối loạn dinh dưỡng Thường xuyên kim kéo tạ cho chi – Gãy đùi: xuyên qua lồi cầu đùi, kéo liên tục khung Braun – Gãy cẳng chân: kéo qua xương gót  Trọng lượng: 1/8 – 1//6 trọng lượng thể  Ưu điểm:  – Dễ theo dõi chăm sóc vết thương phần mềm – Duy trì trục giải phẫu xương – Điều trị rối loạn dinh dưỡng Nhược: – Phải nằm chỗ nên dễ có biến chứng nằm lâu – Nhiễm trùng chân đinh – Giãn dây chằng bao khớp kéo qua khớp o Khung cố định ngoài:   Chỉ định: – Gãy xương hở nặng – Gãy xương hở nhiễm trùng – Gãy xương hở có đoạn xương Các loại khung cố định ngoài: – Khung cố định ngồi khối, khung cố định ngồi có khớp nối – Hiện VN thường sử dụng khung cố định kiểu FESSA, cố định khung vòng, cố định ngồi cọc ép ren ngược chiều, cố định Ilizarov  Ưu điểm: – Nắn chỉnh diện gãy  – Cố định xương vững theo trục giải phẫu – Thuận lợi để chăm sóc vết thương phần mềm Nhược điểm: – Khung lộ bên gây bất tiện sinh hoạt – Nhiễm trùng chân đinh o Kết hợp xương bên trong: Đinh nội tủy, vít, nẹp vít…  Chỉ định: – Gãy xương hở độ 2, đến sớm, thể trạng tốt, phẫu thuật viên có kinh nghiệm –  Gãy xương hở độ IIIa nước tiên tiến  Chống định: môi trường tai nạn bẩn, điều kiện trang thiết bị không cho phép  Ưu điểm: xương che phủ, tỷ lệ liền xương  Nhược điểm: dễ nhiễm khuẩn Chăm sóc sau mổ o Đặt chi thể tư nghỉ ngơi o Gác cao chi thể o Chườm lanh có định o Dùng thuốc: kháng sinh toàn thân, giảm đau, chống phù nề, giãn cơ, vitamin C… o Điều chỉnh rối loạn chức có: rối loạn điện giải, thăng kiềm toan, rối loạn chức gan, thận… o Điều trị bệnh lý cho người bệnh: ĐTĐ, THA, suy thận mạn… VII BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG BIẾN CHỨNG   DI CHỨNG Biến chứng  Viêm xương – – Sốc chấn thương Tổn thương mạch máu, thần kinh  Chậm liền xương/ không liền xương  Can lệch (chi ngắn > 2cm, gập góc – – (IIIc) Tắc mạch mỡ Chèn ép khoang Biến chứng sớm – Nhiễm khuẩn 10*)  Mất chức chi thể  Teo cơ, cứng khớp (do bất động lâu) – – Rối loạn dinh dưỡng Huyết khối tĩnh mạch sâu  ... định  Gãy xương lộ đầu xương gãy qua VTPM  Gãy xương kèm theo VTPM Tại vị trí VTPM có dịch tủy xương chảy  Gãy xương kèm theo VTPM Sau cắt lọc VTPM thấy thông với ổ gãy  Gãy xương hở đến... Gãy xương chậu: > 2000 ml máu o Do đau IV PHÂN LOẠI Theo chế chấn thương:  Gãy xương hở chế chấn thương trực tiếp  Gãy xương hở chế chấn thương gián tiếp Theo thời gian (Friedrich):  Gãy xương. .. liên tục   Chỉ định: – Gãy xương hở tổn thương phần mềm nặng – Gãy xương hở di lệch chồng nhiều – Gãy xương hở có rối loạn dinh dưỡng Thường xuyên kim kéo tạ cho chi – Gãy đùi: xuyên qua lồi