Nhận xét biến đổi một số cytokine trong viêm phổi nặng ở trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh thường gặp trẻ em Theo thống kê chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em, trung bình năm trẻ tuổi mắc - đợt nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính, khoảng - lần viêm phổi [1] Viêm phổi nặng chiếm 1/3 nhiễm khuẩn hơ hấp cấpvà gây nguy hiểm đến tính mạng trẻ Nếu bệnh khơng chẩn đốn điều trị sớm có biến chứng nặng nề chí gây tử vong Viêm phổi nguyên nhân gây tử vong trẻ em người già Theo ước tính Tổ chức y tế giới (TCYTTG) viêm phổi gây tử vong gần 4,3 triệu người /năm, tử vong viêm phổi chiếm 10- 20% tổng số tử vong trẻ em tuổi Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong viêm phổi 7,4% Đặc biệt tử vong viêm phổi so với tử vong chung chiếm tỷ lệ 37,3% Tử vong viêm phổi trẻ tuổi chiếm tỷ lệ 87,3%, 45,2% số trẻ có cân nặng lúc sinh 2500g 33,5% tử vong trước 24 giờ, với 92,1% trẻ tử vong sống vùng nông thôn [2] Viêm phổi trẻ em vấn đề mới, nhiên bệnh nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em, trẻ tuổi Hiện có nhiều nghiên cứu khác dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào nguyên gây bệnh vấn đề kháng kháng sinh Một mảng nghiên cứu chưa lưu ý nhiều tính đáp ứng viêm trẻ viêm phổi Các xét nghiệm chủ yếu tập trung vào đánh giá phản ứng bạch cầu CRP máu ngoại vi Đây xét nghiệm bản, phản ảnh tình trạng nhiễm trùng thể Thực tế cho thấy nguyên nhân gây bệnh, phản ứng viêm cá thể khác nhau, điều định mức độ nặng nhẹ bệnh Hàng ngày bệnh viện Nhi trung ương có nhiều bệnh nhân viêm phổi nặng đòi hỏi phải hô hấp hỗ trợ Cytokine thành phần tế bào có vai trò quan trọng, tham gia vào đáp ứng viêm thể Nghiên cứu biến đổi số cytokine bệnh nhân viêm phổi nặng giúp tìm yếu tố tiên lượng bệnh nặng nhằm giúp có giải pháp can thiệp sớm, kịp thời Đáp ứng viêm bệnh nhân viêm phổi thể qua thay đổi số cytokine máu Tuy nhiên, đánh giá đáp ứng viêm đường hô hấp đánh giá xác phản ứng viêm đường thở Đánh giá đáp ứng viêm trực tiếp đường hô hấp gián tiếp máu ngoại vi giúp có nhìn tổng quan markers gây viêm phổi nặng trẻ em Ở Việt Nam nay, nghiên cứu biến đổi cytokine máu ngoại biên dịch nội khí quản trẻ viêm phổi chưa nhiều Vì chúng tơi tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu: 1.Nhận xét thay đổi số cytokine viêm phổi nặng thở máy trẻ em tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương Nhận xét mối liên quan số cytokine với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ chế tự bảo vệ máy hô hấp Hệ hô hấp quan có vai trò quan trọng q trình trao đổi khí Trong q trình hơ hấp, thể hít phải nhiều dị ngun lạ từ mơi trường bên ngồi Cơ thể bình thường có hệ thống bảo vệ tự nhiên nhằm hạn chế xâm nhập tác nhân lạ vào đường thở Trong trường hợp hệ thống bảo vệ bị tổn thương gây tình trạng bệnh lý đường hơ hấp, hay gặp viêm phổi  Hàng rào niêm mạc: - Là hệ thống rào ngăn cản, lọc khơng khí từ mũi đến phế nang Tại mũi, lông mũi mọc theo hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu tiết nhày liên tục Tại quản có vận động nhịp nhàng đóng mở nắp quản theo chu kỳ hít vào thở ra, phản xạ ho nhằm tống đẩy dị vật khỏi đường thở - Niêm mạc khí quản bao phủ lớp tế bào biểu mơ hình trụ có lơng rung (nhung mao) có khoảng 250-270 nhung mao tế bào, nhung mao liên tục rung chuyển với tần số 1000 lần/phút Làn sóng chuyển động bề mặt niêm mạc đường thở theo hướng hầu họng Tất vật lạ chất nhày bị tống với vận tốc 10 nm/phút Hệ thống lọc ngăn chặn phần lớn vật lạ có kích thước > 5m khơng lọt vào phế nang [3]  Hệ thống thực bào: - Lớp tế bào biểu mô nằm bề mặt màng đáy thành phế nang, chứa hạt phế bào týp I týp II đại thực bào Phế bào týp I chứa đựng fibronectin, globulin miễn dịch Phế bào typ II tạo surfactant - Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào tế bào viêm - Những vi sinh vật vật lạ lọt vào đến phế nang bị tiêu diệt hệ thống thực bào, men tiêu thể yếu tố miễn dịch khác Các đại thực bào thông tin kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T, chúng giải phóng cytokine TNF- α, Interleukin I, giúp kích hoạt tế bào lympho, thúc đẩy trình viêm - Lympho T sau nhận diện kháng nguyên hoạt hoá lympho B Lympho B hoạt động biệt hoá thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu, tới mơ kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên Những vi khuẩn sót lại bị bạch cầu đa nhân trung tính thực bào - Đáp ứng miễn dịch dịch thể với nhiều giai đoạn Các kháng thể có nhiều chức opsonin hoá, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG), hoạt hố bổ thể, trung hồ độc tố ngưng kết vi khuẩn Các globulin miễn dịch chủ yếu bề mặt phế nang IgG, IgA Chúng kích hoạt opsonin hoá nhờ cảm thụ IgG có mặt màng thực bào Mặt khác, IgG, IgA hoạt hố hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp vi khuẩn [3]  Khả đề kháng: Sau đời, trẻ bảo vệ chủ yếu lượng IgG mẹ truyền qua rau thai sữa mẹ Một lượng nhỏ yếu tố khác lysozym, lactoferrin lượng kháng thể IgA nhận thụ động Từ tháng thứ trẻ bắt đầu tổng hợp IgG Thời kỳ tuổi nồng độ gama globulin máu thể trẻ tạo thấp Sự tổng hợp IgA trẻ em chậm nhiều so với globulin khác Nồng độ IgA thấp huyết lẫn dịch tiết phổi Vì vây trẻ tuổi chế phòng vệ chưa hồn chỉnh nên trẻ dễ bị viêm phổi[3] 1.2 Viêm phổi trẻ em Định nghĩa viêm phổi: Viêm phổi bệnh viêm phế nang, phế quản phế nang tổ chức xung quanh phế nang rải rác phổi, làm rối loạn q trình trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, hậu gây suy hơ hấp tử vong 1.2.1 Đặc điểm dịch tễ + Tuổi: Viêm phổi bệnh thường gặp trẻ em nguyên nhân gây tử vong trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ tuổi Theo Hortal cộng nghiên cứu viêm phổi trẻ em số nước Mỹ La tinh cho thấy có tới 63,8% bệnh nhi tuổi có đợt viêm phổi Một nghiên cứu khác Goel cộng bệnh viện nhi đồng Chữ Thập Đỏ Cape Town nhận xét tuổi trung bình bệnh nhi viêm phổi tháng tuổi, 78% bệnh nhân tuổi [4] + Mùa: Viêm phổi trẻ em xuất rải rác quanh năm,đặc biệt thời tiết lạnh, chuyển mùa [7] Ngoài tuỳ nguyên nhân mà có đỉnh điểm năm + Tần suất: Bệnh có tỷ lệ mắc cao nước phát triển Theo Tổ chức y tế giới (WHO), nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính chủ yếu viêm phổi lên nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em, theo hàng năm ước tính có 12,9 triệu trẻ tử vong 4,3 triệu (33,4%) viêm phổi, 3,2 triệu (24,8%) tiêu chảy 5,4 triệu (41,8%) bệnh lý khác [8] Ở Việt Nam theo thông báo số chương trình quốc gia phòng chống viêm phổi trẻ em [2] Tỷ lệ tử vong chung trẻ em tuổi bệnh viện tỉnh trung bình 25,7% cao tỉnh Thái Nguyên, Quảng Nam, thấp Hà Nam Tỷ lệ tử vong bệnh viện viêm phổi bệnh viện trung bình 7,4% 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng  Giai đoạn khởi phát: + Trẻ thường sốt nhẹ, nhiệt độ tăng dần sốt cao đột ngột từ đầu + Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, ăn + Viêm long đường hô hấp + Rối loạn tiêu hố như: nơn trớ, tiêu chảy [1]  Giai đoạn toàn phát: + Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao dao động hạ thân nhiệt trẻ sơ sinh, đẻ non Trẻ mệt mỏi quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn Sốt thường dấu hiệu tình trạng nhiễm khuẩn Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhi viêm phổi khơng sốt, chí hạ nhiệt độ Tình trạng hạ thân nhiệt hay gặp trẻ sơ sinh, trẻ suy dinh dưỡng nặng nhiễm khuẩn nặng [1] + Ho: Trẻ khởi đầu ho khan, sau ho xuất tiết nhiều đờm dãi Ho phản xạ đường hô hấp nhằm tống dị vật, chất xuất tiết Triệu chứng thường gặp bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp + Nhịp thở nhanh: Dấu hiệu thở nhanh đề cập nhiều để chẩn đoán sớm trường hợp viêm phổi trẻ em, dấu hiệu có độ nhạy cao Tiêu chuẩn nhịp thở nhanh: - Trẻ tháng: ≥ 60 lần/phút - Trẻ 2- 12 tháng: ≥ 50 lần/phút - Trẻ 1- tuổi: ≥ 40 lần/phút + Khó thở: Trẻ có dấu hiệu cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực Dấu hiệu rút lõm lồng ngựclà dấu hiệu viêm phổi nặng + Tím tái:Tùy theo mức độ suy hơ hấp, trẻ tím mức độ khác Tím xuất sau gắng sức sau khóc, sau bú tím tái thường xuyên Vị trí tím thường quan sát thấy quanh môi, gốc mũi, lưỡi đầu chi + Rối loạn nhịp thở: Thở không đều, có ngừng thở, trẻ sơ sinh, đẻ non [9] + Tại phổi: Gõ phổi: Có thể gõ đục vùng phổi tổn thương phổi tập trung Nghe phổi: Có ran ẩm nhỏ hạt, có ran ngáy, ran rít bên phổi Ran ẩm nhỏ hạt tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm phổi, nhiên nhiều trường hợp có tổn thương phế quản phổi thực lâm sàng, bệnh nhi có suy hơ hấp, Xquang có hình ảnh tổn thương phổi thầy thuốc không nghe thấy ran ẩm nhỏ hạt tình trạng bít tắc co thắt phế quản làm giảm thơng khí phổi [1] + Các rối loạn khác: Rối loạn tiêu hố như: nơn, tiêu chảy, nước, suy tim với tim nhịp nhanh, gan to, bụng chướng hơi, nặng truỵ tim mạch Một nghiên cứu bệnh viện Thanh Nhàn Tơ Văn Hải Trần Thị Tuyết nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng có tìm ngun nhân cho thấy sốt 93,87%; kích thích 73,47%; li bì 4,8%; thở nhanh 79,6%; tím tái 71,43%; ran ẩm 100%; suy tim 16,3%[10] Một nghiên cứu khác Nguyễn Tiến Dũng khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai triệu chứng lâm sàng viêm phổi trẻ tuổi cho thấy ho 82,8%, ran ẩm nhỏ hạt 63,7%; sốt 52,6%; khò khè 47,4%; cánh mũi phập phồng 32,6% [11] 1.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng  X - quang tim phổi: Hình ảnh tổn thương thường thấy viêm phổi nốt mờ rải rác, chủ yếu vùng rốn phổi, cạnh tim Một số trường hợp nốt mờ tập trung phân thuỳ, hay thuỳ phổi, có hình ảnh xẹp phổi ứ khíhoặc thấy phối hợp hai loại tổn thương Trong trường hợp viêm phổi nặng, ARDS thấy tổn thương tổ chức kẽ lan toả tiến triển nhanh tiến hành chụp phim nhiều lần ngày [1] Hình ảnh tổn thương phổi chụp X - quang hướng tới nguyên loại tác nhân gây bệnh vi khuẩn hay vi rút  Công thức máu (CTM): Bạch cầu tăng máu ngoại vi, tăng bạch cầu đa nhân trung tính chứng tình trạng nhiễm khuẩn Tuy nhiên, số trường hợp viêm phổi nặng gây giảm số lượng bạch cầu Bạch cầu tăng 15.000/mm3 với ưu đa nhân trung tính gợi ý viêm phổi vi khuẩn  CRP: CRP protein phản ứng giai đoạn cấp, nồng độ tăng hầu hết bệnh nhân có tình trạng viêm nhiễm khuẩn Quá trình tổng hợp CRP tế bào gan chịu ảnh hưởng cytokine (chủ yếu IL-1, IL-6 TNF-α) CRP có giá trị hỗ trợ chẩn đốn theo dõi điều trị  Khí máu: Là xét nghiệm quan trọng chẩn đoán suy hô hấp PaO2, SaO2 thường giảm viêm phổi có suy hơ hấp Viêm phổi có suy hơ hấp thường có dấu rối loạn trao đổi khí, hậu trẻ nhiễm toan hơ hấp, sau nhiễm toan chuyển hóa nhiễm toan hỗn hợp Suy hô hấp kéo dài trẻ em viêm phổi dẫn đến thiếu oxy tổ chức, thể vào chuyển hố yếm khí chu trình Kreb gây tăng axit thứ phát  Xét nghiệm vi sinh: Nhằm xác định nguyên nhân gây bệnh Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, cấy nội khí quản nhằm xác định nguyên nhân gây bệnh Tuy nhiên lúc kết cấy dương tính, đặc biệt bệnh nhân dùng kháng sinh từ trước 1.2.4 Chẩn đoán  Chẩn đoán xác định: + Hội chứng nhiễm trùng + Ho: Lúc đầu ho khan, sau ho xuất tiết nhiều đờm dãi + Nhịp thở nhanh + Tổn thương thực thể phổi: Nghe phổi thấy nhiều ran ẩm nhỏ hạt hai trường phổi + X- quang: Có nhiều nốt mờ rải rác hai trường phổi đặc biệt vùng rốn phổi, cạnh tim Những tổn thương thường biểu với mức độ: - Thâm nhiễm rải rác phổi - Thâm nhiễm tập trung dạng thuỳ, tiểu thuỳ phổi - Thâm nhiễm với hình ảnh hỗn hợp: nốt mờ xen kẽ vùng ứ khí 10 1.3 Suy hơ hấp cấp viêm phổi nặng [14]  Định nghĩa: Suy hơ hấp cấp tình trạng hệ thống hơ hấp đột ngột không bảo đảm chức trao đổi khí (bao gồm cung cấp oxy thải trừ khí CO2) gây thiếu oxy máu, kèm theo không kèm theo tình trạng tăng CO máu Suy hơ hấp bệnh mà hội chứng gặp nhiều bệnh [16] - Suy hô hấp xác định phân áp oxy riêng phần máu động mạch PaO2< 60mmHg - Tăng cacbondyoxyt máu PaCO2> 50mmHg Trong suy hô hấp cấp viêm phổi, chế gây thiếu oxy máu mô rối loạn trao đổi khí phế nang phế nang bị viêm nhiễm, ứ dịch Hậu giảm thể tích phế nang lành bất cân xứng thơng khí tưới máu Vì tạo nên sshunt bất thường Giảm oxy máu tổ chức dẫn đến chuyển hóa yếm khí, tăng acid lacticgây toan máu [26] - Theo Trần Qụy Bạch Văn Cam chẩn đốn SHH dựa vào lâm sàng kết khí máu + Tiêu chuẩn lâm sàng:  Thở nhanh: - Trẻ tháng tuổi nhịp thở ≥ 60 lần/phút - Trẻ từ tháng tuổi đến tuổi nhịp thở ≥ 50 lần/phút - Trẻ từ 1tuổi đến tuổi nhịp thở ≥ 40 lần/phút  Rút lõm lồng ngực  Có tím khơng tím tái, tím tái dấu hiệu đến muộn Rối loạn  Không xác định  Huyết áp:…………………… Không đo  HA hạ  HA tăng  Bình thường  3.3.Triệu chứng bệnh kèm theo: Nhiệt độ:…………… Bình thường  Sốt  Hạ nhiệt độ  Tình trạng dinh dưỡng(cân nặng): Bình thường  Suy dinh dưỡng  CẬN LÂM SÀNG - Công thức máu đầu 24 vào khoa HSCC + Số lượng bạch cầu: >10 G/L; 4- 10 G/L; < G/L + Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính : ≤ G/L; > G/L + Huyết sắc tố: < 11g/l; ≥ 11g/l - Chỉ số CRP 24 đầu vào khoa HSCC + CRP ≥ 10 mg/l + CRP < 10 mg/l - Khí máu thời điểm lấy máu xét nghiệm cytokin 24 đầu Khí máu pH PaCO2 PaO2 SaO2 - Các số SpO2 , PaO2/FiO2 ghi thời điểm lấy mẫu làm xét nghiệm cytokine máu dịch nội khí quản - Cấy máu, cấy dịch nội khí quản - CYTOKINE máu 24 đầu khoa HSCC CYTOKINE máu TNF- α GM-CSF IL-6 IL-8 IL-10 IL-12 INF-𝜸 TNF- α CYTOKINE GM- CSF IL-6 IL-8 IL-10 IL-12 INF-𝜸 Nội khí quản XỬ TRÍ: 5.1 Hỗ trợ thở thở máy Mode F (Tần số) PIP (áp lực) PEEP I/E %FiO2 PaO2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: - Số ngày thở máy - Số ngày điều trị - Kết quả: Sống  Tử vong  Viện Nhi, ngày tháng năm 2014 Người điều tra Bs Hoàng Thị Thu Lan BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG THỊ THU LAN NHẬN XÉT BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE TRONG VIÊM PHỔI NẶNG Ở TRẺ DƯỚI TUỔI Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Tạ Anh Tuấn PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thỳy H NI - 2014 Lời cảm ơn Trong trình học tập, nghiên cứu hoàn thiện luận văn này, nhận đựơc dạy bảo tận tình Thầy cô, giúp đỡ bạn đồng nghiệp, động viên to lớn gia đình ng-ời thân Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi - Tr-ờng Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương, Ban giám đốc tập thể Khoa HSCC Nhi trung ng, phòng Kế hoạch tổng hợp phòng L-u trữ hồ sơ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS.TS Nguyn Th Diu Thỳy, giảng viên Đại học Y Hà Nội, phú b mụn Nhi v TS Tạ Anh Tuấn, phó khoa HSCC BƯnh viƯn Nhi Trung -ơng, ng-ời thầy tận tâm trực tiếp h-ớng dẫn, dìu dắt b-ớc tr-ởng thành đ-ờng học tập, nghiên cứu khoa học Với tất lòng kính trọng, xin gửi lời cảm ơn tới Thầy Cô hội đồng tận tình bảo, cho ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ¬n tËp thĨ c¸c B¸c sü, y t¸, lý khoa HSCC Bệnh viện Nhi Trung -ơng nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Tôi xin cảm ơn chia sẻ với bệnh nhân gia đình ng-ời bệnh giúp đỡ hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể thầy cô giáo, anh chị, bạn bè đồng nghiệp nhiệt tình giúp đỡ động viên trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, xin dành tất tình yêu th-ơng lòng biết ơn sâu nặng tới gia ỡnh hai bờn ni, ngoi v ng-ời thân gia đình - ng-ời bên tôi, hết lòng Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2014 Hong Th Thu Lan LI CAM OAN Tơi Hồng Thị Thu Lan, học viên cao học khóa XXI Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Tạ Anh Tuấn PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2014 Tác giả luận văn Hoàng Thị Thu Lan CÁC CHỮ VIẾT TẮT ARDS……………… Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute respiratory distress syndrome) CRP………………… (C- Reactive Protein) : Protein phản ứng C CTM………………… Công thức máu NKHHCT………………Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính NKQ………………… Nội khí quản MIF……………………Macrophage migration inhibitory factor (Yếu tố ức chế di tản đại thực bào) GM-CSF .Granulocyte-macrophage-colony-stimulating factor (Yếu tố kích thích tạo cụm dòng hạt đại thực bào) HSCC………………… Hồi sức cấp cứu PaO …………………Áp lực oxy riêng phần máu động mạch PaCO ……………… Áp lực CO riêng phần máu động mạch SaO ………………….Độ bão hồ ơxy máu động mạch SpO …………………Độ bão hồ ơxy máu đo qua da SHHC……………… Suy hơ hấp cấp WHO…………………World Health Organization: Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Cơ chế tự bảo vệ máy hô hấp 1.2 Viêm phổi trẻ em 1.2.1 Đặc điểm dịch tễ 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng 1.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 1.2.4 Chẩn đoán 1.3 Suy hô hấp cấp viêm phổi nặng 10 1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi 11 1.4.1 Do vi khuẩn 11 1.4.2 Do virus 13 1.5 Đáp ứng viêm viêm phổi 13 1.5.1 Khái niệm cytokine 13 1.5.2 Cytokine viêm phổi 15 1.6 Một số nghiên cứu cytokine trong viêm phổi 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi 24 2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi 24 2.2.2 Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 26 2.3.3 Quy trình nghiên cứu 26 2.3.4 Các số nghiên cứu 29 2.4 Địa điểm nghiên cứu 33 2.5 Xử lý số liệu 33 2.6 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 35 3.1.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 35 3.1.2 Phân loại bệnh nhi theo giới 36 3.1.3 Số ngày thở máy trung bình 36 3.1.4 Số ngày điều trị trung bình 37 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi nặng 38 3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân chuyển vào khoa HSCC 38 3.2.2 Biến đổi công thức máu CRP 39 3.2.3 Thay đổi khí máu PaO2/FiO2, SPO2 24 đầu khoa HSCC 39 3.3 Biến đổi cytokine bệnh nhân viêm phổi nặng thở máy 40 3.3.1 Biến đổi cytokine tiền viêm máu bệnh nhi viêm phổi nặng 40 3.3.2 Biến đổi cytokine kháng viêm máu bệnh nhi viêm phổi nặng 41 3.3.3 Nồng độ cytokine tiền viêm máu dịch nội khí quản trẻ viêm phổi nặng 41 3.3.4 Nồng độ cytokine kháng viêm máu dịch nội khí quản trẻ viêm phổi nặng 42 3.4 Mỗi liên quan cyokine với triệu chứng lâm sàng ,cận lâm sàng viêm phổi nặng 43 3.4.1 Liên quan nhiệt độ cytokine tiền viêm máu 43 3.4.2 Liên quan nhiệt độ cytokine kháng viêm máu 43 3.4.3 Liên quan nhiệt độ cytokine tiền viêm dịch nội khí quản 44 3.4.4 Liên quan nhiệt độ cytokine kháng viêm dịch nội khí quản 44 3.4.5 Liên quan tình trạng dinh dưỡng cytokine tiền viêm máu 45 3.4.6 Liên quan tình trạng dinh dưỡng cytokine kháng viêm máu 45 3.4.7 Liên quan số lượng bạch cầu máu cytokine tiền viêm máu 46 3.4.8 Liên quan bạch cầu cytokine kháng viêm máu 46 3.4.9 Liên quan bạch cầu cytokine tiền viêm dịch NKQ 47 3.4.10 Liên quan bạch cầu cytokine kháng viêm dịch NKQ 47 3.4.11 Liên quan Hb cytokine tiền viêm máu 48 3.4.12 Liên quan Hb cytokine kháng viêm máu 48 3.4.13 Liên quan số CRP cytokine tiền viêm máu 49 3.4.14 Liên quan số CRP cytokine kháng viêm máu 49 3.4.15 Liên quan số CRP cytokine tiền viêm dịch NKQ 50 3.4.16 Liên quan số CRP cytokine kháng viêm dịch NKQ 50 3.4.17 Liên quan pH máu cytokine tiền viêm máu 51 3.4.18 Liên quan pH máu cytokine kháng viêm máu 51 3.4.19 Liên quan PaCO2 cytokine tiền viêm máu 52 3.4.20 Liên quan PaCO2 cytokine kháng viêm máu 52 3.4.21 Liên quan SpO2 cytokine tiền viêm máu 53 3.4.22 Liên quan SpO2 cytokine kháng viêm máu 53 3.4.23 Liên quan PaO2/FiO2 cytokine tiền viêm máu 54 3.4.24 Liên quan PaO2/FiO2 cytokine kháng viêm máu 54 3.3.25 Liên quan cytokine máu kết điều trị 55 3.4.26 Liên quan cytokine dịch NKQ kết điều trị 56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57 4.1.1 Tuổi 57 4.1.2 Giới 58 4.1.3 Thời gian điều trị 58 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi nặng 59 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 59 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 60 4.3 Giá trị số cytokin bệnh nhân viêm phổi nặng 62 4.3.1 Biến đổi số cytokine máu bệnh nhân viêm phổi nặng 62 4.3.2 Biến đổi số cytokine dịch nội khí quản bệnh nhân viêm phổi nặng 70 4.4 Mối liên quan cytokine triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi 71 4.4.1 Lâm sàng 71 4.4.2 Cận lâm sàng 72 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Thay đổi công thức máu CRP 39 Bảng 3.2 Thay đổi khí máu PaO2/FiO2, SPO2 24 đầu khoa HSCC 39 Bảng 3.3 Nồng độ cytokine tiền viêm máu bệnh nhi viêm phổi nặng so với nhóm chứng 40 Bảng 3.4 Nồng độ cytokine kháng viêm máu bệnh nhi viêm phổi nặng so với nhóm chứng 41 Bảng 3.5 Nồng độ cytokine tiền viêm máu dịch nội khí quản trẻ viêm phổi nặng 41 Bảng 3.6 Nồng độ cytokine kháng viêm máu dịch nội khí quản trẻ viêm phổi nặng 42 Bảng 3.7 Mối liên quan nhiệt độ cytokine tiền viêm máu 43 Bảng 3.8 Mối liên quan nhiệt độ nồng độ cytokine kháng viêm máu 43 Bảng 3.9 Mối liên quan nhiệt độ nồng độ cytokine tiền viêm dịch NKQ 44 Bảng 3.10 Mối liên quan nhiệt độ nồng độ cytokine kháng viêm dịch NKQ 44 Bảng 3.11 Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng cytokine tiền viêm máu 45 Bảng 3.12 Mối liên quan tình trạng dinh dưỡng cytokine kháng viêm máu 45 Bảng 3.13 Mối liên quan bạch cầu máu cytokine tiền viêm máu 46 Bảng 3.14 Mối liên quan bạch cầu cytokine kháng viêm máu 46 Bảng 3.15 Mối liên quan số lượng bạch cầu cytokine tiền viêm dịch NKQ 47 Bảng 3.16 Mối liên quan số lượng bạch cầu cytokine kháng viêm dịch NKQ 47 Bảng 3.17 Mối liên quan Hb cytokine tiền viêm máu 48 Bảng 3.18 Mối liên quan Hb cytokine kháng viêm máu 48 Bảng 3.19 Mối liên quan số CRP cytokine tiền viêm máu 49 Bảng 3.20 Mối liên quan số CRP cytokine kháng viêm máu 49 Bảng 3.21 Mối liên quan CRP cytokine tiền viêm dịch NKQ 50 Bảng 3.22 Mối liên quan số CRP cytokine kháng viêm dịch NKQ 50 Bảng 3.23 Mối liên quan pH máu cytokine tiền viêm máu 51 Bảng 3.24 Mối liên quan pH máu cytokine kháng viêm máu 51 Bảng 3.25 Mối liên quan PaCO2 cytokine tiền viêm máu 52 Bảng 3.26 Mối liên quan PaCO2 cytokine kháng viêm máu 52 Bảng 3.27 Mối liên quan SpO2 cytokine tiền viêm máu 53 Bảng 3.28 Mối liên quan SpO2 cytokine kháng viêm máu 53 Bảng 3.29 Mối liên quan PaO2/FiO2 cytokine tiền viêm máu 54 Bảng 3.30 Mối liên quan PaO2/FiO2 cytokine kháng viêm máu 54 Bảng 3.31 Mối liên quan cytokine máu tiên lượng điều trị 55 Bảng 3.32 Mối liên quan cytokine dịch NKQ tiên lượng điều trị 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhi theo giới 36 Biểu đồ 3.3 Số ngày thở máy trung bình bệnh nhi 36 Biểu đồ 3.4 Số ngày điều trị trung bình 37 Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân 38 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sơ đồ đáp ứng miễn dịch với viêm phổi 19 Hình 1.2 Vai trò số cytokine viêm phổi 20 ... viêm phổi nặng trẻ em Ở Việt Nam nay, nghiên cứu biến đổi cytokine máu ngoại biên dịch nội khí quản trẻ viêm phổi chưa nhiều Vì chúng tơi tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu: 1 .Nhận xét thay đổi. .. đáp ứng viêm thể Nghiên cứu biến đổi số cytokine bệnh nhân viêm phổi nặng giúp tìm yếu tố tiên lượng bệnh nặng nhằm giúp có giải pháp can thiệp sớm, kịp thời Đáp ứng viêm bệnh nhân viêm phổi thể... đề tài nhằm hai mục tiêu: 1 .Nhận xét thay đổi số cytokine viêm phổi nặng thở máy trẻ em tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương Nhận xét mối liên quan số cytokine với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng