Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hen phế quản trẻ từ 2 đến 5 tuổi tại bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản bệnh lý hơ hấp mãn tính hay gặp trẻ em [1] Đặc biệt tỷ lệ mắc hen phế quản có xu hướng gia tăng thập niên gần Theo tổ chức y tế giới, giới có khoảng 300 triệu người bị hen khoảng 250 nghìn người chết hen năm 2005 [2] Theo Hiệp hội hô hấp Hoa Kỳ (American Lung Asociation), khoảng 34,1 triệu người Mỹ, số có triệu trẻ em chẩn đốn HPQ, số ngày tăng đặc biệt trẻ em tuổi [3] Theo hiệp hội Hen dị ứng trẻ em-ISADS(International study of Asthma and Allenagies in Children) tỷ lệ mắc hen phế quản trẻ em dao động từ 3-20% nước.Một số nghiên cứu gần tại Việt Nam cho thấy hen phế quản trẻ em có xu hướng gia tăng,với tỷ lệ mắc dao động vào khoảng 7-11% [4] Mặc dù chương trình khởi phát phòng chống Hen tồn cầu GINA (Global Intiative for asthma) có nhiều thành tựu việc cải thiện chẩn đoán quản lý kiểm sốt hen tồn cầu.Tuy nhiên hen phế quản trẻ em gặp nhiều khó khăn chẩn đoán, đặc biệt hen trẻ nhỏ Sự đa dạng kiểu hình yếu tố gây khởi phát hen kết hợp với khó khăn việc thăm dò chức hơ hấp-một số khách quan giúp chẩn đốn hen khó thực trẻ nhỏ Trên thực tế lâm sàng,hầu hết bác sỹ dựa vaò triệu chứng lâm sàng,tiền sử bệnh đáp ứng với thuốc giãn phế quản kháng viêm corticoid điều trị thử để chẩn đốn.Vì dẫn đến tượng số trung tâm chẩn đốn q mức số nơi bỏ sót chẩn đoán khiến trẻ bị tái phát nhiều lần sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý Với tiến khoa học kỹ thuật ứng dụng vào lĩnh vực y tế,trong có thăm dò chức hơ hấp Hiện số sở y tế nước ứng dụng kỹ thuật đo sức cản đường thở hệ thống dao động xung lực - Impulse Oscillation System (IOS) giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở Đây kỹ thuật khơng xâm lấn, khơng đòi hỏi gắng sức thực dễ dàng trẻ nhỏ Bệnh viện Nhi Trung ương Bệnh viện đầu ngành Nhi khoa,có nhiều tiến chẩn đoán điều trị quản lý hen phế quản trẻ em Các kỹ thuật thăm dò chức hô hấp bắt đầu ứng dụng đây, giúp bác sỹ chẩn đoán điều trị ngày hiệu Để góp phần nâng cao kiến thức chẩn đoán, điều trị quản lý hen trẻ nhỏ,chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hen phế quản trẻ từ đến tuổi Bệnh viện nhi Trung ương”, với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng cuả hen phế quản trẻ từ đến tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương Khảo sát sức cản đường thở trẻ hen phế quản từ đến tuổi hệ thống dao động xung lực CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Hen phế quản trẻ em 1.1.1 Đại cương Theo GINA 2016, hen phế quản định nghĩa bệnh lý không đồng nhất, đặc trưng tình trạng viêm mãn tính đường thở Tình trạng xác định triệu chứng hô hấp khò khè, khó thở, tức ngực ho Các triệu chứng thay đổi theo thời gian độ nặng nhẹ khác kèm với tình trạng giảm dòng khí thở [5] Định nghĩa đạt đồng thuận dựa đặc điểm hen điển phân biệt với bệnh lý hơ hấp khác [5] Hen phế quản nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ phải nghỉ học, phải khám cấp cứu phải nằm viện [6] Hen phế quản bệnh lý không đồng với đặc điểm diễn biến bệnh khác Những trường hợp có chung số đặc điểm lâm sàng và/hoặc chế bệnh sinh gọi kiểu hình hen Một số thể hen nặng điều trị theo hướng dẫn điều trị kiểu hình tương ứng Tuy nhiên chưa có mối liên quan rõ ràng đặc điểm sinh lý bệnh, triệu chứng lâm sàng đáp ứng điều trị kiểu hình Chính vậy, cần thêm nghiên cứu giúp hiểu rõ bệnh cảnh lâm sàng hen giúp phân loại kiểu hình hen cách phù hợp [7 ],[8] 1.1.2 Vài nét lịch sử bệnh hen - Hen bệnh biết từ lâu đời Cách khoảng 5000 năm, nhà y học cổ đại Trung Quốc, Hy Lạp, Ai Cập nói đến bệnh hen - Từ năm 2700 trước cơng ngun, người ta sử dụng ma hồng (Ephedra) để chữa khó thở - Sau Hippocrat (năm 40 trước công nguyên) đề xuất giải thích từ “Asthma” (thở vội vã) để mơ tả khó thở kịch phát, có biểu khò khè Đến kỷ thứ II công lịch hen phế quản Aretanus mơ tả chi tiết Ơng cho hen bệnh mãn tính có chu kỳ, có ảnh hưởng thay đổi thời tiết làm việc sức Từ kỷ III đến kỷ VIII ảnh hưởng tôn giáo nên việc nghiên cứu hen không quan tâm nhiều - Van Helmont (1615) thông báo trường hợp hen ảnh hưởng phấn hoa - Jonh Floyer (1698) giải thích nguyên nhân khó thở co thắt hế quản - J.Cullen (1777) ý đến khó thở đêm, có liên quan đến thời tiết di truyền - Laennec (1819) xác định khó thở co thắt Reissenssen nghiên cứu hen phế quản Các thập kỷ sau, Samter (1860) chứng minh bệnh Hen tiếp xúc với lông mèo, Blacckley (1873) chứng minh phấn hoa số loại nguyên nhân gây hen [9] - Thế kỷ XX, phát C.Richet (1902) Shock phản vệ thực nghiệm dặt sở cho việc nghiên cứu sâu hen phế quản bệnh dị ứng viêm mũi dị ứng, mày đay bệnh dị ứng da… Năm 1914 Widal đưa thuyết dị ứng hen phế quản Mãi đến năm 1932 có hội nghị lần thứ hen phế quản Từ sau hội nghị nhiều tác giả nghiên cứu sâu bệnh Chakravarty tìm Serotonin vào năm 1936 Ado lưu ý dến vai trò Acetylcholin (1940) Nhiều tác giả nghiên cứu loại thuốc điều trị nhen phế quản, thuốc kháng Histamin - Từ năm 1962- 1972 cơng trình nghiên cứu sâu chế bệnh sinh Burnet, Miller Roit nghiên cứu vai trò tuyến ức, tế bào T B hen phế quản Ishisaka phát vai trò IgE hen phế quản vào năm 1972 - Từ năm 1985 đến nay, nhiều nghiên cứu chứng minh viêm đóng vai trò quan trọng hen dẫn đến tình trạng tăng tính phản ứng phế quản, co thắt phế quản từ có bước cải tiến việc phòng bệnh điều trị hen [10],[11],[12] - Năm 1993, khởi động chương trình phòng chống hen tồn cầu, đưa chiến lược tồn cầu quản lý dự phòng hen phế quản Từ tới việc phòng quản lý hen ý có nhiều tiến nhiên chưa đồng nước, đặc biệt nước khó khăn kinh tế chăm sóc y tế ban đầu [13],[14],[15],[16],[17] 1.2 Dịch tễ học hen phế quản 1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh tử vong giới [13],[18] Tỷ lệ mắc hen giới 20 năm trước 0,5-6%, tỷ lệ tăng lên 5-10% Tỷ lệ tử vong trước 0,5-2% 2-3% Cách 10 năm giới có khoảng 150 triệu người hen, đến có khoảng 300 triệu người dự đốn đến năm 2025 có 400 triệu người mắc hen toàn giới Ở nước phát triển (Mỹ, Anh, Australia, New Zealand) tỷ lệ mắc cao gấp 8-10 lần so với nước phát triển, nhóm người có thu nhập thấp sống thành thị mắc bệnh nhiều nhóm người khác [19] Theo nghiên cứu Quốc tế hen dị ứng trẻ em, tỷ lệ mắc thay đổi từ 3-20% nhiều nước khác tồn giới Các nước nói tiếng Anh nước gần bờ biển, khí hậu ơn đới, cận nhiệt đới có tỷ lệ mắc hen trẻ em cao Các nước phát triển nước khí hậu nhiệt đới có tỷ lệ mắc thấp hơn[19],[20] Tỷ lệ mắc hen trẻ từ 6-7 tuổi chiếm từ 4-32%, từ 13-14 tuổi chiếm từ 2-26% tùy theo đất nước khác nhau, tỷ lệ mắc bệnh thấp nước phát triển Tây Âu, tỷ lệ mắc cao châu Mỹ La Tinh nước nói tiếng Anh [19],[21] Ở Mỹ, có khoảng 34,1 triệu người chẩn đốn hen, theo trung tâm dự phòng kiểm sốt bệnh (CDC) có khoảng 6,7% người lớn 8,5% trẻ em mắc hen từ năm 2001 đến 2003, tỷ lệ mắc tăng nhanh 75% từ năm 1980 đến năm 1999 Số trẻ em phải nghỉ học phải nhập viện bệnh hen nhiều bệnh mạn tính khác, hầu hết trẻ em chẩn đoán hen thời điểm phải nhập viện[22] Tỷ lệ mắc hen cao nhóm người thiểu số (da đen, Tây Ban Nha), nhiên nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ mắc gia tăng trẻ em da trắng [2] Ở Los Angeles, tỷ lệ hen người da đen, da trắng, Châu Á Châu Mỹ La Tinh trẻ 17 tuổi 15,8%; 7,3%; 6%; 3,9% (p1 lần/tháng < hàng ngày > 1lần/tuần Thường xuyên IV.Cận Lâm sàng: -Cơng thức máu +.Số lượng bạch cầu Bình thường □ Tăng □ +.Bạch cầu toan Bình thường □ Tăng □ +.Bạch cầu trung tính Bình thường □ Tăng □ -X quang tim phổi: Ứ khí: Tăng đậm nhánh phế quản: .Mờ rải rác phế nang: Các tổn thương khác: -Test lẩy da: Dương tính □ Âm tính □ -Định lượng IgE: Cao □ Bình thường□ -Đo sức cản đường thở: X5: R5: -Test phục hồi phế quản: Dương tính: Âm tính : -Các Xét nghiệm khác: V.Chẩn đốn: -Mức độ hen cấp: Nhẹ □ Trung bình □ -Mức độ kiểm soát hen: Kiểm soát tốt: Kiểm soát phần: Khơng kiểm sốt: -Các kiểu hình hen: Khò khè khởi phát virus Khò khè khởi phát vận động Khò khè khởi phát yếu tố khác Nặng□ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TÊ NGUYỄN THỊ THÁI HÀ NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG HEN PHế QUảN TRẻ Từ ĐếN TUổI TạI BệNH VIÊN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mã số : 62720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Lê Thị Minh Hương TS Lê Thị Hồng Hanh HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Hen phế quản trẻ em 1.1.1 Đại cương 1.1.2 Vài nét lịch sử bệnh hen .3 1.2 Dịch tễ học hen phế quản 1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh tử vong giới 1.2.2 Tỷ lệ mắc bệnh tử vong Việt Nam 1.3 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản .8 1.3.1 Viêm trình chủ yếu chế bệnh sinh hen phế quản 1.3.2 Co thắt phế quản 10 1.3.3 Gia tăng tính phản ứng phế quản 11 1.3.4 Tái cấu trúc đường thở: 11 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng 12 1.4.1 Yếu tố chủ thể .12 1.4.2 Yếu tố môi trường 13 1.5 Triệu chứng chẩn đoán hen phế quản trẻ tuổi 15 1.5.1 Biểu lâm sàng gợi ý hen trẻ tuổi .15 1.5.2 Các test hỗ trợ chẩn đoán hen trẻ tuổi 17 1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán: 19 1.5.4 Phân loại theo kiểu hình: .20 1.5.5 Chỉ số tiên đoán hen 21 1.5.6 Yếu tố nguy tiên lượng xấu hen trẻ em tuổi: 21 1.5.7 Các chẩn đoán phân biệt với hen phế quản trẻ tuổi 22 1.5.8 Đánh giá mức độ nặng hen: 24 1.5.9 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen: 24 1.5.10 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát: 25 1.6 Nguyên tắc điều trị 25 1.6.1 Điều trị hen cấp:Lưu đồ điều trị hen cấp 26 1.6.2 Điều trị trì .28 1.6.3 Tiếp cận: 28 1.6.4 Lựa chọn thuốc: 29 1.6.5 Điều trị theo mức độ nặng hen: 29 1.6.6 Điều trị theo mức độ kiểm soát triệu chứng 29 1.6.7 Đánh giá đáp ứng điều chỉnh điều trị .31 1.7 Sức cản đường thở hệ thống dao động xung lực trẻ hen phế quản 31 1.7.1 Đại cương sức cản đường thở 31 1.7.2 Nguyên lý cấu tạo hệ thống dao động xung lực .32 1.7.3 Các khái niệm thơng số hệ thống dao động xung lực 33 1.7.4 Áp dụng hệ thống dao động xung lực chẩn đoán quản lý hen phế quản .35 1.7.5 Lợi ích đo dao động xung kế 36 1.7.6 Yêu cầu 38 1.7.7 Nguyên lý 38 1.7.8.Các số đo được: 38 1.7.9.Thao tác thực Test: 39 1.7.10.Giá trị tham chiếu: 39 1.7.11 Đọc kết quả: 39 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .41 2.2.1 Thời gian nghiên cứu: 41 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu .42 2.3 Phương pháp nghiên cứu .42 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .42 2.3.2 Cỡ mẫu 42 2.3.3 Dụng cụ phương tiện nghiên cứu: 42 2.3.4 Cách thức nghiên cứu 42 2.3.5 Phương pháp kỹ thuật thu thập số liệu .43 2.3.6 Các số, biến số tiêu chí đánh giá 48 2.3.7 Phân tích xử lý số liệu 50 2.3.8 Đạo đức nghiên cứu 50 CHƯƠNG 3: DỰ KIÊN KÊT QUẢ 51 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .51 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 51 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi: 51 3.1.3 Tiền sử dị ứng: 51 3.1.4.Phân bố bệnh nhân theo kiểu hình hen: 52 3.1.5 Các yếu tố khởi phát hen 53 3.1.6 Phân bố tuổi xuất khò khè lần đầu: .53 3.1.7 Tuổi chẩn đoán xác định hen phế quản: 54 3.1.8 Phân bố bệnh nhân theo mức độ kiểm soát hen 54 3.1.9 Phân bố bệnh nhân theo công thức bạch cầu: .54 3.1.10 Phân bố bệnh nhân theo IgE: 55 3.1.11 Phân bố bệnh nhân theo test lẩy da .55 3.2 Kết đo sức cản đường thở tỷ lệ phục hồi phế quản kỹ thuật IOS: 56 3.2.1 Kết đo sức cản đường thở máy IOS: .56 3.2.2 Tỷ lệ phục hồi phế quản kỹ thuật IOS: 56 3.2.3 Tỷ lệ phục hồi phế quản theo R 56 3.2.4 Liên quan lâm sàng sức cản đường thở: 57 3.1.5 Liên quan mức độ kiểm soát hen Delta R 5: 57 3.2.12 Kiểu hình hen Delta R 5: 58 CHƯƠNG 4: DỰ KIÊN BÀN LUẬN 59 DỰ KIÊN KÊT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đặc điểm gợi ý hen trẻ em tuổi 16 Bảng 1.2 Xét nghiêm cận lâm sàng: .18 Bảng 1.3 Các yếu tố gợi ý khả hen 19 Bảng 1.4 Các chẩn đoán phân biệt hen phế quản trẻ tuổi .22 Bảng 1.5 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát 25 Bảng 1.6 Chọn lựa biện pháp điều trị ban đầu theo mức độ nặng .29 Bảng 1.7 Tiếp cận điều trị trì theo mức độ kiểm sốt triệu chứng 30 Bảng 1.8 Quyết định điều trị trì cho trẻ từ 0-2 tuổi .30 Bảng 1.9 Đánh giá đáp ứng điều chỉnh điều trị .31 Bảng 3.1 Tiền sử dị ứng gia đình 52 Bảng 3.2 Kiểu hình hen 52 Bảng 3.3 Các yếu tố khởi phát hen 53 Bảng 3.4 Tuổi xuất khò khè lần đầu: 53 Bảng 3.5 Tuổi chẩn đoán xác định hen phế quản: 54 Bảng 3.6 Phân bố mức độ kiểm soát hen: 54 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo công thức bạch cầu: .54 Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo IgE: 55 Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo test lẩy da: 55 Bảng 3.10 Kết đo sức cản đường thở máy IOS: 56 Bảng 3.11 Tỷ lệ phục hồi phế quản kỹ thuật IOS 56 Bảng 3.12 Liên quan triệu chứng ho,ran rít,ngáy R5: .57 Bảng 3.13.Liên quan mức độ kiểm soát hen Delta R 5: 57 Bảng 3.14 Kiểu hình hen R 5, tỷ lệ phục hồi phế quản 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .51 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ tiền sử bệnh dị ứng trẻ hen phế quản 51 Biểu đồ 3.3.Tỷ lệ phục hồi phế quản theo R 56 CHỮ VIẾT TẮT BMI : Body Mass Index Chỉ số khối thể dùng để đánh giá mức độ gầy hay béo FENO : Kỹ thuật đo nồng độ khí NO thở GINA : Global Initiative for Asthma Chiến lược toàn cầu hen phế quản ICS : Inhaled costicosteroid (Corticoid dạng hít) IOS : Impulse Oscillation system Kỹ thuật đo sức cản đường thở hệ thống dao động xung lực LABA : Long Acting 2, Agonist Thuốc cường 2 tác dụng kéo dài LTRA : Leukotrien Receptor Antagonist Thuốc kháng Leukotriene SABA : Sort Acting 2, Agonist Thuốc cường 2 tác dụng ngắn ... trị quản lý hen trẻ nhỏ,chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hen phế quản trẻ từ đến tuổi Bệnh viện nhi Trung ương , với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm. .. lâm sàng ,cận lâm sàng cuả hen phế quản trẻ từ đến tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương Khảo sát sức cản đường thở trẻ hen phế quản từ đến tuổi hệ thống dao động xung lực 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Hen phế. .. 8 ,5% trẻ em mắc hen từ năm 20 01 đến 20 03, tỷ lệ mắc tăng nhanh 75% từ năm 1980 đến năm 1999 Số trẻ em phải nghỉ học phải nhập viện bệnh hen nhi u bệnh mạn tính khác, hầu hết trẻ em chẩn đoán hen