NGHIÊN CỨU TỈ LỆ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU TẠI THỜI ĐIỂM SAU SINH 12 TUẦN Ở BỆNH NHÂN CÓ TIỀN SỬ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU TỈ LỆ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU TẠI THỜI ĐIỂM SAU SINH 12 TUẦN Ở BỆNH NHÂN CÓ TIỀN SỬ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Người thực hiện: TS.BS NGUYỄN THU HIỀN BS PHẠM THỊ HOA Cùng tập thể khoa Điều trị Ban ngày Bệnh viện Nội tiết Trung ương HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Vài nét sơ lược đái tháo đường thai kỳ 1.2 Dịch tễ học đái tháo đường thai kỳ 1.3 Những thay đổi trình mang thai 1.3.1 Một số biểu mang thai 1.3.2 Những thay đổi nội tiết trình mang thai 1.4 Cơ chế bệnh sinh yếu tố nguy đái tháo đường thai kỳ 1.4.1 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ: 1.4.2 Các yếu tố nguy đái tháo đường thai kỳ 11 1.5 Tác động đái tháo đường thai kỳ lên mẹ .11 1.5.1 Đối với mẹ 11 1.6 Một số nghiên cứu nước 15 1.6.1 Một số nghiên cứu tỉ lệ rối loạn đường huyết sau sinh bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ 15 1.6.2 Một số nghiên cứu nhạy insulin, chức tế bào beta bệnh nhân đía tháo đường thai kỳ 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 17 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu .19 2.2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 19 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu20 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 20 2.2.4 Quy trình nghiên cứu 20 2.2.5 Các biến số nghiên cứu 21 2.2.6 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 24 2.2.7 Đạo đức y học nghiên cứu.25 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .27 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu thời kỳ mang thai .27 3.2 Đặc điểm nhóm thời điểm tháng sau sinh 29 3.3 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu phân nhóm sau sinh tháng 30 3.4 Mối tương quan rối loạn đường huyết sau sinh với số yếu tố 31 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .32 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại BMI theo WHO áp dụng cho khu vực châu Á 22 Bảng 2.2 Khuyến cáo tăng cân trình mang thai theo ACOG 22 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi 27 Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy chuyển hóa nhóm nghiên cứu 28 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng chuyển hóa glucose thời điểm tháng sau sinh nhóm nghiên cứu .29 Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng chuyển hóa glucose 30 Bảng 3.5: Mối tương quan rối loạn glucose máu sau sinh với số yếu tố 31 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nhóm nghiên cứu 27 Biểu đồ 3.2: Phân bố độ tuổi nhóm nghiên cứu .28 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ tiền ĐTĐ ĐTĐ týp thời điểm sau sinh tháng 29 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) bệnh lý ngày gia tăng toàn giới Cứ trẻ em sinh có trẻ bị tác động đái tháo đường thai kỳ, xấp xỉ 50% phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK tiến triển thành ĐTĐ týp vòng tới 10 năm sau sinh [1, 2] Theo thống kê tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ khu vực vòng thập kỷ gần (2005-2015) Trung Đơng Bắc Phi có tỉ lệ ĐTĐTK cao với ước tính trung bình 12,9% (khoảng 8,4–24,5%), sau Tây Thái Bình Dương (trong có Việt Nam) với tỉ lệ ước tính khoảng 11.7% (4.5-25.1%) [3] Tăng glucose máu từ lâu biết yếu tố nguy cao cho thai kỳ mang lại kết cục xấu cho mẹ [4] Theo ước tính liên đồn đái tháo đường quốc tế (IDF), có khoảng 21,3 triệu ca (tương đương 16,2%) số phụ nữ sinh năm 2017 bị tăng glucose máu trình mang thai Phần lớn trường hợp (86,4%) đái tháo đường thai kỳ[2] Đái tháo đường thai kỳ xác định yếu tố nguy (YTNC) cao cho phụ nữ tiến triển thành bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) năm sau [5], [6] Mối quan hệ dựa thực tế ĐTĐTK ĐTĐ týp có chung chế bệnh sinh: Một tế bào đích đề kháng lại tác động insulin (kháng insulin), hai tế bào beta tụy tiết insulin không đủ để bù đắp cho kháng insulin (rối loạn chức tế bào beta) [5], [7] Mang thai yếu tố gây tăng kháng insulin, đòi hỏi tế bào beta phải tăng hoạt động, ĐTĐTK xuất tế bào beta không đáp ứng đòi hỏi Tuy nhiên, ngày có nhiều hiểu biết đầy đủ hơn, khiếm khuyết chức tế bào beta BN ĐTĐTK mạn tính (khơng phải tồn mang thai) cho nguy cao tiến triển thành ĐTĐ týp phụ nữ có tiền sử chẩn đốn ĐTĐTK trước [5], [8] Nếu phát sớm, can thiệp kịp thời vào YTNC ngăn ngừa tiến triển trở thành BN ĐTĐ týp sau làm chậm tiến trình phát triển bệnh Theo khuyến cáo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), tất bệnh nhân ĐTĐTK cần sàng lọc ĐTĐ thời điểm 4-12 tuần sau sinh nghiệm pháp dung nạp glucose [9] Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nghiên cứu theo dõi tình trạng rối loạn glucose máu thời điểm 12 tuần sau sinh bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐTK trước Vì vậy, chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu tỉ lệ rối loạn glucose máu thời điểm sau sinh 12 tuần bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường thai kỳ” với hai mục tiêu: Xác định tỉ lệ tiến triển thành tiền ĐTĐ ĐTĐ týp thời điểm 12 tuần sau sinh BN ĐTĐTK điều trị khoa Điều trị Ban ngày- Bệnh viện Nội tiết Trung ương Xác định mối quan hệ độ nhạy insulin, chức tế bào beta bệnh nhân ĐTĐTK thời điểm chẩn đoán với tỉ lệ rối loạn glucose máu sau sinh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT SƠ LƯỢC VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Trong nhiều năm trước đây, ĐTĐTK định nghĩa mức độ rối loạn glucose máu phát lần đầu trình mang thai, tình trạng xuất trước hay có mang thai Định nghĩa giúp mang lại thống để chẩn đoán phân loại ĐTĐTK, nhiên lại bị hạn chế thiếu xác Sau thảo luận năm 2008-2009, Hiệp hội tổ chức nghiên cứu đái tháo đường thai kỳ quốc tế (IADPSG- nhóm đồng thuận quốc tế với đại diện tổ chức Sản khoa Đái tháo đường, bao gồm ADA) khuyến cáo phụ nữ mang thai đạt tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, cần chẩn đoán ĐTĐ thực sự, ĐTĐTK [10] Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), phụ nữ quý đầu mang thai đạt tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, nên chẩn đoán mắc ĐTĐ từ trước có thai (ĐTĐ typ typ 2) ĐTĐTK đái tháo đường xuất quý quý trình mang thai mà không rõ ràng ĐTĐ typ hay ĐTĐ typ tồn trước đó[11] Như vậy, định nghĩa bỏ sót nhóm đối tượng có rối loạn glucose máu quý đầu mang thai ĐTĐ typ hay typ Trong đó, tổ chức y tế giới khuyến cáo tăng glucose máu thời điểm trình mang thai cần chẩn đoán, ĐTĐ thực sự, ĐTĐTK [12] Theo tiêu chuẩn tổ chức y tế giới năm 2013, ĐTĐTK chẩn đoán thời điểm q trình mang thai có tiêu chuẩn sau [12]: - Đường máu tĩnh mạch lúc đói 5.1-6.9 mmol/L (92-125 mg/dl) - Đường máu sau làm nghiệm pháp dung nạp với 75 gam glucose ≥ 10.0 mmol/l (180 mg/dl)* - Đường máu sau làm nghiệm pháp dung nạp với 75 gam glucose 8.5-11.0 mmol/l (153-199 mg/dl) *Khơng có ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ dựa vào thời điểm sau làm nghiệm pháp 1.1.1 DỊCH TỄ HỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Đái tháo đường thai kỳ bệnh lý mang tính chất tồn cầu Theo thống kê liên đồn ĐTĐ quốc tế (IDF): năm 2017, ước tính có khoảng 21.3 triệu trẻ em sinh (tương đương 16.2%) có mẹ bị tăng glucose máu q trình mang thai, khoảng 86.4% ca ĐTĐTK; 6,2% ca chẩn đoán đái tháo đường từ trước có thai 7,4% phát đái tháo đường lần đầu (bao gồm đái tháo đường typ đái tháo đường typ 2) [2] Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) bệnh lý ngày gia tăng toàn giới Cứ trẻ em sinh có trẻ bị tác động đái tháo đường thai kỳ, xấp xỉ 50% phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK tiến triển thành ĐTĐ týp vòng tới 10 năm sau sinh [1, 2] Theo thống kê tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ khu vực vòng thập kỷ gần (2005-2015) Trung Đơng Bắc Phi có tỷ lệ ĐTĐTK cao với ước tính trung bình 12,9% (khoảng 8,4–24,5%), sau Tây Thái Bình Dương (trong có Việt Nam) với ước tính khoảng 11.7% (4.5-25.1%), châu Âu có tỷ lệ thấp (5,8%) [3] Đại đa số (88%) trường hợp tăng glucose máu thai kỳ nước có thu nhập thấp trung bình, nơi tiếp cận chăm sóc bà mẹ thường bị hạn chế Tỉ lệ tăng glucose máu q trình mang thai tăng nhanh nhóm đối tượng 45 tuổi (45.4%) - có phụ nữ mang thai độ tuổi Và tỉ lệ mang thai nhóm phụ nữ 30 tuổi cao, nên gần nửa (48.9%) ca tăng glucose máu mang thai rơi vào nhóm sản phụ [2] Tại Việt Nam, tỉ lệ phụ nữ mang thai mắc ĐTĐTK 20% [13, 14] Theo số tác giả nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ sản phụ mắc ĐTĐTK lên tới 39% [15] Tại Vinh, tỉ lệ 20.5%[16] 1.1.2 NHỮNG THAY ĐỔI TRONG QUÁ TRÌNH MANG THAI 1.1.2.1 Một số biểu mang thai Khi có thụ thai làm tổ trứng tử cung, thể người phụ nữ có thay đổi sinh lý nội tiết Đó thay đổi hình thái lẫn hormon, đặc biệt hormon sinh dục (estrogen, progesteron…) xuất hormon hCG, HPL Tất thay đổi góp phần tạo nên biểu trình mang thai Thời kỳ mang thai trung bình 280 ngày (40 tuần) kể từ ngày kỳ kinh cuối [17] [18] [19] Một số biểu mang thai: - Tắt kinh: đáng tin cậy phụ nữ kinh nguyệt Trong trường hợp kinh nguyệt không đều, phụ nữ phát có thai cách tình cờ có dấu hiệu khác bên - Nghén: buồn nôn, nôn, tiết nước bọt, thay đổi khứu giác, vị giác, tiết niệu, thần kinh, tâm lý Các triệu chứng nghén thường xuất tháng đầu mang thai giảm sau thai 12 đến 14 tuần Triệu chứng nghén phụ thuộc vào tình trạng cường giáp, hormon sinh dục (estrogen, progesteron), hormon thai hCG - Thay đổi vú da mặt, bụng: vú to lên nhanh, quầng vú đầu vú thâm lại, hạt Montgomery rõ Xuất sắc tố da, mặt, bụng, rạn da, có đường nâu bụng - Bụng to lên: khám thấy tử cung rõ từ tuần thứ 14 - Cổ tử cung tím, tử cung to, mềm - HCG (+): định tính que thử quickstick - Siêu âm: nhìn thấy túi ối, âm vang thai, tim thai, chiều dài đầu mơng - Tính tuổi thai theo cổ điển dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối thai phụ kinh nguyệt Nếu kinh nguyệt không tính tuổi thai qua số đo siêu âm Dựa vào cách tính ta tính tuổi thai tương đối, dự kiến ngày sinh [18] [17] [19] 1.1.2.2 Những thay đổi nội tiết trình mang thai  Ảnh hưởng chuyển hóa thai nhi với thể mẹ: Thai nhi coi cấu trúc lạ phát triển liên tục nên có tác động lớn đến cân lượng người mẹ [18] [19] Trong trình mang thai có tăng dần nồng độ hormon progesteron, estrogen, HPL song song với phát triển thai tiết insulin [19] [20] Trong nghiên cứu hormon riêng rẽ cho thấy nồng độ hormon tăng theo với nồng độ khác đặc biệt giai đoạn đầu thai kỳ Sự không đồng thời chênh lệch nồng độ thời kỳ thai nghén có tầm quan trọng hình thức chuyển hóa giai đoạn đầu thai kỳ 31 (n = ) (n = ) Glucose máu lúc đói (mmol/l) Glucose máu sau làm NPDNG (mmol/l) Glucose máu sau làm NPDNG (mmol/l) HbA1C (%) Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ sản phụ mắc ĐTĐTK lần đầu thăm khám Bảng 3.4 So sánh giá trị trung bình số insulin, C-peptid số kháng insulin nhóm đối tượng nghiên cứu Chỉ số N1 (1) N2 (2) (n = ) (n = ) Insulin (pmol/l) C-peptid (mmol/l) HOMA2-IR HOMA2-%B HOMA2-%S II ĐẶC ĐIỂM TẠI THỜI ĐIỂM 12 TUẦN SAU SINH p 32 Bảng 3.5 So sánh đặc điểm chuyển hóa glucose nhóm thời điểm 12 tuần sau sinh Chỉ số N1 (1) N2 (2) (n = ) (n = ) p Glucose máu lúc đói (mmol/l) Glucose máu sau làm NPDNG (mmol/l) Glucose máu sau làm NPDNG (mmol/l) HbA1C (%) Bảng 3.6 So sánh giá trị trung bình số insulin, C-peptid số kháng insulin nhóm đối tượng nghiên cứu Chỉ số Insulin (pmol/l) C-peptid (mmol/l) HOMA2-IR HOMA2-%B HOMA2-%S N1 (1) N2 (2) (n = ) (n = ) p 33 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ tiền ĐTĐ ĐTĐ týp thời điểm sau sinh 12 tuần nhóm BN ĐTĐTK (N2) Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng yếu tố nguy phân nhóm N2 Nhóm (N2) Yếu tố Bình thường Tiền ĐTĐ ĐTĐ týp (N2a) (1) (N2b) (2) (N2c) (3) p n BMI trước có thai (kg/m2) Tiền sử gia đình ĐTĐ Tiền sử ĐTĐTK/ RLDNG Tăng cân thai kỳ (kg) Bảng 3.8 So sánh giá trị trung bình số glucose máu lúc đói, insulin, C-peptid số kháng insulin phân nhóm N2 Nhóm (N2) Bình thường Tiền ĐTĐ ĐTĐ týp (N2a) (1) (N2b) (2) (N2c) (3) p 34 Yếu tố (n1= ) Trước Sau sinh sinh (n2= ) Trước Sau sinh sinh (n3= Trước sinh ) Sau sinh Glucose máu lúc đói 4kg [] c Tiền sử ĐTĐTK/ rối loạn dung nạp ĐH [] d Tăng huyết áp [] e Rối loạn mỡ máu [] e Bệnh khác [] 41 (ghi rõ bệnh có: ………………………… .) C CHỈ SỐ NHÂN TRẮC [] Tuần thai (tuần) Chiều cao (cm) Cân nặng trước có thai (kg) Cân nặng (kg) Vòng eo (cm) Vòng mơng (cm) HATT/HATTr D CẬN LÂM SÀNG (mmHg) FT4 (pmol/L) TSH (µIU/mL) Glucose lúc đói (nmol/l) Glucose máu sau (nmol/l) (nmol/l) Glucose máu sau HbA1c (%) Insulin (pmol/l) C- peptid (nmol/l) Fructosamin (µmol/l) 10 Ure (mmol/l) 11 Cre (µmol/l) 12 GOT (U/L) 13 GPT (U/L) 14 15 Protein máu (g/L) (g/L) Albumin máu 16 CT (mmol/l) 17 TG (mmol/l) 42 18 HDL (mmol/l) 19 LDL (mmol/l) 20 21 Acid Uric (mmol/l) (g/L) Protein niệu 22 Điện tâm đồ 23 Hồng cầu (1012/L) 24 HGB (G/l) 25 Hematocrite (%) 26 Bạch cầu (109/L) 27 Trung tính (%) 28 Tiểu cầu (109/L) Bác sỹ khám bệnh PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU THỜI ĐIỂM THĂM KHÁM SAU SINH 12 TUẦN MÃ LƯU: SỐ HỒ SƠ: A HÀNH CHÍNH Ngày thu nhập số liệu Họ tên: Năm sinh: Địa chỉ: ĐT: 43 B Nghề nghiệp Công nhân viên chức = [] Nông dân = [] Buôn bán, tự = [] Nội trợ = [] Sau đại học/đại học =1 [] Cao đẳng/Trung cấp = [] Trung học phổ thông = [] Khác = [] Trình độ học vấn TIỀN SỬ BẢN THÂN, GIA ĐÌNH Gia đình: Có người mắc ĐTĐ [] Bản thân: C a Tiền sử sảy thai [] b Tiền sử to > 4kg [] c Tiền sử ĐTĐTK/ rối loạn dung nạp ĐH [] d Tăng huyết áp [] e Rối loạn mỡ máu [] e Bệnh khác [] (ghi rõ bệnh có: ………………………… .) CHỈ SỐ NHÂN TRẮC [] Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) Tăng cân thai kỳ (kg) Vòng eo (cm) 44 Vòng mơng HATT/HATTr D Cho bú CẬN LÂM SÀNG (cm) (mmHg) (Có =1, Khơng =2) FT4 (pmol/L) TSH (µIU/mL) Glucose lúc đói Glucose máu sau Glucose máu sau HbA1c (%) Insulin (pmol/l) C- peptid (nmol/l) Fructosamin (µmol/l) 10 Ure (mmol/l) 11 Cre (µmol/l) 12 GOT (U/L) 13 GPT (U/L) 14 Protein máu (g/L) 15 Albumin máu (g/L) 16 CT (mmol/l) 17 TG (mmol/l) 18 HDL (mmol/l) 19 LDL (mmol/l) 20 Acid Uric (mmol/l) 21 Protein niệu 22 Điện tâm đồ 23 Hồng cầu 24 HGB (nmol/l) (nmol/l) (nmol/l) (g/L) (1012/L) (G/l) 45 25 Hematocrite 26 Bạch cầu 27 Trung tính 28 Tiểu cầu (%) (109/L) (%) (109/L) Bác sỹ khám bệnh ... [30] 1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 16 1.4.1 Một số nghiên cứu tỉ lệ rối loạn glucose máu sau sinh bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ Năm 2002, tạp... nghiên cứu theo dõi tình trạng rối loạn glucose máu thời điểm 12 tuần sau sinh bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐTK trước Vì vậy, chúng tơi thực đề tài Nghiên cứu tỉ lệ rối loạn glucose máu thời điểm sau sinh. .. 1.4 Cơ chế bệnh sinh yếu tố nguy đái tháo đường thai kỳ 1.4.1 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ: 1.4.2 Các yếu tố nguy đái tháo đường thai kỳ 11 1.5 Tác động đái tháo đường thai kỳ lên mẹ