ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HAI THỜI điểm sử DỤNG MISOPROSTOL SAU DÙNG MIFEPRISTONE TRONG PHÁ THAI nội KHOA tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Tỷ lệ thành công tại các thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa...10 1.3.1.. Các yếu tố liên quan đến kết quả thành công tại thời điểm 2 thời điểm sử

-*** -HÀ THỊ VÂN HỒNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HAI THỜI ĐIỂM SỬ DỤNG MISOPROSTOL SAU DÙNG MIFEPRISTONE TRONG PHÁ THAI NỘI KHOA TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Em xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Hoàng, thầy hướng dẫn trực tiếp đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, luôn chân thành động viên trong quá trình xây dựng đề cương, thu thập số liệu thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Em xin trân trọng cảm ơn tới Lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, cùng các đồng nghiệp đang công tác tại Khoa Khám bệnh theo yêu cầu đã hết sức nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ, động viên em trong việc thu thập thông tin, số liệu, bệnh án liên quan đến đề tài nghiên cứu.

Em cũng xin chân thành cảm ơn các giảng viên, cán bộ của Trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm Đào tạo Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã truyền đạt những kiến thức khoa học cập nhật, kinh nghiệm lâm sàng và hướng dẫn, hỗ trợ em trong quá trình học tập.

Cuối cùng, em xin cảm ơn sâu sắc tới gia đình, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp đã cổ vũ, động viên em vượt qua những khó khăn, thách thức trong suốt 2 năm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 03 tháng 09 năm 2018

Tác giả luận văn

Hà Thị Vân Hồng

Em xin cam đoan: Đây là đề tài nghiên cứu mà các thông tin, số liệuđược thu thập tác giả tự thu thập, đảm bảo tính chính xác, kỹ lưỡng, tính khoahọc cao nhất, tính riêng tư của các đối tượng được lựa chọn tham gia nghiêncứu Tác giả cam kết đề tài nghiên cứu đảm bảo tính trung thực và chưa từngđược công bố trên các tạp chí khoa học trong nước và quốc tế nào trước khibảo vệ luận văn

Hà Nội, ngày 03 tháng 9 năm 2018

Tác giả luận văn

Hà Thị Vân Hồng

KHHGD : Kế hoạch hóa gia đình

KTC : Khoảng tin cậy

TTTVCSSKSS-KHHGĐ : Trung tâm tư vấn chăm sóc sức khỏe sinh sản

- Kế hoạch hóa gia đình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Các phương pháp phá thai với tuổi thai dưới 12 tuần 3

1.1.1 Phá thai ngoại khoa 3

1.1.2 Phá thai nội khoa 4

1.2 Các thuốc sử dụng trong phá thai nội khoa 4

1.2.1 Mifepriston 4

1.2.2 Misoprostol 6

1.2.3 Cách sử dụng thuốc gây sẩy thai 7

1.3 Tỷ lệ thành công tại các thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa 10

1.3.1 Trên thế giới 10

1.3.2 Tại Việt Nam 11

1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công bằng phá thai nội khoa 13

1.4 Hiệu quả, tác dụng phụ, tai biến và sự chấp nhận sử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa 14

1.4.1 Hiệu quả 14

1.4.2 Sự an toàn 15

1.4.3 Các tác dụng không mong muốn và hướng xử trí 15

1.4.4 Tai biến trong phá thai nội khoa 18

1.4.5 Sự chấp nhận 20

1.4.6 Các nội dung tư vấn chính trong phá thai nội khoa 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Thời gian và địa điểm 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu 23

2.6 Các biến số nghiên cứu 24

2.7 Cách thu thập số liệu 28

2.8 Dụng cụ, phương tiện, thuốc sử dụng trong nghiên cứu 28

2.9 Các bước tiến hành nghiên cứu 29

2.10 Sơ đồ nghiên cứu 30

2.11 Tiêu chuẩn đình chỉ nghiên cứu 31

2.12 Quản lý và xử lý số liệu 31

2.13 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ 32

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Đặc điểm về phân bố dân số xã hội 32

3.1.2 Tiền sử sản phụ khoa 34

3.2 Tỷ lệ thành công hai thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa 37

3.2.1 Tỷ lệ thành công tại 2 thời điểmsử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa 37

3.2.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả thành công tại thời điểm 2 thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa 39

3.3 Hiệu quả, tác dụng phụ, tai biến và sự chấp nhận của khách hàng trong phá thai nội khoa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 43

3.3.1 Hiệu quả phá thai của hai thời điểm dùng MSP sau dùng MFP trong PTNK 43

3.3.2 Tác dụng phụ, tai biến 45

3.3.3 Sự chấp nhận của khách hàng trong PTNK tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên 48

Mifepristone trong phá thai nội khoa 51

4.1.1 Tỷ lệ thành công tại thời điểm 48 giờ sử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa 53

4.1.2 Tỷ lệ thành công tại thời điểm 24 giờ sử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa 53

4.1.3 So sánh tỷ lệ thành công tại 2 thời điểm (24 giờ và 48 giờ) sử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa 54

4.1.4 Các yếu tố liên quan đến khả năng thành công tại hai thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa 57

4.2 Hiệu quả, tác dụng phụ, tai biến và sự chấp nhận của khách hàng trong phá thai nội khoa 60

4.2.1 Hiệu quả 60

4.2.2 Các tác dụng phụ và tai biến 64

4.2.3 Sự chấp nhận của khách hàng 69

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu theo 2 nhóm can

thiệp 32Bảng 3.2 Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu theo 2 nhóm can thiệp 34Bảng 3.3 Phân bố của các yếu tố tiền sử sản phụ khoa của đối tượng

nghiên cứu theo 2 nhóm can thiệp 34Bảng 3.4 Tuổi thai trung bình của đối tượng nghiên cứu theo 2 nhóm

can thiệp 36Bảng 3.5 Phân bố của tuổi thai của đối tượng nghiên cứu theo 2 nhóm

can thiệp 36Bảng 3.6 Tỷ lệ thành công tại 2 thời điểm (24 giờ và 48 giờ) sử dụng

Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa 37Bảng 3.7 Thời gian sẩy thai tính từ sau khi dùng MSP của đối tượng

nghiên cứu theo 2 nhóm can thiệp 38Bảng 3.8 Thời gian sẩy thai trung bình tính từ sau khi dùng MSP của đối

tượng nghiên cứu theo 2 nhóm can thiệp 38Bảng 3.9 Mối liên quan giữa tuổi của ĐTNC theo nhóm và khả năng thành

công tại thời điểm 2 thời điểm (24 giờ và 48 giờ) sử dụngMisoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa 39Bảng 3.10 Mối liên quan giữa số lần hút thai và khả năng thành công tại

thời điểm 2 thời điểm (24 giờ và 48 giờ) sử dụng Misoprostol saudùng Mifepristone trong phá thai nội khoa 40Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân và khả năng thành công

tại thời điểm 2 thời điểm (24 giờ và 48 giờ) sử dụng Misoprostolsau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa 41

Mifepristone trong phá thai nội khoa 42Bảng 3.13 Ngậm thêm 8 viên, 16 viên MSP khi sẩy thai không trọn 43Bảng 3.14 Hút buồng tử cung khi sảy thai không trọn đối với đối tượng

nghiên cứu theo 2 nhóm can thiệp 44Bảng 3.15 Tác dụng phụ, tai biến sau khi uống MFP của đối tượng nghiên

cứu theo 2 nhóm can thiệp 45Bảng 3.16 Tác dụng phụ, tai biến sau khi uống MSP của đối tượng nghiên

cứu theo 2 nhóm can thiệp 46Bảng 3.17 Số ngày ra máu âm đạo sau khi uống MSP của đối tượng nghiên

cứu theo 2 nhóm can thiệp 47Bảng 3.18 Thời gian ra máu trung bình sau khi sẩy thai tính từ sau khi dùng

MSP của đối tượng nghiên cứu theo 2 nhóm can thiệp 48Bảng 3.19 Sự mệt mỏi vì tác dụng phụ và chờ đợi khoảng thời gian giữa 2 lần

dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu theo 2 nhóm can thiệp 48Bảng 3.20 Mức độ chấp nhận của khách hàng của đối tượng nghiên cứu

theo 2 nhóm can thiệp 49Bảng 4.1 Hiệu quả của MFP kết hợp MSP trong PTNK sớm 55

Hình 3.1 Phân bố của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 33Hình 3.2 Phân bố của các yếu tố tiền sử nạo hút thai của đối tượng nghiên

cứu theo 2 nhóm can thiệp 35Hình 3.3 Tỷ lệ thành công tại thời điểm 2 thời điểm sử dụng Misoprostol

sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa 37Hình 3.4 Phân bố tỷ lệ ngậm thêm 8 viên, 16 viên MSP sau sẩy thai của

đối tượng nghiên cứu theo 2 nhóm can thiệp 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, các biện pháp ngừa thai rất đa dạng và tiên tiến, tuy nhiên cóthai ngoài ý muốn vẫn đang là vấn đề thường gặp ở phụ nữ trên thế giới và tạiViệt Nam Ở Việt Nam, phá thai được luật pháp cho phép và được thực hiện ởmọi tuyến chăm sóc sức khỏe, bao gồm cả cơ sở y tế tư nhân Theo thống kêcủa Hội Kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) Việt Nam, mỗi năm cả nước cókhoảng 1,2 - 1,6 triệu trường hợp nạo phá thai, trong đó chưa bao gồm nhữngtrường hợp nạo phá thai tại các cơ sở y tế tư nhân mà chưa thống kê được[1]

Hai biện pháp phá thai phổ biến hiện nay là phương pháp phá thai nộikhoa (PTNK) và phương pháp phá thai ngoại khoa PTNK là phương phápchấm dứt thai kỳ trong tử cung bằng cách sử dụng phối hợp Mifepriston(MFP) và Misoprostol (MSP) gây sẩy thai, cho tuổi thai đến hết 12 tuần (84ngày), với phác đồ là uống 200 mg MFP, sau 24 đến 48 giờ ngậm dưới lưỡihoặc ngậm bên má 800 mcg MSP tại cơ sở y tế hoặc tại nhà tùy theo tuổithai[2] Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cho thấy sử dụng phối hợpMFP và MSP có tính hiệu quả, an toàn cao, ít tác dụng không mong muốn màphần lớn khách hàng chấp nhận được, đảm bảo tính bảo mật cá nhân, riêng tư

Vì vậy, phương pháp phá thai này càng ngày càng trở nên phổ biến, đượcnhiều khách hàng lựa chọn Tuy nhiên, ở Việt Nam khoảng thời gian giữa hailần dùng thuốc phá thai là vấn đề chưa có nhiều tác giả tập trung nghiên cứu

để cung cấp các bằng chứng khoa học rõ ràng Theo hướng dẫn quốc gia của

Bộ Y tế (2009), khoảng thời gian sử dụng MSP sau khi dùng MFP là 36 đến

48 giờ[3] Tuy nhiên, đến năm 2016, Bộ Y tế đã điều chỉnh lại khoảng thờigian này là từ 24 giờ đến 48 giờ Sự mở rộng khoảng thời gian đã giúp kháchhàng có thêm sự lựa chọn, tiết kiệm được thời gian và giảm bớt áp lực tâm lýkhi phải thực hiện phá thai

Thái Nguyên là một tỉnh miền núi ở đông bắc Việt Nam với dân số trên1,2 triệu người Nhiều trường đại học, cao đẳng và nhiều khu công nghiệp do

đó tập trung số lượng rất lớn công nhân, người lao động, sinh viên sinh sống,lao động và học tập tại đây, chủ yếu ở lứa tuổi sinh đẻ, trong đó nữ giới chiếm

tỷ lệ rất cao, tương ứng tỷ lệ phụ nữ có thai ngoài ý muốn cũng tăng lên vànhu cầu phá thai càng cao

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng MSP sau khi sửdụng MFP để phá thai ngoài ý muốn, trong đó chú trọng giảm thời gian sửdụng MSP sau khi sử dụng MFP từ 48 giờ xuống còn 24 giờ, 12 giờ, thậm chíchỉ còn 6-8 giờ, mà vẫn đạt kết quả thành công cao, khoảng 96%[4][5][6] ỞViệt Nam, kết quả nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Ngọc Thơ (2015) về rútngắn thời gian phá thai theo phác đồ sử dụng MSP sau khi sử dụng MFP so vớiphác đồ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ thành công của haiphác đồ là tương đương nhau[7]

Hiện nay, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đang áp dụng phác đồPTNK sử dụng 200mg MFP sau 48 giờ sử dụng 800mcg MSP với tuổi thai đến

7 tuần Do đó, tiến hành nghiên cứu phương pháp phá thai rút ngắn thời gian màvẫn đảm bảo an toàn, đạt hiệu quả cao, giảm chi phí và tiết kiệm thời gian hơn sovới phương pháp đang áp dụng tại Bệnh viện là hết sức cần thiết, từ đó có thêm

sự lựa chọn cho khách hàng khi phải phá thai Từ thực tế nêu trên, nghiên cứu

“Đánh giá hiệu quả hai thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa tại Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên” được tiến hành với các mục tiêu như sau:

1 Xác định tỷ lệ thành công hai thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2 Nhận xét về hiệu quả, tác dụng phụ, tai biến và sự chấp nhận của khách hàng trong phá thai nội khoa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, năm 2017-2018.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Các phương pháp phá thai với tuổi thai dưới 12 tuần

1.1.1 Phá thai ngoại khoa

Phá thai ngoại khoa là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tử cungbằng cách sử dụng các thủ thuật ngoại khoa can thiệp Có nhiều phương phápphá thai ngoại khoa, trong đó 2 phương pháp thông dụng nhất là phá thai bằngphương pháp hút chân không và phá thai bằng phương pháp nong và gắp thai

+ Phá thai bằng phương pháp hút chân không: là phương pháp

chấm dứt thai nghén bằng cách dùng bơm hút chân không để hút thai trong tửcung từ tuần thứ 6 đến hết 12 tuần[1] Phương pháp này có những ưu điểm vànhược điểm như sau:

* Ưu điểm:

- Hoàn tất trong một thời gian ngắn

- Tỷ lệ thành công cao (khoảng 99%)

- Khách hàng chỉ tham gia vào một bước duy nhất

* Nhược điểm:

- Nguy cơ về tổn thương tử cung hay cổ tử cung, nguy cơ nhiễmkhuẩn đường sinh dục cấp hoặc biến chứng lâu dài gây viêm tắcvòi tử cung, chửa ngoài tử cung, vô sinh…

- Phải uống thuốc kháng sinh nên thêm chi phí tốn kém

- Không riêng tư, tự chủ

- Chăm sóc sau nạo phá thai cần chu đáo hơn

+ Phá thai bằng phương pháp nong và gắp: là thủ thuật nong cổ tử

cung bằng dụng cụ rồi tiến hành gắp thai và nạo sạch buồng tử cung bằng thìa

nạo Tuy nhiên, phương pháp này hiện nay không còn được sử dụng đối vớituổi thai dưới 12 tuần do có thể gây ra nhiều nguy cơ như rách cổ tử cung,chảy máu, nhiễm trùng, thủng tử cung.

1.1.2 Phá thai nội khoa

Phá thai nội khoa (PTNK) là phương pháp chấm dứt thai kỳ trong tửcung bằng cách sử dụng phối hợp thuốc Mifepriston (MFP) và Misoprostol(MSP) để gây sẩy thai, áp dụng cho tuổi thai đến dưới hoặc bằng 12 tuần(tương ứng là 84 ngày)[2]

* Ưu điểm:

- Phương pháp ít xâm lấn hơn

- Giống tự nhiên như hành kinh

- Tỷ lệ thành công cao, 90 - 95%

- Riêng tư, chủ động, tâm lý thoải mái hơn

- Hầu hết các phụ nữ đã từng sử dụng PTNK đều hài lòng với kếtquả và liệu pháp điều trị Nếu phải phá thai lần nữa, họ cũng sẽtiếp tục sử dụng phương pháp này và khuyên bạn bè sử dụng khicần phải phá thai[8],[7]

* Nhược điểm:

- Ra máu sau uống thuốc thường kéo dài

- Phải chờ đợi, hoàn tất trong nhiều ngày, đôi khi vài tuần

- Chỉ thực hiện trong phá thai sớm

Mifepriston (MFP) có tên hóa học là (11- [4-(Dimethylanimo) Pheny] –

17 Hydroxyl -17[1- Propyny] – (11β, 17β) – Estra – 4,9 – dien – 3 One) và cócông thức hóa học như sau: C29H35N1O2.

MFP là một hóc môn Steroid, có tác dụng ngăn cản sự hoạt động củaProgesteron và Glucocorticoid do tranh chấp mạnh mẽ với thụ thể tiếp nhậncủa hai chất này Progesteron là loại hóc môn rất cần cho sự phát triển củathai nghén[9] Do đó, MFP có thể gây ngừng thai nghén và gây sẩy thai lênđến 60% đến 80% nếu dùng độc lập không có sự kết hợp với MSP[10]

1.2.1.2 Hấp thu, chuyển hóa và thải trừ

Mifepriston được dùng theo đường uống Liều dùng của MFP có thể thayđổi từ 50mg đến 800mg, sau khi uống thuốc được hấp thu vào máu chuyểnhóa qua hệ tuần hoàn Nồng độ của MFP trong huyết tương đạt đỉnh cao nhấtvào thời điểm một giờ sau khi uống Nghiên cứu trên khỉ cho thấy nếu tiêmbắp thì MFP được hấp thu vào máu rất chậm, trên người để phá thai thì dùngMFP đường đặt âm đạo không phải là cách có hiệu quả Độ thanh thải củaMFP trên người là 30 lít/ngày, thấp hơn so với estrone sulfat (160 lít/ngày) vàthấp hơn nhiều so với cortisol (200 lít/ngày) Đây là hai steroid tự nhiên có độthanh thải thấp ở người

Khi dùng RU 486 để phá thai, cần phải lưu ý lựa chọn liều nhỏ nhất cóthể , đặc biệt phải cẩn trọng sử dụng trên những người suy gan, suy thận.Dùng với liều duy nhất 200mg thời gian bán hủy là 20-25 giờ Nếu dùng liều

từ 200-800mg, thì đầu tiên thuốc có sự phân bố lại trong cơ thể kéo dài từ

6-10 giờ, sau đó dừng lại ở mức độ cao trong vòng 24 giờ, cuối cũng sẽ đào thảihoàn toàn Đường đào thải chủ yếu là qua thận, nước tiểu[11]

1.2.1.3 Sử dụng trong sản khoa

MFP là một loại thuốc có thể gây sẩy thai Khi sử dụng đơn thuần trong giaiđoạn đầu thai nghén, MFP gây sẩy thai từ 60 – 80%, hiệu quả phá thai đạt đến96% nếu dùng phối hợp prostaglandin sau 24 giờ đến 48 giờ [7],[12],[13].

MFP có khả năng làm mềm cổ tử cung và giãn cổ tử cung, cho nên MFPđược sử dụng để phá thai 3 tháng đầu, cũng như chuẩn bị cổ tử cung cho pháthai 3 tháng giữa Ngoài ra, MFP còn có cơ chế làm teo niêm mạc tử cung vớiliều thấp nên được dùng làm biện pháp tránh thai khẩn cấp, mà ở liều nàykhông làm thay đổi hóc môn khác trong kỳ kinh

MFP cũng được thử nghiệm về các ứng dụng khác trong sản phụ khoanhư: điều trị lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung Bên cạnh, thuốc MFP cũngđược sử dụng để điều trị các bệnh khác dựa vào tác dụng kháng Glucocorticoidnhư bệnh Cushing hay làm giãn áp lực nhãn cầu trong bệnh glocom

1.2.1.4 Tác dụng không mong muốn

Có rất ít tác dụng không mong muốn xảy ra sau khi uống MFP (nôn,buồn nôn, đau bụng, ra máu âm đạo) Những tác dụng không mong muốn nàythường rất nhẹ, ít khi có ra máu âm đạo, nếu có ra máu âm đạo chỉ gặp vớilượng ít [7]

1.2.2 Misoprostol

Misoprostol (MSP) là dẫn chất tổng hợp có tác dụng như ProstaglandinE1, do hãng Searle sản xuất dưới dạng viên nén có hàm lượng 200µg

1.2.2.1 Cấu trúc

Misoprostol (MSP) có tên hóa học là: Methyl -11 (13E), 16 -Dihydroxy –

16 Methyl – 9 oxypropst – 13 – Enoate và công thức hóa học là C22H38O5 [14].

1.2.2.2 Hấp thu, chuyển hóa và thải trừ

MSP hấp thu rất nhanh sau khi uống Nồng độ cao nhất trong huyếttương là 30 phút sau khi uống hoặc 1-2 giờ sau khi đặt âm đạo Thời gian bánhủy là 20-40 phút, thải trừ chủ yếu qua thận, thải trừ hầu hết sau 24 giờ[15]

MSP có thể dùng đường uống, ngậm trong má, ngậm dưới lưỡi, đặt âmđạo, hoặc đặt vào trực tràng Dùng thuốc đường âm đạo thì nồng độ đỉnh vànồng độ trung bình trong huyết tương thấp hơn đường uống, nhưng thời giantác dụng lại dài hơn[16]

1.2.2.3 Tác dụng dược lý

MSP là một Prostaglandin, cho nên MSP có tác dụng chung củaProstaglandin bao gồm gây co hoặc giãn cơ trơn phụ thuộc vào các thụ thể,làm thay đổi cấu trúc cơ tử cung, ức chế bài tiết dịch vị dạ dày, ức chế hoặcthúc đẩy sự tập trung tiểu cầu làm tăng tính thấm thành mạch, làm giảm hócmôn Steroid ở hệ thống sinh dục, tiết niệu, ức chế các hóc môn phân giảilipid, giải phóng các chất trung gian dẫn truyền ở hệ thống thần kinh

1.2.2.4.Ứng dụng của Misoprostol trong sản khoa

MSP đầu tiên được dùng điều trị và phòng viêm loét dạ dày tá tràng sau

đó được dùng trong sản khoa với tác dụng gây co cơ tử cung và làm chínmuồi cổ tử cung, với các chỉ định:

- Dùng MSP trước khi làm thủ thuật như nong nạo, soi buồng tử cung

(TC), làm giảm nguy cơ tổn thương cổ tử cung (CTC), đặc biệt ở thì nongCTC giúp thủ thuật được tiến hành dễ dàng, an toàn, rút ngắn thời gian làmthủ thuật

- Phá thai ngoài ý muốn.

- Phá thai bệnh lý: thai lưu, thai dị dang.

- Dự phòng và cầm máu sau đẻ.

1.2.2.5 Các tác dụng không mong muốn

Những tác dụng không mong muốn của MSP gồm: buồn nôn, nôn, tiêuchảy, sốt, đau bụng, rét Tuy nhiên các tác dụng không mong muốn nàythường nhẹ và đáp ứng với các thuốc điều trị thông thường So với cácprostaglandin khác thì MSP ít tác dụng lên người bệnh cao huyết áp và hen

Các tác dụng không mong muốn thường mất đi sau khi dùng thuốc từ 3 đến 5giờ [14].

1.2.3 Cách sử dụng thuốc gây sẩy thai

Có nhiều tác giả đã thử nghiệm sử dụng thuốc gây sẩy thai với một sốcách dùng khác nhau Khi dùng đơn lẻ từng loại thuốc, thì vẫn có tác dụnggây sẩy thai, tuy nhiên hiệu quả không cao, có nhiều tác dụng phụ Khi phốihợp đồng hiệp lực 2 loại thuốc MFP và MSP, hiệu quả cao hơn rõ rệt, tuynhiên việc nghiên cứu liều đủ dùng để đạt hiệu quả cao nhất là rất quan trọngnhằm hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc

1.2.3.1 Liều dùng

+ MFP: Theo những nghiên cứu trước đây, người ta sử dụng 600mgMFP đường uống với prostaglandin đặt âm đạo hay đường uống Tuy nhiên,một nghiên cứu của Tổ chức y tế Thế giới đã nhận thấy rằng liều 200mg MFPphối hợp với Gemeprost (một biệt dược của prostaglandin), có thể gây sẩythai hoàn toàn như với liều 600mg[17] Khi dùng với liều thấp hơn, tác dụngkhông mong muốn cũng giảm đi đáng kể Tuy vậy, nếu dùng với liều thấphơn (50mg hoặc 100mg) thì tỷ lệ gây sẩy thai thành công thấp hơn, tỷ lệ thaitiếp tục phát triển cao hơn so với liều 200mg[18] Vì vậy, liều 200mg MFPhiện nay được coi là liều thấp để gây sẩy thai mà cả thế giới đang áp dụng,tuy nhiên nhiều tác giả vẫn đang nghiên cứu liều MFP thấp có hiệu quả tươngđương liều 200mg [19]

+ MSP: Liều sử dụng 400-800mcg tùy theo tuổi thai Khi dùng kết hợpvới 200 mg MFP gây sẩy thai hoàn toàn đạt tới 96% trường hợp với tuổi thaiđến 9 tuần[7] Liều 400mcg MSP có thể áp dụng cho tuổi thai dưới 7 tuần tuynhiên khả năng thất bại lại cao hơn với tuổi thai trên 7 tuần Hiện nay, theoHướng dẫn quốc gia năm 2016, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên áp dụngliều MSP 800mcg cho tuổi thai dưới 7 tuần Với liều MSP cao hơn có thể

giúp sẩy thai thành công và giảm thời gian sẩy thai hơn liều thấp (400mcg).Tuy nhiên, MSP liều cao làm tăng các tác dụng phụ nhiều hơn so với dùngliều thấp.

1.2.3.3 Thời điểm dùng:

+ MSP: Hầu hết các phác đồ được khuyến cáo trong PTNK là dùng MSP

24 giờ đến 48 giờ sau khi dùng MFP Với phác đồ dùng MSP sau 24 giờ uốngMFP cũng cho hiệu quả cao với tuổi thai dưới 63 ngày[20] Các nghiên cứuchứng minh rằng phương pháp cũng thành công khi MSP được dùng trongkhoảng 12-72 giờ sau dùng MFP Phác đồ sử dụng khoảng cách giữa MFP vàMSP ngắn hơn (ví dụ dưới 12 giờ) hoặc dùng đồng thời tỏ ra kém hiệu quả Mởrộng khoảng thời gian dùng MSP làm tăng tính linh động của phác đồ, phù hợp

và tiện lợi hơn cho khách hàng và kế hoạch làm việc của nhân viên y tế [21].+ Ở Việt Nam, tài liệu hướng dẫn Quốc gia (2016) về các dịch vụ chămsóc sức khỏe sinh sản của Bộ Y tế cho phép sử dụng MFP và MSP để đình chỉthai nghén với tuổi thai đến hết 12 tuần kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuốicùng [2] Theo quy định này, với tuổi thai dưới 9 tuần thai phụ uống 200mgMFP tại cơ sở y tế, sau 24- 48 giờ dùng 800µg MSP, nếu tuổi thai dưới 7 tuần

có thể uống tại phòng khám hay tại nhà tùy theo ý thích của khách hàng và tạiphòng khám với tuổi thai đến hết 9 tuần, còn với tuổi thai từ 10-12 tuần saukhi uống 200mg MFP tại phòng khám 24 giờ đến 48 giờ đặt túi cùng âm đạo

800 mcg MSP tại cơ sở y tế Sau mỗi 3 giờ ngậm dưới lưỡi 400 mcg MSP, tối

đa là 4 liều đến khi sẩy thai hoàn toàn Nếu sau 3 giờ khi dùng liều MSP thứ 5

mà chưa sẩy thai, uống tiếp 200 mg MFP , cho khách hàng nghỉ 9-11 giờ, lặplại các liều MSP như trên cho đến khi sẩy thai Nếu sau 2 lần theo phác đồtrên vẫn không sẩy thai thì chuyển sang phương pháp phá thai khác [2]

+ Tại Trung tâm Kế hoạch hóa gia đình, Bệnh viện Phụ sản Trung ương,PTNK áp dụng phác đồ dùng 800mcg MSP sau 24 giờ dùng MFP tuổi thaiđến 9 tuần

+ Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khách hàng khi bỏ thai được

sử dụng phác đồ ngậm 800mcg MSP sau 48 giờ dùng 200mg MFP với tuổithai đến 7 tuần

1.3 Tỷ lệ thành công tại các thời điểm sử dụng Misoprostol sau dùng

Mifepristone trong phá thai nội khoa

1.3.1 Trên thế giới

Có nhiều phác đồ PTNK trên thế giới đã được áp dụng phương phápPTNK được thực hiện đầu tiên tại Pháp năm 1988 với phác đồ sử dụng MFPđơn độc để PTNK cho hiệu quả thành công 60-80% đối với tuổi thai dưới 7tuần [22] Khi phối hợp với MSP cho thành công cao khoảng 87-97% [23] Nghiên cứu về liều MFP trong PTNK: trước đây người ta sử dụng600mg MFP đường uống sau đó dùng Prostaglandin đặt âm đạo hay đườnguống Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Peyron và cộng sự đã nhận thấy rằngliều 200mg MFP phối hợp với Gemeprost (một biệt dược của Prostaglandin),

có thể gây sẩy thai hoàn toàn như với liều 600mg[17] Khi dùng với liều thấphơn, tác dụng không mong muốn cũng giảm đi đáng kể Tuy nhiên, nếu dùngvới liều thấp hơn (50mg hoặc 100mg) thì tỷ lệ gây sẩy thai thành công thấphơn, tỷ lệ thai tiếp tục phát triển cao hơn so với liều 200mg [24] Vì vậy, hiệnnay cả thế giới dùng liều MFP là 200mg [25]

Năm 2005, nghiên cứu trên 420 phụ nữ PTNK với tuổi thai dưới 56 ngàyđược phân bổ ngẫu nhiên vào 2 nhóm nghiên cứu sau khi họ được uống

200mg MFP Nhóm PĐ1 được sử dụng 800mcg MSP đường uống, ngậmtrong má, ngậm dưới lưỡi Nhóm PĐ2 được dùng 800mcg đặt âm đạo Tỷ lệthành công ở Nhóm PĐ1 là 95% và ở Nhóm PĐ2 (nhóm sử dụng MSP) là93% [26].

Năm 2010, nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên trên phụ nữ PTNK ở tuổi thaidưới 63 ngày có đối chứng ở Hoa Kỳ, họ được uống 200mg MFP sau đó phânthành 2 nhóm ngẫu nhiên Nhóm PĐ1 dùng 400mcg MSP đường uống NhómPĐ2 dùng 400mcg MSP ngậm trong má, dưới lưỡi Kết quả cho thấy tỷ lệthành công ở Nhóm PĐ1 là 97,1% và ở Nhóm PĐ2 là 97,4% [27]

Nghiên cứu thời điểm sử dụng MSP sau khi dùng MFP: Bộ môn Sản phụkhoa và Khoa học sinh sản, Trường Đại học Y khoa Pittsburgh và ViệnNghiên cứu Phụ nữ Magee, Hoa Kỳ đã tiến hành nghiên cứu trên 1080 thaiphụ, được uống MFP 200mg sau đó chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên NhómPĐ1 dùng MSP đặt âm đạo ở nhà sau 6-8 giờ Nhóm PĐ2 dùng MSP đặt âmđạo ở nhà sau 24 giờ Kết quả cho thấy ở Nhóm PĐ1 (đặt âm đạo tại nhà 6-8giờ) sau uống MFP, tỷ lệ sẩy thai là 95,8% Nhóm PĐ2 (đặt âm đạo sau 24giờ) có tỷ lệ thành công là 98,1% Tác dụng phụ ở Nhóm PĐ2 khi dùng MSP(nôn và buồn nôn, chảy máu nặng) nhiều hơn Nhóm PĐ1 Đau và sự chấp nhận

ở cả 2 nhóm là tương đương nhau

1.3.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, nghiên cứu về PTNK đầu tiên được thực hiện ở bệnh việnHùng Vương (1992), nghiên cứu này nhằm so sánh tác dụng của hai liều200mg và 600mg MFP với 400µg MSP dùng sau 48 giờ Tỷ lệ thành côngcủa nhóm dùng 600mg MFP là 89,3% tương đương với 88,1% của nhómdùng 200mg [28]

Nghiên cứu tiếp theo là đề tài hợp tác với Hội đồng Dân số được thựchiện từ tháng 1/1995 đến tháng 4/1996 để tìm hiểu sự chấp nhận của phụ nữViệt Nam tại 2 đơn vị (Trung tâm Bảo vệ Bà mẹ, Trẻ em - Kế hoạch hóa gia

đình, Hà Nội và Bệnh viện Hùng Vương, Thành phố Hồ Chí Minh) Tỷ lệthành công trong nghiên cứu này là 96,1%[29].

Bệnh viện Hùng Vương và Hội đồng Dân số (1997) đã tiến hành nghiêncứu để tìm hiểu tính thực thi của một phác đồ đơn giản với 200mg MFP và400µg MSP Khách hàng có thể chọn uống thuốc tại cơ sở y tế hoặc tại nhà

Tỷ lệ thành công là 93%[30]

Trong thời gian này, một nghiên cứu khác được thực hiện tại Bệnh viện

Từ Dũ với liều dùng 150mg MFP và 400µg MSP ở những phụ nữ có thaidưới 8 tuần Tỷ lệ thành công là 88,5%[31]

Năm 2000 – 2001, một nghiên cứu tại 8 điểm trong cả nước được thựchiện trên cả 3 miền Tại khu vực miền Bắc, có 3 điểm nghiên cứu được tiếnhành ở Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh, Hà Nội; Trung tâm Bảo vệ Bà mẹ

và Trẻ em - Kế hoạch hóa gia đình, Hà Nội và Hải Phòng Tại khu vực miềnTrung, 2 điểm là Trung tâm Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ em - Kế hoạch hóa gia đìnhHuế và Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng cùng tham gia nghiên cứu Thành phố

Hồ Chí Minh có 3 điểm bao gồm Bệnh viện Hùng Vương, Trung tâm Bảo vệ

Bà mẹ và Trẻ em - Kế hoạch hóa gia đình và Trung tâm Y tế Hoóc Môn Đây

là một nghiên cứu kết hợp đa trung tâm bao gồm nhiều vùng trong màng lướichăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em ở nhiều tuyến (thành phố, quận, huyện).Kết quả cho thấy hiệu quả phác đồ phá thai bằng thuốc đạt 90 -95%

Tác giả Nguyễn Thị Hồng Minh (2004) nghiên cứu so sánh hai phươngpháp sử dụng MFP kết hợp với MSP và sử dụng MSP đơn thuần để đình chỉthai nghén ở tuổi thai đến 7 tuần Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công ở phác đồ

sử dụng kết hợp MFP và MSP cao hơn so với chỉ sử dụng MSP đơn thuần và

tỷ lệ bị tác dụng phụ cũng ít hơn[32]

Năm 2007 – 2009, đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ là “Thử nghiệmlâm sàng ngẫu nhiên so sánh 2 liều dùng và 2 đường dùng của MSP để đình chỉ

thai nghén sớm", hợp tác với Tổ chức Y tế Thế giới thực hiện với sự tham giacủa 463 phụ nữ có thai đến hết 9 tuần tuổi tại 3 Bệnh viện Phụ sản Trung ương,Phụ sản Hà Nội, và Bệnh viện Từ Dũ, TP Hồ Chí Minh Sau 2 năm thực hiện,theo phác đồ uống 200mg MFP và sau 24 giờ dùng 400 mcg hoặc 800 mcgMSP theo đường đặt âm đạo hoặc đường ngậm dưới lưỡi, kết quả cho thấy tỷ

lệ thành công chung đạt từ 85% - 95,2% Tỷ lệ thành công ở nhóm dùng 800mcg MSP là 94,7% cao hơn 87,0% ở nhóm dùng 400 mcg MSP Tỷ lệ thànhcông ở nhóm ngậm dưới lưỡi là 93,0% cao hơn ở nhóm đường âm đạo là88,2% Ngoài ra, tác dụng phụ ở cả 2 nhóm không có sự khác biệt

Hiện nay, phần lớn phụ nữ Việt Nam đã biết và hiểu về phương phápPTNK Phác đồ PTNK được áp dụng nhiều nhất là uống 200mg MFP, sau 48giờ ngậm 63 ngày vô kinh Phác đồ phối hợp MFP và MSP đã chứng minhđược sự an toàn và hiệu quả của PTNK trong các nghiên cứu tại Việt Nam[33],[7]

1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công bằng phá thai nội khoa

PTNK được áp dụng với hiệu quả cao, ít tác dụng phụ khi phải chỉ địnhphá thai ngoài ý muốn, sẽ làm tăng thêm sự lựa chọn của khách hàng với biệnpháp phá thai này

Tỷ lệ thành công của PTNK bị tác động bởi một số yếu tố như sau:

âm đạo đều có hiệu quả phá thai cao, nhưng với đường uống thì hiệu quả thấphơn đường khác với thai trên 8 tuần[36].

1.3.3.3 Kinh nghiệm của thầy thuốc

Tỷ lệ thành công trong PTNK cũng phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệmcủa thầy thuốc Thầy thuốc có thể quyết định hoàn tất việc phá thai bằng thủthuật can thiệp ngoại khoa khi không cần thiết có chỉ định hoặc có thể nhầmlẫn nghĩ rằng việc phá thai chưa trọn nên can thiệp ngoại khoa Các yếu tố cóthể dẫn đến can thiệp một cách không cần thiết bao gồm nhận định lâm sàngkhông chính xác, sự thiếu kiên nhẫn và không có kinh nghiệm với phươngpháp của thầy thuốc Thật vậy, khi thầy thuốc kiên nhẫn hơn với phươngpháp, họ có khuynh hướng đạt được tỷ lệ thành công cao hơn bởi họ sẵn lòngchờ đợi lâu hơn để phá thai nội khoa hoàn tất[37],[35] Thêm vào đó, khi thầythuốc có kinh nghiệm, họ có thể làm tốt hơn trong việc cung cấp sự hỗ trợ và

tư vấn cho những khách hàng mà những người này có thể yêu cầu can thiệpngoại khoa mặc dù trong thâm tâm vẫn mong muốn phá thai không cần dùngđến ngoại khoa Yếu tố này rất quan trọng, làm ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ thànhcông của PTNK Nếu thầy thuốc chưa có nhiều kinh nghiệm trong chăm sóctrong và sau PTNK thì sẽ vội vàng xử trí dẫn đến can thiệp ngoại khoa khôngcần thiết, làm tăng tỷ lệ thất bại của phương pháp[21]

1.3.3.4 Vai trò của tư vấn trong và sau phá thai nội khoa

Khâu tư vấn rất quan trọng, nếu người thầy thuốc ít kinh nghiệm hoặc họ

tư vấn không tốt về tác dụng phụ gặp phải khi sử dụng thuốc gây sẩy thai sẽlàm cho khách hàng không hiểu biết về tác dụng phụ gây lo lắng quá mức làmcho họ yêu cầu can thiệp ngoại khoa sớm hoặc can thiệp ngoại khoa khikhông cần thiết điều này làm tăng tỷ lệ thất bại của phương pháp

1.4 Hiệu quả, tác dụng phụ, tai biến và sự chấp nhận sử dụng Misoprostol

sau dùng Mifepristone trong phá thai nội khoa

1.4.1 Hiệu quả

Phá thai nội khoa được coi là thành công khi thai sẩy hoàn toàn màkhông cần sự can thiệp của thủ thuật ngoại khoa PTNK bằng MFP và MSPtrong thai nghén 3 tháng đầu có tỷ lệ thành công cao (95% - 98%) Khoảng5% trường hợp sau khi uống MFP nhưng chưa uống MSP đã sẩy thai Đa sốphụ nữ sẩy thai trong vòng 24 giờ sau khi uống MSP, nhưng quá trình nàycũng có thể kéo dài đến 2 tuần mới hoàn tất [32],[38],[39],[36]

Sảy thai không trọn khi phải can thiệp thủ thuật ngoại khoa với biểu hiện thaitiếp tục phát triển, thai chết lưu trong tử cung hoặc sẩy thai sót tổ chức rau thai

1.4.2 Sự an toàn

Phá thai sớm bằng nội khoa với MFP và MSP trong những cơ sở đượckiểm soát là rất an toàn Tuy nhiên, sự an toàn còn phụ thuộc vào việc kháchhàng tuân thủ dùng thuốc theo đúng phác đồ và phát hiện sớm các tác dụngkhông mong muốn cũng như các biến chứng sau dùng thuốc dưới sự tư vấnđầy đủ của thầy thuốc Hàng triệu phụ nữ trên thế giới đã dùng thành công và

an toàn trong PTNK sớm và không có tác dụng phụ lâu dài với sức khỏe củahọ[40],[41]

1.4.3 Các tác dụng không mong muốn và hướng xử trí

Trong PTNK, sử dụng cả hai thuốc là MSP và MFP, nên tác dụng khôngmong muốn của PTNK chính là tác dụng phụ của MFP và MSP Khách hàngthường được biết trước những tác dụng phụ này là nhờ quá trình khám lần đầu

và tư vấn của thầy thuốc trước khi sử dụng Thông thường những tác dụngphụ dễ dàng được xử trí khi gặp và không ảnh hưởng đến sức khỏe kháchhàng Nếu có vấn đề không hiểu hay mọi thắc mắc, khách hàng có thể gọiđiện cho bác sĩ theo số điện thoại đã cho để được giải đáp cụ thể

Các tác dụng phụ thường gặp như sau:

1.4.3.1 Đau quặn bụng

Đau quặn bụng là tác dụng phụ được mong đợi khi PTNK, đau bụng là

do co bóp cơ tử cung để tống thai ra ngoài, đây là động lực gây sẩy thai, phầnlớn khách hàng đều chấp nhận nó Chỉ có một số ít là phải uống thuốc giảmđau Đau bụng có thể xuất hiện sau khi uống MFP nhưng thường chỉ xuấthiện sau uống MSP, đau nhiều nhất khi thai chuẩn bị sẩy và đang sẩy sau đóđau giảm dần

Hướng xứ lý: nằm hoặc ngồi ở tư thế thoải mái, có thể chườm ấm vùngbụng dưới, nếu khách hàng vẫn đau nhiều không chịu nổi có thể dùng thuốcgiảm đau, thầy thuốc kê sẵn thuốc giảm đau cho khách hàng khi cần có thể sửdụng ngay Tuy nhiên, chỉ có một số rất ít khách hàng cần sử dụng thuốc giảmđau Liều dùng: Paracetamol 500-1000mg, cách mỗi 6h Hoặc Ibuprofen200mg Việc sử dụng Ibuprofen có thể có hiệu quả giảm đau tốt hơn sử dụngparacetamol, và cả hai thuốc này đều không gây giảm tác dụng của MSP[42].Trong trường hợp đau nhiều có thể cho thêm 30- 40 mg codeine[43]

1.4.3.2. Ra máu âm đạo

Ra máu âm đạo cũng giống như đau bụng, đây cũng là tác dụng phụmong đợi, ra máu thường nhiều hơn và kéo dài hơn 1 chu kỳ kinh nguyệt bìnhthường nhưng không ảnh hưởng đến nồng độ Hemoglobin[32] Dấu hiệu ra máukéo dài làm cho khách hàng thấy phiền lòng nhất khi phải PTNK Lượng máumất liên quan đến tuổi thai, máu ra nhiều nhất vào khoảng 3 - 6 giờ sau khi dùngMSP, sau sẩy thai lượng máu ra giảm dần nhưng sự ra máu thấm giọt, lốm đốmkéo dài khoảng hơn 1 tuần rồi mới chấm dứt hẳn[44]

1.4.1.3 Rong huyết

Rong huyết là ra máu âm đạo trên 2 tuần đến 30 ngày, siêu âm thấybuồng tử cung sạch; Khám phụ khoa: âm đạo còn ra máu, tử cung kích thướcbình thường, siêu âm buồng tử cung sạch, có thể làm thêm xét nghiệm β-HCG, nếu sau 24 giờ nồng độ giảm 50% có vẻ thai đã sảy hoàn toàn, nếu tăng

có thể thai còn phát triển Ở những phụ nữ PTNK đã hoàn tất thì nồng độHCG huyết thanh sau khi dùng MFP 2 tuần phải dưới 1000 IU/L[45].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Minh thì thời gian ra máu khoảng 7đến 14 ngày chiếm tỷ lệ 79,6% [32] Tư vấn về sự ra máu trong PTNK chokhách hàng rất cần thiết Cung cấp những thông tin về sự ra máu gây đe dọa sứckhỏe để họ cần quay lại tái khám

Xử trí: vòng kinh nhân tạo, kháng sinh

1.4.3.3 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng đường sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn ngược dòng khi CTC

mở sau sẩy thai Nhiễm khuẩn nặng vùng chậu sau PTNK rất hiếm gặp

+ Với các trường hợp nhiễm trùng đường sinh dục mức độ nặng (sốt > 38oC,sản dịch hôi, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, nắn tử cung đau), cần siêu âmbuồng tử cung xác định sót thai hoặc sót rau, dùng kháng sinh đường tĩnhmạch trước, hết dấu hiệu nhiễm trùng mới hút buồng tử cung, soi mô

+ Nhiễm khuẩn đường sinh dục mức độ nhẹ, sản dịch hôi, còn ra máu

âm đạo, chỉ cần điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống (chiếmkhoảng 0,2%)[21]

1.4.3.4 Sảy thai không trọn:

Sẩy thai không trọn còn sót các sản phẩm thụ thai: khám phụ khoa thấythể tích tử cung to hơn bình thường, cổ tử cung hé mở lỗ ngoài, còn ra máu

âm đạo

- Thai ngừng phát triển và lưu lại trong buồng tử cung: khách hàng thấy

ra máu âm đạo số lượng ít màu nâu đen, Siêu âm thấy hình ảnh túi thai lưu,không thấy hoạt động tim thai

- Thai vẫn tiếp tục phát triển

Thai vẫn tiếp tục phát triển: Khách hàng vẫn còn cảm giác nghén, máu

âm đạo ra ít, siêu âm còn thai trong tử cung, có phôi thai, có hoạt động timthai Những trường hợp này có thể gây dị tật cho thai Sẽ xử trí cần tư vấn cho

khách hàng, nếu tiếp tục bỏ thai thì xử lý bằng phương pháp phá thai ngoạikhoa; Nếu quyết định không bỏ thai thì theo dõi quá trình mang thai có nguy

cơ cao về dị tật

Hướng xử trí: Tư vấn cho khách hàng về việc sử dụng thêm liều MSP lặp lại.Nếu khách hàng đồng ý nên cho ngậm thêm 8 viên hoặc 16 viên MSP, mỗingày ngậm 4 viên chia 2 lần[70] Hẹn khám lại sau 7 ngày Ngày khám lạinếu vẫn còn sót các sản phẩm thụ thai thì phải hút buồng tử cung, kháng sinh,soi mô Nếu khách hàng không đồng ý thì xử lý ngoại khoa

Trong một số nghiên cứu, việc sử dụng MSP lặp lại thường quy cho tất

cả các phụ nữ hoặc cho những trường hợp sẩy thai không hoàn toàn Liều lặplại của MSP có thể làm tăng tác dụng phụ của nó Nhưng chưa có đủ bằngchứng để khẳng định hiệu quả phá thai tăng khi sử dụng liều lặp lại MSP [71]

1.4.3.5 Choriocarcinoma

Choriocarcinoma: siêu âm buồng tử cung sạch, có thể có nang hoàng tuyến,xét nghiệm β- hCG tăng cao Xử trí: chuyển khám, theo dõi chuyên khoa

1.4.3.6 Triệu chứng không đặc hiệu

- Buồn nôn, nôn chiếm tỷ lệ 30 - 50 % Buồn nôn có thể giảm đi sau vàigiờ sử dụng MSP Nôn và buồn nôn có thể gặp ở khách hàng có thai donghén, và có thể tăng lên khi sau khi sử dụng các thuốc gây sẩy thai

- Sốt, rét run là những triệu chứng thỉnh thoảng gặp do MSP gây ra, nhưngkhông quá hai giờ Nếu sốt cao kéo dài, sốt dai dẳng nhiều ngày thì phải tìm xem

có phải sốt do nhiễm trùng hay không Dùng thuốc hạ sốt và động viên kháchhàng Cung cấp những thông tin để khách hàng cần tái khám ngay

- Tiêu chảy gặp ở 25%, thường thoáng qua, nhanh chóng mất đi Hướng

xử trí là trấn an khách hàng

- Tê bì chân tay, hoa mắt, chóng mặt rất hiếm gặp

1.4.4 Tai biến trong phá thai nội khoa

PTNK có thể là nguyên nhân gây ra các nguy cơ băng huyết, rong huyết,sót rau, thai không sẩy mà vẫn tiếp tục phát triển có thể gây dị tật bẩm sinhcho thai khi phơi nhiễm với MSP…Vì vậy, trong lúc tư vấn, điều quan trọng

là người thấy thuốc cần phải nhấn mạnh cho thai phụ hiểu và thực hiện đúngchế độ theo dõi và thăm khám sau dùng thuốc

Các tai biến, tác dụng phụ thường gặp như sau:

1.4.4.1 Băng huyết

Chảy máu thường nhiều hơn máu khi hành kinh, điều này được xử trí tốtnếu khách hàng được tư vấn khi nào được theo dõi thêm và phải điều trị khichảy máu trở nên rất nặng hoặc dai dẳng trong thời gian dài, rất ít trường hợpphải truyền máu do mất nhiều[40],[47]

Nếu chảy máu quá nhiều hoặc ra máu nhiều kéo dài gây nên rối loạnhuyết động, giảm nồng độ Hemoglobin Biểu hiện ra máu nhiều tới mức mỗigiờ thấm ướt 2 băng vệ sinh dày, liên tiếp trong 2 giờ Nguyên nhân thường

do thai sẩy dở dang lúc này xử trí: Nếu có rối loạn huyết động thì hồi sứcbằng truyền dịch, truyền máu Khi đủ điều kiện thì hút buồng tử cung cầmmáu, thuốc tăng co bóp cơ tử cung, kháng sinh, soi mô Nếu không có rối loạnhuyết động thì hút buồng tử cung cầm máu, kháng sinh[45]

1.4.4.2 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng nặng sau PTNK (được định nghĩa là nhiễm trùng cần phảidùng các kháng sinh đường tĩnh mạch và phải nhập viện) là hiếm gặp[52] TạiHoa Kỳ, nơi có một hệ thống báo cáo tốt về các tác dụng ngoại ý sau PTNKsớm, tần suất nhiễm trùng được báo cáo là khoảng 2 trong 1,000 ca sửdụng[53] Nhiễm trùng gây tử vong có liên quan đến C sordellii và C.perfringens đã được báo cáo, tuy nhiên hiện tượng này là rất hiếm, xảy ra ởmức dưới 0.5 trong 100.000 ca sử dụng[54],[55] Phần lớn tình trạng nhiễmtrùng được báo cáo sau PTNK là không nghiêm trọng và được điều trị bằngmột đợt trị liệu kháng sinh uống ngoại trú[51]

1.4.4.3 Khả năng gây dị tật thai

Trong một số rất ít trường hợp thai vẫn tiếp tục phát triển sau khi dùngMFP và MSP khi ấy khách hàng thay đổi không muốn phá thai nữa hoặc một

số hiếm trường hợp thầy thuốc nhận định sai về việc sẩy thai (thường gặp tại

cơ sở không có siêu âm) khiến cho thai vẫn tiếp tục phát triển đến khi đủtháng Mặc dù một trong hai thuốc có thể gây tác dụng quái thai trên bào thai,nhưng không có bằng chứng rằng MFP gây dị dạng Những khiếm khuyết ởchi và hội chứng Mobius đã được báo cáo sau khi MSP được sử dụng nhưng

dữ liệu tiền cứu cho thấy rằng không có sự liên quan đến dị dạng thai[48] Nóichung, dữ liệu về MSP gợi ý về một sự liên quan có thể có giữa dị dạng thai

và và phơi nhiễm MSP trong tử cung với một cửa sổ độ nhạy hẹp ở thời kỳ rấtsớm của thai kỳ Trong khi nguy cơ tương đối về những dị tật có vẻ có thật,những nghiên cứu dịch tễ đã cho thấy nguy cơ tuyệt đối thấp (dưới 10 ca dị tậttrong 1.000 ca sinh sống có phơi nhiễm MSP trong tử cung)[49],[50] Trongkhi tư vấn, quan trọng là phải nhấn mạnh với người phụ nữ việc cần thiết phảitheo dõi và hoàn tất phá thai nếu thai còn tiến triển Tất cả những phụ nữ nênđược thông tin về khả năng có những dị tật bẩm sinh nếu họ chọn lựa tiếp tụcthai kỳ sau khi họ đã dùng MSP[51]

1.4.4.4 Ảnh hưởng đến khả năng sinh sản

PTNK với các thuốc MFP và MSP không ảnh hưởng gì đến khả năngsinh sản của người phụ nữ[41]

Khách hàng có thể sử dụng MSP tại nhà với tuổi thai dưới 7 tuần, khi cóbất kỳ dấu hiệu không an toàn nào có thể gọi điện hoặc đến cơ sở y tế gầnnhất để được giúp đỡ nếu cần Tuy nhiên, số phụ nữ thực tế phải nhập viện làrất ít [56]

1.4.5 Sự chấp nhận

Nhìn chung, các nghiên cứu đã cho thấy có khoảng 90% khách hàng và thầythuốc trên thế giới đều cảm thấy hài lòng hoặc rất hài lòng về biện pháp PTNK và

họ cho rằng phương pháp PTNK đã mở thêm một lựa chọn mới trong phá thaisớm Các nghiên cứu ở Trung Quốc, Ấn Độ, Việt Nam, Tunisia, Triều Tiên,Nepal, Nam Phi, Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy trên 90% phụ nữ đã hài lòng hay rấthài lòng với biện pháp PTNK [7],[8],[57],[58],[59],[60],[61] Các nghiên cứu

từ Pháp, Scotland và Thụy Điển cho thấy có khoảng 60-70% phụ nữ sẽ lựachọn biện pháp PTNK nếu phải phá thai lần nữa[62],[63]

Trong một phỏng vấn thăm dò ý kiến về việc lựa chọn PTNK hay pháthai ngoại khoa với đối tượng được phỏng vấn là những phụ nữ đã trải qua

cả PTNK và PTNK cho thấy phần lớn là họ chọn PTNK[64] Theo nghiêncứu của Nguyễn Thị Hồng Minh sự chấp nhận với phương pháp là khoảng96%[32] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Ngọc và cộng sự (1999) phỏngvấn những phụ nữ ở Việt Nam đã có trải nghiệm về cả phá thai ngoại khoa

và PTNK, đa số chấp nhận PTNK nhiều hơn [64]

1.4.6 Các nội dung tư vấn chính trong phá thai nội khoa

- Tư vấn khi người bệnh đến khám lần đầu để quyết định PTNK bác sĩcần tư vấn những dấu hiệu bất thường nguy hiểm đến tính mạng, yêu cầukhách hàng khám ngay:

+ Ra máu quá nhiều (nếu ướt đẫm 2 băng vệ sinh dày/giờ và kéo dài trong 2giờ liên tiếp)

+ Đau bụng dữ dội dùng thuốc giảm đau không kết quả

+ Sốt liên tục > 38 độ và sốt kéo dài > 4 giờ, dùng thuốc hạ sốt không đỡ.+ Sau khi ngậm dưới lưỡi 4 viên MSP, 3 ngày mà không thấy đau bụng(hoặc đau bụng ít), không ra máu (hoặc ra máu ít hơn hành kinh) thì khám lạingay vì có thể thai không sẩy

+ Nếu dùng viên thuốc tránh thai kết hợp thì dùng vào ngày sử dụng MSP.+ Nếu dùng thuốc tránh thai chỉ có progestins đường uống, đường tiêm,đường cấy dưới da thì sử dụng biện pháp sau khi xác định thai kỳ đã chấm dứt.+ Nếu triệt sản, đặt dụng cụ tử cung thì sử dụng sau khi đã hoàn tất quátrình sẩy thai.

+ Những biện pháp tránh thai tự nhiên chỉ áp dụng sau khi có kinh đềutrở lại

+ Trong thời gian chờ đợi để sử dụng một biện pháp tránh thai nào đó,thì có thể tránh thai bằng bao cao su

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Khách hàng có thai ngoài ý muốn, tự nguyện đình chỉ thai nghén bằngphương pháp PTNK tại Khoa Khám bệnh theo yêu cầu Bệnh Viện Trungương Thái Nguyên, đáp ứng đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiêuchuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu từ ngày 01 tháng 8 năm 2017 đếnngày 30 tháng 5 năm 2018

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn

Chọn vào mẫu nghiên cứu các phụ nữ đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

- Khách hàng từ 18 tuổi trở lên

- Có 01 thai sống trong tử cung, Tuổi thai ≤7 tuần (kích thước túi ối

≥10mm, có túi noãn hoàng hoặc có phôi ≤8mm theo hình ảnh siêu âm)

- Khỏe mạnh, không mắc các bệnh mạn tính

- Nếu sảy thai không trọn, đồng ý phá thai bằng thủ thuật hút thai

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu, có khả năng quay lại cơ sở y tế khám

và theo dõi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mắc bệnh tim mạch, rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông, thiếu máu, tăng huyết áp, hẹp van hai lá, tắc mạch hoặc có tiền sử tắc mạch

- Bệnh lý tuyến thượng thận

- Đang điều trị Corticoid

- Có biểu hiện bệnh lý tâm thần kinh

- Đang sử dụng tránh thai bằng dụng cụ tử cung

- Đang có viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính

- Đa thai

- Tử cung có sẹo mổ cũ, tử cung dị dạng, u xơ tử cung

- Tiền sử dị ứng với MFP, MSP.

2.2 Thời gian và địa điểm

- Thời gian nghiên cứu từ ngày 01 tháng 08 năm 2017 đến hết ngày 30

tháng 5 năm 2018

- Địa điểm tại Khoa Khám bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đểđánh giá về hiệu quả, tác dụng phụ, tai biến và sự chấp nhận khi rút ngắn thờigian sử dụng MSP sau khi dùng MFP từ 48 giờ xuống còn 24 giờ trongPTNK

- p2 là tỷ lệ thành công của phương pháp mới: sử dụng MSP sau sửdụng MFP 24 giờ để phá thai = 96,7% [4]

- Z (α, β) Là hàm số của α và β biểu thị độ tin cậy dựa vào bảng tínhhàm số α, β trong tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) [25]

Nếu α=0,1; β =0,2 thì Z (α, β) = 6,2

Sử dụng công thức tính toán cỡ mẫu nêu trên, số ĐTNC của mỗi nhóm:

n(1,2) = {96 x(1- 0,96) + 96,7 x(1 - 0,967)} x 6,2 = 88,96

(0,96 – 0,967)2

Như vậy, số mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm là 89 đối tượng tham gianghiên cứu Dự phòng 11 đối tượng trong trường hợp không đáp ứng tiêuchuẩn lựa chọn Do đó, số mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm nghiên cứu là 100 đốitượng tham gia.

+ Phác đồ 1 (PĐ1) - Nhóm chứng: sử dụng theo phác đồ hướng dẫn

quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 Uống 200mgMFP tại khoa, sau 48 giờ ngậm dưới lưỡi 800mcg MSP tại nhà

+ Phác đồ 2 (PĐ2) - Nhóm nghiên cứu: sử dụng theo phác đồ hướng

dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sứ khỏe sinh sản năm 2016, Uống 200

mg MFP tại khoa, sau 24 giờ ngậm dưới lưỡi 800mcg MSP tại nhà

Những khách hàng đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn, chấp nhận thamgia đã được yêu cầu ký vào “Bản chấp thuận phá thai bằng thuốc” và được tưvấn kiến thức cần thiết cho việc PTNK Việc tư vấn đảm bảo để ĐTNC nắmrõ: cách sử dụng các loại thuốc phá thai; các tác dụng phụ và cách tự theo dõicác tác dụng phụ; các dấu hiệu nguy hiểm cần quay trở lại ngay cơ sở cungcấp dịch vụ; cách tự chăm sóc trong quá trình PTNK

2.6 Các biến số nghiên cứu

2.6.1 Đánh giá kết quả phá thai thành công

Kết quả phá thai sẽ được phân loại dựa trên các dấu hiệu khám lâm sàng

và siêu âm tử cung phần phụ:

- Thành công: Là sẩy thai hoàn toàn mà không cần can thiệp bất cứ một

thủ thuật nào vào buồng tử cung

+ Khám lâm sàng: hỏi khách hàng về các triệu chứng của sẩy thai (đaubụng, ra máu, thấy khối thai sẩy)

+ Siêu âm chẩn đoán: niêm mạc dày đều, buồng tử cung không có hìnhảnh âm vang bất thường

- sảy thai không trọn:

+ Sót thai hoặc sót rau: ra huyết đỏ tươi liên tục, lẫn huyết cục, ảnhhưởng đến toàn trạng hoặc ra huyết kéo dài kèm theo đau bụng hoặc sốt Siêu

âm tử cung thấy buồng tử cung có hình ảnh tăng âm vang lẫn hình ảnh rỗng âm+ Thai lưu trong buồng tử cung: ra huyết âm đạo số lượng ít, mầu đỏsẫm, siêu âm hình ảnh bờ túi ối méo mó, không có âm vang thai hoặc tim thai

âm tính

+ Thai tiếp tục phát triển: sau uống thuốc, khách hàng không ra huyết âmđạo hoặc ra huyết rất ít, siêu âm có hình ảnh túi ối trong tử cung (có sự tiếntriển so với hình ảnh siêu âm trước khi uống thuốc)

2.6.2 Đánh giá các tác dụng phụ thường gặp

Được đánh giá qua phiếu phỏng vấn và phiếu nhật ký của ĐTNC vàongày khám lại Mức độ của các tác dụng phụ được đánh giá theo số lần xuấthiện và sự cảm nhận của ĐTNC:

- Đau quặn bụng dưới: Mức độ đau được ghi lại các mức, đau nhiều, đau

ít, và không đau dựa theo thang điểm đánh giá mức độ đau VAS

Thang điểm đánh giá mức độ đau Vas

- Số ngày ra máu: Được tính từ ngày sử dụng MSP, được chia làm 3 lớp:+ Dưới 7 ngày

+ Từ 7 đến 14 ngày

+ Trên 14 ngày

- Số lượng máu mất: Được so sánh với lượng máu kinh hàng tháng củachính họ Chia làm 4 mức độ: không ra máu, ra máu ít hơn hành kinh, ra máubằng hành kinh và ra máu nhiều hơn hành kinh

- Nôn và tiêu chảy được ghi lại theo số lần xuất hiện

- Ngoài ra các tác dụng phụ khác như mệt mỏi, sốt rét run … được ghinhận theo sự xuất hiện có hay không

2.6.3 Đánh giá sự chấp nhận của đối tượng nghiên cứu về kết quả phá

thai nội khoa

Các thông tin về sự chấp nhận được thu thập qua “Phiếu nghiên cứu pháthai bằng thuốc”; phiếu nhật ký “Bảng thông tin những tác dụng phụ mà bạngặp phải” của ĐTNC với 04 mức độ (01=rất chấp nhận, 02=chấp nhận,03=trung bình, 04=không chấp nhận)

- Sự chấp nhận về số lượng máu mất, số ngày ra máu và đau quặnbụng dưới

- Sự chấp nhận về sự thuận tiện, tránh nguy cơ thủ thuật, kín đáo

- Sự chấp nhận về việc giảm áp lực tâm lý trong khoảng thời gian chờđợi chờ đợi giữa hai lần dùng thuốc

2.6.4.Các biến số nghiên cứu khác

Các thông tin của các ĐTNC sẽ được ghi trong phiếu phỏng vấn, phiếu ghicác triệu chứng, tác dụng phụ tại nhà, trong bệnh án để đo lường các biến số:

- Tuổi của ĐTNC: Tuổi được chia thành 3 nhóm tuổi, bao gồm 18-29tuổi; 30-39 tuổi; và 40-46 tuổi

- Tình trạng hôn nhân: chia thành 2 nhóm là chưa có chồng và đã có chồng

- Nghề nghiệp: chia thành 3 nhóm là cán bộ, công chức, viên chức; nôngdân, nội trợ, buôn bán, tự do; và học sinh, sinh viên

- Tuổi thai: chia thành 2 nhóm tuổi thai, là 5- 6 tuần và 7 tuần

- Tiền sử hút thai: chia thành không hút lần nào; hút 1 lần; hút 2 lần; vàhút ≥ 3 lần

- Tác dụng phụ sau khi dùng thuốc MFP và MSP:

+ MFP: buồn nôn, nôn, nôn nao, đau bụng, ra máu âm đạo

+ MSP: nôn, sốt rét run, đau quặn bụng dưới, tiêu chảy

- Thời gian sẩy thai sau sử dụng thuốc: chia thành 3 nhóm theo giờ là <3giờ; 3-5 giờ; và >5 giờ

- Thời gian ra máu âm đạo sau sẩy thai: chia thành 3 nhóm là dưới 7ngày; từ 7 - 14 ngày; và trên 14 ngày

- Dùng thêm MSP: 8 viên, 16 viên khi khám lại sau 2 tuần dùng thuốckết quả khám sảy thai không hoàn toàn Hẹn khám lại sau 7 ngày Lúc này,khám đánh giá, nếu:

+ Thành công khi siêu âm niêm mạc dày đều, buồng tử cung không cóhình ảnh âm vang bất thường

+ Sảy thai không trọn khi siêu âm thấy hình ảnh buồng tử cung có tổchức tăng âm vang lẫn tổ cức rỗng âm Ngày khám lại nếu vẫn còn sót các sảnphẩm thụ thai thì phải hút buồng tử cung, kháng sinh, soi mô

Nếu đối tượng không đồng ý thì xử lý ngoại khoa

- Thuốc giảm đau, kháng sinh: ghi rõ số lượng viên thuốc đã dùng

- Đánh giá sự chấp nhận về khoảng thời gian chờ đợi giữa 2 lần dùngthuốc và các tác dụng phụ bao gồm: (1) Chấp nhận về số ngày ra máu, lượngmáu mất, đau bụng: rất chấp nhận, chấp nhận, trung bình, không chấp nhận;(2) Chấp nhận về mệt mỏi vì tác dụng phụ sau dùng MFP, vì sự chờ đợi vàmất thời gian; và (3) Sự chấp nhận về các khoảng cách thời gian giữa 2 lầndùng thuốc: 24 giờ, 48 giờ.

2.7 Cách thu thập số liệu

Cũng như bất kỳ phương pháp phá thai nào, cần hỏi bệnh sử, siêu âm,khám toàn thân, khám phụ khoa…để tìm những yếu tố chống chỉ định, xácđịnh những nguy cơ tai biến và thu nhận ĐTNC

- Hỏi bệnh sử: tiền sử cá nhân, gia đình và các bệnh có liên quan, tiền sử

dị ứng các thuốc cần sử dụng, tiền sử sản khoa, phụ khoa; tiền sử các bệnh lâynhiễm qua đường tình dục

- Ước tính tuổi thai; dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng, khámlâm sàng, đối chiếu với siêu âm Siêu âm giúp xác định thai trong tử cung vàloại trừ thai ngoài tử cung, xác định tuổi thai, chẩn đoán thai sống, các khối u

ở tử cung và phần phụ

Các mốc để tính tuổi thai theo siêu âm:

+ Thai 5 – 6 tuần: Kích thước túi ối từ 10 mm trở lên, có hình ảnh túinoãn hoàng rõ, có thể có phôi đến 04 mm, có thể có hoạt động của tim thai; + Thai 7 tuần: có phôi thai từ 5-8 mm, có hoạt động của tim thai

- Khám toàn thân: tim, mạch, huyết áp, cân nặng, nhiệt độ …

- Khám phụ khoa (bằng mỏ vịt và bằng tay): Đánh giá tình trạng âm hộ,

âm đạo, cổ tử cung, tử cung và 2 phần phụ

- Cách sử dụng thuốc giảm đau khi cần thiết, các biện pháp tránh thai ngaysau PTNK, nhớ số điện thoại khi cần trợ giúp của nhân viên y tế (24/24 giờ)

2.8 Dụng cụ, phương tiện, thuốc sử dụng trong nghiên cứu

Nghiên cứu này đã sử dụng các dụng cụ, phương tiện, thuốc như sau:

- Máy siêu âm 2 chiều: ALOKA, Nhật Bản

- Bộ bơm hút một van, ống hút Karman: kích thước ống hút số 5, 6, 7.

- Bộ công cụ được sử dụng để thu thập số liệu gồm: phiếu phỏng vấn, phiếunhật ký ghi nhận các triệu chứng và các tác dụng phụ xảy ra sau khi dùng thuốc,phiếu dặn dò và cách xử trí khi gặp tai biến, tác dụng không mong muốn

- Thuốc MFP và MSP (sản xuất tại Công ty Liên doanh TNHH Standa –Việt Nam, địa chỉ: K 61/1 Nguyễn Thị Sóc, Xuân Thới Đông, Hóc Môn, TP HồChí Minh)

2.9 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Phân nhóm nghiên cứu

ĐTNC được phân thành 02 nhóm bao gồm Nhóm Phác đồ 1 (NhómPĐ1) và Nhóm Phác đồ 2 (Nhóm PĐ2) Phân nhóm thực hiện ngẫu nhiên theo

số thứ tự (chẵn, lẻ) phân bố theo tỷ lệ 1:1 Chuẩn bị sẵn 230 phiếu bốc thămđược đánh số theo thứ tự từ 1 đến 230, khách hàng sau khi được sàng lọc và

tư vấn sẽ được bốc thăm ngẫu nhiên

- Nhóm PĐ1: bao gồm các ĐTNC có số phiếu bốc thăm là số lẻ1,3,5,7… sử dụng PĐ1: Uống 1 viên MFP 200mg, tiếp theo sau 48 giờ thìngậm dưới lưỡi 800 mcg MSP tại nhà

- Nhóm PĐ2: bao gồm các ĐTNC có số phiếu bốc thăm là số chẵn2,4,6,8… sử dụng PĐ2: Uống 1 viên MFP 200 mg, tiếp theo sau 24 giờ thìngậm dưới lưỡi 800 mcg MSP tại nhà

Cụ thể: Ngày bắt đầu dùng thuốc là ngày thu nhận chính thức (ngày 1của nghiên cứu) Mỗi ĐTNC được uống 1 viên MFP ngay tại khoa, dưới sựquan sát của thầy thuốc 15 phút, ngày và giờ dùng thuốc sẽ được ghi lại vàophiếu nghiên cứu Nếu bị nôn trong vòng 30 phút sau uống, họ cần phải đượcuống lại 1 viên MFP khác ĐTNC sẽ được phát 4 viên thuốc MSP và hướngdẫn cách sử dụng thuốc chi tiết cẩn thận (ghi rõ trong sổ y bạ)

Bước 2: Sử dụng MSP