NHẬN xét BIẾN đổi một số CYTOKINE TRONG VIÊM PHỔI NẶNGỞ TRẺ dưới 5 TUỔI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh thường gặp trẻ em Theo thống kê chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em, trung bình năm trẻ tuổi mắc - đợt nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính, khoảng - lần viêm phổi [1] Viêm phổi nặng chiếm 1/3 nhiễm khuẩn hơ hấp cấp gây nguy hiểm đến tính mạng trẻ Nếu bệnh khơng chẩn đốn điều trị sớm có biến chứng nặng nề chí gây tử vong Viêm phổi nguyên nhân gây tử vong trẻ em người già Theo ước tính Tổ chức y tế giới (TCYTTG) viêm phổi gây tử vong gần 4,3 triệu người /năm, tử vong viêm phổi chiếm 10- 20% tổng số tử vong trẻ em tuổi Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong viêm phổi 7,4% Đặc biệt tử vong viêm phổi so với tử vong chung chiếm tỷ lệ 37,3% Tử vong viêm phổi trẻ tuổi chiếm tỷ lệ 87,3%, 45,2% số trẻ có cân nặng lúc sinh 2500g 33,5% tử vong trước 24 giờ, với 92,1% trẻ tử vong sống vùng nông thôn [2] Viêm phổi trẻ em vấn đề mới, nhiên bệnh nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em, trẻ tuổi Hiện có nhiều nghiên cứu khác dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào nguyên gây bệnh vấn đề kháng kháng sinh Một mảng nghiên cứu chưa lưu ý nhiều tính đáp ứng viêm trẻ viêm phổi Các xét nghiệm chủ yếu tập trung vào đánh giá phản ứng bạch cầu CRP máu ngoại vi Đây xét nghiệm bản, phản ảnh tình trạng nhiễm trùng thể Thực tế cho thấy nguyên nhân gây bệnh, phản ứng viêm cá thể khác nhau, điều định mức độ nặng nhẹ bệnh Hàng ngày bệnh viện Nhi trung ương có nhiều bệnh nhân viêm phổi nặng đòi hỏi phải hô hấp hỗ trợ Cytokine thành phần tế bào có vai trò quan trọng, tham gia vào đáp ứng viêm thể Nghiên cứu biến đổi số cytokine bệnh nhân viêm phổi nặng giúp tìm yếu tố tiên lượng bệnh nặng nhằm giúp có giải pháp can thiệp sớm, kịp thời Đáp ứng viêm bệnh nhân viêm phổi thể qua thay đổi số cytokine máu Tuy nhiên, đánh giá đáp ứng viêm đường hơ hấp đánh giá xác phản ứng viêm đường thở Đánh giá đáp ứng viêm trực tiếp đường hô hấp gián tiếp máu ngoại vi giúp có nhìn tổng quan markers gây viêm phổi nặng trẻ em Ở Việt Nam nay, nghiên cứu biến đổi cytokine máu ngoại biên dịch nội khí quản trẻ viêm phổi chưa nhiều Vì chúng tơi tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu: Nhận xét thay đổi số cytokine viêm phổi nặng thở máy trẻ em tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương Nhận xét mối liên quan số cytokine với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ chế tự bảo vệ máy hô hấp Hệ hô hấp quan có vai trò quan trọng q trình trao đổi khí Trong q trình hơ hấp, thể hít phải nhiều dị nguyên lạ từ mơi trường bên ngồi Cơ thể bình thường có hệ thống bảo vệ tự nhiên nhằm hạn chế xâm nhập tác nhân lạ vào đường thở Trong trường hợp hệ thống bảo vệ bị tổn thương gây tình trạng bệnh lý đường hơ hấp, hay gặp viêm phổi • Hàng rào niêm mạc: - Là hệ thống rào ngăn cản, lọc khơng khí từ mũi đến phế nang Tại mũi, lơng mũi mọc theo hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu tiết nhày liên tục Tại quản có vận động nhịp nhàng đóng mở nắp quản theo chu kỳ hít vào thở ra, phản xạ ho nhằm tống đẩy dị vật khỏi đường thở - Niêm mạc khí quản bao phủ lớp tế bào biểu mơ hình trụ có lơng rung (nhung mao) có khoảng 250-270 nhung mao tế bào, nhung mao liên tục rung chuyển với tần số 1000 lần/phút Làn sóng chuyển động bề mặt niêm mạc đường thở theo hướng hầu họng Tất vật lạ chất nhày bị tống với vận tốc 10 nm/phút Hệ thống lọc ngăn chặn phần lớn vật lạ có kích thước > 5µm khơng lọt vào phế nang [3] • Hệ thống thực bào: - Lớp tế bào biểu mô nằm bề mặt màng đáy thành phế nang, chứa hạt phế bào týp I týp II đại thực bào Phế bào týp I chứa đựng fibronectin, globulin miễn dịch Phế bào typ II tạo surfactant - Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào tế bào viêm - Những vi sinh vật vật lạ lọt vào đến phế nang bị tiêu diệt hệ thống thực bào, men tiêu thể yếu tố miễn dịch khác Các đại thực bào thông tin kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T, chúng giải phóng cytokine TNF- α, Interleukin I, giúp kích hoạt tế bào lympho, thúc đẩy trình viêm - Lympho T sau nhận diện kháng nguyên hoạt hoá lympho B Lympho B hoạt động biệt hoá thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu, tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên Những vi khuẩn sót lại bị bạch cầu đa nhân trung tính thực bào - Đáp ứng miễn dịch dịch thể với nhiều giai đoạn Các kháng thể có nhiều chức opsonin hoá, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG), hoạt hố bổ thể, trung hồ độc tố ngưng kết vi khuẩn Các globulin miễn dịch chủ yếu bề mặt phế nang IgG, IgA Chúng kích hoạt opsonin hố nhờ cảm thụ IgG có mặt màng thực bào Mặt khác, IgG, IgA hoạt hố hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp vi khuẩn [3] • Khả đề kháng: Sau đời, trẻ bảo vệ chủ yếu lượng IgG mẹ truyền qua rau thai sữa mẹ Một lượng nhỏ yếu tố khác lysozym, lactoferrin lượng kháng thể IgA nhận thụ động Từ tháng thứ trẻ bắt đầu tổng hợp IgG Thời kỳ tuổi nồng độ gama globulin máu thể trẻ tạo thấp Sự tổng hợp IgA trẻ em chậm nhiều so với globulin khác Nồng độ IgA thấp huyết lẫn dịch tiết phổi Vì vây trẻ tuổi chế phòng vệ chưa hồn chỉnh nên trẻ dễ bị viêm phổi [3] Viêm phổi trẻ em Định nghĩa viêm phổi: Viêm phổi bệnh viêm phế nang, phế quản phế nang tổ chức xung quanh phế nang rải rác phổi, làm rối loạn trình trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, hậu gây suy hơ hấp tử vong 1.2.1 Đặc điểm dịch tễ + Tuổi: Viêm phổi bệnh thường gặp trẻ em nguyên nhân gây tử vong trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ tuổi Theo Hortal cộng nghiên cứu viêm phổi trẻ em số nước Mỹ La tinh cho thấy có tới 63,8% bệnh nhi tuổi có đợt viêm phổi Một nghiên cứu khác Goel cộng bệnh viện nhi đồng Chữ Thập Đỏ Cape Town nhận xét tuổi trung bình bệnh nhi viêm phổi tháng tuổi, 78% bệnh nhân tuổi [4] + Mùa: Viêm phổi trẻ em xuất rải rác quanh năm, đặc biệt thời tiết lạnh, chuyển mùa [7] Ngồi tuỳ ngun nhân mà có đỉnh điểm năm + Tần suất: Bệnh có tỷ lệ mắc cao nước phát triển Theo Tổ chức y tế giới (WHO), nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính chủ yếu viêm phổi lên nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em, theo hàng năm ước tính có 12,9 triệu trẻ tử vong 4,3 triệu (33,4%) viêm phổi, 3,2 triệu (24,8%) tiêu chảy 5,4 triệu (41,8%) bệnh lý khác [8] Ở Việt Nam theo thông báo số chương trình quốc gia phòng chống viêm phổi trẻ em [2] Tỷ lệ tử vong chung trẻ em tuổi bệnh viện tỉnh trung bình 25,7% cao tỉnh Thái Nguyên, Quảng Nam, thấp Hà Nam Tỷ lệ tử vong bệnh viện viêm phổi bệnh viện trung bình 7,4% 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng • Giai đoạn khởi phát: + Trẻ thường sốt nhẹ, nhiệt độ tăng dần sốt cao đột ngột từ đầu + Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, ăn + Viêm long đường hơ hấp + Rối loạn tiêu hố như: nơn trớ, tiêu chảy [1] • Giai đoạn tồn phát: + Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao dao động hạ thân nhiệt trẻ sơ sinh, đẻ non Trẻ mệt mỏi quấy khóc, mơi khơ, lưỡi bẩn Sốt thường dấu hiệu tình trạng nhiễm khuẩn Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhi viêm phổi khơng sốt, chí hạ nhiệt độ Tình trạng hạ thân nhiệt hay gặp trẻ sơ sinh, trẻ suy dinh dưỡng nặng nhiễm khuẩn nặng [1] + Ho: Trẻ khởi đầu ho khan, sau ho xuất tiết nhiều đờm dãi Ho phản xạ đường hô hấp nhằm tống dị vật, chất xuất tiết Triệu chứng thường gặp bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp + Nhịp thở nhanh: Dấu hiệu thở nhanh đề cập nhiều để chẩn đoán sớm trường hợp viêm phổi trẻ em, dấu hiệu có độ nhạy cao Tiêu chuẩn nhịp thở nhanh: - Trẻ tháng: ≥ 60 lần/phút - Trẻ 2- 12 tháng: ≥ 50 lần/phút - Trẻ 1- tuổi: ≥ 40 lần/phút + Khó thở: Trẻ có dấu hiệu cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực Dấu hiệu rút lõm lồng ngực dấu hiệu viêm phổi nặng + Tím tái: Tùy theo mức độ suy hơ hấp, trẻ tím mức độ khác Tím xuất sau gắng sức sau khóc, sau bú tím tái thường xuyên Vị trí tím thường quan sát thấy quanh môi, gốc mũi, lưỡi đầu chi + Rối loạn nhịp thở: Thở khơng đều, có ngừng thở, trẻ sơ sinh, đẻ non [9] + Tại phổi: Gõ phổi: Có thể gõ đục vùng phổi tổn thương phổi tập trung Nghe phổi: Có ran ẩm nhỏ hạt, có ran ngáy, ran rít bên phổi Ran ẩm nhỏ hạt tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm phổi, nhiên nhiều trường hợp có tổn thương phế quản phổi thực lâm sàng, bệnh nhi có suy hơ hấp, Xquang có hình ảnh tổn thương phổi thầy thuốc khơng nghe thấy ran ẩm nhỏ hạt tình trạng bít tắc co thắt phế quản làm giảm thơng khí phổi [1] + Các rối loạn khác: Rối loạn tiêu hố như: nơn, tiêu chảy, nước, suy tim với tim nhịp nhanh, gan to, bụng chướng hơi, nặng truỵ tim mạch Một nghiên cứu bệnh viện Thanh Nhàn Tô Văn Hải Trần Thị Tuyết nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng có tìm ngun nhân cho thấy sốt 93,87%; kích thích 73,47%; li bì 4,8%; thở nhanh 79,6%; tím tái 71,43%; ran ẩm 100%; suy tim 16,3% [10] Một nghiên cứu khác Nguyễn Tiến Dũng khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai triệu chứng lâm sàng viêm phổi trẻ tuổi cho thấy ho 82,8%, ran ẩm nhỏ hạt 63,7%; sốt 52,6%; khò khè 47,4%; cánh mũi phập phồng 32,6% [11] 1.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng • X - quang tim phổi: Hình ảnh tổn thương thường thấy viêm phổi nốt mờ rải rác, chủ yếu vùng rốn phổi, cạnh tim Một số trường hợp nốt mờ tập trung phân thuỳ, hay thuỳ phổi, có hình ảnh xẹp phổi ứ khí thấy phối hợp hai loại tổn thương Trong trường hợp viêm phổi nặng, ARDS thấy tổn thương tổ chức kẽ lan toả tiến triển nhanh tiến hành chụp phim nhiều lần ngày [1] Hình ảnh tổn thương phổi chụp X - quang hướng tới nguyên loại tác nhân gây bệnh vi khuẩn hay vi rút • Cơng thức máu (CTM): Bạch cầu tăng máu ngoại vi, tăng bạch cầu đa nhân trung tính chứng tình trạng nhiễm khuẩn Tuy nhiên, số trường hợp viêm phổi nặng gây giảm số lượng bạch cầu Bạch cầu tăng 15.000/mm3 với ưu đa nhân trung tính gợi ý viêm phổi vi khuẩn • CRP: CRP protein phản ứng giai đoạn cấp, nồng độ tăng hầu hết bệnh nhân có tình trạng viêm nhiễm khuẩn Quá trình tổng hợp CRP tế bào gan chịu ảnh hưởng cytokine (chủ yếu IL-1, IL-6, TNF-α) CRP có giá trị hỗ trợ chẩn đốn theo dõi điều trị • Khí máu: Là xét nghiệm quan trọng chẩn đoán suy hô hấp PaO2, SaO2 thường giảm viêm phổi có suy hơ hấp Viêm phổi có suy hơ hấp thường có dấu rối loạn trao đổi khí, hậu trẻ nhiễm toan hơ hấp, sau nhiễm toan chuyển hóa nhiễm toan hỗn hợp Suy hô hấp kéo dài trẻ em viêm phổi dẫn đến thiếu oxy tổ chức, thể vào chuyển hố yếm khí chu trình Kreb gây tăng axit thứ phát • Xét nghiệm vi sinh: Nhằm xác định nguyên nhân gây bệnh Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, cấy nội khí quản nhằm xác định nguyên nhân gây bệnh Tuy nhiên lúc kết cấy dương tính, đặc biệt bệnh nhân dùng kháng sinh từ trước 1.2.4 Chẩn đốn • Chẩn đoán xác định: + Hội chứng nhiễm trùng + Ho: Lúc đầu ho khan, sau ho xuất tiết nhiều đờm dãi + Nhịp thở nhanh + Rút lõm lồng ngực + Suy hơ hấp: Trẻ tím, SpO2 giảm, thở bất thường, có ngừng thở + Tổn thương thực thể phổi: Nghe phổi thấy nhiều ran ẩm nhỏ hạt hai trường phổi + X - quang: Có nhiều nốt mờ rải rác hai trường phổi đặc biệt vùng rốn phổi, cạnh tim Những tổn thương thường biểu với mức độ: - Thâm nhiễm rải rác phổi 10 - Thâm nhiễm tập trung dạng thuỳ, tiểu thuỳ phổi - Thâm nhiễm với hình ảnh hỗn hợp: nốt mờ xen kẽ vùng ứ khí 1.3 Suy hơ hấp cấp viêm phổi nặng [14] • Định nghĩa: Suy hơ hấp cấp tình trạng hệ thống hô hấp đột ngột không bảo đảm chức trao đổi khí (bao gồm cung cấp oxy thải trừ khí CO 2) gây thiếu ơxy máu, kèm theo khơng kèm theo tình trạng tăng CO máu Suy hô hấp bệnh mà hội chứng gặp nhiều bệnh [16] - Suy hô hấp xác định phân áp oxy riêng phần máu động mạch PaO 2< 60mmHg - Tăng cacbondyoxyt máu PaCO2 > 50mmHg Trong suy hô hấp cấp viêm phổi, chế gây thiếu oxy máu mô rối loạn trao đổi khí phế nang phế nang bị viêm nhiễm, ứ dịch Hậu giảm thể tích phế nang lành bất cân xứng thơng khí tưới máu Vì tạo nên sshunt bất thường Giảm oxy máu tổ chức dẫn đến chuyển hóa yếm khí, tăng acid lactic gây toan máu [26] - Theo Trần Qụy Bạch Văn Cam chẩn đoán SHH dựa vào lâm sàng kết khí máu + Tiêu chuẩn lâm sàng: • Thở nhanh: - Trẻ tháng tuổi nhịp thở ≥ 60 lần/phút - Trẻ từ tháng tuổi đến tuổi nhịp thở ≥ 50 lần/phút - Trẻ từ 1tuổi đến tuổi nhịp thở ≥ 40 lần/phút 20 Anderson M.R (1997) “Advances in the therap for sepsis in chidren.’’ Pediatric clinics of North American, 44(1), 179- 203 21 Lipscomb MF, Bice DE, Lyons CR, Schuyler MR, Wilkes D, (1995) “The regulation of pulmonary immunity” Adv Immunol 59, 369–455 22 Nakata K, Gotoh H, Watanabe J, et al (1999) “Augmented proliferation of human alveolar macrophages after allogeneic bone marrow transplantation” Blood 93, 667–673 23 Bender AT, Ostenson CL, Wang EH, Beavo JA (2005) “Selective upregulation of PDE1B2 upon monocyte-to-macrophage differentiation” Proc Natl Acad Sci - USA: 102, 497–502 24 Burns AR, Smith CW, Walker DC (2003) “Unique structural features that influence neutrophil immigration into the lung” Physiol Rev 83, 309–336 25 Yazdanbakhsh M, Kremsner PG, van RR (2002) Allergy, “parasites, and the hygiene hypothesis” Science 29, 490–494 26 Yokoyama WM.(2005) “Natural killer cell immune responses” Immunol Res 32, 317–325 27 Toossi Z, Hirsch CS, Hamilton BD, Knuth CK, Friedlander MA, Rich EA (1996) “Decreased production of TGF-beta by human alveolar macrophages compared with blood monocytes” J Immunol 156, 3461–3468 28 Moore SA, Strieter RM, Rolfe MW, Standiford TJ, Burdick MD, Kunkel SL (1992) “Expression and regulation of human alveolar macrophage-derived interleukin-1 receptor antagonist” Am J Respir Cell Mol Biol 6, 569–575 29 Ding L, Linsley PS, Huang LY, Germain RN, Shevach EM (1993) “IL10 inhibits macrophage co-stimulatory activity by selectively inhibiting the up-regulation of B7 expression J Immunol.151, 1224–1234 30 Suter PM, Suter S, Girardin E, Roux-Lombard P, Grau GE, Dayer JM (1992) “High bronchoalveolar levels of tumor necrosis factor and its inhibitors, interleukin-1, interferon, and elastase, in patients with adult respiratory distress syndrome after trauma, shock, or sepsis” Am Rev Respir Dis 145, 1016–1022 31 Armstrong L, Millar AB (1997) “Relative production of tumour necrosis factor alpha and interleukin 10 in adult respiratory distress syndrome” Thorax 52, 442–446 32 WHO(1994) The Management of Acute Respiratory Infection in Children "Practical Guideline for outpatient care” Geneva WHO- 26 33 Montón C, Torres A (1998), “Lung inflammatory response in pneumonia” Monadi Arch Chest Dis, 53(1), 56 - 63 34 Ann Craig (2009) “Neutrophil Recruitment to the lungs during Bacterial Pneumonia” Infection and Immunity 77 (3), 568 - 575 35 Endeman H (2011), “Systemic cytokine response in patients with community-acquired pneumonia” Eur Respir J 37(6), 1431 - 36 Wick YJ (2012) “Proinflammatory Cytokines: A Guide to Antibiotic Therapy for Pneumococcal Pneumonia” Published Online: www pharmacytimes.com 37 Chou W (2012), “Pneumocystis jiroveci pneumonia in immunocompromised patients: Delayed diagnosis and poor outcomes in non-HIV-infected individuals Jounal of microbiology, immunology and infection 47 (1), 42-47 38 Bùi Văn Chân (2005) “Nghiên cứu số yếu tố tiên lượng viêm phổi trẻ em tuổi bệnh viện Nhi Trung Ương”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Đại Học Y Hà Nội 39 Hồ Sỹ Công (2011) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi vi khuẩn trẻ em tuổi khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai”, Luận nghiệp thạc sỹ y học 40 Nguyễn Văn Thường (2008) “Đặc điểm lâm sàng kết điều trị suy hô hấp cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 41 Trần Trí Bình (2013) “Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng thiếu kẽm trẻ từ đến 24 tháng bị viêm phổi bệnh viện Nhi Trung Ương”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Hà Nội 42 Tô Thị Huyền (2012) “Đánh giá nguy suy dinh dưỡng bệnh nhân viêm phổi phương pháp SGA (Subjective Global Assessment) khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Trung ương”, Luận văn Thạc sỹ, Đại Học Y Hà Nội 43 Phạm Văn Thắng, Nguyễn Chấn (1995) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phế quản phổi trẻ suy dinh dưỡng nặng qua cấy dịch họng- phế quản”, Kỷ yếu cơng trình NCKH Tạp chí y học thực hành, số 350/1997, 48 44 Lê Văn Tráng (2012) “Nghiên cứu tình trạng kháng kháng sinh viêm phổi vi khuẩn trẻ em bệnh viện Nhi Thanh Hóa” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II Đại Học Y Hà Nội 45 Korppi M, et al (2007) “Incidence of community Acquired Pneumonia in the population of four municipalities in Eastem Finland”, American Journal of Epidermilogy 137(9), 977-988 46 Juven T, Mertsola J , Virkki R (2001) “Clinical profile of serologically diagnosed pneumococcal pneumonia”, Pediatric Infect Dis J 20(11), 1028 - 1033 47 Đào Minh Tuấn, Phùng Đăng Việt cộng (2008) “Nghiên cứu dịch rửa phế quản phế nang bệnh nhân viêm phế quản phổi tái nhiễm khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Trung ương” Tạp chí y học thực hành, số 3, 49 48 Bùi Bình Bảo Sơn (2007) “Nghiên cứu nồng độ hs- CRP bệnh nhi viêm phổi từ đến tuổi bệnh viện Trung Ương Huế”, Tạp chí y học thực hành, số 6, 55 49 Chiesa.C (2003) “C – reactive protein, Interleukin- 6, and Procalcitonin in the immediate postnatal complication, and infection”, Clin Chemi, 49, 60-68 50 Kellum JA, Kong L, Fink MP, Weissfeld LA, Yealy DM, Pinsky MR, Fine J, Krichevsky A, Delude RL, Angus DC (2007) “Understanding the inflammatory cytokine response in pneumonia and sepsis: results of the Genetic and Inflammatory Markers of Sepsis (GenIMS) Study” Arch Intern Med; 167(15), 1655-63 51 Standiford TJ, Mehrad B, Tsai WC, Moore TA (1999) Pulmonary Host Defenses: “The Role of Cytokines in Mediating Lung Inflammation” Medscape Pulmonary Medicine eJournal 3(2) Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/408743 52 Van der Poll T, Keogh CV, Guirao X, et al (1997) “Interleukin-6 genedeficient mice show impaired defense against pneumococcal pneumonia” J Infect Dis 176, 439-444 53 Sawa T, Cory DB, Gropper MA et al (1997) “IL-10 improves lung injury and survival in Pseudomonas aeruginosa pneumonia”, J Immunol 159, 2858-2866 54 Schütte H, Lohmeyer J, Rosseau S, Ziegler S, Siebert C, Kielisch H, Pralle H, Grimminger F, Morr H, Seeger W (1996) “Bronchoalveolar and systemic cytokine profiles in patients with ARDS, severe pneumonia and cardiogenic pulmonary oedema” Eur Respir J 9(9), 1858-67 55 Bohnet S, Kotschau U, Braun J, Dalhoff K (1997) “Role of Interleukine- in Community Acquired Pneumonia: Relaion to microbial load and pulmonary function” Infection 25( 2), 95-96 56 Jafri HS, Chavez-Bueno S, Mejias A et al (2001) “Respiratory Syncytial Virus Induces Pneumonia, Cytokine Response, Airway Obstruction, and Chronic Inflammatory Infiltrates Associated with Long-Term Airway Hyperresponsiveness in Mice” The Journal of Infectiuos Diseases: 198 (10), 1856-1865 57 Martínez-Olondris P, Sibila O, Agustí C et al (2010) “An experimental model of pneumonia induced by methicillin-resistant Staphylococcus aureus in ventilated piglets” Eur Respir J; 36(4), 901-6 58 Mold C and Du Clos TW (2006) “C-Reactive Protein Increases Cytokine Responses to Streptococcus pneumoniae through Interactions with Fc_ Receptors”, The Journal of Immunology, 176, 7598-7604 59 Antunes G, Evans SA, Lordan JL, Frew AJ (2002) “Systemic cytokine levels in community-acquired pneumonia and their association with disease severity” Eur Respir J 2002; 20, 990 - 995 PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh án………………… Mã y tế:……………………… HÀNH CHÍNH: Họ tên: ……………………………………… Tuổi …… Nam c Giới: Địa Nữ c : …………………………………………………………………… Nông thôn c Thành phố, thị xã c Ngày vào viện:……………………… HỎI BỆNH: Vào viện ngày thứ: ……………….của bệnh c Nơi điều trị tuyến trước:……………………………… Tại nhà c Tại sở y tế c 3.THĂM KHÁM: Khám lâm sàng chung: 3.1 Hệ hơ hấp: Rì rào phế nang:……………… Mất c Phổi có rale ẩm Giảm c c Bình thường Rale phế quản c Màu sắc da:…………………………… Xanh tái c Tím mơi đầu chi c Tím toàn thân c SPO2 3.2 Hệ tuần hoàn: Mạch……………… Lần/phút c c Bình thường c Nhanh c Rối loạn c Chậm c Không xác định c Huyết áp:…………………… Không đo c HA hạ c HA tăng c Bình thường c 3.3 Tình trạng thần kinh: Tinh thần:…………………………… Hơn mê c Li bì c Vật vã kích thích c Bình thường Đánh giá tri giác bệnh nhân dựa vào thang điểm AVPU A: (Alert): Tỉnh c V: (Voice): Chỉ đáp ứng với lời nói c P: (Pain): đáp ứng với đau c U: (Unresponsive): Không đáp ứng c Trương lực cơ: Giảm c Bình thường c 3.4 Triệu chứng bệnh kèm theo: Nhiệt độ:…………… Bình thường c Sốt c Hạ nhiệt độ c Tình trạng dinh dưỡng(cân nặng): Bình thường c Suy dinh dưỡng c 3.5 Mức độ suy hô hấp: Độ c CẬN LÂM SÀNG - Công thức máu đầu 24 vào khoa HSCC + Số lượng bạch cầu + Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính + Huyết sắc tố - Chỉ số CRP 24 đầu vào khoa HSCC - Khí máu thời điểm lấy máu xét nghiệm cytokin - Cấy máu, cấy dịch nội khí quản Khí máu PH PaCO2 PaO2 SaO2 PaO2/FiO - CYTOKIN máu 24 đầu khoa HSCC CYTOKIN TNF- α IL-6 IL-8 IL-10 IL-12 INF-� GM-CF máu CYTOKIN TNF- α IL-6 IL-8 IL-10 IL-12 INF-� GM-CF Nội khí quản XỬ TRÍ: 5.1 Hỗ trợ thở thở máy Mode F (Tần số) PIP (áp lực) PEEP I/E %FiO2 5.2 Kháng sinh: Một loại c Hai loại c Ba loại c KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: - Số ngày thở máy - Số ngày điều trị - Kết quả: Sống c Tử vong c Viện Nhi, ngày tháng năm 2014 Người điều tra BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG THỊ THU LAN NHẬN XÉT BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE TRONG VIÊM PHỔI NẶNG Ở TRẺ DƯỚI TUỔI Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Tạ Anh Tuấn PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy H NI - 2014 Lời cảm ơn Trong trình học tập, nghiên cứu hoàn thiện luận văn này, nhận đựơc dạy bảo tận tình Thầy cô, giúp đỡ bạn đồng nghiệp, động viên to lớn gia đình ngời thân Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi - Trờng Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương, Ban giám đốc tập thể Khoa HSCC Nhi trung ng, phòng Kế hoạch tổng hợp phòng Lu trữ hồ sơ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS.TS Nguyn Th Diu Thỳy, giảng viên Đại häc Y Hµ Néi, phó mơn Nhi TS Tạ Anh Tuấn, phó khoa HSCC BƯnh viƯn Nhi Trung ơng, ngời thầy tận tâm trực tiếp hớng dẫn, dìu dắt bớc trởng thành đờng học tập, nghiên cứu khoa học Với tất lòng kính trọng, xin gửi lời cảm ơn tới Thầy Cô hội đồng tận tình bảo, cho ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn tËp thĨ c¸c B¸c sü, y t¸, lý khoa HSCC Bệnh viện Nhi Trung ơng nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Tôi xin cảm ơn chia sẻ với bệnh nhân gia đình ngời bệnh giúp đỡ hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể thầy cô giáo, anh chị, bạn bè đồng nghiệp nhiệt tình giúp đỡ động viên trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, xin dành tất tình yêu thơng lòng biết ơn sâu nặng tới gia ỡnh hai bờn ni, ngoi v ngời thân gia đình - ngời bên tôi, hết lòng Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2014 Hồng Thị Thu Lan LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Thị Thu Lan, học viên cao học khóa XXI Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Tạ Anh Tuấn PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2014 Tác giả luận văn Hoàng Thị Thu Lan CÁC CHỮ VIẾT TẮT ARDS……………… Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute respiratory distress syndrome) CRP………………… (C- Reactive Protein) : Protein phản ứng C CTM………………… Công thức máu NKHHCT………………Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính NKQ………………… Nội khí quản GM-CSF .Granulocyte-macrophage-colony-stimulating factor (Yếu tố kích thích tạo cụm dòng hạt) HSCC………………… Hồi sức cấp cứu PaO2…………………Áp lực oxy riêng phần máu động mạch PaCO2……………… Áp lực C02 riêng phần máu động mạch SaO2………………….Độ bão hồ ơxy máu động mạch SpO2…………………Độ bão hồ xy máu đo qua da SHHC……………… Suy hơ hấp cấp WHO…………………World Health Organization: Tổ chức y tế giới MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ... với viêm phổi 20 1 .5. 2.2 Vai trò số cytokine viêm phổi Hình 1.2 Vai trò số cytokine viêm phổi TNF-α IL-1β: Đây cytokine phản ứng sớm, xuất sớm bệnh nhân viêm phổi Trong ARDS, cytokine tiền viêm. .. có đợt viêm phổi Một nghiên cứu khác Goel cộng bệnh viện nhi đồng Chữ Thập Đỏ Cape Town nhận xét tuổi trung bình bệnh nhi viêm phổi tháng tuổi, 78% bệnh nhân tuổi [4] + Mùa: Viêm phổi trẻ em... gây viêm phổi nặng trẻ em Ở Việt Nam nay, nghiên cứu biến đổi cytokine máu ngoại biên dịch nội khí quản trẻ viêm phổi chưa nhiều Vì chúng tơi tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu: Nhận xét thay đổi