GÃY XƯƠNG HỞ I ĐẠI CƯƠNG Gãy xương hở loại gãy xương mà ổ gãy thông với môi trường bên qua vết thương phần mềm Về nguyên tắc, gãy xương kèm theo VTPM đoạn chi gãy coi gãy xương hở Gãy xương hở cấp cứu chấn thương thường gặp Dịch tễ o Đứng hàng đầu cấp cứu chấn thương (40 – 50% tổng số gãy xương) o Có thể gặp tuổi, giới- nhiều nam giới độ tuổi lao động o Gãy xương hở thứ tự gặp: cẳng chân, cẳng tay, bàn ngón tay, bàn ngón chân, đùi Nguyên nhân chế o Cơ chế chấn thương trực tiếp – từ vào Thường gặp nhất, chiếm khoảng 90% trường hợp Gây gãy xương hở nặng (bao gồm tổn thương xương phần mềm) Nguyên nhân – Thời chiến hỏa khí – Thời bình tai nạn giao thông, tai nạn lao động tai nạn sinh hoạt o Cơ chế chấn thương gián tiếp – từ Ít gặp Thường gãy xương chéo vát, đầu xương chọc ngoài, tổn thương phần mềm nhẹ II GIẢI PHẪU BỆNH Tổn thương da: o Cơ chế chấn thương gián tiếp thường có vết thương rách da nhỏ, gọn o Cơ chế chấn thương trực tiếp thường gây tổn thương da nặng, phức tạp, kèm theo bong lóc da (kiểu lột bít tất) Tổn thương cơ: o Tổn thương thường nặng rộng tổn thương da nên dễ hay bỏ sót chẩn đốn nhầm độ I o Cơ đụng dập, đứt rộng làm lộ xương Mạch máu, thần kinh: o Bó mạch thần kinh bị chèn ép o Co thắt mạch máu o Đụng dập mạch máu, thần kinh o Đứt rời/ đoạn mạch máu, thần kinh Tổn thương xương: o Cơ chế chấn thương trực tiếp: gãy xương thường phức tạp o Cơ chế chấn thươn gián tiếp: gãy xương đơn giản, gãy xương chéo xoắn III.SINH LÝ BỆNH Tất vết thương có diện vi khuẩn, có gây nên nhiễm trùng vết thương hay không phụ thuộc vào: o Thể trạng người bệnh: người già yếu, sức đề kháng (phụ nữ sau đẻ) bị bệnh mạn tính dễ bị nhiễm trùng vết thương o Độ nặng tổn thương o Môi trường tai nạn: môi trường tai nạn ô nhiễm, ô nhiễm vết thương o Thời gian tai nạn: xử trí góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng o Sự can thiệp nhân viên y tế Diễn biến nhiễm trùng vết thương: o Giai đoạn đầu: đầu sau chấn thương Nếu gãy hở nhẹ, thể trạng tốt, can thiệp kịp thời khả nhiễm trùng bị hạn chế o Giai đoạn tiềm tàng: Từ - 12 h sau chấn thương Vết thương không xử lý, vi khuẩn phát triển từ tổ chức dập nát, hoại tử, xâm lấn vào tổ chức sống gây phản ứng viêm o Giai đoạn nhiễm khuẩn: 12 h sau chấn thương Từ nhiễm khuẩn chỗ vết thương, lan rộng gây nhiễm khuẩn máu Liền xương phụ thuộc vào liền vết thương phần mềm o Liền vết thương quan trọng Nó che phủ, bảo vệ xương tốt, loại trừ nhiễm khuẩn Tạo điều kiện cho xử lý vết thương cho giai đoạn sau cần o Liền vết thương phần mềm tốt vết thương khơng có dị vật, phần mềm nuôi dưỡng tốt, vết thương không bị chèn ép không bị nhiễm khuẩn o Liền xương tốt vết thương phần mềm không nhiễm trùng, xương bất động vững không bị đoạn xương Shock chấn thương o Do máu: Gãy xương cẳng chân, cánh tay: 500- 1000 ml máu Gãy xương đùi: 1000- 1500ml máu, Gãy xương chậu: > 2000 ml máu o Do đau IV PHÂN LOẠI Theo chế chấn thương: Gãy xương hở chế chấn thương trực tiếp Gãy xương hở chế chấn thương gián tiếp Theo thời gian (Friedrich): Gãy xương hở đến sớm (trước 6h) Gãy xương hở đến muộn (6-12h) Gãy xương hở nhiễm khuẩn (sau 12h) Theo tổn thương phần mềm Gustilo Anderson: GXH độ 1: VTPM< 1cm, gọn GXH độ 2: VTPM từ 1- 10 cm, gọn Gãy xương hở độ 3: Tổn thương phần mềm nặng > 10cm o GXH độ 3A: VTPM nặng sau cắt lọc phần mềm đủ để che xương cách thích hợp o GXH độ 3B: VTPM nặng, sau cắt lọc lộ xương o GHX độ 3C: Gãy xương hở kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh chi thể Phân độ gãy xương hở Tscherne Gotzen sử dụng phổ biến châu Âu Độ I Gãy xương hở với tổn thương thủng nhỏ mà không đụng dập da Nhiễm khuẩn không đáng kể Low-energy fracture pattern Độ II Độ III Vết thương mở với da nhỏ contusions mơ mềm Ơ nhiễm vừa phải Variable fracture patterns Gãy xương hở với nhiễm khuẩn nặng Tổn thương phần mềm rộng Tổn thương động mạch thần kinh Độ IV Gãy xương hở với đứt rời hoàn toàn khơng hồn tồn Phân độ tổn thương phần mềm AO- ASIF V CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định Gãy xương lộ đầu xương gãy qua VTPM Gãy xương kèm theo VTPM Tại vị trí VTPM có dịch tủy xương chảy Gãy xương kèm theo VTPM Sau cắt lọc VTPM thấy thông với ổ gãy Gãy xương hở đến muộn, VTPM chảy mủ, lộ xương viêm Chẩn đoán phân độ Chẩn đốn gãy xương hở khơng khó cần nhận định mức độ tổn thương phần mềm Chú ý phát tổn thương phối hợp với gãy xương hở: tổn thương sọ não, cột sống, lồng ngực, bụng… VI ĐIỀU TRỊ Xử trí cấp cứu Băng vết thương o Sát trùng, băng ép vết thương để cầm máu o Hạn chế tối đa việc mở băng phòng khám để tránh bội nhiễm Phòng chống sốc o Đảm bảo khối lượng tuần hoàn dịch máu tùy theo mạch, huyết áp, số lượng hồng cầu o Không nên chờ đến shock hồi sức, cần hồi sức huyết áp < 100 mmHg, mạch > 100 lần/ phút Bất động chi gãy: o Bằng loại nẹp, ổ gãy khớp o Không kéo đầu xương thụt vào để tránh đưa vi khuẩn vào sâu bên Dùng thuốc: o Kháng sinh toàn thân o Chống uốn ván (SAT 1500 UI) o Giảm đau (morphin 0.01g Feldene 20 mg) o Giãn cơ, chống phù nề… Vận chuyển người bệnh an toàn đến sở điều trị thực thụ Ưu tiên cấp cứu gãy xương Hô hấp Chảy máu Xương Chú ý: – – Garo: hạn chế Rửa vết thương: thực có điều kiện gây mê – tránh shock Nguyên tắc điều trị MỞ RỘNG VẾT THƯƠNG CẮT LỌC, LÀM SẠCH CỐ ĐỊNH XƯƠNG XỬ LÝ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU, THẦN KINH NẾU CÓ KHÂU CHE XƯƠNG, KHÂU DA THƯA HOẶC ĐỂ DA HỞ Điều trị cụ thể Tại phòng mổ, sau bệnh nhân vô cảm: o Rửa vết thương xà phòng nước o Loại bỏ dị vật nông o Cạo lông vùng chi thể bị gãy Xử lý gãy xương hở theo thì: Thì bẩn Thì (thay dụng cụ) Cắt mép vết thương 2- mm Cắt lọc tổ chức cân dập nát Mở rộng vết thương – – Rạch rộng vết thương theo trục chi, hình Z Đầu chi sưng nề phải rạch rộng, cân – rạch rộng da Đường rạch rộng da thường đường kính – đoạn chi Tránh cắt ngang nếp gấp, ý vùng da Loại bỏ dị vật nông Làm đầu xương gãy Rửa oxy già, xương (mặt trước xương chày) Cắt lọc tổ chức cân dập nát đến chỗ lành (còn chắc, chảy máu, co lại kích thích) huyết mặn, betadin Rửa VTPM, đầu xương gãy oxy già, huyết mặn, betadin Xử lý xương – Làm đầu xương, lấy bỏ xương vụn (không – lấy mảnh xương dính với gân cơ) Cố định xương: bột, kéo tạ, cố định ngoài, kết hợp xương bên Xử lý tổn thương mạch máu (càng sớm tốt), thần kinh (tốt sau tuần – 45 ngày) Phục hồi phần mềm – – Dẫn lưu rộng rãi Khâu che xương, để da hở Cố định xương o Bất động bột: Chỉ định: gãy hở xương nhẹ, vết thương phần mềm không phức tạp Kỹ thuật – Cắt lọc vết thương phần mềm, làm đầu xương gãy – Đặt lại xương trục giải phẫu, phủ che xương – Giữ thẳng trục bó bột rạch dọc – Bất động khớp lân cận Ưu điểm: đơn giản, rẻ tiền, áp dụng cho tuyến Nhược điểm: khó chăm sóc VTPM, bất động xương gãy khơng vững o Kéo tạ liên tục Chỉ định: – Gãy xương hở tổn thương phần mềm nặng – Gãy xương hở di lệch chồng nhiều – Gãy xương hở có rối loạn dinh dưỡng Thường xuyên kim kéo tạ cho chi – Gãy đùi: xuyên qua lồi cầu đùi, kéo liên tục khung Braun – Gãy cẳng chân: kéo qua xương gót Trọng lượng: 1/8 – 1//6 trọng lượng thể Ưu điểm: – Dễ theo dõi chăm sóc vết thương phần mềm – Duy trì trục giải phẫu xương – Điều trị rối loạn dinh dưỡng Nhược: – Phải nằm chỗ nên dễ có biến chứng nằm lâu – Nhiễm trùng chân đinh – Giãn dây chằng bao khớp kéo qua khớp o Khung cố định ngoài: Chỉ định: – Gãy xương hở nặng – Gãy xương hở nhiễm trùng – Gãy xương hở có đoạn xương Các loại khung cố định ngoài: – Khung cố định ngồi khối, khung cố định ngồi có khớp nối – Hiện VN thường sử dụng khung cố định kiểu FESSA, cố định khung vòng, cố định ngồi cọc ép ren ngược chiều, cố định Ilizarov Ưu điểm: – Nắn chỉnh diện gãy – Cố định xương vững theo trục giải phẫu – Thuận lợi để chăm sóc vết thương phần mềm Nhược điểm: – Khung lộ bên gây bất tiện sinh hoạt – Nhiễm trùng chân đinh o Kết hợp xương bên trong: Đinh nội tủy, vít, nẹp vít… Chỉ định: – Gãy xương hở độ 2, đến sớm, thể trạng tốt, phẫu thuật viên có kinh nghiệm – Gãy xương hở độ IIIa nước tiên tiến Chống định: môi trường tai nạn bẩn, điều kiện trang thiết bị không cho phép Ưu điểm: xương che phủ, tỷ lệ liền xương Nhược điểm: dễ nhiễm khuẩn Chăm sóc sau mổ o Đặt chi thể tư nghỉ ngơi o Gác cao chi thể o Chườm lanh có định o Dùng thuốc: kháng sinh toàn thân, giảm đau, chống phù nề, giãn cơ, vitamin C… o Điều chỉnh rối loạn chức có: rối loạn điện giải, thăng kiềm toan, rối loạn chức gan, thận… o Điều trị bệnh lý cho người bệnh: ĐTĐ, THA, suy thận mạn… VII BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG BIẾN CHỨNG DI CHỨNG Biến chứng Viêm xương – – Sốc chấn thương Tổn thương mạch máu, thần kinh Chậm liền xương/ không liền xương Can lệch (chi ngắn > 2cm, gập góc – – (IIIc) Tắc mạch mỡ Chèn ép khoang Biến chứng sớm – Nhiễm khuẩn 10*) Mất chức chi thể Teo cơ, cứng khớp (do bất động lâu) – – Rối loạn dinh dưỡng Huyết khối tĩnh mạch sâu ... định Gãy xương lộ đầu xương gãy qua VTPM Gãy xương kèm theo VTPM Tại vị trí VTPM có dịch tủy xương chảy Gãy xương kèm theo VTPM Sau cắt lọc VTPM thấy thông với ổ gãy Gãy xương hở đến... Gãy xương chậu: > 2000 ml máu o Do đau IV PHÂN LOẠI Theo chế chấn thương: Gãy xương hở chế chấn thương trực tiếp Gãy xương hở chế chấn thương gián tiếp Theo thời gian (Friedrich): Gãy xương. .. liên tục Chỉ định: – Gãy xương hở tổn thương phần mềm nặng – Gãy xương hở di lệch chồng nhiều – Gãy xương hở có rối loạn dinh dưỡng Thường xuyên kim kéo tạ cho chi – Gãy đùi: xuyên qua lồi