Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và hình ảnh tổn thương trong bệnh chảy máu nội sọ tự phát ở trẻ từ 1 12 tháng tại bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu nội sọ trẻ nhỏ vấn đề quan tâm bệnh học Nhi khoa Bệnh để lại di chứng nặng nề không phát sớm xử lý kịp thời, tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong cao từ 10 - 50%, di chứng hệ thần kinh tới 30-50% với trẻ cứu sống [1] Bệnh hay gặp nước phát triển với tỷ lệ mắc 35 đến 72 trẻ 100.000 trẻ sinh năm Ở nước phát triển tỷ lệ mắc từ đến trẻ 100.000 trẻ sinh Lori C Jordan cộng năm 2007 tổng kết bệnh chảy máu nội sọ trẻ em nhiều quốc gia thấy tỷ lệ tử vong từ - 52%, di chứng 42 - 89% [2] Nguyên nhân bệnh trẻ nhỏ chủ yếu giảm yếu tố đông máu phức hệ prothrombin, thiếu vitamin K nên nhiều địa phương chủ động tiêm vitamin K cho trẻ sau sinh đề phòng chảy máu não - màng não thiếu vitamin K làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc tử vong [3],[4] Các nghiên cứu ngồi nước cho thấy chảy máu nội sọ gặp bệnh nhi giảm tiểu cầu tiên phát, bệnh lý gan mật… Tại Việt Nam, thời gian qua có số nghiên cứu chảy máu não trẻ sơ sinh trẻ nhỏ nghiên cứu Đào Ngọc Diễn năm 1962 [5], Nguyễn Văn Thắng năm 1996 [6] xác định tỷ lệ mắc bệnh chảy máu nội sọ giảm tỷ lệ prothrombin trẻ nhỏ thành phố Hà Nội Hà Tây từ 110 - 130 trẻ/100.000 trẻ sinh Năm 2002, tác giả xác định tỉnh Hà Tây, chảy máu nội sọ trẻ sơ sinh đến trẻ tháng tuổi xấp xỉ 250 trẻ/100.000 trẻ sinh Bệnh chảy máu nội sọ trẻ sơ sinh trẻ nhỏ bệnh nặng, điều trị tỷ lệ tử vong có giảm trẻ sống có di chứng nặng nề: hẹp sọ, não úng thủy, động kinh, thiểu trí tuệ Nguyễn Đức Hùng theo dõi Bệnh viện Nhi Trung Ương thấy tỷ lệ di chứng sớm sau viện: 34%; 34% chậm phát triển vận động, 42% chậm phát triển tâm trí, 27% chậm phát triển tâm trí vận động [7] Nhờ chương trình tiêm phòng vitamin K sau đẻ bệnh giảm, nhiên tỉnh miền Bắc nước ta, việc tiêm phòng chưa đặn, nhiều trẻ nhập viện điều trị Vì nghiên cứu xác định trẻ nhập viện Bệnh viện Nhi Trung ương có tỷ lệ giảm chảy máu nội sọ trẻ - tháng tuổi Còn trẻ tháng đến 12 tháng mắc nguyên n hân, biểu lâm sàng tổn thương não có đặc điểm bật Chính vậy, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng hình ảnh tổn thương bệnh chảy máu nội sọ tự phát trẻ từ - 12 tháng bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh chảy máu nội sọ tự phát trẻ từ đến 12 tháng tuổi Bệnh viện Nhi Trung Ương Mơ tả hình ảnh tổn thương não bệnh chảy máu nội sọ tự phát nhóm trẻ qua chụp CLVT CHT Kết thu giúp thầy thuốc Nhi khoa hiểu tình hình bệnh sau thực tiêm phòng vitamin K chảy máu nội sọ trẻ từ - tháng tuổi mà góp phần đưa khuyến nghị điều trị dự phòng bệnh chảy máu nội sọ trẻ em Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA KHÁI NIỆM BỆNH CHẢY MÁU NỘI SỌ Chảy máu nội sọ tự phát trẻ em tình trạng máu chảy khỏi lòng mạch gây tụ lại sọ, khơng chấn thương [8] Chảy máu nội sọ hay chảy máu não - màng não xảy ngồi hay màng cứng, khoang nhện, nhu mô não, não thất, hay nhiều vị trí sọ não phối hợp [9] Chảy máu nội sọ tự phát trẻ từ - 12 tháng tuổi thường gặp thể chảy máu não - màng não lan tỏa nhiều vị trí sọ Máu tụ sọ gây hậu chèn ép học tổ chức não làm tăng áp lực nội sọ không điều trị làm cho trẻ tử vong Chảy máu nội sọ tự phát trẻ 12 tháng tuổi theo Đỗ Thanh Hương cộng nghiên cứu “Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh chảy máu nội sọ tự phát từ trẻ sơ sinh đến trẻ 15 tuổi”, nguyên nhân chủ yếu thiếu vitamin K Các nguyên nhân khác như: nhiễm trùng nặng, giảm tiểu cầu tự phát, bệnh máu ác tính gặp, chảy máu não tự phát dị dạng mạch máu não không xảy lứa tuổi nội dung chúng tơi chủ yếu đề cập đến chảy máu não thiếu vitamin K trẻ nhỏ [10] 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ Nguyên nhân chảy máu nội sọ tự phát trẻ - 12 tháng hay gặp rối loạn yếu tố đông máu thiếu vitamin K Khi máu từ vị trí chảy máu làm tổn thương mô não, gây phù não, tăng áp lực nội sọ, giảm lưu lượng tưới máu hủy hoại tổ chức não Bệnh chảy máu nội sọ tự phát hay gặp trẻ bú mẹ, nam nhiều nữ sữa mẹ có lượng vitamin K thấp sữa bò sữa nhân tạo, chủng vi khuẩn ruột sữa mẹ tổng hợp vitamin K Nghiên cứu Anh, Mc Nich Tripp báo cáo nguy chảy máu não trẻ bú sữa mẹ nhiều trẻ ăn sữa bò 12 lần Chương trình ni sữa mẹ gần đẩy mạnh nước phát triển làm tỷ lệ chảy máu tăng lên vùng khơng có dự phòng vitamin K Ở nước Đơng Nam Châu Á, Isarangkura B cộng nghiên cứu từ 1964 - 1987 gặp 98%, Loughnan Mc Dougall năm 1993 gặp 95% trẻ ni sữa mẹ [11],[12],[13] Ngồi ra, chảy máu nội sọ không thiếu vitamin K sữa mẹ có hàm lượng vitamin K thấp, lượng vi khuẩn ruột tổng hợp vitamin K tháng đầu Chảy máu nội sọ gặp trường hợp bệnh lý gan mật trẻ nhỏ, ảnh hưởng đến chức gan, giảm tổng hợp prothrombin gây tình trạng chảy máu não Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Thắng (1999) 17% trẻ chảy máu não tăng lượng bilirubin toàn phần trực tiếp trường hợp có biểu rõ tắc mật bẩm sinh Trong số bệnh nhân vàng da, có 5,5% SGOT 3,7% SGPT tăng năm lần mức bình thường, HBsAg dương tính 4,2% Người ta thấy virus cytomegalovirus gây viêm gan phát số trẻ chảy máu não màng não có biểu vàng da ứ mật [14] Bên cạnh số tác giả gặp bệnh nhi có giảm tiểu cầu xuất tự kháng thể làm tăng phá hủy tiểu cầu sau nhiễm virus nhiễm trùng gây nên triệu chứng bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu, chảy máu nội sọ biến chứng nguy hiểm gặp Hemophilia A B thiếu hụt yếu tố đông máu VIII IX bệnh bẩm sinh liên kết với giới tính X, phổ biến nam, chảy máu nội sọ biến chứng nặng nề nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ bị bệnh hemophilia Dị dạng mạch máu não bẩm sinh hay gặp trẻ lớn, dị dạng mạch máu não dị dạng thơng động - tĩnh mạch, phình động mạch, u xoang hang dị dạng thơng động tĩnh mạch hay gặp Ngồi gặp bệnh lý sau nhiễm trùng….Theo nghiên cứu Khallaf cộng từ 2006 - 2010 69 trẻ từ tháng đến 18 tuổi bệnh viện Đại học Assiut bị chảy máu nội sọ tự phát, có 34 trẻ có bệnh lý rối loạn huyết học, trẻ khơng tìm ngun nhân, số lại dị dạng mạch khối u Tuy nhiên, tỷ lệ chảy máu nội sọ tự phát khác quốc gia, khu vực địa lý Tại Việt Nam, nghiên cứu Nguyễn Văn Thắng cộng thấy tỷ lệ chảy máu nội sọ trẻ Việt Nam cao nhiều so với nước giới khu vực Nguyên nhân chủ yếu thiếu vitamin K, bệnh gặp nhiều trẻ nhỏ Do nghiên cứu chúng tối tập trung nhóm trẻ từ - tháng [15],[16] 1.3 VAI TRÒ CỦA VITAMIN K Vitamin K phát vào năm 1930 kỷ trước, D.Dam mô tả hội chứng chảy máu trẻ nuôi dưỡng chế độ ăn khơng có mỡ hội chứng chữa khỏi cách thêm chiết xuất mỡ từ loài thực vật có màu xanh vào chế độ ăn Tình trạng chảy máu chế độ ăn thiếu vitamin K trước cho thiếu prothrombin máu sau biết thiếu tổng hợp yếu tố đông máu VII, IX, X Giữa năm 60 vào đầu năm 70 người ta chứng minh vitamin K dạng enzym nhỏ liên quan đến chuyển dạng tiền chất chưa hoạt động protein phụ thuộc vitamin K trở thành dạng hoạt động đến đầu năm 90 enzym tổng hợp phân lập Vitamin K thấy tự nhiên gồm hai dạng: vitamin K1 (phytomenadion) có rau xanh vitamin K2 (menaquinon) tổng hợp vi khuẩn ruột, vitamin K3 (menadion) khơng có tự nhiên, chất sản phẩm tổng hợp [17],[18] Prothrombin gồm yếu tố II, VII, IX, X có đặc điểm chung cần có mặt vitamin K có tác dụng đơng máu vitamin K làm cho yếu tố có khả gắn với ion canxi Vì nhóm có tên gọi nhóm yếu tố phụ thuộc vitamin K Prothrombin tổng hợp từ chất bất hoạt preprothrombin Sự biến đổi cần có carboxyl hóa phụ thuộc vitamin K để biến gốc glutamil phân tử preprothrombin thành gốc  -carboxyglutamat sau thành phân tử prothrombin có tác dụng gắn canxi để thực chức đông máu [19] Các protein phụ thuộc vitamin K gama-carboxyglutamic acid: từ phát đầu năm 70, người ta nghĩ yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K cổ điển protein cần đến vitamin K để tổng hợp nghiên cứu trình sinh tổng hợp prothrombin xác định vai trò vitamin K Sự thiếu khả kết hợp canxi protein khơng có tác dụng sinh học gợi ý chức vitamin K giúp tiền chất gan thành dạng dễ kết hợp với canxi Tất 10 acid glutamic protein gama-carboxyl hóa phản ứng phụ thuộc vitamin K trở thành dạng gắn kết với canxi Các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K trình tổng hợp dự trữ acid gama-carboxyglutamic Vị trí tận amino gama-carboxyglutamic vị trí giống tất yếu tố đơng máu Có thể kết luận vitamin K tham gia tổng hợp yếu tố đông máu II, VII, IX, X, yếu tố tế bào gan tổng hợp với có mặt bắt buộc vitamin K giai đoạn cuối q trình tổng hợp biến tiền chất đơng máu thành chất có tác dụng sinh học Vì thiếu vitamin K yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K giảm, thời gian protthrombin kéo dài gây chảy máu Hai đồng chất khác có chứa gamacarboxyglutamic protein C protein S đóng vai trò q trình điều hòa đơng máu Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ bú mẹ thường xuyên có nguy thiếu vitamin K tăng gấp 12 lần so với trẻ bú sữa bò trẻ bú sữa mẹ bổ sung vitamin K hàng ngày Lượng vitamin K sữa bò cao gấp lần (5  g/ml) sữa mẹ (1 -3  g/ml), hàm lượng vitamin K có sữa nhân tạo cao gấp 10 lần hàm lượng vitamin K sữa mẹ Ở trẻ từ - tháng tuổi chảy máu nội sọ tự phát trẻ bú mẹ hồn tồn khơng tiêm phòng vitamin K, thứ phát làm giảm khả hấp thu vitamin K bệnh tiêu chảy, hội chứng hấp thu, dùng Warfarin Tỷ lệ bị bệnh gặp 65 - 100% tổng số trẻ chảy máu não thiếu vitamin K giảm xuống 30 - 60% từ có tiêm phòng vitamin K [20],[21] 1.4 DỊCH TỄ HỌC 1.4.1 Thế giới Vào năm 1966, Goldman Deposito báo cáo bệnh nhi bị chảy máu giảm tỷ lệ prothrombin biểu chủ yếu chảy máu não - màng não ngồi giai đoạn sơ sinh Từ đến nhiều nước thông báo chảy máu thiếu vitamin K biểu muộn chủ yếu chảy máu não, màng não [3],[22],[23] Ekelund cộng điều tra tình hình chảy máu não - màng não muộn phạm vi quốc gia giai đoạn 1987 - 1989 Thụy Điển, kết có 17 trường hợp mắc bệnh từ tuần đến 10 tuần tuổi ni hồn tồn sữa mẹ có tỷ lệ prothrombin < 10% [3] McNinch báo cáo 27 trường hợp mắc chảy máu não - màng não Anh từ năm 1990 - 1997, tuổi mắc bệnh từ đến 60 ngày 15/27 trường hợp tuổi từ 16 đến 60 ngày [11] Appendini thông báo trường hợp mắc chảy máu não - màng não thiếu vitamin K với tuổi từ 16 ngày đến tháng từ năm 1982 đến năm 1987 Ý [24] Isarangkura B báo cáo 335 trường hợp chảy máu não - màng não từ năm 1966 - 1981 Thái Lan có 87% trường hợp độ tuổi từ đến tháng Vị trí chảy máu nội sọ màng cứng: 100%; khoang nhện: 80% [13] Chảy máu nội sọ trẻ nhỏ chủ yếu chảy máu não - màng não nguyên nhân hàng đầu thiếu vitamin K Cơ chế bệnh sinh rối loạn yếu tố đông máu, giảm tỷ lệ prothrobin thiếu vitamin K Từ năm 1971 đời máy chụp cắt lớp vi tính sọ não đánh dấu bước ngoặt lớn, tạo thuận lợi cho nghiên cứu hình ảnh tổn thương não Umemura A mô tả tổn thương não trẻ 43 ngày tuổi bị chảy máu não thiếu vitamin K qua chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ sọ não sau ba ngày bị bệnh thấy có nhiều ổ tụ máu chảy máu màng cứng hố sau, màng cứng vùng trán nhiều ổ nhu mô não Kết nghiên cứu số tác giả giới Nishio T Wun-Tsong Chaou cho thấy tổn thương não nhiều vị trí đa dạng trẻ sơ sinh [8],[25],[26] Theo nghiên cứu Nishio-T cộng nhận thấy 84 trường hợp chảy máu nội sọ có: chảy máu nhện: 85,7%; chảy máu màng cứng: 48,8%; chảy máu nhu mô não: 42,9%; chảy máu não thất: 10,7% Theo nghiên cứu Wun- Tsong Chaou nhận thấy 32 bệnh nhi chảy máu não Đài Loan: chảy máu nhện 90,6% thường kết hợp với tổn thương khác, ép não thất 56,3%; đẩy đường 53,1%; phù não 43,8%; giãn não thất 28,2%; nhồi máu não 6,3% [25] 1.4.2 Việt Nam Tại Việt Nam năm 1962, Đào Thị Ngọc Diễn báo cáo 30 trường hợp chảy máu nội sọ trẻ từ đến tháng tuổi [5] Nghiên cứu chảy máu não trẻ nhỏ tháng thiếu vitamin K 109 bệnh nhân khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế từ năm 1986 đến tháng năm 1994 Trần Thị Minh Hương thấy, trẻ nam gặp nhiều trẻ nữ, số trẻ từ đến tháng chiếm 84,4%; thời gian phát bệnh trước lúc nhập viện ngày 91,7%; 98,1% số trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn Các triệu chứng bật: da xanh chiếm 92,7%; thóp phồng: 87,2%; nơn: 74,3%; rối loạn nhịp thở: 66,9% Triệu chứng thần kinh hay gặp co giật chiếm 61,5%, tiếp đến tăng giảm trương lực cơ, li bì, mê, khóc thét [27] Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Thắng từ năm 1996 đến năm 1999 680 trẻ nhỏ bị chảy máu nội sọ bệnh hay gặp lứa tuổi từ đến tháng tuổi, đặc biệt từ 30 đến 60 ngày tuổi chiếm 86,2% có 2,2% bệnh nhân tháng tuổi Mẹ trẻ mắc bệnh khơng có điều kiện tăng cường dinh dưỡng tháng cuối thai kỳ, ăn kiêng khem sau sinh Bệnh có đặc điểm chảy máu thiếu vitamin K, bệnh xảy cấp tính với hai đặc điểm: Hội chứng thiếu máu cấp hội chứng thần kinh nguy kịch Triệu chứng thần kinh rối loạn ý thức, li bì, mê, co giật, thóp phồng, dấu hiệu liệt thần kinh khu trú Vị trí hay gặp chảy máu màng nhện (90,1%), màng cứng: 77,6%; nhu mô não: 48,7% nhiều vị trí phối hợp Dấu hiệu sớm hay gặp da xanh chiếm 97,9%; triệu chứng tiêu hóa bỏ bú (75,4%) nơn trớ (67%); triệu chứng thần kinh: khóc thét, rên chiếm 65,5% co giật chiếm 53,6% [16] Báo cáo Nguyễn Văn Thắng, Nguyễn Cơng Khanh cộng tình hình chảy máu não, màng não bệnh viện Hà Nội cho thất tỷ lệ mắc bệnh cao Trung bình hàng năm Bệnh viện Nhi Trung Ương tiếp nhận từ 150 - 200 bệnh nhi, tỷ lệ tử vong chiếm 17,2% số ca mắc bệnh Bệnh thường xảy trẻ đến tháng tuổi chiếm 88,5%, trẻ mắc bệnh có tiền sử sản khoa đẻ thường 91,5%, có trọng lượng trẻ sơ sinh 2500gam 90,4%; trọng lượng trẻ lúc mắc bệnh bình thường so với nhóm tuổi 92,3% Trẻ trai mắc bệnh cao trẻ gái lần, trẻ mắc bệnh nuôi dưỡng sữa mẹ 95,7% [28] 10 Theo nghiên cứu Đỗ Thanh Hương, Nguyễn Văn Thắng bệnh viện Nhi Trung Ương ba năm 2000 - 2002 có 621 trẻ bị chảy máu nội sọ nhóm trẻ bú mẹ chiếm tỷ lệ cao 469 trẻ (75,5%), nhóm trẻ có cân nặng sinh bình thường bú sữa mẹ hồn tồn Trong trẻ tuổi từ 29 ngày đến tháng thường gặp nhiều chiếm 93,2% nguyên nhân rối loạn yếu tố đông máu 82,9% [10] Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Hương từ tháng năm 2006 đến tháng năm 2009 khoa Thần Kinh Bệnh viện Nhi Trung Ương có 58 trẻ chảy máu nội sọ từ đến tháng có 40 nam 18 nữ phẫu thuật hút máu tụ não Tất trường hợp chảy máu não - màng não, khơng có trường hợp chảy máu nhu mô đơn não thất đơn Vị trí tụ máu: vị trí có 12 trường hợp 46 trường hợp lan tỏa nhiều vị trí [29] Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Hương năm 2008 440 bệnh nhi bị chảy máu nội sọ Bệnh viện Nhi Trung Ương bệnh thường gặp trẻ tuổi chiếm 83% lứa tuổi từ - tháng chiếm tỷ lệ cao 74,1% Chụp cắt lớp vi tính sọ não nhóm trẻ tuổi phát 91,8% thể chảy máu màng não, vị trí bên bán cầu 56,9%; lan tỏa hai bên: 43,1%; phần lớn thùy đỉnh - chẩm: 41,8% Có 47,1% nhóm trẻ tuổi có di lệch đường giữa, ép não thất bên: 26,3%; giãn não thất: 4,4%; giảm tỷ trọng kiểu vỏ - tủy gặp chảy máu màng não: 75,9% [30] Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Thắng Ninh Thị Ứng hai năm 1998 - 1999 viện Nhi khoa 76 bệnh nhi chảy máu não màng não lứa tuổi từ - tháng Bệnh nhi vào viện hầu hết tình trạng thiếu máu nặng, có co giật tồn thân cục (68/76 bệnh nhi), có liệt thần kinh khu trú (40/76 bệnh nhi) tử vong bệnh nhi Các bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính thực thời gian: - ngày có 29 bệnh nhân, -14 ngày 24 ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Xét nghiệm máu 4.1 Công thức máu vào viện: ngày…….tháng……năm…… HC Hb Hct MCV MCH BC BCTT BCL TC (T/l) (g/l) (%) (pg) (fl) (G/l) (%) (%) (G/l) 4.2 Đông máu bản: PT(s) PT(%) 4.3 Sinh hóa máu: ngày… tháng… năm… Urê……….mmol/l Creatinin…………mmol/l GOT…………U/L GPT………….U/L Bilirubin TP…………  mol/l Bilirubin TT…………  mol/l Bilirubin GT…………  mol/l Na+………… mmol/l K+ ………… mmol/l Siêu âm thóp: ngày… tháng… năm… Có hình ảnh xuất huyết Khơng có hình ảnh xuất huyết Chụp CT MRI Lần 1: ngày….tháng….năm… - Chảy máu màng não: Có khơng APTT(s) + Đường kính khối máu tụ…………… + Thể loại CM màng não: CM màng não đơn Chảy máu màng não + não Chảy máu màng não + não thất Chảy máu màng não + não thất + nhu mơ + Vị trí khối máu tụ khoang màng não màng não - não Một bên bán cầu Hai bên bán cầu + Vị trí chảy máu màng não CM màng cứng CM nhện CM màng cứng - CM nhện - Chảy máu nhu mô não: Có Khơng + Đường kính khối máu tụ……………… + Thể loại CM nhu mô: CM nhu mô đơn CM nhu mô + não thất + Vị trí CMNM não: Một bên bán cầu Hai bên bán cầu + Vị trí CMNM kèm theo máu tụ não thất bên Một bên Hai bên - Chảy máu não thất: Có khơng + Thể loại CM não thất: CM não thất đơn CM não thất phối hợp + Vị trí máu tụ não thất Toàn hệ thống não thất Não thất bên hai bên Não thất bên bên - Tổn thương não thứ phát + Ép não thất: Có + Giãn não thất: Có Khơng Khơng + Di lệch đường giữa: Có + Phù não: Có Khơng Không - Tổn thương não sau điều trị tháng + Xuất thêm chảy máu mới: Có Không + Xuất thêm vùng giảm tỷ trọng: Có Khơng + Khối máu tiêu dần vùng giảm tỷ trọng nhỏ dần: Có - Di chứng chảy máu sọ sau chụp CT lần 2: + Khơng có di chứng + Teo não nhẹ khuyết não nhỏ chỗ máu tụ + Teo não nhiều khuyết não lớn Chụp CT MRI Lần 2: ngày….tháng….năm… - Chảy máu màng não: Có khơng + Đường kính khối máu tụ…………… + Thể loại CM màng não: CM màng não đơn Chảy máu màng não + não Chảy máu màng não + não thất Chảy máu màng não + não thất + nhu mô + Vị trí khối máu tụ khoang màng não màng não - não Không Một bên bán cầu Hai bên bán cầu + Vị trí chảy máu màng não CM màng cứng CM nhện CM màng cứng - CM nhện - Chảy máu nhu mơ não: Có Khơng + Đường kính khối máu tụ……………… + Thể loại CM nhu mô: CM nhu mô đơn CM nhu mơ + não thất + Vị trí CMNM não: Một bên bán cầu Hai bên bán cầu + Vị trí CMNM kèm theo máu tụ não thất bên Một bên Hai bên - Chảy máu não thất: Có khơng + Thể loại CM não thất: CM não thất đơn CM não thất phối hợp + Vị trí máu tụ não thất Toàn hệ thống não thất Não thất bên hai bên Não thất bên bên - Tổn thương não thứ phát + Ép não thất: Có Khơng + Giãn não thất: Có Khơng + Di lệch đường giữa: Có + Phù não: Có Khơng Khơng Điều trị 8.1 Thở oxy: Có Khơng 8.2 Tư đầu cao 300: Có Khơng 8.3 Manitol: Có Khơng 8.4 Inimod: Có Khơng 8.5 Anpha chymotripsin: Có Khơng 8.6 Cerebrolysin: Có Khơng 8.7 Natriclorid 3%: Có Khơng 8.8 Truyền máu: Có Khơng 8.9 Phẫu thuật: Có Khơng 8.10 Tình trạng ra: Chưa có di chứng Có di chứng Tử vong Ngày tháng .năm Nghiên cứu viên BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI Tễ MINH MNH ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG Và HìNH ảNH TổN THƯƠNG TRONG BệNH CHảY MáU NộI Sọ Tự PHáT TRẻ Từ - 12 THáNG tuổi TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mó s : 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Văn Thắng TS Nguyễn Thị Thanh Hng H NI - 2015 Lời cảm ơn Trong quỏ trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn nhận nhiều giúp đỡ thầy cơ, quan, gia đình bạn bè, đồng nghiệp Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Văn Thắng TS Nguyễn Thị Thanh Hương, người thầy trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho kiến thức kinh nghiệm chuyên môn, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Với tất lòng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới GS, PGS, TS hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Các thầy cô cho nhiều dẫn quý báu đầy kinh nghiệm để đề tài tới đích Với lòng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn: - Các Thầy Cô Bộ môn Nhi Trường Đại học y Hà nội Các Thầy cô nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hoàn thành luận văn - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Thư viện phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để học tập - Ban lãnh đạo, tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Thần Kinh Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện tốt cho suốt q trình học tập hồn thành luận văn - Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, khoa phòng Bệnh viện Nhi Trung ương giúp đỡ trình hồn thành luận văn - Những bệnh nhân người nhà bệnh nhân, giúp thực nghiên cứu cung cấp số liệu để tơi hồn thành luận văn Cuối tơi xin cảm ơn: Gia đình bạn bè động viên, giành cho tốt đẹp để tơi học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2015 Tác giả Tô Minh Mạnh LỜI CAM ĐOAN Tơi TƠ MINH MẠNH, học viên cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS NGUYỄN VĂN THẮNG TS NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG Nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2015 Tác giả luận văn Tô Minh Mạnh CHỮ VIẾT TẮT APTT : Activated Partial Thromboplastin time Thời gian thromboplastin riêng phần hoạt hóa CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CM : Chảy máu CMNS : Chảy máu nội sọ CT : Computed Tomography: chụp cắt lớp vi tính HU : Hounsfield PT : prothrombin time: thời gian prothrombin SD : Standard deviation: độ lệch chuẩn SGOT : Serum glutamic oxaloacetic transaminase SGPT : Serum glutamic pyruvic transaminase T1 : Longitudinal Relaxation Time: thời gian thư duỗi dọc T2 : Transverse Relaxation Time: thời gian thư duỗi ngang TE : Time of Echo event Thời gian lúc kích thích lúc tín hiệu thu TR : Time of Repetition: thời gian hai xung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 ĐỊNH NGHĨA KHÁI NIỆM BỆNH CHẢY MÁU NỘI SỌ .3 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ .3 1.3 VAI TRÒ CỦA VITAMIN K .5 1.4 DỊCH TỄ HỌC 1.4.1 Thế giới .7 1.4.2 Việt Nam .8 1.5 MỘT SỐ HIỆN TƯỢNG TRONG CHẢY MÁU NỘI SỌ 11 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG NÃO 12 1.6.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não: 12 1.6.2 Chụp cộng hưởng từ 14 1.6.3 Siêu âm doppler màu xuyên sọ 15 1.7 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 16 1.7.1 Cơ năng: 16 1.7.2 Thực thể .16 1.8 CẬN LÂM SÀNG: 17 1.9 DIỄN BIẾN 18 1.10 ĐIỀU TRỊ .18 1.10.1 Nguyên nhân thiếu vitamin K 18 1.10.2 Điều trị chảy máu nội sọ nguyên nhân gặp 20 1.10.3 Can thiệp phẫu thuật cấp cứu 20 1.11 PHÒNG BỆNH 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG 22 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu .23 2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 23 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU VÀ CÁC BIẾN NGHIÊN CỨU 23 2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .27 2.5 KỸ THUẬT KHỐNG CHẾ SAI SỐ .27 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 28 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG 29 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 33 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 33 3.2.2 Biểu cận lâm sàng .34 3.2.3 Điều trị 37 3.3 HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG NÃO 38 Chương 4: BÀN LUẬN .48 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG 48 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 54 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 54 4.2.2 Biểu cận lâm sàng .56 4.2.3 Điều trị 58 4.3 HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG NÃO 59 4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 68 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhi chảy máu nội sọ 29 Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 30 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhi theo vùng 31 Bảng 3.4 Tiền sử bệnh nhi 31 Bảng 3.5 Tỷ lệ sống, di chứng tử vong 32 Bảng 3.6: Biểu lâm sàng nhập viện 33 Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhi theo mức độ thiếu máu .35 Bảng 3.8 Lượng Bilirubin bệnh nhân có vàng da .36 Bảng 3.9 Lượng enzym transaminase bệnh nhân có vàng da .37 Bảng 3.10: Chẩn đoán điều trị tuyến trước 37 Bảng 3.11 Phương pháp điều trị bệnh nhi .38 Bảng 3.12 Thời điểm chụp CLVT CHT sọ não nhập viện 38 Bảng 3.13 Vị trí chảy máu não - màng não theo giải phẫu 39 Bảng 3.14 Vị trí chảy máu màng não .39 Bảng 3.15 Phân bố chảy máu nội sọ theo bán cầu não .40 Bảng 3.16 Các tổn thương não thứ phát 42 Bảng 3.17 Tương quan nhóm tuổi tổn thương phim 44 Bảng 3.18 Sự hồi phục tổn thương sau điều trị 44 Bảng 3.19 Vị trí chảy máu não thất qua hai lần chụp CLVT 45 Bảng 3.20 Tương quan tổn thương não thứ phát 45 Bảng 3.21 Biểu di chứng 46 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo giới 30 Biểu đồ 3.2: Mức độ thay đổi tỷ lệ prothrombin bệnh nhi .35 Biểu đồ 3.3 Lượng natri bệnh nhi 36 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1: Chảy máu nhện .40 Hình 3.2: Chảy máu màng não 40 Hình 3.3: Chảy máu nhu mơ 41 Hình 3.4: Chảy máu não thất 42 Hình 3.5: Chảy máu nhu mơ 43 Hình 3.6: Chảy máu nhu mô 43 Hình 3.7: Chảy máu nhu mơ 43 Hình 3.8 Chảy máu nhện .46 Hình 3.9: Tụ dịch màng cứng .46 Hình 3.10: Chảy máu nhu mô – màng cứng 47 Hình 3.11: Dịch hóa nhu mơ 47 Hình 4.1 Chảy máu nhện .63 Hình 4.2 Chảy máu não thất .63 Hình 4.3 Phù não lan tỏa chảy máu nhện 66 Hình 4.4: Chảy máu não thất 67 Hình 4.5: Giãn não thất 67 ... bệnh chảy máu nội sọ tự phát trẻ từ - 12 tháng bệnh viện Nhi Trung Ương nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh chảy máu nội sọ tự phát trẻ từ đến 12 tháng tuổi Bệnh viện Nhi Trung. .. trị làm cho trẻ tử vong Chảy máu nội sọ tự phát trẻ 12 tháng tuổi theo Đỗ Thanh Hương cộng nghiên cứu “Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh chảy máu nội sọ tự phát từ trẻ sơ sinh đến trẻ 15 tuổi”,... 37,6 Tổng 213 10 0 Tình trạng bệnh CMNS khoa Thần Kinh bệnh viện Nhi Trung ương: Từ 01/ 07/2 012 - 30/06/2 013 có số bệnh nhi chảy máu nội sọ tự phát hồi cứu 55 trẻ Từ 01/ 07/2 013 - 30/06/2 014 có số bệnh